第八章__心理社会治疗模式

抽烟脱险抽烟脱险第第二二次次世世界界大大战战期期间间，一一艘艘日日本本潜潜艇艇在在海海滩滩搁搁浅浅，被被美美国国侦侦察察机机发发现现，这这就就意意味味着着几几分分钟钟后后会会有有轰轰炸炸机机飞飞来来，潜潜艇艇将将被被炸炸毁毁。日日本本潜潜艇艇艇艇员员一一时时谁谁也也拿拿不出脱险的办法，一种绝望的气氛笼罩了全艇。不出脱险的办法，一种绝望的气氛笼罩了全艇。艇艇长长这这时时也也傻傻了了，不不知知如如何何是是好好，但但他他没没有有慌慌乱乱。他他让让艇艇员员们们镇镇静静，但但没没什什么么效效果果，于于是是他他掏掏出出香香烟烟点点燃燃，坐坐在在一一边边吸吸了了起起来来。他他的的这这一一举举动动感感染染了了艇艇员员，他他们们想想，艇艇长长现现在在还还抽抽烟烟，一一定定是是没没什什么么问问题题了了，于于是是艇艇员员们们镇镇静静了了下下来来。这这时时，艇艇长长才才让让大大家家想脱险的办法。想脱险的办法。由由于于不不再再慌慌乱乱，办办法法很很快快就就想想出出来来了了：大大家家迈迈着着整整齐齐的的步步法法，一一起起从从左左舷舷跑跑到到右右舷舷，再再从从右右舷舷跑跑到到左左舷舷，这这样样搁搁浅浅的的潜潜艇艇很很快快就就左左右右摆摆动动起起来来，终终于于在在天边出现美国轰炸机时，脱离浅滩，潜进深海。天边出现美国轰炸机时，脱离浅滩，潜进深海。“蘑菇蘑菇”u一一个个癔癔病病患患者者，打打开开伞伞举举在在头头上上，称称自自己己变变成成了了“蘑蘑菇菇”，整整天天蹲蹲在在角角落落里里，不不吃吃、不不喝喝、不不动动。一一位位有有经经验验的的精精神神病病科科大大夫夫也也打打着着一一把把伞伞，一一声声不不响响地地蹲蹲在在病病人人的的身身边边。过过了了一一会会，病病人人问问：“你你是是谁谁？”医医生生说说：“我我是是蘑蘑菇菇。”又又过过了了一一会会，医医生生站站了了起起来来收收了了伞伞。病病人人忙忙问问：“蘑蘑菇菇能能站站起起来来吗吗？”医医生生回回答答说说：“怎怎么么不不能能，我我不不是是站站起起来来了了吗吗？”于于是是病病人人也也收收了了伞伞，站站了了起起来来。医医生生去去喝喝水水，病病人人也也去去喝喝水水；医医生生不不停停地地做做着着日日常常活活动动，病病人人也也跟跟着着学学。几几天天之之后后，病病人人完完全全正正常常了，忘记自己曾经是蘑菇了。了，忘记自己曾经是蘑菇了。让你赌个够让你赌个够在在伦伦敦敦有有一一家家戒戒赌赌医医院院，它它运运用用心心理理学学帮帮助助赌赌徒徒戒戒掉赌癖，疗效十分显著。掉赌癖，疗效十分显著。戒戒赌赌医医院院病病房房的的白白色色墙墙壁壁上上装装有有扩扩音音机机，桌桌子子上上放放着着彩彩电电、录录像像机机。赌赌徒徒们们在在这这里里可可以以随随时时听听到到跑跑马马场场上上马马迷迷的的呼呼叫叫声声，看看到到著著名名骑骑手手的的赛赛马马形形象象以以及及他他们们在在终终点点赢赢马马时时的的情情形形。另另外外，在在病病房房内内还还挂挂着着各各种种比比赛赛日日程程的的表表格格，赌赌徒徒们们据据此此可可以以随随意意下下赌赌注注。总总之之，医医院院不不是是说说服服赌赌徒徒们们戒戒赌赌，而而是是驱驱使使他他们们拼拼命命赌赌博博。头头几几天天，进进入入医医院院的的赌赌徒徒如如鱼鱼得得水水，觉觉得得进进入入了了赌赌博博的的天天堂堂，惬惬意意得得很很。可可是是过过不不了了几几天天，他他们们就就开开始始觉觉得得无无聊聊、空空虚虚。因因为为一一天天24 24 小小时时，他他们们的的所所见见所所闻闻没没有有别别的的，全全都都是是赌赌博博这这一一件件事事。他他们们赌赌得得精精疲疲力力尽尽，头头晕晕眼眼花花，于于是是便便产产生生一一种种厌厌恶恶心心理理。他他们们自自己己就就向向医医院院提提出出了了安安排排点点别别的的生生活活内内容容。