消化道出血-ppt课件

消化道出血消化道出血-ppt-ppt课件课件消化道出血消化道出血一一.定义定义二二.病因病因三三.临床表现临床表现四四.检查检查五五.治疗要点治疗要点 消化道出血是临床常消化道出血是临床常见病，常因发病较急见病，常因发病较急又诊断不清危及患者又诊断不清危及患者生命。消化道出血通生命。消化道出血通常分为上消化道出血常分为上消化道出血与下消化道出血。上与下消化道出血。上消化道出血指出血点消化道出血指出血点位于屈氏位于屈氏(Treitz)(Treitz)韧韧带以上的消化道包括带以上的消化道包括食管、胃及十二指肠食管、胃及十二指肠等部位的出血。下消等部位的出血。下消化道出血是指发生在化道出血是指发生在屈氏韧带以下的消化屈氏韧带以下的消化道出血，包括小肠、道出血，包括小肠、结肠和直肠。结肠和直肠。定义定义 随着内镜技术的发展随着内镜技术的发展,新名词新名词“中消化道中消化道”改变改变了对消化道的传统分段概念的认识。新定义以十了对消化道的传统分段概念的认识。新定义以十二指肠乳头、回盲瓣为标志，将消化道分为二指肠乳头、回盲瓣为标志，将消化道分为“上上消化道消化道”（十二指肠乳头以上）、（十二指肠乳头以上）、“中消化道中消化道”（十二指肠乳头至回盲瓣）和（十二指肠乳头至回盲瓣）和“下消化道下消化道”（盲肠、结、直肠）。下消化道出血约占全部消（盲肠、结、直肠）。下消化道出血约占全部消化道出血的化道出血的15%15%。急性下消化道出血：最近急性下消化道出血：最近3 3天发生的出血，伴生命体征的不稳天发生的出血，伴生命体征的不稳 定、贫血或需要输血治疗。定、贫血或需要输血治疗。慢性下消化道出血：超过数天的出血，主要表现为黑便、大便隐慢性下消化道出血：超过数天的出血，主要表现为黑便、大便隐 血阳性、栗样大便，可见肉眼可见鲜血。血阳性、栗样大便，可见肉眼可见鲜血。病因病因1 1、肛管疾病、肛管疾病 痔、肛裂、肛瘘。痔、肛裂、肛瘘。2 2、直肠疾病、直肠疾病 直肠的损伤、非特异性直肠炎、直肠肿瘤、直肠的损伤、非特异性直肠炎、直肠肿瘤、邻近恶性肿瘤或脓肿浸入直肠。邻近恶性肿瘤或脓肿浸入直肠。3 3、结肠疾病、结肠疾病 细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、憩室、血管畸形、结肠息肉、结肠肿瘤等。憩室、血管畸形、结肠息肉、结肠肿瘤等。4 4、小肠疾病、小肠疾病 40 40岁以下的患者以小肠肿瘤，杜氏病、克罗岁以下的患者以小肠肿瘤，杜氏病、克罗恩病多发。恩病多发。4040岁以上者多见血管畸形，急性出血坏死性岁以上者多见血管畸形，急性出血坏死性肠炎、肠套叠、肠扭转也可引起消化道出血。肠炎、肠套叠、肠扭转也可引起消化道出血。下消化道出血大多数是消化道疾病本身所致，少数病下消化道出血大多数是消化道疾病本身所致，少数病例可能是全身性疾病的局部出血现象，故病史询问和例可能是全身性疾病的局部出血现象，故病史询问和体格检查仍是必要的诊断步骤。体格检查仍是必要的诊断步骤。一般来说，出血部位越高，则便血的颜色越暗；出血一般来说，出血部位越高，则便血的颜色越暗；出血部位越低，则便血的颜色越鲜红，或表现为鲜血。这部位越低，则便血的颜色越鲜红，或表现为鲜血。这当然还取决于出血的速度和数量，如出血速度快和出当然还取决于出血的速度和数量，如出血速度快和出血数量大，血液在消化道内停留的时间短，即使出血血数量大，血液在消化道内停留的时间短，即使出血部位较高，便血也可能呈鲜红色。部位较高，便血也可能呈鲜红色。黑便和便血黑便和便血如鲜血在排便后滴下，且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂如鲜血在排便后滴下，且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂或直肠息肉。或直肠息肉。中等量以上便血多见于肠系膜及门静脉血栓形成、急性出血性中等量以上便血多见于肠系膜及门静脉血栓形成、急性出血性坏死性肠炎、回肠结肠憩室和缺血性结肠炎，甚至上消化道病坏死性肠炎、回肠结肠憩室和缺血性结肠炎，甚至上消化道病变出血也可表现为大量便血，在诊断时加以区别。变出血也可表现为大量便血，在诊断时加以区别。血与粪便相混杂，伴有粘液者，应考虑结肠癌、结肠息肉病、血与粪便相混杂，伴有粘液者，应考虑结肠癌、结肠息肉病、慢性溃疡性结肠炎。慢性溃疡性结肠炎。