成人严重感染与感染性休克的综合治疗课件

成人严重感染与感染成人严重感染与感染性休克的综合治疗性休克的综合治疗花都区中医院花都区中医院ICUICU丘文军丘文军1 1成人严重感染与感染性休克的综合成人严重感染与感染性休克的综合治疗治疗概要血流动力学紊乱是严重感染和感染性休克最血流动力学紊乱是严重感染和感染性休克最突出的表现。突出的表现。血流动力学支持是感染性休克重要治疗手段。血流动力学支持是感染性休克重要治疗手段。支持的目的是改善血流动力学状态、改善器支持的目的是改善血流动力学状态、改善器官灌注、逆转器官功能损害。官灌注、逆转器官功能损害。早期目标性血流动力学支持治疗是严重感染早期目标性血流动力学支持治疗是严重感染及感染性休克的关键性内容及感染性休克的关键性内容 ，但除此之外，但除此之外还需要同时联合其他有效的治疗还需要同时联合其他有效的治疗“联合治联合治疗套餐疗套餐”集束化治疗。集束化治疗。2 2成人严重感染与感染性休克的综合成人严重感染与感染性休克的综合治疗治疗概要规范的治疗在于落实建立在循证医学基础规范的治疗在于落实建立在循证医学基础上的治疗指南。上的治疗指南。20062006年我国年我国ICUICU学会出台一系列的指南：学会出台一系列的指南：ICUICU建设与管理指南、成人严重感染及感染建设与管理指南、成人严重感染及感染性休克治疗指南、性休克治疗指南、ALI/ARDSALI/ARDS诊断治疗指南、诊断治疗指南、危重病人营养支持指导意见、危重病人营养支持指导意见、ICUICU病人镇痛病人镇痛镇静治疗指南等。为我们镇静治疗指南等。为我们ICUICU的发展、规范的发展、规范治疗行为提供了依据。治疗行为提供了依据。3 3成人严重感染与感染性休克的综合成人严重感染与感染性休克的综合治疗治疗综合治疗概要早期集束化治疗早期集束化治疗。清除感染源清除感染源。加强营养对症支持治疗加强营养对症支持治疗。必要时的必要时的机械通气机械通气及及CRRTCRRT治疗。治疗。积极的积极的血糖控制手段血糖控制手段。血管活性药物的应用血管活性药物的应用。糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用。防治应激性溃疡防治应激性溃疡。必要时的镇静与肌松剂必要时的镇静与肌松剂。活化蛋白活化蛋白C C的应用的应用。4 4成人严重感染与感染性休克的综合成人严重感染与感染性休克的综合治疗治疗早期集束化治疗A A、早期测定血清乳酸水平早期测定血清乳酸水平。B B、使用抗生素前、使用抗生素前留取病原学标本留取病原学标本。C C、急诊在、急诊在3h3h内，内，ICUICU在在1h1h内开始内开始广谱抗生素广谱抗生素治疗。治疗。D D、如果低血压或血乳酸、如果低血压或血乳酸4mmol/L4mmol/L，立即予，立即予液体复苏治疗液体复苏治疗。在上述在上述4 4点努力实现血流动力学稳定的同时还点努力实现血流动力学稳定的同时还应：积极的血糖控制、机械通气患者平台压应：积极的血糖控制、机械通气患者平台压30cmH2O30cmH2O、有条件的医院可以使用活化蛋、有条件的医院可以使用活化蛋白白C C。5 5成人严重感染与感染性休克的综合成人严重感染与感染性休克的综合治疗治疗早期集束化治疗血流动力学监测和治疗是早期集束化治疗血流动力学监测和治疗是早期集束化治疗中最重要的组成部分；中最重要的组成部分；早期集束化治疗强调早期集束化治疗强调时间紧迫性时间紧迫性，尽可能，尽可能在在1-2h1-2h内放置中心静脉导管，监测内放置中心静脉导管，监测CVPCVP和和ScvO2ScvO2。积极的液体复苏，积极的液体复苏，6h6h内达到治疗目标，并内达到治疗目标，并通过监测和调整治疗维持血流动力学的稳通过监测和调整治疗维持血流动力学的稳定。定。6 6成人严重感染与感染性休克的综合成人严重感染与感染性休克的综合治疗治疗早期集束化治疗目标：维持平均动脉血压目标：维持平均动脉血压65mmHg65mmHg；若低；若低血压或血乳酸血压或血乳酸4mmol/L4mmol/L，液体复苏使，液体复苏使CVP CVP 8mmHg8mmHg，ScvO270%ScvO270%。目的：目的：1 1、促进临床医生落实重症感染和感染性休、促进临床医生落实重症感染和感染性休克治疗指南的各项措施，规范治疗行为。