在在其其他他活活动动的的吸吸引引下下，他他们们厌厌恶恶赌赌博博的的心心理理得得到稳固。到稳固。第八章第八章心理社会治疗模式心理社会治疗模式一、理论背景一、理论背景1对人性的假设对人性的假设“人人在在情情境境中中”（person in situation）的的理理论论假假设设是是用用系系统统理理论论观观察察人人的的现现实实状状况况，也也就就是是人人受受到到生生理理、心心理理及及社社会会各各方方面面的的影影响响，三三者者的的互互动动作作用用决决定定着着人人的的现现实情况。实情况。2对案主问题的假设对案主问题的假设个人除了受现实状况的影响，还会受个人除了受现实状况的影响，还会受个人个人成长经历成长经历的影响。的影响。3对人际沟通的假设对人际沟通的假设沟沟通通是是个个人人与与他他人人互互动动的的不不可可缺缺少少的的媒媒介介，而而个个人人的的自自我我强强度度（EgoStrength）、自自我我防防卫卫机机制制（EgoDefenses）、理理解解力力（Perception）等等因因素素直直接接决决定定了了沟沟通通的的顺利与否顺利与否4对案主价值的假设对案主价值的假设潜能，只是尚未被开发利用。潜能，只是尚未被开发利用。社会工作者应遵守的工作原则：社会工作者应遵守的工作原则：n个别化（个别化（individualization）n接纳（接纳（acceptance）n当当 事事 人人 自自 决决 权权（clientsself-determination）n不不 批批 判判 的的 态态 度度（uncondemning attitude）n表里一致（表里一致（congruence）n保密（保密（confidentiality）n受受 控控 制制 的的 情情 绪绪 反反 应应（controlledemotionalresponse）二、工作过程二、工作过程心心理理社社会会治治疗疗过过程程按按照照大大致致的的时时间间顺顺序序，一一般般可可以以分分为为接接案案、资资料料收收集集、诊诊断断、治治疗与评估五个阶段。疗与评估五个阶段。其其实实，诊诊断断与与治治疗疗贯贯穿穿于于个个案案社社会会工工作作的的全过程全过程，只是在某些阶段应用得，只是在某些阶段应用得比较集中比较集中。心理社会治疗模式的主要方法与技巧心理社会治疗模式的主要方法与技巧1开始接触开始接触（1）决定是否接案）决定是否接案（2）建立专业关系）建立专业关系2心理社会资料收集心理社会资料收集3诊断诊断（1）心理动态诊断）心理动态诊断常用的心理防卫机制有：常用的心理防卫机制有：否认（否认（deny）隐抑（隐抑（depression）解脱（解脱（undoing）认同（认同（identification）补偿作用（补偿作用（compenstation）合理化（合理化（rationalization）投射（投射（prejection）转移（转移（displacement）“酸葡萄酸葡萄”（sourgrapes）“甜柠檬甜柠檬”（sweetlemon）反向行为（反向行为（reactionfomation）倒退（倒退（regression）幻想（幻想（fantasy）理想化（理想化（idealization）升华（升华（sublimation）分裂（分裂（dissociation）（2）病因诊断）病因诊断（3）分类诊断）分类诊断4治疗目标治疗目标心理社会治疗模式的目标主要有：心理社会治疗模式的目标主要有：p（1）减低案主的焦虑和不安。）减低案主的焦虑和不安。p（2）减低）减低“人在情境中人在情境中”系统的功能失调。系统的功能失调。p（3）增强当事人的自我适应技巧和）增强当事人的自我适应技巧和“人在人在情境中情境中”系统的功能。系统的功能。