根本原因分析(RCA)

根本原因分析根本原因分析(RCA)(RCA)2安全提示3自我介绍你的姓名你来自的BU和工厂你对RCA方法了解多少(110分)?你对本次培训的期望是什么?4RCA案例分享n请各位学员一起来看以下来自于工厂RCA案例，然后回答如下问题这个RCA是否主题明确?RCA使用者是否找到了根本原因?是否找到了解决问题的方法是否制定了行动计划?制定的行动计划是否利于实施并有效解决问题?5培训目标在这个培训过程中，你将学习到根本原因分析方法（RCA）的相关知识和使用技巧完成这个培训后，你将能够:了解标准的RCA分析方法能够快速的应用RCA分析方法来帮助解决你的问题.安全质量工厂的可靠性生产,工艺环境等等.6什么是RCA?每一个问题的发生都是有原因的任何问题都是一连串原因产生的结果（负面影响），例如：根本原因分析（RCA）就是一个方法帮助我们分析和找到那些造成超出我们期望结果或事件的原因。通过采取措施处理这个/这些原因能够避免事件再度发生或大大降低该事件发生的几率。人员受伤摔倒地面湿阀门漏水密封失效没有维修RCA介绍7请注意，它们不是RCA鱼骨图5M法8n解决一个问题意味着消除或解决造成这个问题的原因，以避免问题再次出现。为了达到这个目的，我们需要找出造成这个问题的根本原因n但现今解决问题的方法中有以下常见的情况，使组织及个人无法找出有效的解决方案认为问题显而易见忽略目标为事故排序武断的思维方式存偏见的思考方式偏好答案的思考方式正确的使用RCA进行分析可以尽量避免上述情况。因此，对于工厂内经常出现的问题，使用RCA进行分析应该是非常有效的。为什么要做RCA?RCA介绍9如何有效地解决问题-RCAn欣赏并理解他人的见解别人的想法也同样有价值的不要认为有唯一正确答案从同一个窗子可以看到不同的风景接受自己的无知不要过于相信常识n明确我们的目的/在解决什么问题对“问题”的界定达到共识意识到问题的价值n达成共识避免武断的思维方式和权威性寻找证据分析因果关系创建因果关系图n根据因果关系制定解决问题的行动计划要解决造成问题的原因，采用行之有效的方法RCA介绍10什么时候使用RCA?n根据工厂的要求自行确定n推荐：安全问题烧成系统停机磨系统停机超过xxxx小时生产或维修损失超过xxxxRMB发生频次较高的事故RCA介绍11SafetyEnvironmentalRevenue(Production)OutofPocketCost(Maint.)FrequencyCustomerServiceReliability12RCA的主要步骤n根据你的经验,执行RCA的主要步骤是什么？n前提条件指定一名负责人确定团队成员必要的步骤(5S)步骤1:定义问题(5W)步骤2:分析并创建因果关系图步骤3:找出解决方案步骤4:确定行动计划步骤5:跟进实施效果13前提条件:1n指定负责人（召集人）n为什么?n他是谁？n他的角色是什么？为什么:带领团队正确的执行RCA谁:熟悉RCA方法没有必要是部门经理或某方面的专家做什么:带领团队使用正确的分析方法确保团队能够做出一致的行动方案前提条件14前提条件:2n确定团队成员n他们是谁?n他们的角色是什么？谁:与事件相关的人员如果管理人员不是必须的，尽量避免过多的管理层参加每次510个人,取决于问题的严重性做什么:现场调查执行RCA分析前提条件15与我们期望或目标之间的偏差。它们能够引起我们的注意/关心必要的步骤(5S)步骤1:定义问题问题是什么？步骤116为什么要定义问题?正确的定义问题是解决问题的一半!步骤117正确的定义问题非常重要 当美国国家宇航局开始启动送宇航员进入太空时，他们发现钢笔在失重状态下不能使用，因为墨水不能流出。为了解决这个问题，他们花费了十年的时间和1200万美元。他们改进了钢笔，使之可以在零重力状态、颠倒状态和水下使用，它几乎可以书写在包括水晶在内的所有表面，使用温度范围也从零点至300摄氏度以上。但是 俄罗斯人怎么做的呢?他们使用铅笔。问题的定义是选择解决方法的重要导向问题的定义是选择解决方法的重要导向18定义问题使用的方法（5W）:事件（What）:发生了什么?时间（When）什么时候发生的?地点（Where）在哪里发生的?人员(Who)谁已经被这个事件影响了？目的不是为了谴责！为什么(Why)为什么要进行RCA分析?列出它们的影响：安全成本生产环境等等如何定义问题?