粪便呈脓血样或血便伴有粘液和脓液，应考虑菌痢、结肠血吸粪便呈脓血样或血便伴有粘液和脓液，应考虑菌痢、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、结肠结核等；虫病、慢性结肠炎、结肠结核等；便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象，应考虑肠系膜血管栓便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象，应考虑肠系膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等；便血伴有塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等；便血伴有腹部肿块者，应考虑结肠癌、肠套叠等。腹部肿块者，应考虑结肠癌、肠套叠等。便血伴有皮肤或其他器官出血征象者，要注意血液系统疾病、便血伴有皮肤或其他器官出血征象者，要注意血液系统疾病、急性感染性疾病、重症肝病、尿毒症、维生素急性感染性疾病、重症肝病、尿毒症、维生素C C缺乏症等情况。缺乏症等情况。黑便和便血黑便和便血失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 大量出血时常发生急性周围循环衰竭，其程度轻重因大量出血时常发生急性周围循环衰竭，其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。当出血量超过出血量大小和失血速度快慢而异。当出血量超过l000mll000ml且速度快者，可引起头昏、心悸、出汗、口渴、且速度快者，可引起头昏、心悸、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、脉压变小、血压波动，如果不及时晕厥、脉搏细速、脉压变小、血压波动，如果不及时治疗，进而出现皮肤湿冷、花斑，患者精神萎靡或烦治疗，进而出现皮肤湿冷、花斑，患者精神萎靡或烦躁，重者反应迟钝、意识模糊。躁，重者反应迟钝、意识模糊。急性大出血者可出现休克；慢性出血者可并发贫血等症状。出血量的估计出血量的估计出血量和速度：出血量和速度：消化道出血在消化道出血在5 ml/d,5 ml/d,仅潜血试验阳性仅潜血试验阳性,大便颜色不变。大便颜色不变。出血量在每天出血量在每天5050100 ml 100 ml 可见到血便。可见到血便。出血部位：出血部位：黑便或柏油便：上消化道或小肠出血。黑便或柏油便：上消化道或小肠出血。暗红色便：横结肠以上。暗红色便：横结肠以上。鲜红色便：横结肠以下。鲜红色便：横结肠以下。大出血的量化指标：目前不统一。大出血的量化指标：目前不统一。成年人出血量成年人出血量 1 000 ml/d1 000 ml/d。每日失血量每日失血量 循环总血量的循环总血量的25%25%。收缩压收缩压 80 mmHg80 mmHg。每小时出血量每小时出血量 80 ml80 ml。Hb 80 g/L Hb 80 g/L。贫血贫血 患者可出现面色苍白，伴头晕、心悸。程度取决于患者可出现面色苍白，伴头晕、心悸。程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态因失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态因素。素。出血早期血象检查无变化；出血早期血象检查无变化；3434小时后组织液渗入小时后组织液渗入血管内使血液稀释才出现贫血。血管内使血液稀释才出现贫血。出血出血2424小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常，如出血不止可持续升高。渐降至正常，如出血不止可持续升高。氮质血症氮质血症肠肠性性氮氮质质血血症症 肠肠道道中中血血液液的的蛋蛋白白质质消消化化产产物物被被吸吸收收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。周周围围循循环环衰衰竭竭 周周围围循循环环衰衰竭竭致致肾肾血血流流量量和和肾肾小小球球滤滤过率下降。过率下降。肾功能衰竭肾功能衰竭 休克时间过长导致肾功能衰竭。休克时间过长导致肾功能衰竭。发热发热 大大量量出出血血后后，多多数数患患者者在在2424小小时时内内出出现现发发热热，一一般般不超过不超过38.5C38.5C，持续，持续3 35 5天。原因可能为：天。