第二十五章脊柱四肢手术的麻醉

第二十五章 脊柱、四肢手术的麻醉内蒙古医学院附属医院 麻醉科 钟 海 燕第一节 麻醉特点可见于任何年龄失血量大，常需自体血回输有时需监测脊髓功能注意手术体位应时刻注意防治严重并发症：脂肪栓塞、肺梗塞、骨粘合剂反应麻醉前评估与麻醉选择了解手术方式、体位、及其他特殊要求了解手术方式、体位、及其他特殊要求患者全身状况评估：年龄、体重、脏器功能、实患者全身状况评估：年龄、体重、脏器功能、实验室检查、既往麻醉史、药物过敏史验室检查、既往麻醉史、药物过敏史类类风风湿湿关关节节炎炎病病人人:颈颈椎椎与与颞颞颌颌关关节节病病变变者者,可可导导致致头头颈颈活活动动受受限限,影影响响气气道道控控制制和和管管理理,该该类类病病人人术术前前长长期期应应用用皮皮质质类类固固醇醇,围围手手术术期期需需给给予予皮皮质质激激素替代治疗素替代治疗.创伤病人需紧急处理创伤病人需紧急处理.由于疼痛和应用镇痛药由于疼痛和应用镇痛药,可可导致胃排空延迟导致胃排空延迟.麻醉处理视为饱胃病人麻醉处理视为饱胃病人.麻醉方法的选择局部麻醉神经阻滞椎管内麻醉全麻第三节 四肢手术的麻醉1、上肢手术上肢手术多数能在臂丛神经阻滞下完成，肘部以下多数能在臂丛神经阻滞下完成，肘部以下手术选用腋路法手术选用腋路法，上臂或肩部手术选用肌上臂或肩部手术选用肌沟沟。个别在神经阻滞下完成如尺神经个别在神经阻滞下完成如尺神经、桡桡神经神经、正中神经等正中神经等。对于手术时间长对于手术时间长.双双上肢同时手术或双上肢显微外科手术上肢同时手术或双上肢显微外科手术，可可选高位连硬外阻滞选高位连硬外阻滞。操作要稳操作要稳，用药浓度用药浓度宜低宜低，量宜小量宜小，避免发生严重的呼吸或循避免发生严重的呼吸或循环的抑制环的抑制。2、下肢及腰椎手术下肢及腰椎手术 腰麻腰麻：具有起效快具有起效快、镇痛完善镇痛完善、肌松良好肌松良好的优点的优点。但麻醉维持时间短但麻醉维持时间短。连硬外连硬外，具具有镇痛完善有镇痛完善，减少失血量减少失血量，降低深静脉血降低深静脉血栓和肺栓塞的发生率的优点栓和肺栓塞的发生率的优点.但不能解决止但不能解决止血带引起的缺血不适感血带引起的缺血不适感.3、对对于于手手术术时时间间长长，手手术术复复杂杂及及创创伤伤大大或或破破坏坏性性手手术术，宜宜在在全全麻麻下下施施行行。颈颈胸胸椎椎手手术术中中呼呼吸吸管管理理困困难难或或呼呼吸吸异异常常者者，应应选选用用全全麻麻.气气管管插插管管困困难难者者，可可采采用用清清醒醒插插管管法法或借助纤维支气管镜引导插管或借助纤维支气管镜引导插管。麻醉管理麻醉管理 除一般管理原则外除一般管理原则外，应特别注意严重并发应特别注意严重并发症发生症发生：1、脂肪栓塞、脂肪栓塞2、肺栓塞肺栓塞3、骨粘合剂的反应、骨粘合剂的反应4、控制出血控制出血脂肪栓塞脂肪栓塞发发发发 生生生生 率率率率：长管状骨和严重创伤为长管状骨和严重创伤为长管状骨和严重创伤为长管状骨和严重创伤为1%5%1%5%骨盆粉碎性骨折为骨盆粉碎性骨折为骨盆粉碎性骨折为骨盆粉碎性骨折为5%10%5%10%发生时间：骨折发生时间：骨折发生时间：骨折发生时间：骨折1212h h以后及术中或术后数天以后及术中或术后数天以后及术中或术后数天以后及术中或术后数天临床表现：呼吸和中枢神经功能障碍：临床表现：呼吸和中枢神经功能障碍：临床表现：呼吸和中枢神经功能障碍：临床表现：呼吸和中枢神经功能障碍：突然呼吸困难，肺突然呼吸困难，肺突然呼吸困难，肺突然呼吸困难，肺间质水肿及低氧血症，意识障碍昏迷。