深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第二版)

深静脉血栓形成的诊断和深静脉血栓形成的诊断和治疗指南治疗指南(第二版第二版)2008，深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 中华医学会外科学分会血管外科学组2009，ICU病人深静脉血栓形成预防指南 中华医学会重症医学分会2011，大面积肺栓塞、深静脉血栓形成及慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗指南 美国心脏学会(AHA)2012，深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第二版)中华医学会外科学分会血管外科学组2012抗栓治疗及血栓预防指南（第9版）美国胸科医师协会（ACCP）流行病学临床症状和体征都不具有特异性，因此很难明确普通人群中DVT 的患病率（prevalence）。美国2001年的调查显示，VTE 每年的发病率为71/100 000，欧洲的资料与美国相似。约1/3 的患者同时合并DVT 和PE，其余2/3 的患者系单纯DVT。超过1/3 的VTE 患者会复发，美国每年至少50 000 例患者死于VTE，而由于缺乏尸检资料，实际的死亡率可能远高于这一数字。我国目前尚缺乏关于VTE 发病率和死亡率的大规模调查。DVT 多见于下肢，也可见于盆腔和腹腔，上肢少见，但随着锁骨下静脉穿刺和置管操作的增多，近年来有升高的趋势。由于存在长期卧床、制动、血管损伤和（或）血液高凝状态等因素，ICU病人是发生DVT的高危人群。因病情、血栓预防方法和检查手段的不同，DVT在ICU病人中的发生率差异很大（5%90%）。在ICU中即使进行预防，DVT仍有较高的发生率。重症病人转出ICU后仍属DVT的高危人群，究其原因可能是与病人转出ICU后接受DVT预防的比率下降、住院和制动时间较长有关。一、定义DVT 是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞(pulmonary embolism，PE），两者合称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE）。后果主要是PE 和血栓后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS），严重者显著影响生活质量甚至死亡。静脉血栓栓塞症（VTE）年发病率高达100200/10 万，为第三大常见心血管疾病。解剖部位分型:中央型，即骼一股静脉血栓形成。周围型，包括股静脉或小腿深静脉血栓形成。混合型，即全下肢深静脉血栓形成。DVT 的临床分期急性期：急性期指发病后14d 以内；亚急性期：指发病1530d；慢性期：发病30 d 以后。指南中所指的早期，包括急性期和亚急性期。二、病因和危险因素血栓形成的三大因素：静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。损伤可造成内皮脱落及内膜下层胶原裸露，或静脉内皮及其功能损害，引起多种具有生物活性物质释放，启动内源性凝血系统，时静脉壁电荷改变，导致血小板聚集、粘附，形成血栓。因静脉血流缓慢，在瓣窦内形成涡流，使瓣膜局部缺氧，引起白细胞粘附分子表达，白细胞粘附及迁移，促成血栓形成。血液高凝状态使血小板数增高，凝血因子含量增加而抗凝血因子活性降低，导致血管内异常凝结形成血栓。典型的血栓包括:头部为白血栓，颈部为混合血栓，尾部为红血栓。血栓形成后可向主干静脉的近端和远端滋长蔓延。在纤维蛋白溶解酶的作用下，血栓可溶解消散，血栓脱落或裂解的碎片成为栓子，随血流进入肺动脉引起肺栓塞。血栓形成后常激发静脉壁和静脉周围组织的炎症反应，使血栓与静脉壁粘连，并逐渐纤维机化，最终形成边缘毛糙管径粗细不一的再通静脉。同时，静脉瓣膜被破坏，以至造成继发性下肢深静脉瓣膜功能不全，即深静脉血栓形成后综合征。危险因素包括原发性因素和继发性因素。强易患因素（强易患因素（OR10）下肢骨折3个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院髋关节或膝关节置换术严重创伤3月内发生过心肌梗死既往VTE脊髓损伤三、临床表现症状：患肢的突然肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可减轻。PE多发于深静脉血栓形成后37天。体征：软组织张力增高，静脉血栓部位常有压痛。发病12 周后，患肢可出现浅静脉显露或曲张。血栓位于小腿肌肉静脉丛内时，Homans征和Neuhof 征呈阳性。Homans 征：患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为阳性。Neuhof征：压迫小腿后方，引起局部疼痛，为阳性。严重的下肢深静脉血栓，患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿：全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和脉率加速。