关节炎诊断思路

关节炎的诊断思路关节炎的诊断思路关节炎的定义关节炎的定义因炎症、感染、创伤或其他因素所致的关节因炎症、感染、创伤或其他因素所致的关节滑膜、软骨和软骨下骨滑膜、软骨和软骨下骨的炎性病变的炎性病变,主要表主要表现为关节红肿热痛和现为关节红肿热痛和 功能障碍功能障碍滑膜滑膜关节软骨关节软骨纤维关节囊纤维关节囊韧带韧带滑液滑液软骨下骨软骨下骨病例病例1 1介绍介绍患者患者患者患者,男男男男,53,53岁岁岁岁,主因关节痛和腰背痛主因关节痛和腰背痛主因关节痛和腰背痛主因关节痛和腰背痛6 6年年年年,加重加重加重加重2020天于天于天于天于20022002年入院。年入院。年入院。年入院。6 6年前出现双踝和膝活动时隐痛年前出现双踝和膝活动时隐痛年前出现双踝和膝活动时隐痛年前出现双踝和膝活动时隐痛,怕冷怕冷怕冷怕冷,下肢无力。近下肢无力。近下肢无力。近下肢无力。近4 4年腰困痛年腰困痛年腰困痛年腰困痛,无晨僵及夜间痛无晨僵及夜间痛无晨僵及夜间痛无晨僵及夜间痛,活动后不能活动后不能活动后不能活动后不能减轻减轻减轻减轻,渐驼背渐驼背渐驼背渐驼背,四肢无力四肢无力四肢无力四肢无力,近近近近3 3个月持续腰背痛个月持续腰背痛个月持续腰背痛个月持续腰背痛,不能翻身不能翻身不能翻身不能翻身下蹲下蹲下蹲下蹲,伴双膝、踝、肩和肘痛伴双膝、踝、肩和肘痛伴双膝、踝、肩和肘痛伴双膝、踝、肩和肘痛,无肿胀和压痛无肿胀和压痛无肿胀和压痛无肿胀和压痛,双肋缘、双肋缘、双肋缘、双肋缘、颈部和锁骨痛颈部和锁骨痛颈部和锁骨痛颈部和锁骨痛,近近近近2020天天天天,轻微活动即全身痛轻微活动即全身痛轻微活动即全身痛轻微活动即全身痛,四肢无力四肢无力四肢无力四肢无力,卧床不起卧床不起卧床不起卧床不起,为诊治入院为诊治入院为诊治入院为诊治入院病程中纳差病程中纳差病程中纳差病程中纳差,明显消瘦明显消瘦明显消瘦明显消瘦,体重下降近体重下降近体重下降近体重下降近10kg,10kg,身高下降身高下降身高下降身高下降17cm17cm病例病例1 1介绍介绍查体查体查体查体:右甲状腺右甲状腺右甲状腺右甲状腺度大度大度大度大,可扪及包块可扪及包块可扪及包块可扪及包块,胸廓两侧内陷胸廓两侧内陷胸廓两侧内陷胸廓两侧内陷,胸骨下段、双肋软骨处和肋缘有压痛。驼背胸骨下段、双肋软骨处和肋缘有压痛。驼背胸骨下段、双肋软骨处和肋缘有压痛。驼背胸骨下段、双肋软骨处和肋缘有压痛。驼背,棘突棘突棘突棘突压痛压痛压痛压痛,双髋外展和外旋受限双髋外展和外旋受限双髋外展和外旋受限双髋外展和外旋受限,骨盆挤压痛骨盆挤压痛骨盆挤压痛骨盆挤压痛,关节无红关节无红关节无红关节无红肿压痛肿压痛肿压痛肿压痛,四肢肌力四肢肌力四肢肌力四肢肌力3 3级。四肢肌肉中度萎缩级。四肢肌肉中度萎缩级。四肢肌肉中度萎缩级。