克治疗指南的各项措施，规范治疗行为。2 2、提高感染及感染性休克治疗指南的可行、提高感染及感染性休克治疗指南的可行性和依从性，进一步达到落实指南、改善性和依从性，进一步达到落实指南、改善病人预后的目的。病人预后的目的。7 7成人严重感染与感染性休克的综合成人严重感染与感染性休克的综合治疗治疗乳酸水平测定的意义乳酸是作为唯一的组织灌注和氧供不足早期敏乳酸是作为唯一的组织灌注和氧供不足早期敏感生化指标感生化指标,也是作为发病和死亡预兆的指标。也是作为发病和死亡预兆的指标。乳酸增加的严重程度和持续时间与死亡相关乳酸增加的严重程度和持续时间与死亡相关,能能够灵敏反映病死率变化。够灵敏反映病死率变化。有研究表明：血乳酸浓度有研究表明：血乳酸浓度2.7mmol2.7mmolL L的患者的患者有有95%95%的存活率，乳酸浓度的存活率，乳酸浓度2.72.73.8mmol3.8mmolL L的的患者有患者有50%50%的存活率，乳酸浓度的存活率，乳酸浓度3.8mmol3.8mmolL L患者存活率仅为患者存活率仅为33%33%。乳酸产生的量与氧债、。乳酸产生的量与氧债、低灌注程度及休克的严重程度有关。在循环性低灌注程度及休克的严重程度有关。在循环性休克患者当血乳酸休克患者当血乳酸4mmol4mmolL L的患者仅有的患者仅有11%11%存活。存活。酸中毒越甚，病情越严重。酸中毒越甚，病情越严重。当前我院未有该项目检查。当前我院未有该项目检查。8 8成人严重感染与感染性休克的综合成人严重感染与感染性休克的综合治疗治疗留取病原学标本现多数在使用抗生素前有留取病原学标本，现多数在使用抗生素前有留取病原学标本，但未充分利用此结果。但未充分利用此结果。可充分利用其来分析、研究我可充分利用其来分析、研究我ICUICU的病原菌的病原菌流行学特点，且对我们选用抗生素有极好流行学特点，且对我们选用抗生素有极好的指导作用。的指导作用。病例数少，数据结果的可靠性相对较差。病例数少，数据结果的可靠性相对较差。9 9成人严重感染与感染性休克的综合成人严重感染与感染性休克的综合治疗治疗合理使用抗生素1 1、急诊在、急诊在3h3h内，内，ICUICU在在1h1h内开始广谱抗生内开始广谱抗生素治疗。素治疗。2 2、抗生素的选用根据、抗生素的选用根据ICUICU病原菌流行病学病原菌流行病学情况。同时了解患者以往抗生素使用情况。情况。同时了解患者以往抗生素使用情况。3 3、使用最佳的抗生素剂量；给药途径正确，、使用最佳的抗生素剂量；给药途径正确，确保药物渗透感染部位。确保药物渗透感染部位。(注意区分抗生素注意区分抗生素的时间依赖性和浓度依赖性的时间依赖性和浓度依赖性)4 4、必要时联合用药。、必要时联合用药。1010成人严重感染与感染性休克的综合成人严重感染与感染性休克的综合治疗治疗合理使用抗生素5 5、24-48h24-48h后根据细菌学检查结果，调整抗后根据细菌学检查结果，调整抗生素种类，限制疗程；生素种类，限制疗程；6 6、注意轮替应用抗生素，不受疾病以外其、注意轮替应用抗生素，不受疾病以外其他因素的影响。他因素的影响。7 7、有效控制广谱抗生素的使用，尽可能依、有效控制广谱抗生素的使用，尽可能依细菌学结果使用抗生素。细菌学结果使用抗生素。1111成人严重感染与感染性休克的综合成人严重感染与感染性休克的综合治疗治疗合理使用抗生素 8 8、使用抗生素时注意抗生素的、使用抗生素时注意抗生素的附加损害作用附加损害作用：(附附加损害指的是抗生素治疗造成的生态学负面影响，加损害指的是抗生素治疗造成的生态学负面影响，即选择出耐药菌株以及发生多重耐药细菌的定殖或即选择出耐药菌株以及发生多重耐药细菌的定殖或感染。在临床实践中，使用第三代头孢菌素时经常感染。在临床实践中，使用第三代头孢菌素时经常遇见的一种情况是，抗生素初始治疗有效，但经过遇见的一种情况是，抗生素初始治疗有效，但经过一段时间后，抗生素治疗疗效下降。这是一种由第一段时间后，抗生素治疗疗效下降。这是一种由第三代头孢菌素引起耐药选择的现象三代头孢菌素引起耐药选择的现象)适当限制三适当限制三代头孢及喹诺酮类药。代头孢及喹诺酮类药。9 9、注意病原体在患者之间传播：医护人员勤洗手；、注意病原体在患者之间传播：医护人员勤洗手；器械专用、注意消毒；若出现耐药菌患者注意隔离；器械专用、注意消毒；若出现耐药菌患者注意隔离；污染物严格处理；空气定期消毒。