消化科常见抗感染治疗

消化科常见抗感染治疗消化科常见抗感染治疗消化系统常见感染性疾病急性胰腺炎急性胰腺炎自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎急、慢性胆系疾病急、慢性胆系疾病炎症性肠病炎症性肠病ERCPERCP预防应用抗菌药物预防应用抗菌药物 急急性性胰胰腺腺炎炎中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南（2009版）版）用药指征：胆源性及重症急性胰腺炎可预防应用抗菌药物常见病原菌：最常见者为大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠球菌及厌氧菌选择原则抗革兰氏阴性菌和厌氧菌能透过血-胰屏障脂溶性高氟喹诺酮类+甲硝唑，疗效不佳时改用其他广谱抗菌药物。常用抗菌药物头孢菌素类：头孢哌酮、头孢他定、头孢噻肟等氟喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星等硝基咪唑类：甲硝唑、替硝唑等不宜使用氨基糖甙类。疗程：7-14天，特殊情况下可延长应用。急性胰腺炎抗菌药物应用原则急性胰腺炎抗菌药物应用原则文文 献献有文献认为，能通过血胰屏障的药物有文献认为，能通过血胰屏障的药物碳青霉烯类、氟喹诺酮类药物及甲硝唑碳青霉烯类、氟喹诺酮类药物及甲硝唑 三代头孢菌素也可以通过血胰屏障，但疗效较上述三代头孢菌素也可以通过血胰屏障，但疗效较上述三代头孢菌素也可以通过血胰屏障，但疗效较上述三代头孢菌素也可以通过血胰屏障，但疗效较上述3 3类低类低类低类低。毛恩强重症急性胰腺炎合并感染的防治毛恩强重症急性胰腺炎合并感染的防治毛恩强重症急性胰腺炎合并感染的防治毛恩强重症急性胰腺炎合并感染的防治JJ肝胆外科杂志，肝胆外科杂志，肝胆外科杂志，肝胆外科杂志，20062006，14(6)14(6)：463-464463-464有文献认为，根据胰腺组织内抗菌药物浓度的不同可分为三组：有文献认为，根据胰腺组织内抗菌药物浓度的不同可分为三组：第一组为低浓度组第一组为低浓度组(如奈替米星、妥布霉素等如奈替米星、妥布霉素等)；第二组为中等浓度组第二组为中等浓度组(如美洛西林、哌拉西林、头孢唑肟、头孢他啶等如美洛西林、哌拉西林、头孢唑肟、头孢他啶等)；第三组为高浓度组第三组为高浓度组(如亚胺培南西司他丁、环丙沙星、氧氟沙星等如亚胺培南西司他丁、环丙沙星、氧氟沙星等)，在胰腺感染时应选用第二组和第三组。在胰腺感染时应选用第二组和第三组。在胰腺感染时应选用第二组和第三组。在胰腺感染时应选用第二组和第三组。黄晓曦，王兴鹏重症急性胰腺炎坏死胰腺组织感染的机制及其防治黄晓曦，王兴鹏重症急性胰腺炎坏死胰腺组织感染的机制及其防治黄晓曦，王兴鹏重症急性胰腺炎坏死胰腺组织感染的机制及其防治黄晓曦，王兴鹏重症急性胰腺炎坏死胰腺组织感染的机制及其防治JJ胃肠病学，胃肠病学，胃肠病学，胃肠病学，2006200611(1)11(1)：53-5553-55左左 氧氧 氟氟 沙沙 星星左氧氟沙星注射液：左氧氟沙星注射液：具有抗菌谱广、抗菌作用强的特点，对多数具有抗菌谱广、抗菌作用强的特点，对多数肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌，如肺炎克雷白菌、变形杆菌属、伤寒沙门菌属、志贺菌属、部分如肺炎克雷白菌、变形杆菌属、伤寒沙门菌属、志贺菌属、部分大肠杆菌等有较强的抗菌活性，对部分葡萄球菌、肺炎链球菌、大肠杆菌等有较强的抗菌活性，对部分葡萄球菌、肺炎链球菌、衣原体、流感杆菌、绿脓杆菌等也有良好的抗菌作用。衣原体、流感杆菌、绿脓杆菌等也有良好的抗菌作用。给药说明：给药说明：本药注射液每本药注射液每100ml100ml静滴时间不得少于静滴时间不得少于60min60min，滴速过快易引起，滴速过快易引起静脉刺激症状或中枢系统反应。静脉刺激症状或中枢系统反应。接受本药治疗时应避免过度阳光暴晒或接触人工紫外线。接受本药治疗时应避免过度阳光暴晒或接触人工紫外线。与口服降血糖药同时使用时可能引起低血糖，因此用药过程中与口服降血糖药同时使用时可能引起低血糖，因此用药过程中应注意监测血糖浓度。应注意监测血糖浓度。