深静脉血栓PPT

深静脉血栓深静脉血栓PPTPPT定义深静脉血栓（DVT）是指在某些情况下是指在某些情况下,血液在深静脉腔内不正常的凝结血液在深静脉腔内不正常的凝结,并阻并阻塞静脉腔塞静脉腔,导致静脉回流障碍而引起的临床症状，多发生导致静脉回流障碍而引起的临床症状，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺动脉栓塞（于下肢，血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE）深静脉血栓形成与肺栓塞是一个疾病的两个不同阶段深静脉血栓形成与肺栓塞是一个疾病的两个不同阶段。在我在我国长期以来，绝大多数国长期以来，绝大多数PE被误诊、漏诊，是被误诊、漏诊，是猝死猝死的重的重要原因之一要原因之一背景深静脉血栓（DVT）住院患者大约住院患者大约 1 1%死于死于PEPE90%90%PE PE患者血栓来自下肢静脉患者血栓来自下肢静脉80%80%PEPE患者起病时患者起病时无无临床症状临床症状2/32/3 PEPE患者死亡在患者死亡在2 2小时内发生小时内发生肺栓塞（肺栓塞（PE）沉寂的沉寂的“杀手手”背景深静脉血栓（DVT）美国每年约有美国每年约有50万人患此病，我国尚无统计数字，但并不万人患此病，我国尚无统计数字，但并不少见。少见。静脉血栓给社会带来沉重的社会负担和经济负担，主静脉血栓给社会带来沉重的社会负担和经济负担，主要原因是深静脉血栓和肺栓塞的治疗费用高昂要原因是深静脉血栓和肺栓塞的治疗费用高昂 另外，首次发病之后一年内另外，首次发病之后一年内110以上患者再次复发。以上患者再次复发。许许多患者出现身体衰弱如下肢慢性肿胀、疼痛以及下肢溃疡多患者出现身体衰弱如下肢慢性肿胀、疼痛以及下肢溃疡背景所有致死性所有致死性PE病例在死亡前病例在死亡前得到得到诊断的不足一半断的不足一半约80%DVT病例无病例无临床表床表现AB深静脉血栓（DVT）致死性致死性致死性致死性PEPEDVTDVTDVT经常常得得不不到到及及时诊断断DVT的形成机制血流血流血管壁血管壁血液成分血液成分改变改变 缓慢慢破破损高凝高凝状状态 三个因素中，三个因素中，单一因一因素素较少致病，常常是少致病，常常是2个或个或3个因素的个因素的综合作合作用造成深静脉血栓形用造成深静脉血栓形成，而其中成，而其中血液成分血液成分改改变导致高凝状致高凝状态是是最重要的原因最重要的原因深静脉血栓的形成机制深静脉血栓的形成机制添加标题点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本DVT临床表现中度中度轻度度重度重度下肢重垂不适，浅下肢重垂不适，浅静脉静脉曲张，踝部轻曲张，踝部轻度肿胀度肿胀足靴区皮肤色素沉着，足靴区皮肤色素沉着，皮下皮下组织纤维化，但化，但尚无尚无溃疡久站后可出久站后可出现胀痛，痛，患肢中度患肢中度肿胀站久后疼痛站久后疼痛肿胀更更为明明显，浅静脉明，浅静脉明显曲曲张足靴区足靴区伴有伴有广泛性的色素沉着，广泛性的色素沉着，湿疹和湿疹和溃疡下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢是下肢DVT的三大症状的三大症状根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界n一般小腿中部以下水肿病变在腘静脉一般小腿中部以下水肿病变在腘静脉n膝以下水肿疼痛为股浅静脉膝以下水肿疼痛为股浅静脉n大腿中部以下水肿为股静脉大腿中部以下水肿为股静脉n臀部以下水肿为髂总静脉臀部以下水肿为髂总静脉n双侧下肢水肿为下腔静脉双侧下肢水肿为下腔静脉疼痛多为坠痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现疼痛多为坠痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现临床表现临床表现DVT临床表现股股白白肿当血栓当血栓继续滋滋长、繁衍，全下肢深静繁衍，全下肢深静脉血栓形成脉血栓形成表表现全下肢明全下肢明显肿、剧痛，痛，股三角、股三角、腘窝、小腿肌、小腿肌层都都有有压痛，伴体温升高，脉搏痛，伴体温升高，脉搏加速的加速的现象象股股青青肿肿使整条患肢深静脉使整条患肢深静脉系系统全部全部处于阻塞于阻塞状状态，同，同时还引起引起动脉脉强烈烈痉挛 