污染物严格处理；空气定期消毒。1212成人严重感染与感染性休克的综合成人严重感染与感染性休克的综合治疗治疗合理使用抗生素部位：呼吸道感染部位：呼吸道感染(占大部分占大部分)、伤口感染、伤口感染、少见泌尿感染、血行感染及中枢神经系统少见泌尿感染、血行感染及中枢神经系统感染。感染。病原菌：杆菌以铜绿假单胞菌、肺炎克雷病原菌：杆菌以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌多见，对泰能或特治星敏感；球菌以伯菌多见，对泰能或特治星敏感；球菌以金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌及金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌及表皮葡萄球菌为主，对稳可信敏感。未发表皮葡萄球菌为主，对稳可信敏感。未发现特殊耐药菌。现特殊耐药菌。1313成人严重感染与感染性休克的综合成人严重感染与感染性休克的综合治疗治疗液体复苏诊断明确即应开始进行液体复苏。诊断明确即应开始进行液体复苏。6h6h内的液体复苏目标：内的液体复苏目标：(早期目标血流动力早期目标血流动力早期目标血流动力早期目标血流动力学治疗学治疗学治疗学治疗)CVP 8-12cmH2O CVP 8-12cmH2O。SBP90mmHg SBP90mmHg及及Map65mmHgMap65mmHg。尿量尿量 0.5ml/Kg/h 0.5ml/Kg/h。中心静脉氧饱和度中心静脉氧饱和度(ScvO2)70%(ScvO2)70%。Grade BGrade B1414成人严重感染与感染性休克的综合成人严重感染与感染性休克的综合治疗治疗液体复苏在感染性休克时有低血压或血乳酸在感染性休克时有低血压或血乳酸4mmol/L4mmol/L，即予液体复苏，量约，即予液体复苏，量约20ml/Kg20ml/Kg。根据对临床和实验资料的全面分析，目前根据对临床和实验资料的全面分析，目前多数学者主张对失血性休克采取多数学者主张对失血性休克采取“低度干低度干预预”的策略：采取小容量复苏的策略：采取小容量复苏(限制性复苏限制性复苏)、使血压维持于低于正常的水平、使血压维持于低于正常的水平(可允许可允许性低血压性低血压)、在止血手术前开始进行完全复、在止血手术前开始进行完全复苏。苏。1515成人严重感染与感染性休克的综合成人严重感染与感染性休克的综合治疗治疗液体复苏液体的选择：晶体与胶体各有优缺点，最液体的选择：晶体与胶体各有优缺点，最恰当的方式应该是结合使用：恰当的方式应该是结合使用：1 1、晶体为开始复苏的首选及主要选择、晶体为开始复苏的首选及主要选择(类证据类证据)；2 2、胶体可在对晶体复苏反应不良时加用、胶体可在对晶体复苏反应不良时加用(类证据类证据)；3 3、从经济方面考虑，应优先使用非蛋白类、从经济方面考虑，应优先使用非蛋白类胶体胶体(类证据类证据)；1616成人严重感染与感染性休克的综合成人严重感染与感染性休克的综合治疗治疗液体复苏终点5050年前年前 纠正血压作为终点纠正血压作为终点 肾衰、出肾衰、出血的可能。血的可能。多数医生：多数医生：血压正常、心率下降、尿量恢复、四血压正常、心率下降、尿量恢复、四肢温暖肢温暖 仍存在内脏缺氧、可能发生仍存在内脏缺氧、可能发生MODSMODS。目前：纠正组织缺氧、消除氧债。目前：纠正组织缺氧、消除氧债。1717成人严重感染与感染性休克的综合成人严重感染与感染性休克的综合治疗治疗清除感染源1 1、加强翻身拍背。、加强翻身拍背。2 2、腹腔开放术。、腹腔开放术。3 3、开放引流术。、开放引流术。1818成人严重感染与感染性休克的综合成人严重感染与感染性休克的综合治疗治疗营养支持目的：供给细胞代谢所需的能量与营养底目的：供给细胞代谢所需的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；调理代谢物，维持组织器官结构与功能；调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力。紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力。