p（4）增强案主的自我实现和满足感。）增强案主的自我实现和满足感。p（5）改善环境以解决问题。）改善环境以解决问题。三、治疗的方法三、治疗的方法1 1直接治疗的技术直接治疗的技术 分分成成非非反反映映（nonnonreflectivereflective）与与反反映映（reflectivereflective）两种治疗方式。）两种治疗方式。（1 1）非反映性治疗的技术）非反映性治疗的技术 非非反反映映性性直直接接治治疗疗，包包括括支支持持、直直接接影影响响和探索描述宣泄三种方式。和探索描述宣泄三种方式。支持（支持（sustainmentsustainment）案案主主求求助助时时往往往往带带有有因因适适应应不不良良所所产产生生的的心心理理困困扰扰与与情情绪绪问问题题以以及及因因求求助助而而产产生生的的焦焦虑虑与与不不安安，亟亟需需得得到到社社会会工工作作者者的的安安慰慰、鼓励。鼓励。直接影响直接影响社社会会工工作作者者通通过过间间接接或或直直接接的的表表示示自自己己的的态度和立场来增强或减低案主的某些行为。态度和立场来增强或减低案主的某些行为。根根据据直直接接影影响响的的强强度度，可可以以划划分分为为强强调调、提提议议、忠忠告告、逼逼迫迫、实实际际干干预预等等五五个个由由弱弱到到强的直接影响方式。强的直接影响方式。第一，强调。第一，强调。社社会会工工作作者者用用点点头头同同意意或或表表示示重重视视的的姿姿态态去鼓励案主实践一些案主本来已有的想法去鼓励案主实践一些案主本来已有的想法。案主：我真案主：我真受不了受不了父母对我的态度，我也父母对我的态度，我也想过想过离开离开家庭，一个人到外面去闯。但如家庭，一个人到外面去闯。但如果父母知道我离家出走，一定会果父母知道我离家出走，一定会急疯急疯的。的。我实在不知该我实在不知该怎么办怎么办才好。才好。社会工作者：在你作出决定前，你能想到社会工作者：在你作出决定前，你能想到父母的父母的心情心情，并为自己的行为对父母的影，并为自己的行为对父母的影响响担心担心，说明你对父母还是很有，说明你对父母还是很有感情感情，不，不想用这种不辞而别的方式想用这种不辞而别的方式伤害伤害他们。他们。第二，提议。第二，提议。l案主：我与丈夫的案主：我与丈夫的感情一向很好感情一向很好，但自从，但自从有了孩子有了孩子，家务增加了，管教孩子也要花，家务增加了，管教孩子也要花不少的精力，相互讲话与聊天的时间越来不少的精力，相互讲话与聊天的时间越来越少了。最近我发现自己很容易发火，指越少了。最近我发现自己很容易发火，指责丈夫，有时也知道是因为自己心里不痛责丈夫，有时也知道是因为自己心里不痛快，快，找事发泄找事发泄，但仍控制不住。现在丈夫，但仍控制不住。现在丈夫经常能不回家就不回家，回家后也是不说经常能不回家就不回家，回家后也是不说话，我觉得很话，我觉得很痛心痛心。l社会工作者：其实你们的感情是有相当基社会工作者：其实你们的感情是有相当基础的。础的。矛盾是暂时的、可以解决的矛盾是暂时的、可以解决的。如果。如果你能主动沟通，把想法与感觉告诉他，而你能主动沟通，把想法与感觉告诉他，而不是指责，问题就能解决了。我想你最好不是指责，问题就能解决了。我想你最好能能安排一次度假安排一次度假，没有家务缠身的新环境，没有家务缠身的新环境可能更有利于深入沟通。你觉得怎么样？可能更有利于深入沟通。你觉得怎么样？第三，忠告。第三，忠告。社社会会工工作作者者向向案案主主提提出出指指导导，或或提提出出一一些些社会工作者认为案主必须采取的行动。社会工作者认为案主必须采取的行动。案案主主：我我的的儿儿子子上上了了初初中中后后，与与学学校校里里一一些些流流里里流流气气的的学学生生混混在在一一起起，经经常常在在街街上上闲闲逛逛，惹惹是是生生非非。