原因可能为：循循环环血血容容量量减减少少，急急性性周周围围循循环环衰衰竭竭，导导致致体体温温调调节中枢功能障碍。节中枢功能障碍。失血性贫血失血性贫血 其他其他 如有无并发肺炎等。如有无并发肺炎等。胃胃管管吸吸引引 如如抽抽出出的的胃胃液液内内无无血血液液而而又又有有胆胆汁汁，则则可可肯肯定定出出血血来自下消化道。来自下消化道。纤纤维维结结肠肠镜镜检检查查 内内窥窥镜镜检检查查目目前前已已广广泛泛应应用用于于肠肠道道出出血血的的诊诊断断，具具有有直直视视的的优优点点，并并能能在在检检查查过过程程中中作作活活检检及及小小息息肉肉摘摘除除等等治疗，也可发现轻微的炎性病变和浅表溃疡。治疗，也可发现轻微的炎性病变和浅表溃疡。在在急急性性出出血血期期间间仍仍可可进进行行该该项项检检查查，但但在在严严重重出出血血伴伴休休克克病病例宜稍推迟待病情稳定后再进行。例宜稍推迟待病情稳定后再进行。内窥镜检查发生假阳性的机会要比双对比造影的少得多。内窥镜检查发生假阳性的机会要比双对比造影的少得多。检查检查钡灌肠和结肠双对比造影钡灌肠和结肠双对比造影 钡灌肠不能显示结肠内微小病灶，如在注入钡剂后，钡灌肠不能显示结肠内微小病灶，如在注入钡剂后，自肛管通过气囊注气自肛管通过气囊注气1 1，000ml000ml左右，在透视下观察肠曲左右，在透视下观察肠曲扩张满意后即可拔除肛管，让病人作数次扩张满意后即可拔除肛管，让病人作数次360360翻转，使翻转，使结肠形成良好的双对比显影，采用分段摄片的方法，包结肠形成良好的双对比显影，采用分段摄片的方法，包括直肠侧位、乙状结肠仰卧、俯卧及斜位片，一般摄片括直肠侧位、乙状结肠仰卧、俯卧及斜位片，一般摄片10101515张，除能显示病变轮廓外，还能观察结肠的功能张，除能显示病变轮廓外，还能观察结肠的功能改变，后者是内窥镜检无法观察到的。改变，后者是内窥镜检无法观察到的。检查检查胶囊内镜是一种无创性诊断整个小肠病变的新型手段，胶囊内镜是一种无创性诊断整个小肠病变的新型手段，检查前应作结肠镜以排除结肠出血。检查前应作结肠镜以排除结肠出血。BolzBolz等一项前瞻性对等一项前瞻性对照、多中心临床试验比较了胶囊内镜能探查到照、多中心临床试验比较了胶囊内镜能探查到85.7%85.7%的患的患者的病源所在，有利于早期诊断不明原因的下消化道出血。者的病源所在，有利于早期诊断不明原因的下消化道出血。但是目前的胶囊内镜还处在发展阶段，它不能对任意部位但是目前的胶囊内镜还处在发展阶段，它不能对任意部位做反复观察，不能精确定位，不能做活组织检查和治疗，做反复观察，不能精确定位，不能做活组织检查和治疗，观察上有盲点，检查时间太长。而且胶囊是一次性的，检观察上有盲点，检查时间太长。而且胶囊是一次性的，检查成本太高，难以推广。查成本太高，难以推广。剖腹探查对已排除了肠道外疾病和上消化道出血，经剖腹探查对已排除了肠道外疾病和上消化道出血，经各项检查未能明确诊断的下消化道出血患者，可考虑剖腹各项检查未能明确诊断的下消化道出血患者，可考虑剖腹探查，并切除病灶探查，并切除病灶 。检查检查粪便检查：镜检见红细胞多为下消化道出血；自细胞或粪便检查：镜检见红细胞多为下消化道出血；自细胞或脓细胞为炎症性肠病；查见虫卵或滋养体，或培养出致病菌脓细胞为炎症性肠病；查见虫卵或滋养体，或培养出致病菌有利于诊断。有利于诊断。粪便隐血检查：有助于发现无症状的结肠癌及其他胃肠粪便隐血检查：有助于发现无症状的结肠癌及其他胃肠道恶性肿瘤。道恶性肿瘤。常用方法：有愈创木酚法及免疫化学法。前者除血红蛋常用方法：有愈创木酚法及免疫化学法。前者除血红蛋白所含过氧化酶可致阳性外，其他多种非特异氧化剂或非血白所含过氧化酶可致阳性外，其他多种非特异氧化剂或非血红蛋白过氧化酶均可致阳性。因此，检查前红蛋白过氧化酶均可致阳性。因此，检查前3 3天应禁食带血天应禁食带血的肉类、多种蔬菜尤其是生蔬菜、非固醇类抗炎药及维生索的肉类、多种蔬菜尤其是生蔬菜、非固醇类抗炎药及维生索C C等。等。免疫化学法：虽然简便也不昂贵，对下肠道少量出血即免疫化学法：虽然简便也不昂贵，对下肠道少量出血即可阳性，但上消化道即使多量出血也可不出现阳性，可能因可阳性，但上消化道即使多量出血也可不出现阳性，可能因血红蛋白已经过消化改变了免疫原性所致。血红蛋白已经过消化改变了免疫原性所致。常规检查常规检查1、粪便检查、粪便检查 血红蛋白和血细胞比容：有助于估计是失血血红蛋白和血细胞比容：有助于估计是失血 程度。程度。