头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦钠舒巴坦钠头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦钠舒巴坦钠：为三代头孢为三代头孢+酶抑制剂类，对大肠埃希菌、酶抑制剂类，对大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属等克雷伯菌属、变形杆菌属等肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌和和铜绿假单胞菌有良好抗菌作用。头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好抗菌作用。头孢哌酮对多数多数革兰阳性厌氧菌革兰阳性厌氧菌和和某些革兰阴性厌氧菌某些革兰阴性厌氧菌有良好作用。有良好作用。给药说明：给药说明：溶于溶于5%葡萄糖或葡萄糖或0.9%的氯化钠溶液的氯化钠溶液100-200ml当中，滴注时间至少为当中，滴注时间至少为30-60min。注意配伍禁忌：阿米卡星、庆大霉素、卡那注意配伍禁忌：阿米卡星、庆大霉素、卡那霉素霉素B、多西环素、甲氯芬酯、苯海拉明、多西环素、甲氯芬酯、苯海拉明、普鲁卡因、氨茶碱、喷他佐辛、胺碱制剂等；普鲁卡因、氨茶碱、喷他佐辛、胺碱制剂等；甲甲 硝硝 唑唑甲硝唑注射液：甲硝唑注射液：甲硝唑对大多数甲硝唑对大多数厌氧菌厌氧菌具有强大的抗具有强大的抗菌作用，但对需氧菌和兼性厌氧菌无作，菌作用，但对需氧菌和兼性厌氧菌无作，抗菌谱包括脆弱拟杆菌，和其他拟杆菌，抗菌谱包括脆弱拟杆菌，和其他拟杆菌，梭形杆菌、产气梭状芽胞杆菌、真杆菌、梭形杆菌、产气梭状芽胞杆菌、真杆菌、韦容球菌、消化球菌和消化链球菌等，韦容球菌、消化球菌和消化链球菌等，放线菌属、乳酸杆菌属、丙酸杆菌属对放线菌属、乳酸杆菌属、丙酸杆菌属对本品耐药。其杀浓度稍高于抑菌浓度。本品耐药。其杀浓度稍高于抑菌浓度。本药吸收后广泛分布于各组织和体液中，本药吸收后广泛分布于各组织和体液中，且能通过血脑屏障，药物有效浓度能够且能通过血脑屏障，药物有效浓度能够出现在唾液、胎盘、胆汁、乳汁、羊水、出现在唾液、胎盘、胆汁、乳汁、羊水、精液、尿液、脓液和脑脊液中。精液、尿液、脓液和脑脊液中。给药说明：给药说明：该药的代谢产物可使尿液呈深红色。应该药的代谢产物可使尿液呈深红色。应与血尿相鉴别。与血尿相鉴别。静脉滴注速度宜慢，一次滴注时间应超静脉滴注速度宜慢，一次滴注时间应超过过1小时。小时。亚胺培南亚胺培南/西司他丁（泰能）西司他丁（泰能）亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁：属碳青霉烯类抗生素。特点：抗菌谱广，对大多数革兰氏阳性、革兰氏阴属碳青霉烯类抗生素。特点：抗菌谱广，对大多数革兰氏阳性、革兰氏阴性的需氧菌和厌氧菌有抗菌活性。在体内可广泛分布于各种组织和体液中（如性的需氧菌和厌氧菌有抗菌活性。在体内可广泛分布于各种组织和体液中（如痰液、胸水、组织间隙、胆汁、房水、生殖器组织及骨组织中），其中尤以胸痰液、胸水、组织间隙、胆汁、房水、生殖器组织及骨组织中），其中尤以胸水、组织间液、腹水及生殖器组织中药物浓度较高。水、组织间液、腹水及生殖器组织中药物浓度较高。对肾功能不足者应按肌酐对肾功能不足者应按肌酐清除率调整剂量：清除率调整剂量：肌酐清除率为肌酐清除率为3170ml分的患者，每分的患者，每68小时用小时用0.5g，每日最高剂量每日最高剂量1.52g；2130ml分者，每分者，每812小时用小时用0.5g，每日最高剂，每日最高剂量量11.5g；20ml分者每分者每12小时用小时用0.250.5g，每日最高剂量，每日最高剂量0.51g。给药说明：给药说明：1、长期应用可出现假膜性肠炎、真菌感染。、长期应用可出现假膜性肠炎、真菌感染。2、静脉给药时速度不宜过快，、静脉给药时速度不宜过快，250-500mg亚胺培南滴注时间不宜低于亚胺培南滴注时间不宜低于20-30min。3、本药与含乳酸钠的药液、本药与含乳酸钠的药液（或其他碱性药液）有配伍禁忌。（或其他碱性药液）有配伍禁忌。