温病条辨(谢冬梅)

温病条辨温病条辨(谢冬梅谢冬梅)吴 鞠 通 温病条辨 一、吴瑭生平吴吴瑭瑭，字字佩佩珩珩(heng)(heng)，又又字字鞠鞠通通，江江苏苏淮淮阴阴人人。清清代代著著名名医医学学家家，生生于于清清乾乾隆隆道道光光年年间间17581758年年-1836-1836年。年。5/2/20242吴 鞠 通 温病条辨吴鞠通早年习儒。19岁时父亲病亡，悲痛欲绝，认为“父病不知医，尚复何颜立天地间？”于是买来医书细读，当读至张仲景伤寒论序“外逐荣辱，内忘身命”之论时，慨然弃举子业，专攻方术。1783年秋赴京师，当时“四库”馆开放，得以读秘阁所藏医家各书，医道大进。读吴又可温疫论，佩服其学说，于是认真研究此书。一、吴瑭生平5/2/20243吴 鞠 通 温病条辨 一、吴瑭生平吴鞠通潜心钻研医术十多年，仍然未敢轻治一人。1793年京师温疫大行，时医以伤寒法治疗未效，朋友们强求吴鞠通给以治疗，以温病法救治，存活者众，从此名声大振。吴鞠通鉴于世医墨守伤寒论，治疗温病不知变通，乃撰写温病条辨六卷，首创“三焦辨证”学说，对温病学作出很大贡献。5/2/20244吴 鞠 通 温病条辨二.吴鞠通著作吴氏的主要著作有：温病条辨，医医病书二卷，吴鞠通医案四卷。（一为五卷）5/2/20245吴 鞠 通 温病条辨二.吴鞠通著作吴鞠通医案四卷：卷一温病，伤寒。卷二卷三为杂病。卷四为妇儿科。此书中温病医案可与温病条辨相印证，对学习和研究温病学有很大帮助。伤寒，杂病及妇儿各案，又与温病条辨中的“解产难”，“解儿难”篇相呼应，所以可以认为吴鞠通医案是吴鞠通医学理论与实践相结合的产物。5/2/20246吴 鞠 通 温病条辨三.温病条辨简介温病条辨是一部辉煌的温病学著作，该书以三焦为纲，病名为目。分别论述风温、温热、温疫、温毒、冬温、暑温、伏暑、湿温、秋燥、寒湿及疟、痢、疸、痹等病证治。共计265条文，208首方。5/2/20247吴 鞠 通 温病条辨三三.温病条辨温病条辨简介简介温病条辨创立了温病三焦辨治纲领，丰富了温病的证治内容。具有很高的理论水平和实用价值，是研究温病学的必读之书。5/2/20248吴 鞠 通 温病条辨四.温病条辨主要条文简介5/2/20249吴 鞠 通 温病条辨温病条辨理解并能背诵原文:上焦篇（1、2、4、43条）中焦篇原文（1、17、63条）下篇原文（1及“治病法论”）内容。5/2/202410吴 鞠 通 温病条辨（一）温病大纲1.温病的种类 1.温病者：有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟。(上焦篇1)5/2/202411吴 鞠 通 温病条辨2.九种温病的病因风温者，初春阳气始开，厥阴行令，风夹温也。温热者，春末夏初，阳气驰张，温盛为热也。温疫者，厉气流行，多兼秽浊，家家如是，若役使然也。温毒者，诸温夹毒，秽浊太甚也。暑温者，正夏之时，暑病之偏于热者也。湿温者，长夏初秋，湿中生热，即暑病之偏于湿者也。秋燥者，秋金燥烈之气也。冬温者，冬应寒而反温，阳不潜藏，民病温也。温疟者，阴气先伤，又因于暑，阳气独发也。5/2/202412吴 鞠 通 温病条辨3.感传途径、治法、预后及与伤寒的区别 2.凡病温者，始于上焦，在手太阴。伤寒由毛窍而入，自下而上，始足太阳治法必以仲景六经次传为祖法。温病由口鼻而入，自上而下，鼻通于肺，始手太阴(辨治方法)必从河间三焦定论。寒为阴邪,伤寒阴邪也，阴盛伤人之阳也。温为阳邪,温热阳邪也,阳盛伤人之阴也。(上焦篇2)5/2/202413吴 鞠 通 温病条辨(二)上焦篇证治举例1.风温、温热、温疫、冬温初起证治 4.太阴风温、温热、温疫、冬温、初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。温毒、暑温、湿温、温疟，不在此例。(上焦篇4)5/2/202414吴 鞠 通 温病条辨【提要】风温、温热、温疫、冬温4种温病初起，邪在卫分的证治。辛凉平剂银翘散是温病初起，邪在卫分的代表方，是治疗温病上焦证的首方。5/2/202415吴 鞠 通 温病条辨2.湿温病初起证治及治疗禁忌11.