昨昨天天老老师师把把我我叫叫去去，说说我我儿儿子子在在校校门门口口勒勒索索低低年年级级学学生生。我我真真不不知该知该怎么办怎么办。社社会会工工作作者者：你你儿儿子子正正是是成成长长的的关关键键年年龄龄。在在这这一一年年龄龄阶阶段段，不不良良伙伙伴伴的的影影响响是是很很大大的的。所所以以你你首首先先要要让让你你的的儿儿子子脱脱离离不不良良团团伙伙。你你应应该该多多与与老老师师联联系系，多多关关心心儿儿子子在在校内外的行为。校内外的行为。第四，逼迫。第四，逼迫。对对于于较较严严重重的的事事态态，如如离离家家出出走走、伤伤害害他他人人等等会会导导致致不不良良后后果果的的情情况况，社社会会工工作作者者在在时时间间紧紧迫迫的的情情况况下下便便要要当当机机立立断断地地向向案案主主指指出出事事情情的的严严重重性性和和提提出出他他应应该该采采取取的的行动。行动。案案主主：我我不不喜喜欢欢父父母母的的唠唠叨叨。我我已已经经15岁岁了了，他他们们还还当当我我是是小小孩孩。我我现现在在决决定定一一走走了之了之，自己出去闯天下，我，自己出去闯天下，我不会饿死不会饿死的。的。社社会会工工作作者者：我我理理解解你你对对父父母母唠唠叨叨的的反反感感，但但你你必必须须放放弃弃离离家家出出走走的的想想法法。你你这这个个年年纪纪根根本本找找不不到到工工作作养养活活自自己己，如如果果你你遇遇到到坏坏人人，后后果果更更不不堪堪设设想想。你你必必须须面面对对现现实实，无无论论事事情情怎怎样样，都都总总会会有有解解决决的的办办法法的的，我会我会尽力帮助尽力帮助你的。你的。第五，实际干预。第五，实际干预。若遇到危急情况，社会工作者需要用到若遇到危急情况，社会工作者需要用到实际干预。实际干预。在使用实际干预前，社会工作者必须要在使用实际干预前，社会工作者必须要考虑两个情况：考虑两个情况：首先，实际干预必须有充分的法律或人首先，实际干预必须有充分的法律或人权权理由理由。其次，实际干预必须建立在对社区资源其次，实际干预必须建立在对社区资源和行动步骤有充分和行动步骤有充分把握把握的基础上。的基础上。探索一描述一宣泄。探索一描述一宣泄。u第一，愤怒和憎恨。第一，愤怒和憎恨。u第二，悲伤。第二，悲伤。u第三，内疚感。第三，内疚感。u第四，焦虑。第四，焦虑。（2 2）反反映映讨讨论论（reflective reflective discussiondiscussion）的技术的技术反映讨沦是运用评语、提问和解释等技术反映讨沦是运用评语、提问和解释等技术来探讨案主的处境和心态的过程。来探讨案主的处境和心态的过程。这种鼓励案主运用自己的思考去解决问题这种鼓励案主运用自己的思考去解决问题的方法，是心理社会治疗模式与其他治疗的方法，是心理社会治疗模式与其他治疗法如行为修正等理论的主要差异点。法如行为修正等理论的主要差异点。人在情境中的反映讨论人在情境中的反映讨论l第一，他人、健康及情境。这可称为第一，他人、健康及情境。这可称为“外外在反映在反映”。l第二，决定、后果及变通。第二，决定、后果及变通。l第三，内省。这是一种内在反映。第三，内省。这是一种内在反映。l第四，对环境刺激的反应。第四，对环境刺激的反应。l第五，自我评性。第五，自我评性。l第六，对工作者与治疗的反映。第六，对工作者与治疗的反映。心理模式动力反映心理模式动力反映n个个人人早早年年经经历历往往往往造造了了一一些些对对人人对对事事的的反反应模式和倾向，对此许多人可能并不自觉。应模式和倾向，对此许多人可能并不自觉。n如如果果社社会会工工作作者者能能通通过过某某一一实实际际事事件件，以以问问题题方方式式引引导导案案主主思思索索他他对对类类似似事事件件的的不不同同反反应应模模式式，这这种种技技巧巧对对案案主主了了解解自自己己的的问问题题会有相当的帮助。