四肢肌肉中度萎缩,双侧肱双侧肱双侧肱双侧肱二、三头肌腱反射和膝腱二、三头肌腱反射和膝腱二、三头肌腱反射和膝腱二、三头肌腱反射和膝腱 反射减弱反射减弱反射减弱反射减弱病例病例1 1介绍介绍化验化验化验化验:血尿常规、血钾、血沉、血尿常规、血钾、血沉、血尿常规、血钾、血沉、血尿常规、血钾、血沉、CRPCRP、肌酶、免疫、肌酶、免疫、肌酶、免疫、肌酶、免疫球蛋白、补体、蛋白电泳、甲功五项、血气分析、球蛋白、补体、蛋白电泳、甲功五项、血气分析、球蛋白、补体、蛋白电泳、甲功五项、血气分析、球蛋白、补体、蛋白电泳、甲功五项、血气分析、肿瘤标记物和肿瘤标记物和肿瘤标记物和肿瘤标记物和B27B27均阴性均阴性均阴性均阴性血尿酸血尿酸血尿酸血尿酸565umol/l(446.2)565umol/l(38),白细胞高白细胞高,血沉和血沉和CRP高高,心电心电图图PR间期延长间期延长抗抗“O”高高急性寡或多关节炎的鉴别急性寡或多关节炎的鉴别 -急性白血病急性白血病以儿童急淋白血病多见以儿童急淋白血病多见四肢骨关节游走性痛四肢骨关节游走性痛,可肿可肿痛痛最常侵犯膝最常侵犯膝,其次肩、踝和其次肩、踝和腕腕非甾类抗炎药无效非甾类抗炎药无效,化疗有化疗有效效急性寡或多关节炎的鉴别急性寡或多关节炎的鉴别 -病毒性关节炎病毒性关节炎由病毒感染引起的非特异性关节炎由病毒感染引起的非特异性关节炎病毒病毒:细小细小,风疹风疹,乙型肝炎乙型肝炎,腮腺炎和艾滋病腮腺炎和艾滋病特点特点:起病急起病急,病程短病程短(持续持续6周周),较少复发较少复发,发生在病毒感染前驱期或初始阶段发生在病毒感染前驱期或初始阶段,常伴皮常伴皮疹及较少引起关节破坏疹及较少引起关节破坏病例病例4 4介绍介绍患者患者患者患者,男性男性男性男性,40,40岁。多关节肿痛岁。多关节肿痛岁。多关节肿痛岁。多关节肿痛2424年年年年,间断腰痛间断腰痛间断腰痛间断腰痛1111年年年年,加重加重加重加重1 1年于年于年于年于20002000年年年年1111月入院。月入院。月入院。月入院。19761976年先后右肘、右膝、双腕、年先后右肘、右膝、双腕、年先后右肘、右膝、双腕、年先后右肘、右膝、双腕、右踝、远端及近端指间关节肿痛和双髋痛右踝、远端及近端指间关节肿痛和双髋痛右踝、远端及近端指间关节肿痛和双髋痛右踝、远端及近端指间关节肿痛和双髋痛,多持续数十多持续数十多持续数十多持续数十天天天天,反复发作反复发作反复发作反复发作,晨僵晨僵晨僵晨僵2h2h以上以上以上以上,渐出现双手畸变和活动受限。渐出现双手畸变和活动受限。渐出现双手畸变和活动受限。渐出现双手畸变和活动受限。19891989年间断腰痛年间断腰痛年间断腰痛年间断腰痛,晨起久坐后明显晨起久坐后明显晨起久坐后明显晨起久坐后明显,渐出现腰活动受限。渐出现腰活动受限。渐出现腰活动受限。渐出现腰活动受限。先后诊为。先后诊为。先后诊为。先后诊为“RARA”和和和和“ASAS”,用用用用“青霉素、阿司匹林和青霉素、阿司匹林和青霉素、阿司匹林和青霉素、阿司匹林和中药中药中药中药”等治疗等治疗等治疗等治疗,症状无改善症状无改善症状无改善症状无改善,入院前入院前入院前入院前2 2个月始有间断发热个月始有间断发热个月始有间断发热个月始有间断发热,体温最高体温最高体温最高体温最高38.938.9,并有关节症状和腰痛加重并有关节症状和腰痛加重并有关节症状和腰痛加重并有关节症状和腰痛加重病例病例4 4介绍介绍查体查体:脊柱侧弯脊柱侧弯,沿各椎体棘突均压痛沿各椎体棘突均压痛,弯腰受限。弯腰受限。