肝硬化合并自发性细菌性肝硬化合并自发性细菌性 腹膜炎的处理腹膜炎的处理EASL 临床实践指南临床实践指南肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征的处理肝肾综合征的处理经验性抗菌治疗经验性抗菌治疗国际腹水协会国际腹水协会 一一旦旦诊诊断断有有感感染染，应应立立即即开开始始经经验验性性抗抗菌菌治治疗疗，不不必必要要等等待待致致病病菌菌和和体体外外药药敏敏结结果果。因因为为肠肠杆杆菌菌科科的的革革兰兰氏氏阴阴性性需需氧氧菌菌和和非非肠肠球球菌菌的的链链球球菌菌是是最最常常见见的的致致病病菌菌，SBP的的初初始始治治疗疗应应覆覆盖盖这这些些细细菌菌。此此外外，所所选选抗抗菌药物的药代动力学特点必须足以治疗腹膜感染菌药物的药代动力学特点必须足以治疗腹膜感染。1063例例SBP腹水培养结果分析腹水培养结果分析经验性诊断经验性诊断SBP后必须立即开始经验性抗生素治后必须立即开始经验性抗生素治疗，无需腹水培养结果。推荐疗，无需腹水培养结果。推荐头孢噻肟头孢噻肟，其为一种第，其为一种第三代头孢菌素，广泛用于三代头孢菌素，广泛用于SBP患者，这是由于其覆盖患者，这是由于其覆盖大多数致病菌，以及治疗期间腹水中药物浓度高。大多数致病菌，以及治疗期间腹水中药物浓度高。77%-98%的患者可消除感染。的患者可消除感染。自发性细菌性腹膜炎的治疗自发性细菌性腹膜炎的治疗自发性细菌性腹膜炎的治疗自发性细菌性腹膜炎的治疗l 次选药物包括次选药物包括-内酰胺类内酰胺类+酶抑制剂酶抑制剂和和氟喹诺酮类氟喹诺酮类药药物。物。l 然而，氟喹诺酮类药物不应用于已使用该类药物预然而，氟喹诺酮类药物不应用于已使用该类药物预防防SBP 的患者，以及喹诺酮类药物耐药高的地区和院的患者，以及喹诺酮类药物耐药高的地区和院内感染的内感染的SBP（level B1）。）。自发性细菌性腹膜炎的治疗自发性细菌性腹膜炎的治疗自发性细菌性腹膜炎的治疗自发性细菌性腹膜炎的治疗自发性腹膜炎的抗菌药物选择自发性腹膜炎的抗菌药物选择头孢噻肟：头孢噻肟：2g，静滴，静滴，q8h（其他头孢菌素的其他头孢菌素的SBP治愈率治愈率和存活率也很高，包括和存活率也很高，包括cefonicid（头孢尼西）、（头孢尼西）、cefatriaxone（头孢曲松头孢曲松）、ceftizoxime（头孢唑肟头孢唑肟）,ceftazidime（头孢他啶头孢他啶）,与头孢噻肟比较无明显差异。与头孢噻肟比较无明显差异。）头孢吡肟头孢吡肟：2g，静滴，静滴，q12h左氧氟沙星左氧氟沙星：0.4g，静滴，静滴，qd阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸：1/0.2，静滴，静滴，q8h哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦：3.375g，静滴，静滴，q8h美罗培南美罗培南：1g，静滴，静滴，q8h亚胺培南亚胺培南：0.5g，静滴，静滴，q68h避免氨基糖苷类，以免损害肾脏诱发肝肾综合症避免氨基糖苷类，以免损害肾脏诱发肝肾综合症自发性腹膜炎的抗菌治疗疗程自发性腹膜炎的抗菌治疗疗程抗感染治疗疗程应个体化抗感染治疗疗程应个体化一般一般1014天天症状体征消失症状体征消失3天天腹水腹水PMN0.25109/L腹水细菌培养阴性腹水细菌培养阴性轻者病情缓解可改口服轻者病情缓解可改口服自发性腹膜炎的预防自发性腹膜炎的预防上消化道出血的初级预防：上消化道出血的初级预防：诺氟沙星诺氟沙星0.4g，口服，口服，BID，7天（天（研究发现此类患者入院后研究发现此类患者入院后10天内并发天内并发SBP在内在内的感染几率为的感染几率为2565%）高危患者的初级预防：腹水蛋白高危患者的初级预防：腹水蛋白10g/L，补蛋白同时，补蛋白同时给予给予诺氟沙星诺氟沙星预防，预防，0.4g，QD再发再发SBP的预防：长期的预防：长期口服诺氟沙星或左氧氟沙星口服诺氟沙星或左氧氟沙星，1年以上，直至肝移植年以上，直至肝移植抗生素抗生素+白蛋白（随机多中心临床研究）白蛋白（随机多中心临床研究）头孢噻肟头孢噻肟肾功能不全 33%10%3月内病死率 42%22%头孢噻肟头孢噻肟+白蛋白白蛋白肝功能损害显著或肾功能已有累及肝功能损害显著或肾功能已有累及的患者用大剂量白蛋白获益最大的患者用大剂量白蛋白获益最大126例肝硬化腹水发生例肝硬化腹水发生SBP的患者的患者急、慢性胆系感染的治疗急、慢性胆系感染的治疗急性胆道系统感染的诊断和治疗指南急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）版）急性胆囊炎的抗感染治疗急性胆囊炎的抗感染治疗在我国引起胆道系统感染的致病菌中，在我国引起胆道系统感染的致病菌中，革革兰阴性细菌兰阴性细菌约占约占23，前，前3位依次为大肠埃希位依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌。菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌。革兰阳性革兰阳性细细菌前菌前3位依次为粪肠球菌、屎肠球菌、表皮位依次为粪肠球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌。葡萄球菌。14.075.5的患者合并的患者合并厌氧菌厌氧菌感染，以脆弱拟杆菌为主。感染，以脆弱拟杆菌为主。轻度急性胆囊炎轻度急性胆囊炎 轻度急性胆囊炎常为单一的肠道致病菌感染。如轻度急性胆囊炎常为单一的肠道致病菌感染。如需抗菌药物治疗，需抗菌药物治疗，应使用单一抗菌药物，首选第一代应使用单一抗菌药物，首选第一代或二代头孢菌素或二代头孢菌素(如头孢替安等如头孢替安等)或氟喹诺酮类药物或氟喹诺酮类药物(如如莫西沙星等莫西沙星等)。由于肠道致病菌多可产生由于肠道致病菌多可产生-内酰胺酶，内酰胺酶，对青霉素类和头孢唑啉耐药，推荐使用含对青霉素类和头孢唑啉耐药，推荐使用含-内酰胺酶内酰胺酶抑制剂的复合制剂抑制剂的复合制剂如头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他如头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、氨苄西林舒巴坦等。唑巴坦、氨苄西林舒巴坦等。中度和重度急性胆囊炎中度和重度急性胆囊炎 对中度急性胆囊炎，应静脉用药。经对中度急性胆囊炎，应静脉用药。经验性用药验性用药首选含首选含-内酰胺酶抑制剂的复内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第二代头孢菌素或者氧头孢烯合制剂、第二代头孢菌素或者氧头孢烯类药物。类药物。重度急性胆囊炎常为多重耐药重度急性胆囊炎常为多重耐药菌感染菌感染(2级级)，应静脉用药，应静脉用药，首选含首选含-内内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代及四酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代及四代头孢菌素、单环类药物代头孢菌素、单环类药物(3级、级、4级级)。如如果首选药物无效，可改用碳青霉烯类药果首选药物无效，可改用碳青霉烯类药物，物，如美罗培南如美罗培南I030g/d，亚胺培，亚胺培南西司他丁南西司他丁1530gd，帕尼培，帕尼培南倍他米隆南倍他米隆1020gd。急性胆急性胆囊炎抗菌治疗囊炎抗菌治疗35d后，如果急性感染症后，如果急性感染症状、体征消失，体温和白细胞计数正常状、体征消失，体温和白细胞计数正常可以考虑停药。可以考虑停药。中度急性胆囊炎首选抗菌药物中度急性胆囊炎首选抗菌药物抗菌药物种类抗菌药物种类抗菌药物名称和用量抗菌药物名称和用量含含-内酰胺酶抑制剂的复合制剂内酰胺酶抑制剂的复合制剂第二代头孢菌素类第二代头孢菌素类头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦钠舒巴坦钠2.0-8.0g/d2.0-8.0g/d（1:11:1）或或3.0-12.0g/d3.0-12.0g/d（2:12:1）哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦13.2-18.0g/d13.2-18.0g/d.0.0氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦6.0-12.0g/d6.0-12.0g/d头孢替安头孢替安4.0-6.0g/d4.0-6.0g/d注：怀疑厌氧菌感染时需要合用甲硝唑注：怀疑厌氧菌感染时需要合用甲硝唑注：怀疑厌氧菌感染时需要合用甲硝唑注：怀疑厌氧菌感染时需要合用甲硝唑1.0-2.0g/d.1.0-2.0g/d.