间质水肿及低氧血症，意识障碍昏迷。间质水肿及低氧血症，意识障碍昏迷。间质水肿及低氧血症，意识障碍昏迷。病理改变：病理改变：病理改变：病理改变：脂肪从骨髓中释放，使血液中游离脂肪酸增加脂肪从骨髓中释放，使血液中游离脂肪酸增加脂肪从骨髓中释放，使血液中游离脂肪酸增加脂肪从骨髓中释放，使血液中游离脂肪酸增加并累并累并累并累及肺和脑血管。及肺和脑血管。及肺和脑血管。及肺和脑血管。毛细血管内皮细胞破坏使毛细血毛细血管内皮细胞破坏使毛细血毛细血管内皮细胞破坏使毛细血毛细血管内皮细胞破坏使毛细血管渗透性增加至肺水肿和脑水肿（血浆中游离脂肪酸对管渗透性增加至肺水肿和脑水肿（血浆中游离脂肪酸对管渗透性增加至肺水肿和脑水肿（血浆中游离脂肪酸对管渗透性增加至肺水肿和脑水肿（血浆中游离脂肪酸对 型细胞损伤）型细胞损伤）型细胞损伤）型细胞损伤）治治治治 疗：疗：疗：疗：防治低氧血症、保持循环功能稳定防治低氧血症、保持循环功能稳定防治低氧血症、保持循环功能稳定防治低氧血症、保持循环功能稳定肺栓塞肺栓塞发发发发 生生生生 率率率率：主要在全关节置换术后主要在全关节置换术后主要在全关节置换术后主要在全关节置换术后3.5%3.5%发生时间：多于术后，偶有麻醉期间发生时间：多于术后，偶有麻醉期间发生时间：多于术后，偶有麻醉期间发生时间：多于术后，偶有麻醉期间来来来来 源：下肢深静脉源：下肢深静脉源：下肢深静脉源：下肢深静脉临床表现：症临床表现：症临床表现：症临床表现：症 状：剧烈胸痛、咳嗽、状：剧烈胸痛、咳嗽、状：剧烈胸痛、咳嗽、状：剧烈胸痛、咳嗽、血压下降，血压下降，血压下降，血压下降，心率减慢，甚至心跳骤停；呼吸窘迫，低氧血症。心率减慢，甚至心跳骤停；呼吸窘迫，低氧血症。心率减慢，甚至心跳骤停；呼吸窘迫，低氧血症。心率减慢，甚至心跳骤停；呼吸窘迫，低氧血症。血血血血 气：低氧、低气：低氧、低气：低氧、低气：低氧、低COCO2 2血症血症血症血症 心电图：右心扩大、房颤心律心电图：右心扩大、房颤心律心电图：右心扩大、房颤心律心电图：右心扩大、房颤心律治治治治 疗：气管内插管、氧疗，维持循环疗：气管内插管、氧疗，维持循环疗：气管内插管、氧疗，维持循环疗：气管内插管、氧疗，维持循环骨粘合剂的反应骨粘合剂的反应 病病病病因因因因与与与与单单单单体体体体的的的的吸吸吸吸收收收收有有有有关关关关。单单单单体体体体有有有有扩扩扩扩张张张张血血血血管管管管和和和和直直直直接接接接心心心心肌肌肌肌抑抑抑抑制制制制作作作作用用用用，引引引引起起起起血血血血压压压压降降降降低低低低。假假假假体体体体置置置置入入入入时时时时，可可可可因因因因压压压压力力力力使使使使气气气气体体体体，脂脂脂脂肪肪肪肪或或或或骨骨骨骨髓髓髓髓进进进进入入入入循循循循环环环环而而而而引引引引起起起起肺肺肺肺栓栓栓栓塞塞塞塞。过敏致低血压甚至心跳骤停过敏致低血压甚至心跳骤停过敏致低血压甚至心跳骤停过敏致低血压甚至心跳骤停 预预防防防防与与与与治治治治疗疗疗疗：置置置置入入入入骨骨骨骨水水水水泥泥泥泥前前前前要要要要补补补补足足足足血血血血容容容容量量量量、填填填填入入入入骨骨骨骨水水水水泥泥泥泥前前前前吸吸吸吸入入入入高高高高浓浓浓浓度度度度的的的的氧氧氧氧，必必必必要要要要时时时时用用用用血血血血管管管管活活活活性性性性药药药药物物物物，控制出血控制出血骨手术创面渗血较多且不易止血如锥体切除失血骨手术创面渗血较多且不易止血如锥体切除失血骨手术创面渗血较多且不易止血如锥体切除失血骨手术创面渗血较多且不易止血如锥体切除失血量可达量可达量可达量可达50006000ml50006000ml采取的措施：至少开放两条静脉，监测采取的措施：至少开放两条静脉，监测采取的措施：至少开放两条静脉，监测采取的措施：至少开放两条静脉，监测 