表表现下肢下肢动脉血供障脉血供障碍出碍出现足背足背动脉、脉、胫后后动脉搏脉搏动消失，消失，进而小腿及足背出而小腿及足背出现水泡皮温明水泡皮温明显降降低呈青紫色低呈青紫色DVT诊断大腿：髌骨上缘10cm10cm小腿：髌骨下缘15cm15cm下肢周径的测量方法下肢周径的测量方法DVT诊断血管多普勒超声检查血管多普勒超声检查DVT诊断超声表现超声表现DVT诊断下肢顺行性静脉造影下肢顺行性静脉造影DVT诊断DVT的辅助检查的辅助检查（五）磁共振静脉造影（五）磁共振静脉造影（六）多排螺旋（六）多排螺旋CT静脉造影静脉造影治治疗DVT的治的治疗DVT治疗抗凝抗凝药物是治物是治疗DVT的最重要的的最重要的药物物普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素华发林林新的抗凝新的抗凝药物物fondaparinuxXa抑制抑制剂ximelagatran抗凝血抗凝血酶药物物抗凝治疗在抗凝治疗在DVT治疗中的重要地位治疗中的重要地位DVT治疗1980年由年由Holmen首先首先报道道分子量分子量40006500D能能特特异异性性地地与与抗抗凝凝血血酶结合合，不不受受血血浆蛋蛋白白的的影影响响，低低剂量量LMWH即即能能发挥出色的抗凝活性。出色的抗凝活性。半衰期半衰期较长，为UFH的的24倍倍皮皮下下注注射射，皮皮下下注注射射生生物物利利用用度度9099%。可可根根据据体体重重调整整剂量量，不不需需要要实验室室监测，即使在，即使在门诊治治疗也非常安全。也非常安全。出血危出血危险性小性小,血小板减少症血小板减少症发生率生率 1%尚未尚未发现有骨有骨质疏松不良反疏松不良反应持持续用用药710天天建建议用量用量0.1ml/10kgq12h低分子肝素（低分子肝素（LMWH）DVT治疗INR5INR 5-9 INR显著升高INR轻度高轻度高于预期值于预期值 无出血，减量或暂停药物，INR降低后重新开始无严重出血口服Vit K无明显出血停药1-2次，监测，口服Vit K中和，使INR在 24小时内下降 停药，Vit K1 10mg 静推，输注新鲜冰冻血浆，浓缩凝血酶原复合物，重组VIIa因子，12小时后重复Vit K1 10mg 静推 DVT的溶栓治疗的溶栓治疗系系统溶栓溶栓导管直接溶栓管直接溶栓手手术取栓取栓DVT经皮机械取栓皮机械取栓(1)短期目的：防止肺栓塞短期目的：防止肺栓塞;迅速恢复静脉迅速恢复静脉 通通畅性性,减减轻肢体的肢体的肿胀与疼痛与疼痛;阻止病情阻止病情进展，展，预防股青防股青肿和静脉性坏疽的和静脉性坏疽的发生生 (2)远期目的：早期迅速清除血栓后期目的：早期迅速清除血栓后,可以保可以保护静脉瓣膜的静脉瓣膜的结构与功能构与功能,免遭血栓机化造成不免遭血栓机化造成不可逆可逆损害害,解除静脉回流障碍解除静脉回流障碍,防止防止导致下游静致下游静脉高脉高压和和远端瓣膜的端瓣膜的继发性性损害害,以以预防或减防或减少血栓形成再少血栓形成再发治疗目的DVT的溶栓治疗的溶栓治疗 患者类别DVT患病率%内科患者内科患者 10-20普外手术普外手术 15-40妇产科手术妇产科手术 15-40泌尿外科手术泌尿外科手术 15-40神经外科手术神经外科手术 15-40脑卒中脑卒中 20-50髋髋/膝关节置换手术膝关节置换手术 40-60创伤创伤 40-80脊髓损伤脊髓损伤 60-80ICU 10-80住院患者住院患者DVT患病率患病率在在亚洲国家，洲国家，DVT的的预防明防明显低于西方低于西方改改变生活方式生活方式 ：避免肥胖、多：避免肥胖、多动、避免、避免长时间卧床及航空旅行、戒烟卧床及航空旅行、戒烟多多饮水，保持大便通水，保持大便通畅，和控制血，和控制血压，血糖和血脂，血糖和血脂早期下床活早期下床活动，指，指导功能功能锻炼机械措施机械措施 穿加穿加压弹力袜，气力袜，气压靴靴药物物 