重度急性胆囊炎首选抗菌药物重度急性胆囊炎首选抗菌药物抗菌药物种类抗菌药物种类抗菌药物名称和用量抗菌药物名称和用量含含-内酰胺酶抑制剂的复合制剂内酰胺酶抑制剂的复合制剂第三代、四代头孢菌素第三代、四代头孢菌素单环类药物单环类药物头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦钠舒巴坦钠2.0-2.0-8.0g/d8.0g/d（1:11:1）或）或3.0-3.0-12.0g/d12.0g/d（2:12:1）哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦13.2-18.0g/d13.2-18.0g/d头孢哌酮头孢哌酮2.0-12.0g/d2.0-12.0g/d头孢曲松头孢曲松1.0-4.0g/d1.0-4.0g/d头孢他啶头孢他啶4.0-6.0g/d4.0-6.0g/d头孢吡肟头孢吡肟2.0-6.0g/d2.0-6.0g/d氨曲南氨曲南2.0-8.0g/d2.0-8.0g/d注：怀疑厌氧菌感染时需要合用甲硝唑注：怀疑厌氧菌感染时需要合用甲硝唑1.0-2.0g/d.1.0-2.0g/d.急性胆管炎的抗感染治疗急性胆管炎的抗感染治疗 所有怀疑急性胆管炎的患者应立即使用抗菌药所有怀疑急性胆管炎的患者应立即使用抗菌药物物(A级推荐级推荐)，进行胆汁培养和血液培养，进行胆汁培养和血液培养(B级推荐级推荐)。胆。胆汁细菌培养若为阳性，提示急性胆管炎病情严重、预汁细菌培养若为阳性，提示急性胆管炎病情严重、预后不佳后不佳(2级级)。轻度急性胆管炎轻度急性胆管炎 轻度急性胆管炎常由单一的肠道致病轻度急性胆管炎常由单一的肠道致病菌，如大肠杆菌感染所致，应使用单一菌，如大肠杆菌感染所致，应使用单一抗菌药物治疗。抗菌药物治疗。首选第一代或二代头孢首选第一代或二代头孢菌素菌素(如头孢替安等如头孢替安等)或氟喹诺酮类药物或氟喹诺酮类药物(如莫西沙星等如莫西沙星等)。由于目前肠道细菌普遍由于目前肠道细菌普遍产生产生-内酰胺酶，对青霉素类和头孢唑内酰胺酶，对青霉素类和头孢唑啉耐药，啉耐药，推荐使用推荐使用-内酰胺类内酰胺类-内酰内酰胺酶抑制剂复合制剂，胺酶抑制剂复合制剂，如哌拉西林如哌拉西林/他唑他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林舒巴坦等。巴坦等。抗菌药物治疗抗菌药物治疗2-3d后可停药。后可停药。中度、重度急性胆管炎中度、重度急性胆管炎 中度、重度急性胆管炎常为多重耐药中度、重度急性胆管炎常为多重耐药菌感染菌感染(2级级)，首选含首选含-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代和四代头孢菌素、的复合制剂、第三代和四代头孢菌素、单环类药物单环类药物(2级、级、3级）应静脉用药级）应静脉用药。如如果首选药物无效，可改用碳青霉烯类药果首选药物无效，可改用碳青霉烯类药物物，如美罗培南，如美罗培南1030gd。亚胺。亚胺培南西司他丁培南西司他丁1530ga。如果。如果怀疑怀疑铜绿假单胞菌感染，推荐使用头孢铜绿假单胞菌感染，推荐使用头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林哌酮舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦。中中度、重度急性胆管炎抗菌治疗应至少持度、重度急性胆管炎抗菌治疗应至少持续续57d，之后根据症状、体征以及体温、，之后根据症状、体征以及体温、白细胞、白细胞、C反应蛋白来确定停药时间反应蛋白来确定停药时间(A级级推荐推荐)。