头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温，汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解，长夏深秋冬日同法，三仁汤主之(上焦篇43)。5/2/202416吴 鞠 通 温病条辨【注释】1.洞泄：原指食后即腹泻，泻下物完谷不化。这里指泻下无度。2.氤氲：音姻晕，形容烟气弥漫很盛的样子。3.陶氏六书：指陶节庵的伤寒六书。【提要】湿温初起证治及治禁5/2/202417吴 鞠 通 温病条辨2.湿温病初起证治及治疗禁忌吴氏指出湿温病缠绵难愈的原因是：“湿为阴邪,且其性氤氲粘腻，非若寒邪之一汗即解，温热之一凉即退，故难速已”。吴氏经验：“湿温较诸温，病势虽缓而实重，上焦最少,病势不甚显张,中焦病最多当于中焦求之”。5/2/202418吴 鞠 通 温病条辨湿温病初起有三大禁忌：禁汗：若见恶寒头痛，身重疼痛，误认为伤寒而用辛温发汗之药，则会耗伤心阳，湿浊随辛温之品上蒙清窍，可致神昏、耳聋、目闭等症。禁下:若见胸闷不饥等湿热阻滞脾胃之症，误以为胃肠积滞而妄用苦寒攻下。则脾阳受损，脾气下陷，湿邪下趋而为洞泄。禁润：若见午后身热等而误认为阴虚，妄用滋腻阴柔之药，势必使湿邪锢结难解，病情加重而难以治愈。这些均为难得的经验之谈。5/2/202419吴 鞠 通 温病条辨(三)中焦篇证治举例1.阳明温病证治 16.面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚者传至中焦，阳明温病也。脉浮洪躁甚者，白虎汤主之；脉沉数有力，甚则脉体反小而实者，大承气汤主之。暑温、湿温、温疟，不在此例。(中焦篇原文1)5/2/202420吴 鞠 通 温病条辨1.阳明温病证治【提要】阳明温病提纲。本文讨论了阳明温病的主要临床表现及其产生机理，以及阳明经腑证的证治。阳明经证：阳明温病主症加上腹软无压痛，大便不秘。宜辛寒清热，透邪外出，用白虎汤。阳明腑证：阳明温病主症加上腹部胀满疼痛，便秘或热结旁流。治宜苦寒攻下，用承气汤。5/2/202421吴 鞠 通 温病条辨 2.湿热蕴阻中焦气分证治及治疗禁忌26.脉缓身痛，舌淡黄而滑，渴不多饮，或竟脉缓身痛，舌淡黄而滑，渴不多饮，或竟不渴，汗出热解，继而复热。内不能运水谷之不渴，汗出热解，继而复热。内不能运水谷之湿，外复感时令之湿，发表攻里，两不可施，误湿，外复感时令之湿，发表攻里，两不可施，误认伤寒，必转坏证。徒清热则湿不退，徒祛湿则认伤寒，必转坏证。徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽，黄芩滑石汤主之。热愈炽，黄芩滑石汤主之。(中焦篇中焦篇63)5/2/202422吴 鞠 通 温病条辨本条对湿热病的症状的论述更为完整，是湿热蕴阻中焦气分的主要证候。吴氏重点说明了湿热病的治疗原则是化湿清热，“湿热两伤，不可偏治”。5/2/202423吴 鞠 通 温病条辨(四)下焦篇代表证治：温病后期真阴耗伤证治28.风温、温热、温疫、温毒、冬温，邪在阳明久羁，或已下，或未下，身热面赤，口干舌燥，甚则齿黑唇裂，脉沉实者，仍可下之；脉虚大，手足心热甚于手足背者，加减复脉汤主之。(下焦篇原文1)5/2/202424吴 鞠 通 温病条辨【注释】羁：音机，停留【提要】温病后期真阴耗伤证治。5/2/202425吴 鞠 通 温病条辨本条治法：一是脉沉实，并见身热面赤，口干舌燥，甚则齿黑唇裂者，仍属阳明腑实，仍用攻下之法。二是脉虚大，手足心热甚于手足背，邪热少而虚热多，中无结粪，则属肾阴大伤，当用加减复脉汤以滋养肾阴。加减复脉汤是从仲景复脉汤（炙甘草汤）中衍化而来，为治疗温病邪入下焦，真阴耗伤之主方。5/2/202426吴 鞠 通 温病条辨 (五五)温病的三焦传变规律和治则温病的三焦传变规律和治则16.“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病逆传则为心包，上焦病不治，则传中焦，胃与脾也，中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦”。