步骤119以清晰、准确为原则：使用35个字描述问题采用动词名词的表述方式阐明一个“可观察到”的客观事实该阐述应得到所有成员的一致同意团队的负责人要确认是否达到了一致认可定义问题发生了什么（What）步骤120定义问题为什么要对该问题进行RCA分析（Why）n关注问题产生的影响：安全重大事故、人员伤亡成本、经济损失生产工艺控制、产量环境问题发生的频次经常发生的小事也会产生重大影响等等n当清楚了解该问题产生的影响（重大程度）后，可以更清楚准确地反映问题与业务、组织或团体目标的分歧步骤121定义问题练习-15分钟：n2009年12月25日大约早上8：30，X公司的送货员小李在培新区北大街上开车送货，当他在一边开车一边确认街号时，一辆小轿车突然冲到他的车前。为了避免碰撞，小李立即将车打向了右侧，由于用力过猛，车失去控制，撞向路边的水泥墩。因为他系了安全带，没造成生命危险，但颈椎受到了一定的伤害，至少要休息一周。该送货车需6,000RMB的修理费用。n小李本来负责朝阳区的送货任务。由于培新区的送货员小王在此之前的半年内收到了6起因交货迟到的客户投诉。这对公司来讲是不能接受的，所以公司决定派他们公司最准时送货的驾驶员-小李来负责这个区域。最近两周交货迟到的事情时有发生，这个区域上的7个客户中有3个来电询问。其中一位张先生甚至威胁要取消订单，这位客户占我们总营业额的10%(50,000RMB)。n我相信事故是因为小李在寻找不熟悉路线的地址，而且当时下着小雨，车又多造成。我已向所有的驾驶员强调了在那种环境下要更加谨慎地驾驶。步骤122步骤2:分析和找出根本原因逻辑方法：建立因果关系图，找到根本原因这个步骤包括部分(3C):假设(Createhypotheses)收集资料(Collectdata)建立因果关系图(CreateRootCauseDiagram)步骤2232.1:假设为什么?假设能够帮助我们发现问题可能的原因如何做?询问为什么会出现这个问题?你可以使用“头脑风暴”或者使用”5M”的方法记录下所有可能的假设步骤2.1245M的方法:人相关的人员机有相关的设备料使用的物料法方法，程序环环境，媒介步骤2.125练习-“假设”“车掉到沟里”10分钟步骤2.126练习-“假设”“车掉到沟里”5M:人司机:经验?自身状况:酒后,视力有问题,疲劳？物料N/A机械汽车:刹车,加速器,轮胎,等方法超速,超车?环境道路：冰,油,石子,玻璃，等天气条件:雨,雪，风,雾,等步骤2.127尽可能的收集与此事相关的事实：证明或否定你的假设是否有新的发现这些信息将能够帮助你回答“为什么/如何能.?”记录下正确的和客观的事实（看到，听到，读到）使用下面原则：不要主观臆断，凭空猜测避免判断价值和影响每次只阐明一个事实步骤2.2:收集资料步骤2.228收集资料n资料从哪里来?现场调查技术文件，手册，设备记录，等等专家的建议：帮助我们进行分析步骤2.229收集资料如何的做现场调查?收集所有与分析相关的事实从目击者和当事人了解从现场状况主要涉及：事件的具体过程：发生的和处理的，尤其是各种现象和行动的先后次序时间，地点，设备，人员，等等端正的态度，客观公正，不忽略细节步骤2.230n丢了一个钉子坏了一片蹄铁；n坏了一片蹄铁伤了一匹战马；n伤了一匹战马折了一名将军；n折了一名将军输了一场战争；n输了一场战争丢了一座城池；n丢了一座城池亡了一个帝国。以下面的一则西方民谣为开始因果关系步骤2.3:创建因果关系图31亡了一个帝国丢了一座城池输了一场战争折了一名将军伤了一匹战马坏了一片蹄铁丢了一个钉子因果关系32步骤2.3:创建因果关系图步骤2.3因果关系的常见形式一对一一对多多对一E1CECEC1C2E2结果原因33司机停下车石子飞溅到散热器上散热器内没有水长距离的行驶路上有石子发动机冒烟散热器漏了发动机过热构建逻辑联系图:10分钟因果关系34散热器内没有水longdistancecoveredtheengineoverheats发动机冒烟司机停下车Radiatorpierced路上有石子长距离的行驶发动机过热石子飞溅到散热器上散热器漏了结果:因果关系35因果关系的特性n因果的连续性因果关系可以一直找下去,我们分析的只是无限因果关系中的一部分问题的起点取决于个人的观点和角度n因果的同一性每个结果都有造成它的原因当问为何有因时,原因变成结果n每个结果的形成至少有一个条件的原因和一个行为的原因n当引起结果的所有原因同时空存在时,结果才能够产生可以以此来检查因果关系的有效性因果关系36n每一个结果都至少可以找到2个原因：一个行为原因、一个条件原因结果原因为原因行为原因条件因果关系行为的原因 是瞬间存在的原因,它使所有的条件相互作用产生结果条件的原因 先于行为原因之前就已经存在37练习手指割破行为条件条件原因为车胎漏气行为条件条件原因为因果关系38创建因果关系图n从定义的问题/故障着手(事故,停机等等)n每次都问你们自己下面问题：为什么会出现这个问题?