合理的营养支持：减少净蛋白的分解及增合理的营养支持：减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。态，防治其并发症。1919成人严重感染与感染性休克的综合成人严重感染与感染性休克的综合治疗治疗营养支持原则：原则：1 1、重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，、重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持；需要给予营养支持；2 2、重症病人的营养支持应尽早开始。、重症病人的营养支持应尽早开始。3 3、重症病人的营养支持应充分考虑到、重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。受损器官的耐受能力。4 4、对危重病人来说，维持机体水、电对危重病人来说，维持机体水、电对危重病人来说，维持机体水、电对危重病人来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要。解质平衡为第一需要。解质平衡为第一需要。解质平衡为第一需要。2020成人严重感染与感染性休克的综合成人严重感染与感染性休克的综合治疗治疗营养支持分为肠内营养支持分为肠内营养支持(EN)(EN)及肠外营养支持及肠外营养支持(PN)(PN)。只要胃肠道解剖与功能允许并能安全使用，只要胃肠道解剖与功能允许并能安全使用，就应积极采用肠内营养支持。就应积极采用肠内营养支持。任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养或联合应用肠内营养支持应考虑肠外营养或联合应用肠内营养支持(PN(PN，PN+EN)PN+EN)。2121成人严重感染与感染性休克的综合成人严重感染与感染性休克的综合治疗治疗营养支持能量补充原则：急性应激期营养支持应掌能量补充原则：急性应激期营养支持应掌握握“允许性低热卡允许性低热卡”原则原则(20-25kcal/kgd)(20-25kcal/kgd)；应激与代谢状态稳定后，能量供给量需；应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加要适当的增加(30-35kcal/kgd)(30-35kcal/kgd)。可避免营养支持相关的并发症，如：高血可避免营养支持相关的并发症，如：高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。对对ICUICU病人来说，营养供给时应考虑至危重病人来说，营养供给时应考虑至危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。养底物的代谢、利用能力。2222成人严重感染与感染性休克的综合成人严重感染与感染性休克的综合治疗治疗营养支持热卡（非蛋白热卡）：热卡（非蛋白热卡）：20-25kcal/kgd 20-25kcal/kgd。糖脂比：糖脂比：6 6：4 4或或5 5：5 5。糖量：总量糖量：总量200g200g，滴入速度，滴入速度4mg/kgmin4mg/kgmin。脂肪乳：脂肪乳：1.15g/kgd1.15g/kgd，LCT/MCTLCT/MCT。氨基酸：氨基酸：1.2-1.5g/kgd(1.2-1.5g/kgd(约相当于氮约相当于氮0.20.20.25g/kgd)0.25g/kgd)，高支链氨基酸。，高支链氨基酸。热氮比：热氮比：100-150kcal100-150kcal：1gN1gN。2323成人严重感染与感染性休克的综合成人严重感染与感染性休克的综合治疗治疗营养支持 维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及成成分。创伤、感染及ARDSARDS病人应适当增加抗氧病人应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。化维生素及硒的补充量。谷氨酰胺（谷氨酰胺（Gln)Gln)有助于降低急性胰腺炎、多发性有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。