中度中度(级级)、重度、重度(级级)急性胆管炎急性胆管炎首选抗菌药物首选抗菌药物抗菌药物种类抗菌药物种类抗菌药物名称和用量抗菌药物名称和用量含含-内酰胺酶抑制剂的复合制剂内酰胺酶抑制剂的复合制剂第三代、四代头孢菌素第三代、四代头孢菌素单环类药物单环类药物头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦钠舒巴坦钠2.0-8.0g/d2.0-8.0g/d（1:11:1）或或3.0-12.0g/d3.0-12.0g/d（2:12:1）氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦6.0-12.0g/d6.0-12.0g/d哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦13.2-18.0g/d13.2-18.0g/d头孢哌酮头孢哌酮2.0-4.0g/d2.0-4.0g/d头孢曲松头孢曲松1.0-2.0g/d1.0-2.0g/d头孢他啶头孢他啶4.0-6.0g/d4.0-6.0g/d头孢吡肟头孢吡肟2.0-6.0g/d2.0-6.0g/d氨曲南氨曲南2.0-8.0g/d2.0-8.0g/d注：怀疑厌氧菌感染时需要合用甲硝唑注：怀疑厌氧菌感染时需要合用甲硝唑1.0-2.0g/d.1.0-2.0g/d.胆汁中浓度较高的抗菌药物胆汁中浓度较高的抗菌药物胆汁中浓度较高的抗菌药物胆汁中浓度较高的抗菌药物 抗菌药物胆汁浓度高于血浓度的倍数抗菌药物胆汁浓度高于血浓度的倍数 氨苄青霉素氨苄青霉素 头孢唑啉头孢唑啉 头孢哌酮头孢哌酮 头孢甲肟头孢甲肟 头孢曲松头孢曲松 红霉素红霉素强力霉素强力霉素 利福平利福平 环丙沙星环丙沙星 1-238-122.5-3108-2510-201008哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦哌拉西林拉西林为半合成青霉素半合成青霉素类抗生素抗生素，他，他唑巴坦巴坦为内内酰胺胺酶抑制抑制药。抗菌。抗菌谱覆盖大覆盖大肠埃希菌等埃希菌等革革兰氏阴性菌氏阴性菌，链球菌属、金黄色葡萄球菌属等球菌属、金黄色葡萄球菌属等革革兰氏阳氏阳性菌性菌及及厌氧菌氧菌。哌拉西林与他拉西林与他唑巴坦广泛分布于巴坦广泛分布于组织及体液中，包括胃及体液中，包括胃肠道粘膜、道粘膜、胆囊胆囊、肺、肺、女性生殖器官女性生殖器官(子子宫、卵巢、卵巢、输卵管卵管)、体液、体液、胆汁胆汁。肾功能功能损害患者的害患者的哌拉西林和他拉西林和他唑巴坦血消除半衰期随着肌巴坦血消除半衰期随着肌酐清除率的下降清除率的下降而延而延长。当肌当肌酐清除率低于清除率低于20ml/分分钟时，哌拉西林的血消除半衰期拉西林的血消除半衰期为正常正常人的人的2倍倍。而他唑巴坦的血消除半衰期为正常人的。而他唑巴坦的血消除半衰期为正常人的4倍。倍。对于肾功能不全患者，推荐的用量见下表：肌酐清除率（对于肾功能不全患者，推荐的用量见下表：肌酐清除率（ml/分钟）分钟）推推荐荐用用量量4090:一次一次3.375g，每，每6小时小时1次，一日总量次，一日总量12g/1.5g；2040:一一次次2.25g，每，每6小时小时1次，一日总量次，一日总量8g/1.0g；20:对于血液透析患者，一次对于血液透析患者，一次最大剂量为最大剂量为2.25g，每，每8小时小时1次，并在每次血液透析后可追加次，并在每次血液透析后可追加0.75g。氨氨 曲曲 南南氨曲南对大多数需氧氨曲南对大多数需氧革兰阴性菌革兰阴性菌具有高度的抗菌活性，具有高度的抗菌活性，对葡萄球菌属、链球菌属等需氧革兰阳性菌以及厌氧菌对葡萄球菌属、链球菌属等需氧革兰阳性菌以及厌氧菌无抗菌活性。无抗菌活性。其分布容积成人为其分布容积成人为20L。在肾、肝、肺、心、。在肾、肝、肺、心、胆囊胆囊、骨、骨、输卵管、卵巢、子宫内膜和前列腺等组织，以及输卵管、卵巢、子宫内膜和前列腺等组织，以及胆汁胆汁、胸腹膜液、心包液、支气管液、羊水、唾液和脑脊液等胸腹膜液、心包液、支气管液、羊水、唾液和脑脊液等体液中均可达有效治疗浓度。体液中均可达有效治疗浓度。静脉注射最高浓度不超过静脉注射最高浓度不超过2%，滴注时间应为，滴注时间应为30-60min。炎炎 症症 性性 肠肠 病病对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见推荐推荐对于重度溃疡性结肠炎患者可肠外应用广谱抗菌药物控对于重度溃疡性结肠炎患者可肠外应用广谱抗菌药物控制肠道继发感染，如制肠道继发感染，如硝基咪唑、氟喹诺酮类制剂、氨苄硝基咪唑、氟喹诺酮类制剂、氨苄青霉素或头孢菌素类抗菌药物青霉素或头孢菌素类抗菌药物等；对于克隆恩病，合并等；对于克隆恩病，合并感染时加用抗菌药物如感染时加用抗菌药物如环丙沙星环丙沙星500-1000mg/d（或（或10-20mg/（kg.d）或）或甲硝唑甲硝唑800-1200mg/d。