(哪些行为原因和条件原因会造成这样的问题?)发现的这些行为和条件原因是否是必要的？发现的这些行为和条件原因是不是足够的？步骤2.339创建因果关系图n条件的因和行为的因条件结合行为才能创造结果以此来检验因果关系不要忽略条件的因往往倾向于只看到动作记录所有提出的原因，所有原因都是关联的，不能与其他原因关联的也许不是原因在最终作图时删除不能互相关联的因分析因果关系时要“小步前进”因果之间还有因果步骤2.340创建因果关系图n因果关系用词原因应该以名词动词叙述每个原因格内避免过多词组，否则可能将多个原因写入同一个格内;并且避免使用连词形容词往往反映了武断分类的思维不易理解如操作员水平差，可以改为操作员不能正确使用SOP应该用更具体的描述步骤2.341因果关系用词练习n检查下面因果图方格中的用词，找出存在的问题并修改用词练习房屋因地震倒塌最近地震多发而且房屋被旁边倒塌的房屋砸到房屋质量差当初设计房屋时房屋的抗震性差原因为多个原因累加不应该出现因果关系表述不清晰42因果关系用词练习n改为房屋倒塌近期地震多发房屋被砸房屋存在质量问题原因为练习房屋的抗震等级没有达到防震要求43创建因果关系图n为每个原因提供证据支持在因果关系图上，将证据写在每个原因的下面n证据的要求:感官:是最高级别的证据（看到，听到等）推断:是次一级别的证据直觉：不应该做为证据情感：可以使用它来发现更多证据结果结果原因为原因原因行为证据原因原因条件证据步骤2.344创建因果关系图寻找原因是一个无止境的过程，我们必须停在什么地方在哪里停止?我们应该研究到什么程度？我们应该停止在超出我们能够控制或者影响的地方。在这里，向下分析已经对于我们没有什么价值了。当我们发现缺乏知识或者对事件不是很清楚向下进行分析的时候，我们应该使用“?”进行标记，以便做进一步的调查。步骤2.345RCA因果关系图模板CAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/CAUSE/EFFECTEFFECTCAUSE/CAUSE/EFFECTEFFECTCAUSE/CAUSE/EFFECTEFFECTCausedByCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCausedByCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCausedByCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCausedByCausedByCausedByCausedByStopStopCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTPRIMARYPRIMARYEFFECTEFFECTEvidenceEvidenceEvidenceEvidenceEvidenceEvidenceEvidenceEvidenceEvidenceEvidenceEvidenceEvidenceEvidenceEvidenceEvidenceEvidenceEvidenceEvidence步骤2.346创建因果关系图n注意使用记事贴纸可以协助各位了解并参与因果图的制作将贴纸贴在大板或大纸上可以用不同颜色的贴纸分别表示行为原因和条件原因不存在唯一正确的因果图在寻找原因时，每个人对事件的观点可能都不一样，角色也不一样。尊重他人的观点在进行图表制作时，要对别人的付出表示赞赏，不要妄加评判不要过于拘泥形式从条件和行为两方面寻找原因，但要避免陷入僵局。步骤2.347创建因果关系图n注意所有原因都需要证据支持使用感官和推断得到的证据，避免使用直觉和情感的证据证据可以随时添加，不要因为要找证据而打乱讨论过程因果图中的停止或“？”当所有参与分析的人员都觉得因果图中的停止或“？”已经不值得分析下去时，才可以结束利用定义问题时“为什么要对该问题进行RCA分析”，分析该问题影响的重大程度，以此来决定该在什么阶段停止分析步骤2.348因果关系图步骤2.349事件描述老李使用石膏修补房子。完成后，为了防止石膏凝结在容器内，他在洗手间的水池内对其进行了清洗。