(中焦篇中焦篇1自注自注)2225/2/202427吴 鞠 通 温病条辨(五五)温病的三焦传变规律和治则温病的三焦传变规律和治则2.凡病温者凡病温者,始于上焦始于上焦,在手太阴。在手太阴。(上焦篇上焦篇2)210吴吴氏氏认认为为上上焦焦病病是是温温病病的的早早期期阶阶段段,其其病病变变脏脏腑腑包包括括心心、肺肺；中中焦焦病病为为温温病病的的中中期期阶阶段段,其其病病变变脏脏腑腑包包括括脾脾、胃胃、肠肠；下下焦焦病病为为温温病病的的后后期期阶阶段段,其病变脏腑包括肝、肾。其病变脏腑包括肝、肾。5/2/202428吴 鞠 通 温病条辨(六)治病法论35.治外感如将（兵贵神速，机圆法活，去邪务尽，善后务细，盖早平一日，则人少受一日害）；治内伤如相（坐镇从容，神机默运，无功可言，无德可见，而人登寿域）。治上焦如羽（非轻不举）；治中焦如衡（非平不安）；治下焦如权（非重不沉）。（卷四、杂说）5/2/202429吴 鞠 通 温病条辨外感内伤治则的区别及三焦的治疗大法。三焦分证的治疗大法:治上焦之药物如羽毛那样轻。治中焦如秤杆那样保持平衡，不平衡不平安。治疗下焦则如秤铊一样，不用性质沉重的药物就不能直达在下之病所。吴氏用“羽”、“衡”、“权”三字，突出了三焦治疗上的主要特点。5/2/202430吴 鞠 通 温病条辨(七)名词术语解释1.辛凉轻剂,辛凉平剂,辛凉重剂的区别和主治 辛凉轻剂指桑菊饮方,是治风热侵犯肺卫，邪浅病轻之方.5(上焦篇6)214：太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之。5/2/202431吴 鞠 通 温病条辨辛凉平剂指银翘散,是治疗温病初起,邪在卫分的代表方。证见发热,微恶风寒,头痛,少汗,口微渴,咽喉红痛,舌边尖红,苔薄白,脉浮数。银翘散清热解表之力比桑菊饮为强.桑菊饮宣肺止咳之力比银翘散为优。5/2/202432吴 鞠 通 温病条辨辛凉重剂指白虎汤,主治温邪入里(气分)，肺胃热盛之证。证见壮热不恶寒,反恶热,大汗,面赤,口渴,舌红苔黄,脉浮洪。5/2/202433吴 鞠 通 温病条辨2.肺之化源欲绝肺之化源欲绝【原原文文】9.太太阴阴温温病病，血血从从上上溢溢者者，犀犀角角地地黄黄汤汤合合银银翘翘散散主主之之。有有中中焦焦病病者者，以以中中焦焦法法治治之之。若若吐吐粉粉红红血血水水者者，死死不不治治；血血从从上上溢溢，脉脉七七、八八至至以以上上，面面反反黑黑者者，死死不不治治；可可用用清清络络育育阴阴法。法。216(上焦篇上焦篇11)5/2/202434吴 鞠 通 温病条辨肺之化源欲绝是指手太阴肺经血分证中的一种危重证候。在病变过程中因邪热燔灼肺金,血和津液交迫而出,病人出现吐出粉红血水。吴氏提出“可用清络育阴法”，即凉血安络，甘寒养阴的法则，方可选用黄连阿胶汤合犀角地黄汤加减。5/2/202435吴 鞠 通 温病条辨按吴氏所述情况可能为急性左心衰竭,其典型表现为突然发作,呼吸困难,咳嗽,咯粉红色抱沫样痰,面色灰白,口唇及肢端发绀,大汗,烦躁不安,心悸,乏力。体征：双肺广泛水泡音或哮鸣音,心率增快等。其病情垂危。处理方法包括：半坐卧位,将氧气先通过70酒精湿化瓶后吸入,以降低泡沫表面张力,使用吗啡或度冷丁使其镇静,用西地兰以强心,使用利尿剂、血管扩张剂等。5/2/202436吴 鞠 通 温病条辨吴氏自注中又提出了温病五大死证，在上焦有二：一曰肺之化源绝者死；二曰心神内闭，内闭外脱者死。在中焦亦有二：一曰阳明太实，土克水者死；二曰脾郁发黄，黄极则诸窍为闭，秽浊塞窍者死。在下焦则无非热邪深入，消烁津液，涸尽而死也。217这是温病中最为危重的病证，应予充分重视。5/2/202437吴 鞠 通 温病条辨 3.邪入心包辨治肺卫之邪不经气分传入营分心包出现舌謇肢厥等症称邪入心包。吴氏在10上焦篇17条中曰：邪入心包,舌謇肢厥,牛黄丸主之,紫雪丹亦主之。2175/2/202438吴 鞠 通 温病条辨4.白虎汤“四禁”吴氏在7(上焦篇9)中指出“白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也；常须识此，勿令误也。”