ERCP预防用抗菌药物预防用抗菌药物普通外科普通外科类类(清洁清洁)切口手术围手术期切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则预防用抗菌药物管理实施细则中指出中指出经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术是囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术是进入腹腔空腔脏器的手术，进入腹腔空腔脏器的手术，主要感染病主要感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，建议使用第二原菌是革兰阴性肠杆菌，建议使用第二代头孢菌素。代头孢菌素。荟萃分析表明预防性使用抗菌药物不能荟萃分析表明预防性使用抗菌药物不能有效降低有效降低ERCP术后胆管炎、败血症的发术后胆管炎、败血症的发生率。生率。因此不推荐常规使用抗菌药物预因此不推荐常规使用抗菌药物预防。防。郑明华，陈永平等郑明华，陈永平等郑明华，陈永平等郑明华，陈永平等.抗菌药物预防胰胆管造影术后胆管炎随机对照试验的抗菌药物预防胰胆管造影术后胆管炎随机对照试验的抗菌药物预防胰胆管造影术后胆管炎随机对照试验的抗菌药物预防胰胆管造影术后胆管炎随机对照试验的荟萃分析荟萃分析荟萃分析荟萃分析J.J.中华医院感染学杂志，中华医院感染学杂志，中华医院感染学杂志，中华医院感染学杂志，2007,172007,17（1010）：）：）：）：1274-12771274-1277.英国消化学会（英国消化学会（BSG）更新）更新 ERCPERCP前预防用药推荐前预防用药推荐 内镜逆行胰胆管造影（内镜逆行胰胆管造影（ERCPERCP）检查）检查后胰胆管感染发生率为后胰胆管感染发生率为0.4%0.4%0.8%0.8%，由，由于其致死率高达于其致死率高达8%8%20%20%，因此需要高度，因此需要高度关注。关注。BSGBSG指南认为，患有胆管炎或者其他指南认为，患有胆管炎或者其他感染而需要内镜治疗的患者，应该早已感染而需要内镜治疗的患者，应该早已接受抗菌药物治疗，对这些患者预防应接受抗菌药物治疗，对这些患者预防应用抗菌药物意义不大，所以不推荐另外用抗菌药物意义不大，所以不推荐另外追加单剂量抗菌药物作为术前预防。追加单剂量抗菌药物作为术前预防。ERCPERCP前无须常规预防性应用抗菌药前无须常规预防性应用抗菌药物，但如果证实胆管没有被充分减压需物，但如果证实胆管没有被充分减压需要重复要重复ERCPERCP或采取其他手段时，应考虑或采取其他手段时，应考虑给予足够疗程抗菌药物。给予足够疗程抗菌药物。内内镜操作中抗生素操作中抗生素预防防应用指南用指南（2009.6）英国消化学会（英国消化学会（BSG）更新）更新ERCPERCP前预防用药推荐前预防用药推荐以下特殊情况行以下特殊情况行ERCPERCP时，需要常规预防性应时，需要常规预防性应用抗菌药物：用抗菌药物：胆管疾病如原发性硬化性胆管炎或肝门胆管胆管疾病如原发性硬化性胆管炎或肝门胆管癌患者，一次操作很难实现完全胆管引流者；癌患者，一次操作很难实现完全胆管引流者；有肝移植病史的患者；有肝移植病史的患者；胰腺假性囊肿患者；胰腺假性囊肿患者；严重中性粒细胞减少症（严重中性粒细胞减少症（0.5109/LMIC是评定该类药物疗效的重要参数。是评定该类药物疗效的重要参数。要达到最大抗菌作用，应使要达到最大抗菌作用，应使TMIC为给药间隔为给药间隔40%50%以上以上。3、-内内酰胺胺类抗菌抗菌药物物PK/PD研究研究T1/2为为12小时小时的的-内酰胺类抗菌药物如氨曲南、头孢唑啉、内酰胺类抗菌药物如氨曲南、头孢唑啉、头孢他啶、头孢噻肟等，头孢他啶、头孢噻肟等，每日每日23次给药次给药，即可使大部分给药，即可使大部分给药间隔时间中药物浓度高于间隔时间中药物浓度高于MIC。T1/2为为3060min的其它头孢菌素类和大部分青霉素类，的其它头孢菌素类和大部分青霉素类，需每需每日多次给药。日多次给药。