机械通气的护理

机械通气的护理机械通气的护理机械通气的概念机械通气是在呼吸机的帮助下，以维持气道通畅、改善通气和氧合、防止机体缺氧和二氧化碳蓄积，为使机体有可能度过基础疾病所致的呼吸功能衰竭，为治疗基础疾病创造条件。机械通气是利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。一、机械呼吸的建立方式持续气道内正压（CPAP）同步间歇指令通气（SIMV）呼气末正压通气（PEEP）辅助/控制通气（A/C）压力支持通气（PSV）持续气道内正压（CPAP）呼吸机在各个呼吸周期中提供一恒定的压力，各个通气过程由自主呼吸完成。实质是以零压为基础的自主呼吸上移。其作用相当于呼气末正压。同步间歇指令通气（SIMV）即IMV同步化，同步时间一般为呼吸周期时间的后25%。在这段时间内，自主吸气动作可触发呼吸机送气，若无自主呼吸，在下一呼吸周期开始时，呼吸机按IMV的设置要求自动送气。呼气末正压通气（PEEP）呼吸机在吸气相产生正压，将气体压入肺脏，保持呼吸运动压力高于大气压，在呼气相中保持一定正压。其作用机制、适宜病症、供气方法与CPAP相同。肺水肿、重症肺炎合并呼吸衰竭及弥漫性肺不张等是PEEP的主要适应证。辅助/控制通气（A/C）自主呼吸能力超过预防呼吸频率为辅助通气，低于预防呼吸频率则为控制通气。预防呼吸频率起“安全阀”作用，有利于防止通气过度或不足，也有利于人机的配合。压力支持通气（PSV）在自主呼吸前提下，呼吸机给予一定的压力辅助。以提高病人每分钟通气量，潮气量，呼吸频率吸气、呼气时间由病人自己调节符合呼吸生理，是目前最常用的通气模式。二、机械通气患儿的护理观察病情变化机械通气患儿的一般护理机械通气患儿的气道湿化与吸痰气管插管机械通气患儿的护理 撤离呼吸机的护理 1、观察患儿病情变化呼吸 1、呼吸是机械通气患儿重点观察的内容之一，1/2或1h观察1次 2、密切观察呼吸频率、节律、幅度、类型、胸廓的起伏运动、两侧呼吸运动的对称性、辅助呼吸肌参与呼吸运动的情况，以及观察自主呼吸与机械通气是否同步 3、注意肺部听诊，仔细判断两侧呼吸音有无改变，有无痰鸣、哮鸣和干湿罗音1、观察患儿病情变化呼吸 1、根据患儿临床表现，可对呼吸机通气效果做出正确的评估。2、通气良好的标志：患儿安静，面色红润，四肢温暖；自主呼吸无增快，辅助呼吸肌无剧烈收缩；胸廓起伏适中，左右对称，听诊两肺呼吸音适度；紫绀消失，动脉血氧分压上升。1、观察患儿病情变化神经系统表现 1、观察指标：意识状态、前囟情况、瞳孔的大小、对光反射是否有变化，以及四肢肌张力、有无抽搐、震颤或激惹现象。2、患儿神志转清晰、较为安静，瞳孔恢复正常，对光反射灵敏，则提示机械通气治疗有效 3、患儿烦躁不安，呼吸急促，自主呼吸与呼吸机不同步，则说明机械通气效果差1、观察患儿病情变化皮肤、粘膜及周围循环状况 1、注意观察皮肤是否红润、苍白、青紫，皮肤有否花斑纹、黄染、出血点及褥疮，皮肤干燥或湿润、弹性好或差等，特别要注意有无皮下气肿发生。2、若皮肤、口唇青紫加重，提示缺氧未改善1、观察患儿病情变化皮肤、粘膜及周围循环状况 3、二氧化碳潴留：皮肤潮红、多汗、浅表静脉充盈。4、低血压、休克：皮肤苍白、出现花斑纹、四肢末端湿冷、毛细血管充盈时间延长。