双髋、双骶髂、双腕、右肩、双手双髋、双骶髂、双腕、右肩、双手DIPJ、PIPJ、右膝、右踝、及右足、右膝、右踝、及右足PIPJ2压痛压痛,其中其中DIPJ、PIPJ、右膝及右足、右膝及右足PIPJ2肿胀肿胀,活动受活动受限限,右膝浮髌阳性右膝浮髌阳性,双双“4”字试验阳性字试验阳性辅助检查辅助检查:ESR100mm/h,C-反应蛋白反应蛋白8.9mg/L,RF,AKA,CCP,APF和和HLA-B27阴性阴性病例病例4 4介绍介绍X线线:双侧骶髂关节破坏双侧骶髂关节破坏,双髋狭窄双髋狭窄,脊柱轻侧脊柱轻侧弯弯,椎小关节模糊椎小关节模糊,双手小关节和腕畸形变双手小关节和腕畸形变,有有半脱位和骨破坏半脱位和骨破坏病例病例4 4诊断分析诊断分析全身大小多关节炎全身大小多关节炎全身大小多关节炎全身大小多关节炎晨僵晨僵晨僵晨僵2h2h以上以上以上以上双手骨破坏和畸变双手骨破坏和畸变双手骨破坏和畸变双手骨破坏和畸变ESRESR和和和和CRPCRP明显增高明显增高明显增高明显增高腰痛腰痛腰痛腰痛,晨起久坐后明显晨起久坐后明显晨起久坐后明显晨起久坐后明显双骶髂关节破坏双骶髂关节破坏双骶髂关节破坏双骶髂关节破坏椎小关节模糊椎小关节模糊椎小关节模糊椎小关节模糊类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎类风湿合并强类风湿合并强类风湿合并强类风湿合并强脊炎脊炎脊炎脊炎？病例病例4 4诊断分析诊断分析RF,AKA,CCP,APFRF,AKA,CCP,APF和和和和HLA-B27HLA-B27阴性阴性阴性阴性指关节铅笔帽样指关节铅笔帽样指关节铅笔帽样指关节铅笔帽样(基底增宽和远端骨溶解）基底增宽和远端骨溶解）基底增宽和远端骨溶解）基底增宽和远端骨溶解）？病例病例4 4补充介绍补充介绍1999年年12月关节症状加重后月关节症状加重后,出现四肢散在出现四肢散在鳞屑样皮疹鳞屑样皮疹,渐发展至头皮、面部和胸腹部渐发展至头皮、面部和胸腹部查体查体:除以上皮疹外除以上皮疹外,指甲粗糙指甲粗糙,无光泽无光泽,有点有点状凹陷及纵嵴状凹陷及纵嵴银屑病银屑病银屑病银屑病关节炎关节炎关节炎关节炎慢性多关节炎的鉴别慢性多关节炎的鉴别慢性痛风性关节炎慢性痛风性关节炎慢性痛风性关节炎慢性痛风性关节炎全身型骨关节炎全身型骨关节炎全身型骨关节炎全身型骨关节炎炎性肠病性关节炎炎性肠病性关节炎炎性肠病性关节炎炎性肠病性关节炎弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮结节病结节病结节病结节病系统性硬化症系统性硬化症系统性硬化症系统性硬化症结节性多动脉炎结节性多动脉炎结节性多动脉炎结节性多动脉炎白塞病白塞病白塞病白塞病类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎(含幼年含幼年含幼年含幼年)银屑病关节炎银屑病关节炎银屑病关节炎银屑病关节炎原发性淀粉样关节病原发性淀粉样关节病原发性淀粉样关节病原发性淀粉样关节病还需考虑还需考虑还需考虑还需考虑病例病例5介绍介绍患者患者,女性女性,67岁岁,主因左膝关节疼痛主因左膝关节疼痛2年就诊。年就诊。上下楼疼痛明显上下楼疼痛明显,伴晨僵伴晨僵30分钟。平时怕凉怕分钟。平时怕凉怕冷冷,弯腰时间长时有腰痛。弯腰时间长时有腰痛。