碳青霉素烯类抗菌药物：如亚胺培南、美洛培南等对繁殖期和碳青霉素烯类抗菌药物：如亚胺培南、美洛培南等对繁殖期和静止期细菌均有强大杀菌活性，又显示较长的静止期细菌均有强大杀菌活性，又显示较长的PAE，因此临床因此临床应用该类药物时可适当延长药物给药间隔时间应用该类药物时可适当延长药物给药间隔时间，采取每日采取每日2-3次的给药方案。次的给药方案。临床常见头孢菌素类抗菌药物的半衰期l头孢曲头孢曲松是半松是半衰期最衰期最长的头长的头孢菌素：孢菌素：l610610小小时时l平均平均 8 8小时小时3456789小时T012头孢西丁头孢西丁头孢甲肟头孢甲肟头孢孟多头孢孟多孢头噻肟孢头噻肟头孢呋辛头孢呋辛头孢磺啶头孢磺啶头孢唑肟头孢唑肟头孢唑啉头孢唑啉头孢他啶头孢他啶头孢派酮头孢派酮拉他头孢拉他头孢头孢替坦头孢替坦头孢曲松头孢曲松1 1 1 1克静脉注射克静脉注射克静脉注射克静脉注射4、大环内酯类抗菌药物、大环内酯类抗菌药物PK/PD研究研究u大环内酯类抗生素属于时间依赖性抗菌药物，但有较长大环内酯类抗生素属于时间依赖性抗菌药物，但有较长的抗生素后效应。的抗生素后效应。u传统的大环内酯类抗菌药物传统的大环内酯类抗菌药物(如红霉素如红霉素)的疗效评价参数的疗效评价参数为为TM1CTM1C。在。在TMICTMIC为为40405050时可以获得理想的疗效，时可以获得理想的疗效，因此需要因此需要每日分次每日分次给药给药.u新大环内酯类药物新大环内酯类药物(如阿奇霉素如阿奇霉素)能够迅速地广泛分布到能够迅速地广泛分布到组织中，血清浓度较低，而组织半衰期较长，并且有较组织中，血清浓度较低，而组织半衰期较长，并且有较长的长的PAEPAE，因此可，因此可每日给药一次每日给药一次。（g/mLg/mL）CmaxCmaxMICMICMICTime above MICTime above MICCmax/MICCmax/MICAUC/MICAUC/MICAUCAUCBCBC抗菌药药效学与药代动力学关系研究抗菌药药效学与药代动力学关系研究PK/PD关系曲线关系曲线8-12抗菌抗菌药物的物的PK/PD分分类抗菌药分类抗菌药分类PK/PDPK/PD参数参数药物药物时间依赖型时间依赖型（短（短PAEPAE）时间依赖型时间依赖型（长（长PAEPAE）浓度依赖型浓度依赖型 TMICTMICAUC24/MICAUC24/MICAUC24/MICorAUC24/MICorCmax/MICCmax/MIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶恶唑烷酮类、氟胞嘧啶链阳霉素、四环素、万古霉素、替考链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉宁、氟康唑、阿奇霉素拉宁、氟康唑、阿奇霉素氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素两性霉素B、酮内酯、酮内酯合理、科学使用抗菌合理、科学使用抗菌药物物时间依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物 关键关键：优化细菌暴露于药物的时间：优化细菌暴露于药物的时间 临床使用临床使用：采用持续静脉滴注或：采用持续静脉滴注或1 1日多次给药方案，保日多次给药方案，保证一定的血药浓度维持较长时间证一定的血药浓度维持较长时间浓度依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物 关键关键：增加：增加AUCAUC0-240-24/MIC/MIC 和和C Cmaxmax/MIC/MIC 临床使用临床使用：保证每日给予量，而给药次数在药量足够：保证每日给予量，而给药次数在药量足够时参考半衰期可能减少。时参考半衰期可能减少。抗菌药物的抗菌药物的DDD值值1、抗菌药物消耗量（累计、抗菌药物消耗量（累计DDD数）数）=每种药物的每种药物的DDD数数【药品药品规格（单位规格（单位g）*药品消耗数量药品消耗数量/该药品的该药品的DDD值值】之和之和2、同期收治患者人天数、同期收治患者人天数=同期出院人数同期出院人数*同期平均住院日同期平均住院日注：同期指一段时间内，如一个月，一季度等。注：同期指一段时间内，如一个月，一季度等。谢谢聆听谢谢聆听请批评指正！请批评指正！