结肠癌NCCN指南123

结直肠癌综合治疗NCCN 2014 v3美国结直肠癌的发病率占第四位，死亡率美国结直肠癌的发病率占第四位，死亡率占第二位占第二位结直肠癌的发病率结直肠癌的发病率级死亡率均下降，级死亡率均下降，死亡死亡率降低了大约率降低了大约35Seigel R,et al.CA Cancer J Clin 2013;63:11-30发病率发病率危险因素20%的结肠癌伴有家族聚集性HNPCC：遗传性非息肉病性结直肠癌 Lynch综合征FAP：家族性腺瘤性息肉病1.Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004;13:1253-1256;2.J Clin Oncol 2008;26:5783-5788 3.N Engl J Med 2003;348:919-932.4.Am J Gastroenterol 2006;101:385-398.Lynch综合征所有结直肠癌的2%-4%DNA错配修复基因（MMR）发生胚系突变的结果检测方法:1、免疫组化检测MMR蛋白表达 2、分析微卫星不稳定灶（MSI），MSI是MMR缺失的结果 3、基因测序来确定MMR基因发生了胚系突变可以确诊Lynch综合征1.J Clin Oncol 2008;26:5783-5788 2.N Engl J Med 2003;348:919-932所有的大肠癌和子宫内膜癌患者初诊年龄小于70岁及满足贝塞斯达标准的结直肠癌患者1.J Clin Oncol 2012;30:1058-10632.JAMA 2012;308:1555-1565 进行Lynch检测Vitamin D与结直肠癌一项包含515例期结直肠癌的研究表明，82的患者存在维生素D不足（30ng/ml），50的患者则是维生素D缺乏（20ng/ml）尚未有一项研究证实补充维生素D能改善患者的预后J Clin Oncol 2011;29:1599-1606 其他风险因素吸烟、饮酒、糖尿病、低运动量、肥胖、高BMI、食用红肉和加工肉结直肠癌结直肠癌TNM分期分期美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）结直肠癌TNM分期系统（2010年第七版）原发肿瘤（T）Tis 原位癌，局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1 肿瘤侵犯黏膜T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a 肿瘤穿透腹膜脏层T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构区域淋巴结（N）N1 有1-3枚区域淋巴结转移N1a 有1枚区域淋巴结转移N1b 有2-3枚区域淋巴结转移N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植,无区域淋巴结转移N2 有4枚以上区域淋巴结转移N2a 4-6枚区域淋巴结转移N2b 7枚及更多区域淋巴结转移远处转移（M）M1 有远处转移M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝，肺，卵巢，非区域淋巴结）M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移AJCC分期结肠癌初步评估临床评估及分期推荐：胸腹盆腔CT检查（CT需静脉注射和口服造影剂）如果患者CT禁忌则：腹盆腔增强MRI+胸部CT平扫临床I-II期（TIN0M0-T4N0M0)治疗随访原则高危因素：高危因素：组织学低分化（除外MSI-H样肿瘤）淋巴管/血管侵犯肠梗阻送检淋巴结12枚神经侵犯局限肠穿孔或切缘接近、不确定或阳性。临床III-IV期治疗随访原则同时性转移灶同时性转移灶可切除结直肠癌患者确诊时50-60%发生转移，其中80-90%为不可切除肝转移20%-34%的结直肠癌会出现同时性肝转移，同时性肝转移预示着病变范围更广、预后更差结直肠癌肝转移切除术后5年DFS接近20%，5年OS达38%结直肠癌单发肝转移切除术后5年OS高达71%1.Eur J Cancer 2006;42:2212-2221 2.Ann Surg Oncol 2007;14:766-770.3.Ann Surg 2002;235:759-766 4.Ann Surg 2005;241:715-722,discussion 722-714.5.Clin Epidemiol 2012;4:283-301 6.Arch Surg 2006;141:460-466;discussion 466-4677.J Clin Gastroenterol 2008;42:945-949 对可切除肝或肺转移术前化疗：优点：1.及早治疗微小转移灶 2.判断肿瘤对化疗反应 3.对那些早期进展患者避免了局部治疗缺点：1.可能因为肿瘤进展错过手术机会的窗口期 2.可能由于获得CR后使手术切除范围的确定变得异常困难。新辅助化疗疗程应该限于2-3个月，且应得到MDT的详细监测1.J Clin Oncol 2005;23:2038-2048 2.J Clin Oncol 2006;24:3939-3945 可切除肝或肺转移局部的治疗其他局部治疗方法其他局部治疗方法局部消融术局部消融术(RFA)根治目的根治目的手术切除在局部复发率和5年生存率方面都优于RFA适用于转移瘤的位置不可切除或手术切除后剩余肝脏不足以维持正常功能TACE 3类证据类证据几个II期研究显示有OS获益主要用于耐药或难治性的大范围肝脏转移又无明显肝外转移的部分患者放疗栓塞术和外放疗放疗栓塞术和外放疗 3级推荐级推荐肝内外转移灶同时切除或转移灶反复切除经过良好选择患者，同时切除肝外和肝脏转移瘤，可能会带来显著的生存获益（171例同时切除的患者，16%患者在随访26个月时仍然无瘤生存）肝或肺转移瘤的术后复发再次手术可以在严格筛选的患者中施行（43例接收反复肝转移瘤切除术患者，5年OS和PFS分别为73%、22%）1.BMC Surg 2010;10:27.2.Ann Surg Oncol 2011;18:1380-1388 肝转移瘤的可切除性保留足够正常肝储备功能的基础上能否获得阴性的手术切缘如果拟保留那部分肝脏体积不足，可行术前门静脉栓塞对于肝转移瘤只有保证能完全切除时（R0）才考虑手术1.Surg Oncol Clin N Am 2003;12:165-192.2.Ann Surg 2008;247:451-455 可切除肝或肺转移结直肠癌患者围手术期化疗是否获益荟萃分析：642例患者，化疗组有PFS获益，但无OS获益EORTC 40983：可切除肝转移患者围手术期（6个月FOLFOX4）化疗使3年PFS提高8.1%,实际能切除的患者提高9.2%，手术死亡率均1cm或高级别上皮内瘤变），应该1年内重复检查。如果患者发病年龄50岁应该进行更频繁的肠镜检查对于转移复发高危的II/III期患者（即肿瘤伴有淋巴管或静脉浸润，或分化差）：推荐最初5年内每年行一次胸腹盆腔CT检查。5年以后CEA和CT检查不作常规推荐CT检查主要用来发现是否存在潜在可切除的转移灶（肝、肺），对于不适合性潜在根治性肝或肺转移瘤切除术的患者，不应常规推荐CT扫描。对于低位前切除术（LAR）后患者、经肛局切者应考虑直肠镜检查吻合口是否复发，每6个月一次，连续5年。CEA持续升高CEA水平升高：应性结肠镜检查，胸腹盆腔CT检查，若都正常，应考虑性PET/CT检查，若还是正常，应每3个月重复一次CT直至发现肿瘤或CEA稳定或下降不推荐剖腹探查、腹腔镜探查等