BPBP、CVPCVP和尿量以指导输和尿量以指导输和尿量以指导输和尿量以指导输 血输液血输液血输液血输液 四肢手术：用止血带四肢手术：用止血带四肢手术：用止血带四肢手术：用止血带 并发症并发症并发症并发症:神经神经神经神经 循环循环循环循环 脊柱手术：控制性降压、自体血回输脊柱手术：控制性降压、自体血回输脊柱手术：控制性降压、自体血回输脊柱手术：控制性降压、自体血回输第四节第四节常见手术的麻醉处理常见手术的麻醉处理一、四肢及关节手术一、四肢及关节手术的麻醉的麻醉全髋关节置换术：全髋关节置换术：1 1、特点特点11 手术创伤大、失血量多。手术创伤大、失血量多。手术创伤大、失血量多。手术创伤大、失血量多。22 多为老年人。多为老年人。多为老年人。多为老年人。33 长长长长期期期期服服服服用用用用激激激激素素素素或或或或其其其其他他他他药药药药物物物物，有有有有可可可可能能能能发发发发生生生生肾肾肾肾上上上上腺皮质功能低下或其他药物相互作用。腺皮质功能低下或其他药物相互作用。腺皮质功能低下或其他药物相互作用。腺皮质功能低下或其他药物相互作用。44 合合合合并并并并类类类类风风风风关关关关或或或或强强强强直直直直脊脊脊脊椎椎椎椎炎炎炎炎者者者者，可可可可增增增增加加加加麻麻麻麻醉醉醉醉穿穿穿穿刺或插管的困难。刺或插管的困难。刺或插管的困难。刺或插管的困难。55 术中骨粘合剂的应用，可能引起低血压。术中骨粘合剂的应用，可能引起低血压。术中骨粘合剂的应用，可能引起低血压。术中骨粘合剂的应用，可能引起低血压。2、注意事项注意事项1多主张椎管内麻醉多主张椎管内麻醉.2对对失失血血和和麻麻醉醉耐耐受受力力差差,易易发发生生低低血血压压,应注意补充血容量应注意补充血容量.3对对肺肺功功能能障障碍碍或或椎椎管管麻麻醉醉禁禁忌忌者者,选选用用全麻全麻.必要时术后必要时术后ICU机械通气机械通气.4加强循环功能监测加强循环功能监测，常规常规ECG.SPO2。血血压。尿量，必要时直接动脉压，压。尿量，必要时直接动脉压，CVP、动动脉血气脉血气。股骨颈骨折：股骨颈骨折：1、特点特点1 多多发发生生与与老老年年人人,60岁岁以以上上者者占占约约80%.2因因创创伤伤引引起起的的血血肿肿，局局部部水水肿肿及及入入量量不足不足，是导致术前低血容量的主要原因是导致术前低血容量的主要原因。3对对创创伤伤的的应应激激反反应应可可引引起起血血液液流流变变学学的改变的改变，血液多呈高凝状态血液多呈高凝状态。2、注意事项注意事项11 多多多多主主主主张张张张在在在在连连连连硬硬硬硬外外外外阻阻阻阻滞滞滞滞下下下下手手手手术术术术，镇镇镇镇痛痛痛痛好好好好、失失失失血血血血少少少少.并并并并减减减减少少少少术术术术后后后后深深深深静静静静脉脉脉脉血血血血栓栓栓栓发发发发生生生生率率率率及及及及术术术术后后后后镇镇镇镇痛痛痛痛，全全全全麻术后发生低氧血症及肺部并发症者较多麻术后发生低氧血症及肺部并发症者较多麻术后发生低氧血症及肺部并发症者较多麻术后发生低氧血症及肺部并发症者较多.22 术术术术前前前前体体体体液液液液不不不不足足足足，麻麻麻麻醉醉醉醉期期期期间间间间易易易易发发发发生生生生低低低低血血血血压压压压，应应应应及时补充血容量。