血尿素氮测定：多不升高，可与上消化道出血鉴血尿素氮测定：多不升高，可与上消化道出血鉴别。有人报道，下消化道出血患者，血尿素氮血肌别。有人报道，下消化道出血患者，血尿素氮血肌酐酐(mm01)(mm01)比值有意义，比值有意义，9595下硝化道出血。下硝化道出血。肛指检查：可发现肛门、直肠疾病。肛指检查：可发现肛门、直肠疾病。检查检查2、血红蛋白和血细胞比容、血红蛋白和血细胞比容 3、血尿素氮测、血尿素氮测 定定 4、肛指检查、肛指检查应按不同病因制定治疗方案，在未能明确出血的原因应按不同病因制定治疗方案，在未能明确出血的原因时，应先给予抗休克等支持疗法。时，应先给予抗休克等支持疗法。患者绝对卧床休息，严密观察血压、脉搏、呼吸及末患者绝对卧床休息，严密观察血压、脉搏、呼吸及末梢循环灌注情况，准确记录黑粪或便血次数、数量，定期梢循环灌注情况，准确记录黑粪或便血次数、数量，定期复查血红蛋白、红细胞数、红细胞压积、血尿素氮、电解复查血红蛋白、红细胞数、红细胞压积、血尿素氮、电解质和肝功能等。补充全血，脉搏每分钟在质和肝功能等。补充全血，脉搏每分钟在100100次以下。次以下。治疗治疗 经过检查已基本弄清出血的部位和病因，进行针对性处经过检查已基本弄清出血的部位和病因，进行针对性处理。手术的目的首先是控制出血，在病人全身情况和局理。手术的目的首先是控制出血，在病人全身情况和局部条件许可的前提下，可对病变部位作较彻底的外科手部条件许可的前提下，可对病变部位作较彻底的外科手术。盲目剖腹探查下消化道出血的失败率可达术。盲目剖腹探查下消化道出血的失败率可达60607070，且在术中切开肠管，逐段寻找出血来源，腹腔污染严重，且在术中切开肠管，逐段寻找出血来源，腹腔污染严重，有时仍遭失败，应严格掌握剖腹探查指征。有时仍遭失败，应严格掌握剖腹探查指征。介入放射学治疗介入放射学治疗 多配合选择性血管造影时进行。多配合选择性血管造影时进行。治疗治疗1、手术治疗、手术治疗 2、介入放射学治疗、介入放射学治疗 可采用各种不同的短暂或永久性的栓塞材料，如对于溃疡、糜烂、可采用各种不同的短暂或永久性的栓塞材料，如对于溃疡、糜烂、憩室或外伤性撕裂等可采用短暂性的栓塞剂止血，经一定时间憩室或外伤性撕裂等可采用短暂性的栓塞剂止血，经一定时间后一时性栓塞的血管再通，以减少对栓塞部位不必要的损害；后一时性栓塞的血管再通，以减少对栓塞部位不必要的损害；而对动静脉畸形、血管瘤、毛细血管瘤或静脉曲张等可采用永而对动静脉畸形、血管瘤、毛细血管瘤或静脉曲张等可采用永久性栓塞剂。短暂性栓塞剂有自体凝血块和明胶海绵，前者在久性栓塞剂。短暂性栓塞剂有自体凝血块和明胶海绵，前者在数小时至数小时至1 1天内被溶解吸收，后者可维持天内被溶解吸收，后者可维持7 72121天左右。永久性天左右。永久性栓塞剂有栓塞剂有PVAPVA粒子和金属线圈，粒子和金属线圈，PVAPVA粒子直径大于粒子直径大于420m420m者用者用于肠道出血未见肠缺血坏死发生，但直径小于于肠道出血未见肠缺血坏死发生，但直径小于250m250m的的PVAPVA粒粒子用于栓塞则有相当的危险性。至於多聚物、硅胶及无水酒精子用于栓塞则有相当的危险性。至於多聚物、硅胶及无水酒精可阻塞末梢血管而引起肠管缺血坏死，一般不用于肠道出血病可阻塞末梢血管而引起肠管缺血坏死，一般不用于肠道出血病例。虽然栓塞治疗仍有发生梗塞的可能，但不少作者认为这一例。虽然栓塞治疗仍有发生梗塞的可能，但不少作者认为这一治疗可帮助不能耐受手术的病人渡过危险期，待病况好转后再治疗可帮助不能耐受手术的病人渡过危险期，待病况好转后再进行择期手术，动脉栓塞的使用仍应谨慎。进行择期手术，动脉栓塞的使用仍应谨慎。治疗治疗 3动脉栓塞疗法动脉栓塞疗法可静脉注射维生素可静脉注射维生素K1K1、氨甲环酸等，也可经静脉滴注、氨甲环酸等，也可经静脉滴注加压素。加压素。局部止血治疗局部止血治疗 在纤维结肠镜所及的范围内，对出血病在纤维结肠镜所及的范围内，对出血病灶喷洒肾上腺素、高铁止血剂，也可用灶喷洒肾上腺素、高铁止血剂，也可用高频电凝、冷冻或激光止血。在某些肿高频电凝、冷冻或激光止血。在某些肿瘤病灶，冷冻或激光光凝不但可予暂时瘤病灶，冷冻或激光光凝不但可予暂时止血，也能作为姑息性治疗的手段。止血，也能作为姑息性治疗的手段。治疗治疗 4、止血剂的使用、止血剂的使用治疗治疗5.补充容量补充容量 及时补充和维持血容量及时补充和维持血容量,改善周围循环改善周围循环,防止微循环障防止微循环障碍引起脏器功能障碍碍引起脏器功能障碍.