查体查体:双中指远端指间变形双中指远端指间变形,个别近端指间关个别近端指间关节向尺侧偏移节向尺侧偏移,双膝关节有骨摩擦感双膝关节有骨摩擦感,左侧明左侧明显显,关节局部有压痛关节局部有压痛,屈伸受限屈伸受限病例病例5介绍介绍化验化验:RF32U/L,ESR23,CCP、AKA、CRP、免疫球蛋白血尿常规均正常、免疫球蛋白血尿常规均正常X 线片线片:双膝内侧间隙比较狭窄双膝内侧间隙比较狭窄,有增生有增生骨密度骨密度:腰椎腰椎T-score:-3.4,股骨头股骨头T-score:-1.7病例病例5的诊断思维的诊断思维关节疼痛关节疼痛关节疼痛关节疼痛双手畸形变双手畸形变双手畸形变双手畸形变RF32U/LRF32U/LESR23mm/hESR23mm/h类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎？进一步分析进一步分析进一步分析进一步分析病例病例5的诊断思维的诊断思维 -手关节畸形鉴定手关节畸形鉴定尺侧偏移尺侧偏移尺侧偏移尺侧偏移,天鹅颈样畸形天鹅颈样畸形天鹅颈样畸形天鹅颈样畸形,纽孔纽孔纽孔纽孔花样畸形和锤状指花样畸形和锤状指花样畸形和锤状指花样畸形和锤状指蛇形指蛇形指蛇形指蛇形指:DIPJ:DIPJ增生及侧向半脱位增生及侧向半脱位增生及侧向半脱位增生及侧向半脱位方形手方形手方形手方形手:第一腕掌基底部增生第一腕掌基底部增生第一腕掌基底部增生第一腕掌基底部增生RARA晚期晚期晚期晚期OAOA晚期晚期晚期晚期 银屑病关节炎银屑病关节炎还见于还见于多中心网状多中心网状组织增生症组织增生症病例病例5的诊断思维延伸的诊断思维延伸 -关节肿大性质鉴定重要关节肿大性质鉴定重要骨性肿大骨性肿大骨性肿大骨性肿大软组织肿大软组织肿大软组织肿大软组织肿大RARA早中期早中期早中期早中期OAOA早中期早中期早中期早中期病例病例5的诊断思维的诊断思维RF32U/LRF32U/LRFRF滴度轻度增高滴度轻度增高滴度轻度增高滴度轻度增高 正常人正常人正常人正常人1-4%1-4%弱阳性弱阳性弱阳性弱阳性,随年龄增长阳性率增高随年龄增长阳性率增高随年龄增长阳性率增高随年龄增长阳性率增高 病毒病毒病毒病毒:艾滋病艾滋病艾滋病艾滋病,流感流感流感流感,肝炎肝炎肝炎肝炎,传染性单核细胞增多传染性单核细胞增多传染性单核细胞增多传染性单核细胞增多症症症症,预防接种后预防接种后预防接种后预防接种后,巨细胞和风疹病毒巨细胞和风疹病毒巨细胞和风疹病毒巨细胞和风疹病毒 寄生虫寄生虫寄生虫寄生虫:锥虫病锥虫病锥虫病锥虫病,疟疾疟疾疟疾疟疾,丝虫病丝虫病丝虫病丝虫病,血吸虫病等血吸虫病等血吸虫病等血吸虫病等 细菌细菌细菌细菌:梅毒梅毒梅毒梅毒,结核结核结核结核,麻风麻风麻风麻风,亚急性心内膜炎亚急性心内膜炎亚急性心内膜炎亚急性心内膜炎,莱姆病莱姆病莱姆病莱姆病,沙门菌或布鲁杆菌感染等沙门菌或布鲁杆菌感染等沙门菌或布鲁杆菌感染等沙门菌或布鲁杆菌感染等 肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤:淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤,骨髓瘤骨髓瘤骨髓瘤骨髓瘤,肿瘤放疗或化疗后等肿瘤放疗或化疗后等肿瘤放疗或化疗后等肿瘤放疗或化疗后等临床意义临床意义临床意义临床意义慢性单关节炎的鉴别慢性单关节炎的鉴别骨关节炎骨关节炎骨关节炎骨关节炎慢性关节感染慢性关节感染慢性关节感染慢性关节感染结核性关节炎结核性关节炎结核性关节炎结核性关节炎真菌性关节炎真菌性关节炎真菌性关节炎真菌性关节炎神经病性关节炎神经病性关节炎神经病性关节炎神经病性关节炎多种良性肿瘤多种良性肿瘤多种良性肿瘤多种良性肿瘤色素绒毛结节性滑膜炎色素绒毛结节性滑膜炎色素绒毛结节性滑膜炎色素绒毛结节性滑膜炎骨软骨瘤骨软骨瘤骨软骨瘤骨软骨瘤脊柱关节病早期脊柱关节病早期脊柱关节病早期脊柱关节病早期强直性脊柱炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎银屑病关节炎银屑病关节炎银屑病关节炎银屑病关节炎最常见的原因最常见的原因最常见的原因最常见的原因还需考虑还需考虑还需考虑还需考虑慢性单关节炎的鉴别慢性单关节炎的鉴别 -结核性关节炎结核性关节炎症状轻症状轻,结核中毒症结核中毒症,负重关节或胸椎易受累负重关节或胸椎易受累,PPD阳性阳性X线线:软骨下细小囊状破坏及毛玻璃样变软骨下细小囊状破坏及毛玻璃样变,骨皮质骨皮质不受破坏不受破坏,最终关节狭窄最终关节狭窄,强直强直,畸形或半脱位畸形或半脱位上皮样肉芽肿上皮样肉芽肿上皮样肉芽肿上皮样肉芽肿凝固性坏死凝固性坏死凝固性坏死凝固性坏死慢性单关节炎的鉴别慢性单关节炎的鉴别 -神经病性关节炎神经病性关节炎关节渐肿大关节渐肿大,温度稍高温度稍高下肢关节多见下肢关节多见疼痛疼痛,压痛与功能受限很少压痛与功能受限很少,而而肿胀与破坏则非常明显肿胀与破坏则非常明显晚期可有病理性骨折晚期可有病理性骨折,脱位脱位慢性单关节炎的鉴别慢性单关节炎的鉴别 -色素绒毛结节性滑膜炎色素绒毛结节性滑膜炎最常见于膝和髋最常见于膝和髋最常见于膝和髋最常见于膝和髋,进行性关节肿胀、局部结节肿块、进行性关节肿胀、局部结节肿块、进行性关节肿胀、局部结节肿块、进行性关节肿胀、局部结节肿块、受力痛及关节活动障碍受力痛及关节活动障碍受力痛及关节活动障碍受力痛及关节活动障碍X X线片线片线片线片:边缘性锯齿样骨质破坏边缘性锯齿样骨质破坏边缘性锯齿样骨质破坏边缘性锯齿样骨质破坏,大小不等囊状骨质缺大小不等囊状骨质缺大小不等囊状骨质缺大小不等囊状骨质缺损损损损慢性单关节炎的鉴别慢性单关节炎的鉴别 -色素绒毛结节性滑膜炎色素绒毛结节性滑膜炎滑液滑液:血性血性(注意排除外伤、神经病性关节炎、注意排除外伤、神经病性关节炎、假性痛风和凝血功能障碍假性痛风和凝血功能障碍)关节镜关节镜:绒毛成棍棒状绒毛成棍棒状,褐黄色褐黄色慢性单关节炎的鉴别慢性单关节炎的鉴别 -色素绒毛结节性滑膜炎色素绒毛结节性滑膜炎MRI:MRI:T2T2加权加权加权加权,大量散在密度减低区大量散在密度减低区大量散在密度减低区大量散在密度减低区,可伴关节积液可伴关节积液可伴关节积液可伴关节积液(密度高密度高密度高密度高)或关节空间缩小等或关节空间缩小等或关节空间缩小等或关节空间缩小等病理病理病理病理:滑膜下层有大量结节状增殖的圆形或棱形大滑膜下层有大量结节状增殖的圆形或棱形大滑膜下层有大量结节状增殖的圆形或棱形大滑膜下层有大量结节状增殖的圆形或棱形大单核细胞单核细胞单核细胞单核细胞,内有大量含铁血黄素内有大量含铁血黄素内有大量含铁血黄素内有大量含铁血黄素