接受肠外营养的重症病人应早期补充的发生率。接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺。药理剂量的谷氨酰胺。烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。2424成人严重感染与感染性休克的综合成人严重感染与感染性休克的综合治疗治疗营养支持添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益。人有益。严重感染的病人，肠内营养不应添加精氨严重感染的病人，肠内营养不应添加精氨酸。酸。对对ARDSARDS、创伤与腹部感染的重症病人，营、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量（养支持时可添加药理剂量（0.1-0.1-0.2g/kgd0.2g/kgd）的鱼油。）的鱼油。2525成人严重感染与感染性休克的综合成人严重感染与感染性休克的综合治疗治疗营养支持存在以下情况时不宜给予肠外营养：存在以下情况时不宜给予肠外营养：早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡；或存在严重水电解质与酸碱失衡；严重的肝功能衰竭，肝性脑病；严重的肝功能衰竭，肝性脑病；急性肾功能衰竭，存在严重氮质血症；急性肾功能衰竭，存在严重氮质血症；严重高血糖尚未控制。严重高血糖尚未控制。2626成人严重感染与感染性休克的综合成人严重感染与感染性休克的综合治疗治疗营养支持2727成人严重感染与感染性休克的综合成人严重感染与感染性休克的综合治疗治疗营养支持2828成人严重感染与感染性休克的综合成人严重感染与感染性休克的综合治疗治疗营养支持2929成人严重感染与感染性休克的综合成人严重感染与感染性休克的综合治疗治疗营养支持肠内营养特点：营养经肠道吸收，能自控需要；肠内营养特点：营养经肠道吸收，能自控需要；营养更全面；促进胃肠蠕动，增进门静脉系营养更全面；促进胃肠蠕动，增进门静脉系统的血流；促进释放胃肠道激素，维护肠粘统的血流；促进释放胃肠道激素，维护肠粘膜屏障。膜屏障。减少并发症的手段：抬高床头减少并发症的手段：抬高床头30-4530-45，减少，减少吸入性肺炎的发生；加用胃肠动力药如胃复吸入性肺炎的发生；加用胃肠动力药如胃复安或吗叮啉；合用空肠营养管或胃减压空肠安或吗叮啉；合用空肠营养管或胃减压空肠营养管代替胃管；控制营养液的速度营养管代替胃管；控制营养液的速度（10ml/h10ml/h起）、浓度和温度。起）、浓度和温度。重症病人在条件允许的情况时应尽早开始肠内重症病人在条件允许的情况时应尽早开始肠内营养。营养。3030成人严重感染与感染性休克的综合成人严重感染与感染性休克的综合治疗治疗机械通气 肺保护性通气：肺保护性通气：1 1、允许性高碳酸血症：小潮气量（、允许性高碳酸血症：小潮气量（3-6ml/kg3-6ml/kg）；非；非COPDCOPD病人病人PCOPCO维持在维持在70mmHg70mmHg左右，血左右，血PHPH维持在维持在7.2-7.257.2-7.25，机体可以耐受。，机体可以耐受。减少容量伤减少容量伤与压力伤。与压力伤。2 2、利用压力容量环（、利用压力容量环（P-VP-V环）选择环）选择PEEPPEEP与与PIPPIP来来打开萎陷肺泡与维持开放肺泡。打开萎陷肺泡与维持开放肺泡。提高氧合与氧提高氧合与氧输送及尽量减少肺的剪力伤。输送及尽量减少肺的剪力伤。3 3、保持病人自主呼吸，要求呼吸机的设置去满、保持病人自主呼吸，要求呼吸机的设置去满足病人呼吸的需要，并尽量减少呼吸机对肺的损足病人呼吸的需要，并尽量减少呼吸机对肺的损伤。伤。3131成人严重感染与感染性休克的综合成人严重感染与感染性休克的综合治疗治疗CRRT-适应症适应症：1 1、急性肾功能障碍；、急性肾功能障碍；2 2、SIRSSIRS、ARDSARDS、SAPSAP、SEPSISSEPSIS、MODSMODS；3 3、肝功能衰竭、肝性脑病；、肝功能衰竭、肝性脑病；4 4、挤压综合征及下肢血管栓塞；、挤压综合征及下肢血管栓塞；5 5、重症肌无力；、重症肌无力；6 6、严重的水电解质或酸碱平衡紊乱、急性组织、严重的水电解质或酸碱平衡紊乱、急性组织间隙水肿、充血性心力衰竭等经常规治疗无效可间隙水肿、充血性心力衰竭等经常规治疗无效可考虑。