防治代谢性酸中毒时抢救失血防治代谢性酸中毒时抢救失血性休克的关键性休克的关键.但要避免输血输液量过多而引起急性但要避免输血输液量过多而引起急性肺水肿。肺水肿。护理措施护理措施1 1、休息、休息 绝对卧床休息，采取舒适体位或平卧位，可绝对卧床休息，采取舒适体位或平卧位，可将下肢略抬高，以保证脑部供血。保证呼吸道通畅。将下肢略抬高，以保证脑部供血。保证呼吸道通畅。合理安排日常生活，避免劳累，精神紧张，保持乐合理安排日常生活，避免劳累，精神紧张，保持乐观情绪。注意避免引起消化道出血病因及诱因。观情绪。注意避免引起消化道出血病因及诱因。2 2、治疗护理、治疗护理 迅速建立有效静脉通道，注意监测输液迅速建立有效静脉通道，注意监测输液速度，及时、准确地补充血容量，给予止血类药物，速度，及时、准确地补充血容量，给予止血类药物，输液开始时宜快，必要时测定中心静脉压来调整输输液开始时宜快，必要时测定中心静脉压来调整输液量和速度，避免引起急性肺水肿。鼓励病人坚持液量和速度，避免引起急性肺水肿。鼓励病人坚持服药治疗溃疡病或肝病、尽量避免服用对胃黏膜有服药治疗溃疡病或肝病、尽量避免服用对胃黏膜有刺激的药物：如阿司匹林、吲哚美辛、激素类药物刺激的药物：如阿司匹林、吲哚美辛、激素类药物等。等。护理措施护理措施3 3、严密观察病情变化、严密观察病情变化 密切观察生命体征的变化，并密切观察生命体征的变化，并注意观察皮肤颜色及肢端温度变化。如出现血压下注意观察皮肤颜色及肢端温度变化。如出现血压下降，心率加快、脉细数、面色苍白、出冷汗、皮肤降，心率加快、脉细数、面色苍白、出冷汗、皮肤湿冷等，提示发生微循环血流灌注不足，应及时报湿冷等，提示发生微循环血流灌注不足，应及时报告医生。观察呕血与黑便的次数、性状及量。注意告医生。观察呕血与黑便的次数、性状及量。注意观察尿量，准确记录出入量。观察尿量，准确记录出入量。4 4、心理护理、心理护理 对于大量出血的病人应注意陪同和照顾，对于大量出血的病人应注意陪同和照顾，及时处理不适状态，使其有安全感。及时消除血迹，及时处理不适状态，使其有安全感。及时消除血迹，向病人及其家属解释各项检查、治疗的目的，以减向病人及其家属解释各项检查、治疗的目的，以减轻恐惧心理。轻恐惧心理。护理措施护理措施5 5、饮食护理、饮食护理 对急性大出血病人应禁食。对少量出血、无明显活对急性大出血病人应禁食。对少量出血、无明显活动出血病人，可选用温凉、清淡无刺激性流食。止血后应给与动出血病人，可选用温凉、清淡无刺激性流食。止血后应给与病人营养丰富、易消化的半流食、软食，开始少量多餐，以后病人营养丰富、易消化的半流食、软食，开始少量多餐，以后改为正常饮食。同时应嘱咐病人定时进餐，避免过饥、过饱，改为正常饮食。同时应嘱咐病人定时进餐，避免过饥、过饱，避免食用过冷、过热食物，避免粗糙、刺激性食物。劝病人戒避免食用过冷、过热食物，避免粗糙、刺激性食物。劝病人戒烟、酒。烟、酒。6 6、健康教育、健康教育 向其介绍有关预防下消化道出血的知识，以减少出向其介绍有关预防下消化道出血的知识，以减少出血的危险。告知病人要遵从医嘱，不要滥用处方以外的药物，血的危险。告知病人要遵从医嘱，不要滥用处方以外的药物，同时注意调整生活起居，不要过度劳累，避免长期精神紧张。同时注意调整生活起居，不要过度劳累，避免长期精神紧张。戒烟戒酒，注意合理饮食。应教给病人和家属如何早期判断出戒烟戒酒，注意合理饮食。应教给病人和家属如何早期判断出血征象、应急措施和及时就诊方式。慢性病人也应定期门诊随血征象、应急措施和及时就诊方式。慢性病人也应定期门诊随访。访。护理病历护理病历 309 309 吴秀珍吴秀珍病历病历 309 309 吴秀珍吴秀珍 女女 74 74岁岁 因咳嗽咳痰气喘一周伴黑便因咳嗽咳痰气喘一周伴黑便3 3天于天于2015-02-19 15:152015-02-19 15:15急诊拟急诊拟“消化道出血消化道出血”收住我科。收住我科。现病史：患者一周受凉后出现咳嗽咳痰，痰液呈白色粘现病史：患者一周受凉后出现咳嗽咳痰，痰液呈白色粘稠样，时有气急气喘，时有发热，精神差，右侧臀部及稠样，时有气急气喘，时有发热，精神差，右侧臀部及下肢发现带状疱疹，在当地卫生院行抗感染抗病毒治疗，下肢发现带状疱疹，在当地卫生院行抗感染抗病毒治疗，未见明显好转。未见明显好转。3 3天前患者解黑便，未予重视，今解黑便天前患者解黑便，未予重视，今解黑便量增加，可见血凝块及鲜血量不详，无恶心呕吐，无抽量增加，可见血凝块及鲜血量不详，无恶心呕吐，无抽搐躁动，无心悸心慌，无胸闷胸痛。