会有相当的帮助。u社社会会工工作作者者问问一一个个经经常常与与妻妻子子发发生生矛矛盾盾的的丈丈夫夫：“你你是是否否觉觉得得当当你你与与朋朋友友相相处处时时，你你总总是是笑笑脸脸相相迎迎，设设身身处处地地地地为为他他们们着着想想，容容忍忍他他们们的的缺缺点点。而而当当你你与与家家人人相相处处时时，你你总总是是板板着着脸脸，一一看看不不顺顺眼眼就就恶恶语语相相向向，要求严酷得要求严酷得毫无通融毫无通融的余地呢？的余地呢？”人格发展反映人格发展反映案案主主：我我父父母母不不太太喜喜欢欢我我，从从不不关关心心我我，当当我我读读小小学学时时，每每到到下下雨雨天天，许许多多家家长长都都来来给给孩孩子子送送伞伞，但但我我父父母母从从来来没没有有给给我我送送过过伞伞。有有一一次次我我非非常常伤伤心心，有有意意把把自自己己弄弄得得满身污泥满身污泥，以发泄，以发泄不满不满。l社社会会工工作作者者：你你父父母母没没有有给给你你送送伞伞，真真是是因因为为他他们们不不关关心心你你吗吗？你你刚刚才才说说你你母母亲亲在在你你读读小小学学时时身身体体一一直直不不好好，父父亲亲也也经经常常外外出出干干活活。我我想想在在这这种种情情况况下下，他他们们即即使使想想给你送伞，也给你送伞，也心有余而力不足心有余而力不足呀。呀。2间接治疗的技术间接治疗的技术间接治疗也叫间接治疗也叫环境工作环境工作。它不是直接通过。它不是直接通过与案主会谈进行治疗，而是通过作用于案与案主会谈进行治疗，而是通过作用于案主的生活环境而达到治疗案主的目的。主的生活环境而达到治疗案主的目的。案主的环境中最重要的就是与他的生活发案主的环境中最重要的就是与他的生活发生关系的形形色色的人，其中包括重要他生关系的形形色色的人，其中包括重要他人（人（significantothers）与并行者）与并行者（collaterals）。）。社会工作者在环境工作时扮演的角色一般社会工作者在环境工作时扮演的角色一般是多重的，霍利斯认为主要有下列数种：是多重的，霍利斯认为主要有下列数种：n提供者提供者n找寻者找寻者n创造者创造者n传译者传译者n中间人中间人n攻击性干预攻击性干预四、心理社会治疗模式的评价四、心理社会治疗模式的评价 心理社会治疗模式以心理社会治疗模式以“人在情境中人在情境中”的理的理论模式作为分析与治疗的框架，这是一个论模式作为分析与治疗的框架，这是一个突破突破。心理社会治疗模式吸收了自我心理学和系心理社会治疗模式吸收了自我心理学和系统理论的学说，使治疗更趋统理论的学说，使治疗更趋有效有效。无论在建立关系、研究、诊断、治疗等过无论在建立关系、研究、诊断、治疗等过程中都有一套既程中都有一套既丰富又细腻丰富又细腻的工作技巧。的工作技巧。2主要优点主要优点l第一，第一，全面探讨全面探讨案主的问题。案主的问题。l第二，保持第二，保持开放开放的态度。的态度。l第三，强调采用第三，强调采用多种治疗技巧多种治疗技巧帮助案主。帮助案主。3存在不足存在不足n第一，分析的基础。第一，分析的基础。n第二，分析的对象。第二，分析的对象。n第三，发现的方法。第三，发现的方法。n第四，分析的重点。第四，分析的重点。n第第五五，心心理理社社会会治治疗疗模模式式把把个个案案社社会会工工作作者者与与案案主主的的关关系系理理解解为为一一种种治治疗疗关关系。系。案例分析案例分析一、基本资料一、基本资料郭某，男，大学肄业，未婚。家住徐汇区郭某，男，大学肄业，未婚。家住徐汇区村村4 4号。父亲在离家出走（原因不明）。之后号。父亲在离家出走（原因不明）。之后3 3个月个月左右，其母亲（下岗工人，享受低保）和邻居开左右，其母亲（下岗工人，享受低保）和邻居开始同居。