考虑。3232成人严重感染与感染性休克的综合成人严重感染与感染性休克的综合治疗治疗CRRT-治疗时机1 1、少尿（少于、少尿（少于200ml/12h200ml/12h）;2 2、无尿（少于、无尿（少于50ml/12h50ml/12h）；）；3 3、严重的代酸（、严重的代酸（PHPH7.17.1）；）；4 4、氮质血症（、氮质血症（BUNBUN30mmol/L30mmol/L）；）；5 5、高钾血症（、高钾血症（K K6.5mmol/L)6.5mmol/L)；6 6、可疑尿毒症的多器官并发症（心包炎、可疑尿毒症的多器官并发症（心包炎/脑病脑病/神经病变神经病变/肌病）；肌病）；3333成人严重感染与感染性休克的综合成人严重感染与感染性休克的综合治疗治疗CRRT-治疗时机 7 7、严重的钠失衡（、严重的钠失衡（NaNa160160或或115mmol/L115mmol/L）；）；8 8、高热（体温大于、高热（体温大于39.539.5）；）；9 9、临床表现明显的脏器水肿（特别是急性肺水、临床表现明显的脏器水肿（特别是急性肺水肿）；肿）；1010、可滤过或透析的药物过量；、可滤过或透析的药物过量；1111、在有肺水肿、在有肺水肿/ARDS/ARDS危险时需要输入大量血制危险时需要输入大量血制品。品。临床表现符合上述一项应开始临床表现符合上述一项应开始CRRTCRRT；符合两项；符合两项应立即开始治疗。应立即开始治疗。3434成人严重感染与感染性休克的综合成人严重感染与感染性休克的综合治疗治疗CRRT-剂量治疗液的选择剂量应根据患者的具体病情决定，单纯急剂量应根据患者的具体病情决定，单纯急性肾功能不全患者可予替代肾的剂量；而性肾功能不全患者可予替代肾的剂量；而大部分高分解代谢状态的患者需要较大的大部分高分解代谢状态的患者需要较大的治疗剂量。治疗剂量。超滤率超滤率20-35ml/h/kg20-35ml/h/kg传统剂量。传统剂量。超滤率超滤率42.8ml/h/kg42.8ml/h/kg大剂量。大剂量。危重病人病情复杂，对治疗液的要求不尽危重病人病情复杂，对治疗液的要求不尽相同，根据病人情况配置液体效果较好。相同，根据病人情况配置液体效果较好。3535成人严重感染与感染性休克的综合成人严重感染与感染性休克的综合治疗治疗CRRT-抗凝技术外科围手术期：不能常规抗凝，早期多盐水外科围手术期：不能常规抗凝，早期多盐水冲管方法，亦可采用体外枸橼酸抗凝；冲管方法，亦可采用体外枸橼酸抗凝；无出血危险：体外肝素抗凝或部分肝素化抗无出血危险：体外肝素抗凝或部分肝素化抗凝。凝。体外肝素抗凝：动脉端给肝素静脉端给鱼精体外肝素抗凝：动脉端给肝素静脉端给鱼精蛋白，比例一般为蛋白，比例一般为1 1：1.25-1.51.25-1.5。部分且素化抗凝：首量肝素部分且素化抗凝：首量肝素0.5mg/kg0.5mg/kg，IVIV，予予0.1-0.2mg/kg/h0.1-0.2mg/kg/h泵入维持；也可用低分子泵入维持；也可用低分子肝素。肝素。注意监测凝血功能，观察病人的引流和出血注意监测凝血功能，观察病人的引流和出血情况。随时调整抗凝剂剂量。情况。随时调整抗凝剂剂量。3636成人严重感染与感染性休克的综合成人严重感染与感染性休克的综合治疗治疗CRRT-并发症 1 1、血管通路相关：血管穿刺相关并发症、血管、血管通路相关：血管穿刺相关并发症、血管通路不畅或凝血、管路连接问题；通路不畅或凝血、管路连接问题；2 2、机器故障；、机器故障；3 3、生物相容性和过敏反应、生物相容性和过敏反应 4 4、气栓和血栓；、气栓和血栓；5 5、水电解质平衡障碍；、水电解质平衡障碍；6 6、出血；、出血；7 7、感染；、感染；8 8、低温；、低温；9 9、营养丢失；、营养丢失；1010、药物丢失。、药物丢失。CRRTCRRT（CBPCBP）作为一种新技术，与机械通气、营）作为一种新技术，与机械通气、营养支持已成为危重病急救领域的三大支柱技术。养支持已成为危重病急救领域的三大支柱技术。