随后，他关闭水笼头离开。但是，水没有停（在此之前，水笼头的密封不是很好，但是没有人维修和更换）。后来有些人发现房间内被淹了。每个小组15分钟内用记事贴创建一个因果关系图练习:步骤2.350房间发水石膏凝结水池水溢出老李洗石膏容器使用时间超过年限(?)U型管堵塞水龙头流水老李装修使用石膏水龙头密封不严(?)步骤2.351有效方案标准：防止再次出现，减轻问题的影响在我们的控制之内满足我们的目标简单，有效性长，满足规章制度，经济性等步骤3:发现和选择方案步骤352从因果关系图的右边向左回顾所有原因，并询问：我们做什么能够避免、克服或者限制这些原因再出现?步骤3:发现和选择方案步骤353为每个原因提供可能的解决方案记录所有的观点注：不要对所产生的任何观点做评论，判断和批评步骤3:发现和选择方案步骤3根据上述标准，选出所要采取的有效方案基于根本原因所产生的解决方案，应作为优先方案54步骤3:发现和选择方案n扼杀解决方案的因素我们已经试过一次这不在预算中我们太忙了做不了这个没有其他人这样做过领导不会接受的不可能！步骤355步骤3:发现和选择方案n找到创新性的方案要超越自我为什么不？挑战思维定势这是阻碍我们的因素寻求团队外的意见关注解决措施而不是问题本身步骤356你有思维定势吗？n公安局长在茶馆里与一位老头下棋。正下到难分难解之时,跑来了一位小孩,小孩着急地对公安局长说:“你爸爸和我爸爸吵起来了。”老头问:“这孩子是你的什么人?”公安局长答道:“是我的儿子。”请问:这两个吵架的人与公安局长是什么关系?n篮子里有4个苹果,由4个小孩平均分。分到最后,蓝子里还有一个苹果。请问:他们是怎样分的?n如果1=5，2=15，3=215，4=3215，那么5?分别是公安局长的丈夫和父亲其中的一个孩子拿走了篮子5157步骤3:发现和选择方案(推荐)步骤3效果要付出的成本效果第一成本第二优先权矩阵58根本原因根本原因根本原因是造成这个事件产生的原因。通过有效的消除、修改和控制它们后，能够有效的防止或者减轻这个的事件出现.什么是根本原因?如何定义根本原因?在RCA分析中，根本原因就是我们将要采取有效的解决方案避免这个事故再次出现的那些原因步骤359练习n一个发电厂的警报系统汇报了大量的假警报（每天125次），一个小组被授权来找出根本原因并对其进行改善，（由红外线系统产生的假警报可接受水平为每天25次），小组询问了保安人员，询问的结果让小组相信假信号是由浣熊引起的，至此小组决定对浣熊收集数据并且收集了表格来记录不同的动物进入工厂的次数，他们发现76%的假信号都是由浣熊引起的。n浣熊为什么会进入工厂呢？他们发现是一个小的垃圾堆放处吸引浣熊进入工厂。n根据上述事件，可以做出如下因果图，请根据该因果图找出解决方案60基于所选择的方案，制定行动计划(3W)对于每一个方案：什么（What）：所要采取的相关行动期限(When)：设定每个任务的期限责任人(Who)：对于每一个行动都指定一名负责人选择一名监督人为了监督整个行动计划的实施过程执行行动计划步骤4:决定行动计划行动计划NPersoninchargeDeadlineRessources行动计划1NPersoninchargeDeadlineRessources行动方案2N内容负责人期限资源步骤461为什么?确保已经制定的行动计划被顺利的执行是否在要求期限内对结果的衡量方法是否准确有效步骤5:跟进步骤562RCA 报告63RCA实施成功的10个要点导致RCA失败的10个因素选择正确的团队成员一个人独立完成,或者团队成员选择不正确RCA应该在事件发生后的10天内进行在事故一个月后才开始执行RCA平衡“闭门造车”和“现场调查”闭门造车确保每个人都积极的参与进行RCA分析是为了取悦老板以事实说话主观臆断认真倾听和尊重每个人的意见不尊重其他人的意见着眼于相对简单的方案，方法和行动行动方案过于复杂，或者好看却不实用花时间正确的执行RCA认为根本原因分析是浪费时间确定可应用的解决方案，以便快速的实施仅达成临时的方案，迷失在无意义的细节中64RCA总结是否需要RCA?应用工厂标准前提条件定义问题分析并找到根本原因找出解决方案确定行动计划跟进5W:What,When,Where,Who,Why3C:假设(5M)收集资料创建因果关系图1M:优先矩阵3W:What,WhenWho1V:验证定义负责人和团队成员65工具不是万能的，除非有人使用它！66结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！67