股青肿：是下肢静脉血栓中最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部血栓阻塞，静脉回流严重受阻，组织张力高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血。临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高。如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。慢些期可发生 PTS，是指下肢深静脉血栓的患者 36 个月后出现的一系列临床症候群。主要症状是下肢肿胀、疼痛（严重程度随时间的延长而变化），体征包括水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS 发生率20%50%。四、辅助检查血浆D-二聚体测定D-二聚体是代表凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物。对于急性DVT 的诊断，敏感性较高（99%）。年龄校正的临界值=50岁以上年龄10g/L彩色多普勒超声检查敏感性、准确性均较高，是DVT 诊断的首选方法，适用于对患者的筛选和监测。在超声检查前，按照DVT 临床诊断的特征评分，可将患有DVT 的临床可能性分为高、中、低度。如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能的患者可以排除诊断，对于高、中度可能的患者，建议血管造影等影像学检查。螺旋CT 静脉成像准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。核磁共振静脉成像能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓，无需使用造影剂。静脉造影准确率高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来鉴定其它方法的诊断价值。五、临床可能性评估和诊断流程临床表现+辅助检查证实。DVT 的临床可能性评估Wells 临床评分DVT 诊断流程六、治疗早期治疗1 抗凝治疗2 溶栓治疗3 手术取栓4 合并髂静脉狭窄或闭塞的处理5 下腔静脉滤器置入长期治疗1 抗凝治疗2 其他治疗早期治疗1.抗凝单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS 发生率。普通肝素：剂量个体差异较大，使用时必须监测，一般采用静脉持续给药。起始剂量为80100U/kg 静脉注射，后以1020U/kg 静脉泵入，每46 小时根据APTT调整，使其延长至正常对照值的1.52.5 倍。普通肝素可引起血小板减少症（hepain induced thrombocytopenia，HIT），在使用的第36 日复查血小板计数，HIT 诊断一旦成立，应停用。低分子肝素：出血不良反应少，HIT 发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测。临床按体重给药，每次100U/kg，每12 小时1 次，皮下注射，肾功能不全者慎用。直接a因子抑制剂（如阿加曲班）：分子量小，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶抑制能力强于普通肝素。HIT 及存在HIT 风险的患者更适合。间接Xa 因子抑制剂（如磺达肝葵钠）：剂量个体差异小，每日1 次，无需监测。对肾功能影响小于低分子肝素。维生素K 拮抗剂（如华法林）：长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能的国际标准化比值（international normalized ratio,INR）。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受食物和药物影响。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用，剂量为（2.56.0）mg/d，23 d 后开始测定INR，当INR 稳定在2.03.0 并持续24h 后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。直接Xa 因子抑制剂（如利伐沙班）：剂量个体差异小，无需监测凝血功能，服用更加简便，单药治疗急性DVT 与其标准治疗（低分子肝素与华法林合用）疗效相当。推荐：急性期DVT，建议使用维生素K 拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素，在INR 达标且稳定24h 后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接（或间接）Xa 因子抑制剂。高度怀疑DVT 者，如无禁忌，在等待检查结果期间，可先行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。药理毒理药代动力学用法用量不良反应肝素与AT结合，增强后者对活化的、和的抑制作用口服不吸收，皮下、肌内或静注吸收良好。