查体：搐躁动，无心悸心慌，无胸闷胸痛。查体：T:36.0,P70T:36.0,P70次次/分，分，R:15R:15次次/分，分，BP:96/57mmhgBP:96/57mmhg。意识模糊，贫血。意识模糊，贫血面容，未见腹壁静脉曲张，右下肢稍浮肿，左下肢正常。面容，未见腹壁静脉曲张，右下肢稍浮肿，左下肢正常。入科后予吸氧，重症监护，止血、抑酸、补液、营养支入科后予吸氧，重症监护，止血、抑酸、补液、营养支持等治疗。持等治疗。02-20 1602-20 16：0000患者自入院解黑便患者自入院解黑便1010次，量次，量1450ml1450ml。神。神志模糊，尿管通畅尿液血性。加用志模糊，尿管通畅尿液血性。加用VitK1Q6hVitK1Q6h肌肉注肌肉注射射 。予输血治疗。于患者右股静脉处置入深静脉导。予输血治疗。于患者右股静脉处置入深静脉导管一根，置入管一根，置入18cm18cm，输液通畅。，输液通畅。02-21 10:22 02-21 10:22 晚夜间解血便晚夜间解血便9 9次，量次，量750ml750ml，家属要求自，家属要求自动出院，予以办理。动出院，予以办理。病历病历既往史：既往体健既往史：既往体健个人史：生于原籍，无特殊接触史。个人史：生于原籍，无特殊接触史。家族史：家族中无此种疾病家族史：家族中无此种疾病器械检查：心电图器械检查：心电图:窦性心律，窦性心律，STST段改变段改变实验室检查：实验室检查：尿常规：尿常规：RBC:27354ulRBC:27354ul，WBC:98ulWBC:98ul总蛋白：总蛋白：47.9g/l47.9g/l（63-8263-82）白蛋白）白蛋白25g/l25g/l（35-5035-50）RBCRBCHGHGB B红细红细胞压胞压积积PHPHPCO2PCO2PO2PO2部分凝部分凝血活酶血活酶时间时间(20-40)(20-40)二聚体二聚体(0-500)(0-500)凝血酶凝血酶原时间原时间(11-15)(11-15)凝血酶原凝血酶原活动度活动度（80-80-150150）国际标准化国际标准化比例比例（0.9-0.9-1.251.25）03-112.96900.2787.53424.353.177.8s800150s03-121.94560.1727.45130.9179.393s487145.84.5%11.75030121.01300.0907.37329.1224.1护理诊断护理诊断体液不足体液不足 ：与消化道出血有关与消化道出血有关 。排便形态的改变排便形态的改变 ：与上消化道出血有关。与上消化道出血有关。潜在并发症：失血性休克。潜在并发症：失血性休克。恐惧：恐惧：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病预后有关。与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病预后有关。营养失调低于机体需要量营养失调低于机体需要量 ：与消化道大出血、禁食有关。：与消化道大出血、禁食有关。活动无耐力活动无耐力 ：与失血，周围循环血量减少有关。：与失血，周围循环血量减少有关。疼痛疼痛 ：与带状疱疹有关：与带状疱疹有关知识缺乏知识缺乏 ：缺乏有关疾病和防治的知识：缺乏有关疾病和防治的知识病例知识拓展知识拓展一、基本知识一、基本知识（一）（一）RhRh血型系统有血型系统有5 5种抗原（种抗原（D D、C C、c c、E E、e e）；）；（二二）凡凡带带D D抗抗原原者者称称为为RhRh阳阳性性，不不带带D D抗抗原原者者称称为为RhRh阴阴性；性；（三三）RhRh（D D）阴阴性性称称为为RhRh阴阴性性个个体体，汉汉族族人人中中仅仅占占0.34%0.34%；ABAB型型RhRh（D D）阴阴性性者者则则更更为为稀稀有有，仅仅有有4/4/万万左左右，媒体称之为右，媒体称之为“熊猫血熊猫血”D D抗原分几种表达方式：抗原分几种表达方式：1.“1.“正常正常”D”D；2.2.弱弱D D：抗原量少，无：抗原量少，无“质质”的变化，也曾称为的变化，也曾称为DuDu；3.3.部分部分D D：抗原数不少，但表位不全；：抗原数不少，但表位不全；4.Del4.Del：吸收放散型（非常弱）：吸收放散型（非常弱）D D；5.5.增强增强D D：表位：表位“增多增多”。一、基本知识一、基本知识（四四）常常规规检检查查为为RhRh阴阴性性个个体体中中，约约1/31/3实实际际上上是是Del Del（放放散散型型D D）1.1.