必要时监测及时补充血容量。必要时监测及时补充血容量。必要时监测及时补充血容量。必要时监测CVPCVP、HCTHCT及尿量。及尿量。及尿量。及尿量。33 术术术术前前前前血血血血液液液液呈呈呈呈高高高高凝凝凝凝状状状状态态态态，是是是是引引引引起起起起血血血血栓栓栓栓形形形形成成成成及及及及肺肺肺肺栓塞的重要原因，术中适当血液稀释，少输全血。栓塞的重要原因，术中适当血液稀释，少输全血。栓塞的重要原因，术中适当血液稀释，少输全血。栓塞的重要原因，术中适当血液稀释，少输全血。行单侧下肢手术，合并心肺功能差，或有行单侧下肢手术，合并心肺功能差，或有硬膜外禁忌时可选择神经阻滞。硬膜外禁忌时可选择神经阻滞。两个神经丛支配下肢：腰丛腰丛 腰丛主要支配下肢的腹侧。腰丛主要支配下肢的腹侧。骶丛骶丛 骶丛主要支配下肢的背侧。骶丛主要支配下肢的背侧。腰丛阻滞 以第以第4腰椎棘突旁开腰椎棘突旁开4-5cm即为穿刺点即为穿刺点患者屈膝侧卧位，患侧在上患者屈膝侧卧位，患侧在上适应症：下肢手术麻醉。腹股沟部及大腿、小腿、足前侧皮肤疼痛治疗和术后镇痛。坐骨神经阻滞垂直皮肤进针垂直皮肤进针诱出腓肠肌收缩诱出腓肠肌收缩适应症：用于不需止血带的小腿下部和足（非隐神经支配区域）手术。神经刺激器定位神经刺激器定位超声定位腰丛神经超声定位腰丛神经超声定位腰丛神经超声定位腰丛神经二、四肢显微外科手术的麻醉二、四肢显微外科手术的麻醉1 1、特点特点特点特点11手术时间长手术时间长手术时间长手术时间长,操作精细操作精细操作精细操作精细,要求麻醉平稳要求麻醉平稳要求麻醉平稳要求麻醉平稳,镇痛完善镇痛完善镇痛完善镇痛完善.22断指、肢再植者多为创伤断指、肢再植者多为创伤断指、肢再植者多为创伤断指、肢再植者多为创伤病人病人病人病人,常合并多处伤常合并多处伤常合并多处伤常合并多处伤,因而应因而应因而应因而应注意对全身的检查和处理注意对全身的检查和处理注意对全身的检查和处理注意对全身的检查和处理.33 术中常用抗凝药术中常用抗凝药术中常用抗凝药术中常用抗凝药4 4由于创伤刺激和防御反应及寒冷，可发生血管由于创伤刺激和防御反应及寒冷，可发生血管由于创伤刺激和防御反应及寒冷，可发生血管由于创伤刺激和防御反应及寒冷，可发生血管痉挛痉挛痉挛痉挛2 2、注意事项注意事项注意事项注意事项11大大大大多多多多数数数数可可可可在在在在阻阻阻阻滞滞滞滞麻麻麻麻醉醉醉醉下下下下手手手手术术术术,连连连连续续续续臂臂臂臂丛丛丛丛或或或或连连连连硬硬硬硬外外外外,术术术术后后后后既既既既可可可可镇镇镇镇痛痛痛痛,又又又又可可可可防防防防止止止止吻吻吻吻合合合合血血血血管管管管痉痉痉痉挛挛挛挛.对对对对于于于于手手手手术术术术范围广范围广范围广范围广,复合伤及不能配合者全麻复合伤及不能配合者全麻复合伤及不能配合者全麻复合伤及不能配合者全麻.22 避避避避免免免免发发发发生生生生低低低低血血血血压压压压,适适适适当当当当血血血血液液液液稀稀稀稀释释释释降降降降低低低低血血血血液液液液粘粘粘粘滞滞滞滞度度度度,有利修复组织的血运有利修复组织的血运有利修复组织的血运有利修复组织的血运.33为为为为防防防防止止止止移移移移植植植植血血血血管管管管痉痉痉痉挛挛挛挛,尽尽尽尽量量量量避避避避免免免免使使使使用用用用血血血血管管管管收收收收缩缩缩缩药药药药和防止发生低温和防止发生低温和防止发生低温和防止发生低温.