3737成人严重感染与感染性休克的综合成人严重感染与感染性休克的综合治疗治疗血糖控制手段 目标血糖控制在目标血糖控制在6.1-8.3mmol/L6.1-8.3mmol/L范围可获得较好范围可获得较好的改善优生症预后的效果，同时可降低低血糖的的改善优生症预后的效果，同时可降低低血糖的发生率。发生率。1 1、外源性胰岛素：、外源性胰岛素：10-20U10-20U单次或单次或4-6u/h4-6u/h，维持，维持量量1-2u/h1-2u/h。2 2、葡萄糖输入速度、葡萄糖输入速度4mg/kgmin4mg/kgmin。3 3、减少外源性葡萄糖的总入量、减少外源性葡萄糖的总入量200g/d200g/d。4 4、营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避、营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动。免血糖波动。5 5、注意监测血糖（、注意监测血糖（qh-q6hqh-q6h）。）。3838成人严重感染与感染性休克的综合成人严重感染与感染性休克的综合治疗治疗血管活性药物多巴胺多巴胺具有剂量相关的多巴胺源性具有剂量相关的多巴胺源性（5ug/kg/min5ug/kg/min），），（5-10ug/kg/min5-10ug/kg/min），），（10ug/kg/min10ug/kg/min）肾上腺兴奋活性。）肾上腺兴奋活性。3939成人严重感染与感染性休克的综合成人严重感染与感染性休克的综合治疗治疗血管活性药物多巴酚丁胺多巴酚丁胺对心肌的正性肌力作用较多巴胺强，对心肌的正性肌力作用较多巴胺强，能增加心排出量，降低肺毛压，改能增加心排出量，降低肺毛压，改善心泵功能。善心泵功能。4040成人严重感染与感染性休克的综合成人严重感染与感染性休克的综合治疗治疗血管活性药物去甲肾上腺素去甲肾上腺素主要是兴奋主要是兴奋 受体、轻度兴奋受体、轻度兴奋 受体，能兴受体，能兴奋心肌，收缩血管升高血压，井架冠脉血奋心肌，收缩血管升高血压，井架冠脉血流，作用时间短；对胃肠道和肾血管产生流，作用时间短；对胃肠道和肾血管产生强烈收缩作用央低血容量时应用是相对禁强烈收缩作用央低血容量时应用是相对禁忌症，然而忌症，然而在脓毒症能改善肾血流增加尿在脓毒症能改善肾血流增加尿量；量；严重低血压（严重低血压（70mmHg70mmHg）、多巴胺等）、多巴胺等无效时可应用。无效时可应用。4141成人严重感染与感染性休克的综合成人严重感染与感染性休克的综合治疗治疗血管活性药物硝酸甘油硝酸甘油对任何类型的充血性心力衰竭都是有效措对任何类型的充血性心力衰竭都是有效措施，对高血压急诊也有效，特别是与容量施，对高血压急诊也有效，特别是与容量负荷过重有关的。负荷过重有关的。应持续泵入，小剂量（应持续泵入，小剂量（30-40ug/min30-40ug/min）主主要扩张静脉，大剂量（要扩张静脉，大剂量（150ug/min150ug/min）主要主要扩张动脉。不间断使用（扩张动脉。不间断使用（24h24h以上）可产生以上）可产生耐受性。耐受性。4242成人严重感染与感染性休克的综合成人严重感染与感染性休克的综合治疗治疗血管活性药物硝普钠硝普钠是一种强力、快速起效直接扩张外周血管是一种强力、快速起效直接扩张外周血管的药物，对严重心力衰竭、高血压急诊很的药物，对严重心力衰竭、高血压急诊很有效，对降低肺动脉高压可能有效，它能有效，对降低肺动脉高压可能有效，它能逆转肺部疾病（肺炎、逆转肺部疾病（肺炎、ARDSARDS）病人的低氧）病人的低氧性肺动脉收缩。推荐剂量性肺动脉收缩。推荐剂量0.15-0.15-0.5ug/kg/min0.5ug/kg/min，也可以更大。，也可以更大。4343成人严重感染与感染性休克的综合成人严重感染与感染性休克的综合治疗治疗血管活性药物-莨菪类1.1.调节自主神经功能调节自主神经功能2.2.活跃和疏通微循环活跃和疏通微循环3.3.改善血液流变性改善血液流变性4.4.细胞保护细胞保护5.5.改善心功能和抗心律失常改善心功能和抗心律失常6.6.调节免疫功能调节免疫功能7.7.兴奋呼吸中枢兴奋呼吸中枢8.8.解除全身平滑肌痉挛，封闭解除全身平滑肌痉挛，封闭MM和和受体受体9.9.