5、气胸：出现皮下气肿、颈静脉充盈或怒张。6、皮肤有出血点、淤斑时，应注意气道有无血性分泌物及肺部湿性罗音，以便及时发现肺出血。1、观察患儿病情变化气道分泌物 1、仔细观察气道分泌物的量、颜色、气味、粘稠度等，以判断肺部感染、出血等情况。2、若出现黄绿色痰液提示有化脓性感染；痰液有恶臭提示厌氧菌感染。若气道分泌物为血性应考虑肺出血。3、应注意清理气道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时留取分泌物标本送检。1、观察患儿病情变化腹部情况 1、腹胀的原因与处理：患儿使用面罩加压给氧或气管插管周围漏气，易引起腹胀，放置胃管排气。2、“内脱管”的原因与处理：若插管固定不牢固、患儿躁动或翻身、拍背、吸痰时，造成气管插管脱位或移位，气管插管滑入食管。应明确插管是否在正常位置，发现插管脱位或移位，应及时报告医生处理。2、机械通气患儿的一般护理保持病房清洁，防止交叉感染 1、病房内应尽量减少闲杂人员的活动，限制探访家属人数。2、采样检查应符合卫生学标准（空气细菌总数200cfu/cm3，物体表面涂物细菌总数5cfu/cm2 ，无致病菌检出）。2、机械通气患儿的一般护理变换体位、翻身和拍背 1、每12h翻身1次，变换体位，可按左平右平左的顺序进行。2、按摩或抚触：为防止发生褥疮和四肢肌肉萎缩，可进行四肢和受压部位的按摩或抚触，以促进血液循环。3、拍背震动排痰，又称胸部扣击，是机械通气患儿常用的胸部物理疗法。2、机械通气患儿的一般护理注意喂养，改善营养状况常规放置胃管：有利于排出胃内气体，避免腹胀影响膈肌运动；便于观察有无上消化道出血；利于注入治疗性药物和注入流汁饮食，以保证患儿治疗效果和营养的供给或补充。胃肠喂养不足时可经胃肠外补充。应保证胃管通畅，每周更换胃管1次。3、气道湿化与吸痰气道湿化气道湿化可防止呼吸道粘膜干燥、分泌物干结、纤毛活动减弱及排痰不畅。判断气道湿化的标准：(1)湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内没有结痂，患儿安静，呼吸道通畅。(2)湿化不足：分泌物粘稠，有结痂或吸引困难，患儿可突然出现呼吸困难，发绀加重。(3)湿化过度：分泌物过分稀薄，需要不断吸引，肺部听诊可闻及较多痰鸣音，患儿烦躁不安，发绀加重。3、气道湿化与吸痰(4)吸入气温度过高，轻则可出现体温升高、呼吸加速、出汗，重则可灼伤气道。(5)吸入气温度过低，则达不到加温湿化的效果。3、气道湿化与吸痰湿化器只能加无菌蒸馏水，不能用生理盐水或添加药物，以免形成沉淀；观察湿化器液体量，不足时及时添加，尤其要注意防止湿化器中的水蒸干；注意湿化器温度变化和及时调控；及时清除管道储水罐中的冷凝水，以免返流。3、气道湿化与吸痰雾化湿化在吸气回路中连接一雾化器，利用射流原理将水流撞击成微小颗粒并送入气道。该雾化湿化方法的温度低于室温，但湿化气内可以添加药液。3、气道湿化与吸痰气管内直接滴注为弥补其它湿化方法的不足，可在气管内直接滴注0.45%0.9%氯化钠溶液。当气道痰液较粘稠时，气管内直接滴注湿化液可稀释痰液，有利于痰液吸出。3、气道湿化与吸痰选择合适的吸痰管根据气管插管的型号选择适当的吸痰管，且软硬适度。