且其母亲经常与同居者在麻将桌上搭台始同居。且其母亲经常与同居者在麻将桌上搭台骗取钱财。骗取钱财。二、背景资料二、背景资料案主从小品学兼优，是父母的骄傲，也是邻居羡案主从小品学兼优，是父母的骄傲，也是邻居羡慕的对象。父母也一直相处融洽，一家三口日子慕的对象。父母也一直相处融洽，一家三口日子过得不错。由于案主父亲的突然出走和不久后母过得不错。由于案主父亲的突然出走和不久后母亲与邻居同居且合伙骗取钱财，案主遭受了多重亲与邻居同居且合伙骗取钱财，案主遭受了多重打击，丧失了奋发向上的动力，没有继续进行大打击，丧失了奋发向上的动力，没有继续进行大专学习而导致肄业。他无法找到合适工作，与奶专学习而导致肄业。他无法找到合适工作，与奶奶相处起来关系又十分紧张，经常争吵。奶相处起来关系又十分紧张，经常争吵。三、主要问题三、主要问题家庭破裂使案主对人性失去了信任，觉得家庭破裂使案主对人性失去了信任，觉得连自己父母都抛弃了自己，世界上没有一连自己父母都抛弃了自己，世界上没有一个可以信任的人了。另外，案主的自尊心个可以信任的人了。另外，案主的自尊心在这一连串变故之后受到了极大伤害，让在这一连串变故之后受到了极大伤害，让他产生了自卑情绪，觉得自己遭受了极大他产生了自卑情绪，觉得自己遭受了极大失败和挫折。通过与案主多次接触交谈，失败和挫折。通过与案主多次接触交谈，工作者发现，案主外表看起来虽然开朗，工作者发现，案主外表看起来虽然开朗，但内心非常孤独，渴望别人的理解和肯定，但内心非常孤独，渴望别人的理解和肯定，需要他人的情感支持和情绪激励。需要他人的情感支持和情绪激励。从案主需要看，问题症结在于思想。要想彻底解决案主的问题实从案主需要看，问题症结在于思想。要想彻底解决案主的问题实现现“助人自助助人自助”。社工就不仅仅安慰案主，而应该通过对案主提。社工就不仅仅安慰案主，而应该通过对案主提供情绪支持，使他清楚意识到所面临的问题所在，并有下决心改供情绪支持，使他清楚意识到所面临的问题所在，并有下决心改变自己这种心理状态的勇气和自觉。帮助案主通过发挥自身变自己这种心理状态的勇气和自觉。帮助案主通过发挥自身“主主观能动性观能动性”的作用来改变自己。的作用来改变自己。案主受到一连串打击，其案主受到一连串打击，其“心理防御机制心理防御机制”自动进行了应激反自动进行了应激反应：退缩（以逃避困难的方式寻求安全。如，案主产生自卑心理；应：退缩（以逃避困难的方式寻求安全。如，案主产生自卑心理；自认为没有能力解决问题，导致大学肄业），压抑（尽量忘记对自认为没有能力解决问题，导致大学肄业），压抑（尽量忘记对他而言是痛苦或威胁的事情；如，在人前总是表现出活泼，乐观，他而言是痛苦或威胁的事情；如，在人前总是表现出活泼，乐观，开朗的样子，但内心却十分孤独和自卑），违背（指通过违背行开朗的样子，但内心却十分孤独和自卑），违背（指通过违背行为来获得注意和提高自尊程度；如，案主一直是品学兼优的好学为来获得注意和提高自尊程度；如，案主一直是品学兼优的好学生，在发生一连串家庭变故之后，开始自暴自弃，放弃学业，品生，在发生一连串家庭变故之后，开始自暴自弃，放弃学业，品行也开始向不良方向发展，这可以看作是对父母地报复，也可以行也开始向不良方向发展，这可以看作是对父母地报复，也可以看作是潜意识里用来唤起父母注意的一种方式。），转移（指将看作是潜意识里用来唤起父母注意的一种方式。），转移（指将愤怒和不满转移到其他对象身上；如，经常与奶奶争吵，一方面愤怒和不满转移到其他对象身上；如，经常与奶奶争吵，一方面可能是个性关系，另一方面也有可能是将痛苦转嫁和发泄的一种可能是个性关系，另一方面也有可能是将痛苦转嫁和发泄的一种无意识行为。）无意识行为。）