无特异性抗弱无特异性抗弱D D血清，但有针对不同血清，但有针对不同D D表位的单克隆抗体；表位的单克隆抗体；2.2.凡初筛为凡初筛为RhRh（D D）阴性者，要进一步检查是否弱）阴性者，要进一步检查是否弱D D或或DelDel；3.3.黑人弱黑人弱D D多见，我国汉族人罕见。多见，我国汉族人罕见。（五）（五）RhRh抗体抗体1.Rh1.Rh抗体多由输血或妊娠产生，为抗体多由输血或妊娠产生，为IgGIgG型；型；2.2.RhRh阴阴性性个个体体输输1 1单单位位RhRh（D D）阳阳性性红红细细胞胞，约约80%80%在在2525个个月以内产生抗月以内产生抗-D-D；3.3.也也有有人人发发现现RhRh（D D）阴阴性性个个体体输输140ml 140ml RhRh阳阳性性红红细细胞胞，15%30%15%30%产生抗产生抗-D-D；一、基本知识一、基本知识4.4.可可能能与与受受血血者者免免疫疫应应答答状状态态、带带有有D D基基因因但但不不表表达达D D抗抗原原者者,如如Del,Del,输入红细胞数量以及其他未知因素有关；输入红细胞数量以及其他未知因素有关；5.5.血血小小板板膜膜上上虽虽无无D D抗抗原原，但但因因制制品品中中所所含含红红细细胞胞足足以以刺刺激激机机体产生抗体产生抗-D-D；6.6.除抗除抗-D-D外，其它易见的外，其它易见的RhRh抗体为抗抗体为抗-cE,-cE,还有还有CeCe等等.7.7.RhRh抗抗体体配配血血时时应应加加用用抗抗球球蛋蛋白白试试验验、酶酶试试验验、凝凝聚聚胺胺试试验验等等，以避免漏检而发生迟发性溶血性输血反应；以避免漏检而发生迟发性溶血性输血反应；8.8.有有人人报报告告有有一一种种“唯唯酶酶反反应应抗抗体体”可可引引起起输输血血反反应应，也也有有人人报告不引起反应（凝聚胺会漏检应引起注意）报告不引起反应（凝聚胺会漏检应引起注意）RhRh抗体为抗体为IgGIgG型，故在盐水介质中不凝集相应红细胞型，故在盐水介质中不凝集相应红细胞二、输血问题二、输血问题（一一）弱弱D D患患者者要要看看作作RhRh（D D）阴阴性性尽尽量量输输RhRh（D D）阴性血（供者为弱阴性血（供者为弱D D要当要当RhRh（D D）阳性血用）；）阳性血用）；（二二）患患者者为为RhRh（D D）阴阴性性，又又含含有有抗抗-D-D，必必须须输输RhRh（D D）阴性血；）阴性血；（三三）紧紧急急情情况况下下,患患者者为为RhRh（D D）阴阴性性，没没有有检检测测到到抗抗-D-D，男男患患者者或或无无生生育育能能力力的的妇妇女女可可输输RhRh（D D）阳性血（将来也许只能输阳性血（将来也许只能输RhRh阴性血）；阴性血）；（四四）患患者者为为RhRh（D D）阴阴性性，体体内内虽虽未未检检测测到到抗抗-D-D，但但患患者者是是有有生生育育能能力力的的妇妇女女（包包括括女女童童），应应输输RhRh（D D）阴性血；）阴性血；二、输血问题二、输血问题（五）一时找不到阴性血，不立即输血会危及患者的生命，应本（五）一时找不到阴性血，不立即输血会危及患者的生命，应本着抢救生命第一的原则（生命权优先于生育权，没有了生命谈着抢救生命第一的原则（生命权优先于生育权，没有了生命谈何生育？更谈不上何生育？更谈不上“将来输血将来输血”），先用），先用RhRh（D D）阳性血抢救。）阳性血抢救。RhRh（D D）抗体的产生至少）抗体的产生至少2 2周以后，此时病人已渡过危险期，周以后，此时病人已渡过危险期，有了充足时间寻找有了充足时间寻找RhRh阴性血，但要在输血治疗同意书中注阴性血，但要在输血治疗同意书中注明并征得家属同意（可能产生抗明并征得家属同意（可能产生抗-D-D，将来只能输，将来只能输RhRh阴性血，或阴性血，或发生新生儿溶血病）；发生新生儿溶血病）；(六）尽管血小板表面无六）尽管血小板表面无D D抗原，但制品中含有一定量的红细胞抗原，但制品中含有一定量的红细胞（可使患者致敏），故（可使患者致敏），故RhRh（D D）阴性生育期的女患者（包括女）阴性生育期的女患者（包括女童）应输童）应输RhRh（D D）阴性血小板。至于）阴性血小板。至于RhRh（D D）阴性男患者和）阴性男患者和RhRh（D D）阴性无生育能力的女患者只要体内无抗）阴性无生育能力的女患者只要体内无抗-D-D，紧急情况，紧急情况下可输下可输RhRh（D D）阳性血小板。）阳性血小板。