吸痰管的外径一般是气管插管内径的2/31/2比较合适。为了操作方便，最好选择带有手控的吸痰管。3、气道湿化与吸痰正确的吸痰方法气管插管的吸痰常需要两人操作，吸痰时应严格无菌操作。吸痰前先给患儿吸高浓度氧气12min，或用复苏囊加压给氧，待SaO2升至95%以上再进行吸引。新生儿气道吸痰的负压不宜过大，一般早产儿 13.3 kPa(100 mmHg),足 月 儿 20.0 kPa(150 mmHg)。3、气道湿化与吸痰正确的吸痰方法当吸净气管内分泌物后，也应吸净口腔和鼻腔分泌物，用复苏囊加压给氧后接呼吸机通气。最后进行肺部听诊，若双肺听不到痰鸣音则说明气道分泌物已清理干净。4、气管插管患儿的护理 调整患儿体位 将患儿头部稍微后仰，可偏向一侧，肩、颈部位用一软棉布垫高12cm，以保持气道平直，减轻气管内导管对咽、喉部的压迫。定时改变体位，既有利于气道分泌物引流，改善气体交换，预防坠积性肺炎；也有利于避免长时间对局部组织的压迫，减少受压部位产生褥疮。4、气管插管患儿的护理随时检查气管内导管插入深度 随时检查和测量气管内导管插入的深度，以防导管过深或滑出。经口气管插管患儿，由于口腔分泌物易流出浸湿固定导管的胶布，造成胶布松动导致脱管，故应密切观察及时发现，并及时更换胶布以牢靠固定导管，以免导管随呼吸上下滑动而损害气管粘膜。4、气管插管患儿的护理加强口腔护理吸净口腔分泌物后，用双氧水稀释液清洗口腔，要防止口腔清洗液流入气管导管内。保持呼吸道通畅 及时清理呼吸道，包括口腔、咽喉部及气管内导管的分泌物，保持气道通畅。加强气道湿化、翻身、拍胸、拍背、吸痰，防止气管内导管堵塞。若气道压力明显增高，吸痰管进入气管内导管阻力增大，疑为导管被痰痂堵塞时，应及时拔出导管重新插管。4、气管插管患儿的护理及时发现和纠正呼吸机故障 随时记录呼吸机参数调节情况，观察呼吸机运转状况，呼吸机出现报警或故障，应及时查找原因进行处理。床边常规备有复苏囊、气管内导管、吸痰管及喉镜等，发生呼吸机故障时，可立即进行人工呼吸抢救。5、撤离呼吸机的护理选择适当的撤机技术 根据患儿病情、使用呼吸机时间长短和患儿自主呼吸能力等，选择适当的撤机技术，逐步、稳妥的撤离呼吸机。在患儿肺部病变已稳定或好转，一般情况好，血气指标维持在正常范围，可逐步降低参数，采用SIMV、PSV或CPAP等模式作为撤机手段，当患儿自主呼吸做功能满足潮气量需要时，即可拔管撤机。5、撤离呼吸机的护理按步骤有序撤机 拔管前彻底吸痰；为避免可能出现的喉头水肿，应在拔管前应用地塞米松0.5mg/(kg.d)；拔管时，用复苏囊正压通气以再次膨胀肺部，使气道内保持正压，在患儿呼气相拔出气管内导管；拔管后充分清理口咽、鼻腔分泌物，改用面罩、头罩或鼻导管吸氧，氧浓度较前提高5%；拔管后2h内进行12次雾化吸入5、撤离呼吸机的护理 撤机后的处理与监护定期变换体位，按医嘱进行胸部物理治疗，防止肺不张及肺部感染。拔管后短时间内声门关闭及气道反射功能尚未完全恢复，过早进食易发生呛咳及误吸，故6h内暂禁食，并做好口腔、咽部和鼻腔的护理。5、撤离呼吸机的护理在撤机过程中和撤机后24h内，应严密观察患儿病情变化，随时做好再次上机的准备。谢谢！结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！37