主要在网状内皮系统代谢，肾脏排泄每日2000040000单位，加至氯化钠注射液1000ml中持续滴注。滴注前先静脉注射5000单位作为初始剂量。出血，HIT。过敏、出血、溃疡及严重肝功能不全者禁用。低分子肝素较高抗凝血因子Xa活性和较低的抗凝血因子a活性皮下注射后近100%吸收，半衰期约为3.5小时。肝脏代谢。主要通过肾脏以少量代谢的形式或原形清除。皮下注射给药。在血透中，通过血管内注射给药。不能用于肌肉注射。预防每日注射一次。治疗每12小时一次出血，转氨酶升高，注射部位反应。禁忌：过敏，出血及风险利伐沙班直接Xa 因子抑制剂口服几乎完全吸收，15mg或20mg应与食物同服。预防：10mg，每日1次治疗：15mg每日两次，三周之后维持剂量20mg每日一次出血避免在CrCl30mL/min使用磺达肝葵钠间接Xa 因子抑制剂（通过AT）皮下注射，代谢部位不明，消除半衰期约20小时,大部分被肾脏以原形药物排泄。2.5mg，每日一次，皮下注射没有已知针对磺达肝癸钠的解药。贫血、出血、水肿禁忌：过敏、出血及倾向，急性细菌性心内膜炎，CCr20ml/min阿加曲班直接a因子抑制剂经肝代谢，部分原型及代谢产物经肝肾排10mg，一日2次，输液稀释后，23小时静脉滴注出血、过敏、肝损害禁忌：过敏、出血、脑栓塞2溶栓治疗溶栓药物：尿激酶，对急性期血栓起效快，效果好，过敏反应少。常见的不良反应是出血，溶栓剂量无统一标准，一般首剂4000U/kg，30min内静脉注射，继以（60120）万U/d，维持4872h，必要时持续57 d。重组组织型纤溶酶原激活剂，溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。导管接触性溶栓是将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓；而系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药物。其中导管接触性溶栓具有一定的优势，能显著提高血栓的溶解率，降低静脉血栓后遗症的发生率，治疗时间短，并发症少。系统溶栓的血栓溶解率较导管接触性溶栓低，但对急性期DVT有一定效果，在部分患者能保留深静脉瓣膜功能，减少PTS 发生。溶栓治疗须检测纤维蛋白原（FG）和凝血酶时间（TT），FG 50%,建议首选球囊扩张和（或）支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。5 下腔静脉滤器置入指征下腔静脉滤器可以预防和减少 PE 的发生，同时由于滤器长期置入而导致的下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症亦逐渐引起关注。推荐：对多数 DVT 患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生 PE 者，建议置入下腔静脉滤器。对于下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：（1）髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；（2）急性 DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者；（3）具有 PE 高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。DVT 的长期治疗DVT 患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和或血栓复发。1.抗凝治疗抗凝的药物及强度：维生素K 拮抗剂（如华法林）、直接Xa 因子抑制剂（如利伐沙班）等对预防复发有效。低标准强度（INR l.51.9）的治疗效果有限，而且未能减少出血的发生率。高标准强度（INR 3.14.0）的治疗并不能提供更好的抗血栓治疗效果，相反出血的风险增加。推荐：维生素K 拮抗剂在整个治疗过程中应使INR 维持在2.03.0，需定期监测。抗凝的疗程：推荐：对于继发于一过性危险因素的初发DVT 者，使用维生素K 拮抗剂3 个月；危险因素不明的初发DVT 患者，使用维生素K 拮抗剂至少612 个月；伴有癌症并首次发生的DVT，应用低分子肝素36 个月后，长期使用维生素K 拮抗剂。对于有多次发作的DVT 患者和易栓症患者，建议长期抗凝，但需定期进行风险效益评估。2 其他治疗静脉活性药如黄酮类、七叶皂甙类等：前者可以促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛，从而改善症状。后者具有抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁等作用。物理治疗：包括加压弹力袜或间歇性气压治疗（又称循环驱动治疗），两者均可促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防深静脉血栓形成和复发的重要措施。推荐：对于慢性期患者，建议服用“静脉血管活性药物”，并长期使用弹力袜，有条件者，可使用肢体循环促进装置辅助治疗。