5/2/202439吴 鞠 通 温病条辨4.白虎汤“四禁”若脉浮为病在表，脉弦为病在少阳，脉细为阴虚；脉沉为热结肠腑或阳气虚弱；不渴为津液未伤；汗不出为表气郁闭或无作汗之源。这些情况均非白虎汤适应证，故称为白虎汤“四禁”。5/2/202440吴 鞠 通 温病条辨5.阳明温病下之不通五证【原文】20(中焦篇17)234阳明温病，下之不通，其证有五：应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之。喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之。邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之。5/2/202441吴 鞠 通 温病条辨【注释】1.应下失下：应攻下法治疗的病症但没能及时攻下2.正虚不能运药：人体正气严重虚损，影响了药物的吸收和运化，使其治疗作用不能正常发挥。3.左尺牢坚：左手尺部的脉象实大弦长而硬。4.二十四刻：一小时为四刻，二十四刻为六小时。【提要】“阳明温病，下之不通”证治 5/2/202442吴 鞠 通 温病条辨邪正合治法：适用于腑实应下失下，邪气留连，正气内虚，不能运药。当采用扶正逐邪，邪正合治。用新加黄龙汤。脏腑合治法：适用于痰热阻肺，腑有热结者。方用宣白承气汤。二肠同治法：用于阳明腑实，小肠热盛证。选用导赤承气汤,属大小肠合治之法。5/2/202443吴 鞠 通 温病条辨两少阴合治法：用于热入心包，阳明腑实。方选牛黄承气汤。一腑中气血合治法：由于阴液亏耗，大便不通，有如江河无水，船舶不能行驶一样，治用“增水行舟”的增液汤，以滋阴通便。服二剂后大便仍不下者，乃因邪入阳明，阴液损伤太重，可用养阴荡结的增液承气汤，此为一腑之中，进行“气血合治”的方法。5/2/202444吴 鞠 通 温病条辨6.湿温湿热偏重辨治可参考第八章湿热类温病。按吴氏原意是：湿热两伤,不可偏治。5/2/202445吴 鞠 通 温病条辨7.邪少虚多辨治吴吴氏氏所所指指邪邪少少虚虚多多证证是是温温病病后后期期邪邪热热宜宜退退,真真阴阴耗耗伤伤证证候候。28(下下焦焦篇篇1)230风温、温热、温疫、温毒、冬温，邪在阳明久羁，或已下，或未下，身热面赤，口干舌燥，甚则齿黑唇裂，脉沉实者，仍可下之；脉虚大，手足心热甚于手足背者，加减复脉汤主之。5/2/202446吴 鞠 通 温病条辨8.纯虚无邪的辨治纯虚无邪是指温病后期,邪热已尽,遗留阴精亏虚,虚风内动证候。【原文】33(下焦篇16)热邪久羁，吸烁真阴，或因误表，或因妄攻，神倦瘛疭，脉气虚弱，舌绛苔少，时时欲脱者，大定风珠主之。5/2/202447吴 鞠 通 温病条辨9.邪伏阴分辨治邪伏阴分是指余邪留伏阴分，治以滋阴透热，方选青蒿鳖甲汤，吴氏在下焦篇原文12条中指出：夜热早凉，热退无汗，热自阴来者，青蒿鳖甲汤主之。5/2/202448吴 鞠 通 温病条辨 10.暑温、湿温、伏暑证本一源治疗前后互参暑温、湿温和伏暑都兼具湿与热的双重性质，在治疗方法上有许多可互参之处。故曰暑温、湿温、伏暑证本一源治疗前后互参。语出上焦篇35(13.p219最后一行)5/2/202449吴 鞠 通 温病条辨暑温暑温,舌苔满布，色微黄。脉洪弦而刚甚，左反大于右。不渴。初起即见此等脉症，恐下焦精血之热，远甚于上焦气分之热也。且旧有血溢，故手心热，又甚于手背。究竟初起，且清上焦，然不可不心知其所以然。连翘 细生地 粉丹皮 银花 苦桔梗 白茅根 麦冬 牛蒡子 香豆豉 薄荷 藿香梗 生甘草5/2/202450吴 鞠 通 温病条辨湿温六脉俱弦而细，左手沉取数而有力。面色淡黄，目白睛黄。自春分，午后身热，至今不愈。曾经大泻后，身软不渴。现在虽不泄泻，大便久未成条。午前小便清，午后小便赤，与湿中生热之苦辛寒法。飞滑石 茵陈 苍术 云苓皮 杏仁 晚蚕砂 生苡仁 黄芩 白通草 小川连5/2/202451结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！52