肝素（目前肝素（目前预防手防手术后后DVT多用低分子肝素，通常多用低分子肝素，通常710d，高，高危者危者30d)、华法林法林阿司匹林（阿司匹林（对任何静脉血栓栓塞病患者不能任何静脉血栓栓塞病患者不能单独使用阿司匹林独使用阿司匹林预防）防）DVT的预防的预防机械性预防机械性预防(GEC&IPC)间歇充气压力泵间歇充气压力泵(IPC)DVT减少减少69%梯度压力袜梯度压力袜(GEC)DVT减少减少50-60%弹弹力力袜袜lDVT发作后发作后2年内，推荐使用踝部压力达到年内，推荐使用踝部压力达到3040mmHg的弹力加压的弹力加压袜袜l 上肢上肢DVT伴有持续水肿和疼痛的患者，建议使用弹力绷伴有持续水肿和疼痛的患者，建议使用弹力绷带以缓解带以缓解症状症状DVT急性期的急性期的处理理绝对卧床卧床，并抬高患肢，并抬高患肢15-30度，利于下肢静脉回流减度，利于下肢静脉回流减轻水水肿采用采用患肢患肢远端浅静脉端浅静脉给药，使使药物直接达到血栓部位物直接达到血栓部位，增加增加局部局部 的的药物物浓度度严禁按摩禁按摩，推拿推拿患肢患肢，保持大便保持大便通通畅，避免用力，避免用力过大，大，导致腹致腹压 突然增高致血栓脱落突然增高致血栓脱落避免碰撞避免碰撞患肢患肢，翻身翻身时动作不易作不易过大大给予予高高维生素生素，高蛋白高蛋白，低脂低脂饮食食，忌食辛甘肥厚之品忌食辛甘肥厚之品，以免以免增加增加 血液黏度加重病情血液黏度加重病情每班每班测量大腿周径量大腿周径，密切密切观察患肢察患肢周径及皮肤周径及皮肤颜色色，温度温度变化化预防最防最严重并重并发症：症：肺栓塞肺栓塞危危 险险 度度DVTPTE小腿小腿近端近端临床性临床性致命性致命性低低危危40岁，较小的外科手术（岁，较小的外科手术（30 min以内），无其他危险因素，长期卧以内），无其他危险因素，长期卧床床20.40.20.01中中危危有危险因素的较小手术；有危险因素的较小手术；4060岁，岁，无危险因素的非大手术；无危险因素的非大手术；40岁，无危岁，无危险因素的大手术险因素的大手术102024120.10.4高高危危60岁或有危险因素的非大手术；岁或有危险因素的非大手术；4060岁之间，有危险因素（既往岁之间，有危险因素（既往VTE病史，肿瘤，高凝状态）的大手术病史，肿瘤，高凝状态）的大手术204048240.41.0极高危极高危40岁，既往有岁，既往有VTE病史的大手术；病史的大手术；髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤创伤，脊髓损伤408010204100.25外科患者外科患者DVT的危险分级及发生率的危险分级及发生率%病史及临床表现病史及临床表现评分评分肿瘤肿瘤1 1瘫痪或近期下肢石膏固定瘫痪或近期下肢石膏固定1 1近期卧床近期卧床3 3天或近天或近4 4周内大手术周内大手术1 1沿深静脉行走的局部压痛沿深静脉行走的局部压痛1 1双下肢水肿双下肢水肿1 1与健侧相比，小腿周径与健侧相比，小腿周径3cm3cm1 1DVTDVT病史病史1 1凹陷性水肿（患肢）凹陷性水肿（患肢）1 1浅静脉侧支循环（非静脉曲张）浅静脉侧支循环（非静脉曲张）1 1与下肢与下肢DVTDVT相近或类似的诊断相近或类似的诊断-2-2DVTDVT诊断的临床特征评分诊断的临床特征评分0为低度；为低度；1-2分为中度；分为中度；3为高度为高度DVTDVT诊断标准流程诊断标准流程DVT可能性评估可能性评估低度可能低度可能中、高度可能中、高度可能D-二聚体检测二聚体检测超声检查超声检查阳性阳性阴性阴性排除诊断排除诊断超声检查超声检查阳性阳性诊断成立诊断成立阴性阴性排除诊断排除诊断阳性阳性阴性阴性诊断成立诊断成立影像学检查影像学检查阳性阳性阴性阴性诊断成立诊断成立排除诊断排除诊断深静脉血栓深静脉血栓标准流程准流程预防防提示深静脉血栓形成的临床特征改改变生生活方式活方式机械机械措施措施药物物弹力袜力袜功能功能锻炼气气压泵控制血控制血压血糖血糖血脂血脂戒烟戒烟控制体重控制体重运运动多多饮水水肝素肝素华法林法林阿司匹林阿司匹林开开始始低低分分子子肝肝素素治治疗超声检查阳性阳性阴性阴性D-二聚体检测二聚体检测继续低分子肝素治疗阳性阳性阴性阴性临床随床随访疑似血栓形成疑似血栓形成5-7天后重复超声天后重复超声检查是否阳性阳性阴性阴性临床随床随访开开始始低低分分子子肝肝素素治治疗脉冲多普勒脉冲多普勒检查谢谢结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！35