（七）（七）RhRh（D D）阴性全血或红细胞在）阴性全血或红细胞在4 4条件下只能保存条件下只能保存3535天，天，在过期前没有用于在过期前没有用于RhRh阴性患者，为避免血液资源浪费，可输给阴性患者，为避免血液资源浪费，可输给RhRh（D D）阳性患者（要求）阳性患者（要求ABOABO同型，交叉配血试验相合），无同型，交叉配血试验相合），无任何风险；任何风险；二、输血问题二、输血问题（八）择期手术的（八）择期手术的RhRh（D D）阴性患者要尽可能开展自身输血，）阴性患者要尽可能开展自身输血，血站难以保证血源。因为我国汉族人中血站难以保证血源。因为我国汉族人中RhRh阴性者只占阴性者只占0.34%0.34%，即便是，即便是RhRh（D D）阴性者也不一定愿意无偿献血，更何况输）阴性者也不一定愿意无偿献血，更何况输血时还要血时还要ABOABO同型，交叉配血试验完全相合，加上血液的保同型，交叉配血试验完全相合，加上血液的保存期有限，所以存期有限，所以RhRh（D D）阴性血源紧张不足为奇。很多血站）阴性血源紧张不足为奇。很多血站提供的提供的RhRh（D D）阴性血是冰冻红细胞，因为冰冻红细胞保存）阴性血是冰冻红细胞，因为冰冻红细胞保存时间长，但要有一定的技术和条件。时间长，但要有一定的技术和条件。三、法律法规三、法律法规我国临床输血技术第规范第十条规定：对于我国临床输血技术第规范第十条规定：对于RhRh（D D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合性输血。血、同型输血或配合性输血。第十五条规定：输血科（血库）要逐项核对输血申请第十五条规定：输血科（血库）要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABOABO血型（正、反定型）。并常规检查患者血型（正、反定型）。并常规检查患者RhRh（D D）血型（急诊抡救患者紧急输血时）血型（急诊抡救患者紧急输血时RhRh（D D）检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。四、几点体会四、几点体会对于对于RhRh（D D）阴性患者进行自身输血、同型输血与配合性）阴性患者进行自身输血、同型输血与配合性输血输血3 3种方法都是正确的，紧急情况下可以不考虑患者种方法都是正确的，紧急情况下可以不考虑患者RhRh血型问题。血型问题。所谓所谓“配合性输血配合性输血”是指供受者配血相合，而不是供受者是指供受者配血相合，而不是供受者血型完全相同。例如：血型完全相同。例如：ABAB型型 Rh Rh阴性患者紧急情况下可以阴性患者紧急情况下可以输输A A型、型、B B型或型或O O型型RhRh阴性红细胞，但不宜输全血；阴性红细胞，但不宜输全血；A A型型RhRh阴性患者体内无抗阴性患者体内无抗-D-D，可以输，可以输A A型型RhRh阳性红细胞（主阳性红细胞（主侧配血相合即可）。侧配血相合即可）。供受者配血相合，证明受者体内没有针对供者红细胞的血供受者配血相合，证明受者体内没有针对供者红细胞的血型抗体，这种情况是不会发生溶血性输血反应的，但受者型抗体，这种情况是不会发生溶血性输血反应的，但受者有可能被供者免疫。有可能被供者免疫。四、几点体会四、几点体会配合性输血是紧急情况下抡救患者生命的重要措施之一，配合性输血是紧急情况下抡救患者生命的重要措施之一，也是有法律依据的。也是有法律依据的。红细胞血型现已发现红细胞血型现已发现2929个系统，个系统，245245种抗原，要找到与患者种抗原，要找到与患者血型的供者血几乎是不可能的。血型的供者血几乎是不可能的。所谓所谓“同型输血同型输血”一般是指一般是指ABOABO血型系统和血型系统和RhRh血型系统相血型系统相同。同。在没有与患者在没有与患者ABOABO血型系统和血型系统和RhRh（D D）抗原相同的血液时）抗原相同的血液时就必须采用配合性输血。就必须采用配合性输血。需要强调的是，配合性输血只能需要强调的是，配合性输血只能“应急应急”，不宜变成，不宜变成“常常规规”，而且一定要征得患者家属同意。患者为，而且一定要征得患者家属同意。患者为RhRh阴性，到阴性，到底有没有抗底有没有抗-D-D？这点至关重要。如果患者有抗？这点至关重要。如果患者有抗-D-D，等待，等待RhRh阴性血是必要的；如果没有抗阴性血是必要的；如果没有抗-D-D，让患者冒生命危险等待，让患者冒生命危险等待RhRh阴性血实无必要。阴性血实无必要。谢谢大家！谢谢大家！