类肾上腺皮质激素作用类肾上腺皮质激素作用4444成人严重感染与感染性休克的综合成人严重感染与感染性休克的综合治疗治疗血管活性药物阿托品阿托品 0.5mg 0.5mg1.0mg/ml1.0mg/ml山莨菪碱（山莨菪碱（654-2654-2）5mg5mg、10mg10mg、20mg/20mg/支支东莨菪碱东莨菪碱 0.3mg 0.3mg、0.5mg/ml0.5mg/ml长托宁长托宁 1mg/ml 1mg/ml莨菪类药的应用：应在使用中观察，观察莨菪类药的应用：应在使用中观察，观察莨菪类药的应用：应在使用中观察，观察莨菪类药的应用：应在使用中观察，观察中使用中使用中使用中使用4545成人严重感染与感染性休克的综合成人严重感染与感染性休克的综合治疗治疗糖皮质激素 对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者，推荐静脉使用糖皮质激素，氢感染性休克患者，推荐静脉使用糖皮质激素，氢化可的松化可的松200300 mg/d200300 mg/d，分，分3434次或持续给药，次或持续给药，持续持续7 d7 d。每日氢化可的松剂量不高于每日氢化可的松剂量不高于300 mg300 mg。无休克的全身性感染患者，不推荐应用糖皮质激无休克的全身性感染患者，不推荐应用糖皮质激素。但对于长期服用激素或有内分泌疾病者，可素。但对于长期服用激素或有内分泌疾病者，可继续应用维持量或给予冲击量。继续应用维持量或给予冲击量。4646成人严重感染与感染性休克的综合成人严重感染与感染性休克的综合治疗治疗应激性溃疡的防治一般用抑酸剂：如一般用抑酸剂：如H2H2受体阻滞剂或质子泵受体阻滞剂或质子泵抑制剂。抑制剂。多用洛赛克多用洛赛克:用法：一般用法：一般40mg,IV,Qd40mg,IV,Qd；略重略重40mg,IV,Bid40mg,IV,Bid；严重严重40mg,IV,Q6-8h40mg,IV,Q6-8h；或或80mg,IV80mg,IV后后8mg,8mg,静脉泵入静脉泵入72h72h4747成人严重感染与感染性休克的综合成人严重感染与感染性休克的综合治疗治疗镇静与肌松剂 1 1、当机械通气的重危病人需要镇静时应有一镇静治、当机械通气的重危病人需要镇静时应有一镇静治疗计划。这一计划应包括由标准的主观镇静计划评疗计划。这一计划应包括由标准的主观镇静计划评判的镇静目的。判的镇静目的。(分级分级B)B)2 2、无论是间歇注射还是持续注射、无论是间歇注射还是持续注射,结合每日持续注结合每日持续注射的中断或减量来达到间歇清醒是镇静管理的首选射的中断或减量来达到间歇清醒是镇静管理的首选方法。方法。(分级分级B)B)3 3、由于停药后肌松持续时间较长的风险存在、由于停药后肌松持续时间较长的风险存在,在感在感染病人应量避免使用肌松药。如果在开始机械通气染病人应量避免使用肌松药。如果在开始机械通气后后1h 1h 仍需仍用肌松药仍需仍用肌松药,无论是间断给予还是持续给无论是间断给予还是持续给予予,都应全面监测都应全面监测 肌松的的深度。肌松的的深度。(分级分级E)E)4848成人严重感染与感染性休克的综合成人严重感染与感染性休克的综合治疗治疗活化蛋白C 1 1、活化蛋白、活化蛋白C C在辅因子蛋白在辅因子蛋白S S并存的条件下，可抑制凝血并存的条件下，可抑制凝血因子因子和和的功能，具有明显的抗凝作用。的功能，具有明显的抗凝作用。2 2、活化蛋白、活化蛋白C C是一个强有力的抗炎分子，可抑制单核细是一个强有力的抗炎分子，可抑制单核细胞产生促炎因子胞产生促炎因子TNFTNF、ILIL1 1、IL-6IL-6等，减少中性粒细等，减少中性粒细胞与内皮细胞的黏附，增强纤维蛋白的溶解活性。胞与内皮细胞的黏附，增强纤维蛋白的溶解活性。3 3、活化蛋白、活化蛋白C C具有细胞信号传导和保护性基因转录作用。具有细胞信号传导和保护性基因转录作用。脓毒症患者蛋白及蛋白大量消耗，其血浆含量显著脓毒症患者蛋白及蛋白大量消耗，其血浆含量显著降低，内皮细胞血栓调节素表达也显著下调，致使活化降低，内皮细胞血栓调节素表达也显著下调，致使活化蛋白蛋白C C生成减少，减少的程度与病人的不良转归密切相关。生成减少，减少的程度与病人的不良转归密切相关。4949成人严重感染与感染性休克的综合成人严重感染与感染性休克的综合治疗治疗5050成人严重感染与感染性休克的综合成人严重感染与感染性休克的综合治疗治疗