注意创伤病人的监测和处理注意创伤病人的监测和处理注意创伤病人的监测和处理注意创伤病人的监测和处理.5 5抗感染和抗凝是术后处理的重要环节抗感染和抗凝是术后处理的重要环节抗感染和抗凝是术后处理的重要环节抗感染和抗凝是术后处理的重要环节三、脊柱手术的麻醉三、脊柱手术的麻醉一、脊髓外伤病人的麻醉1 1，特点，特点1 1约一半发生于颈椎水平，通过对受伤机制的了解和对约一半发生于颈椎水平，通过对受伤机制的了解和对病人检查，可初步判断损伤水平，病人检查，可初步判断损伤水平，CTCT，MRIMRI等辅助检查可等辅助检查可确定损伤类型及程度，尽快确诊。确定损伤类型及程度，尽快确诊。2 2多出现呼吸肌或肋间肌麻痹，导致无力呼吸或通气减多出现呼吸肌或肋间肌麻痹，导致无力呼吸或通气减少，随时发生呼吸衰竭及死亡。少，随时发生呼吸衰竭及死亡。3 3早期血压可升高，但随即表现低血压心动过缓，心律早期血压可升高，但随即表现低血压心动过缓，心律失常。失常。4 4常合并有颌面，胸，腹部及气道损伤。常合并有颌面，胸，腹部及气道损伤。5 5通气功能异常导致呼酸。截瘫病人的肢体呈变温状态。通气功能异常导致呼酸。截瘫病人的肢体呈变温状态。高钾血症出现在损伤高钾血症出现在损伤7272小时后。小时后。2，注意事项1 1术前必须详细了解病情特点，做好术前病情评术前必须详细了解病情特点，做好术前病情评估。估。2 2麻醉方法首选全麻，麻醉诱导选保留自主呼吸麻醉方法首选全麻，麻醉诱导选保留自主呼吸或快诱导。麻醉药选短效的为主以防止对呼吸功或快诱导。麻醉药选短效的为主以防止对呼吸功能干扰。慎用琥珀胆碱，选非去极化类肌松药。能干扰。慎用琥珀胆碱，选非去极化类肌松药。3 3麻醉操作及搬动病人时，避免脊髓再损伤。麻醉操作及搬动病人时，避免脊髓再损伤。4 4维持稳定的循环功能，为保证脊髓的灌注，舒维持稳定的循环功能，为保证脊髓的灌注，舒张压不应低于张压不应低于70mmHg70mmHg。避免过度通气致避免过度通气致paco2paco2严严重降低而减少脊髓血流。重降低而减少脊髓血流。5 5控制体温控制体温 注意保暖。注意保暖。二、脊柱侧凸脊椎侧凸畸型矫正术的麻醉脊椎侧凸畸型矫正术的麻醉特点：1可发生于任何年龄，小儿多见。2引起胸廓变形，可损害心肺功能。3可能合并其它先天性疾患。4术中要求监测脊髓功能。5俯卧位6创伤大，出血多脊椎侧凸畸型矫正术的麻醉脊椎侧凸畸型矫正术的麻醉危险危险因素因素一、肺功能改变：1、肺功能早期以限制性通气障碍为主2、年龄增长，代偿低氧机制减弱，出现高碳酸血症3、最终发生肺动脉高压二、心功能改变：常伴右心室肥大：继发于肺功能改变，需慎重补液，防止右心衰先心病：二尖瓣脱垂，主动脉缩窄等三、其它系统性疾病肌营养不良：肌无力，影响呼吸Mafan综合征：瓣膜病变，主动脉瘤等恶性高热术前访视：一般情况：了解侧弯的严重程度，手术涉及的节段范围，估计术中的失血量。了解颈椎活动度和上气道的解剖结构，评估插管难易。国外推荐的脊柱侧弯病人术前必须的检查是：肺功能（VC，FEV1，FEV1/VC）；动脉血气；胸部平片；心电图；心脏超声（在证实存在肺动脉高压和心肺疾患后才做）麻醉方法目前常用的麻醉方法是气管插管全身麻醉。也有不少医院采用浅全麻结合持续硬膜外阻滞。全麻维持同一般的手术麻醉类似，但要控制好用量，以便在需要唤醒时能适时满意地唤醒。有关哪种方法、何种药物更适用于脊柱侧弯手术的麻醉，还存在着许多争论。（1 1）吸入麻醉：）吸入麻醉：吸入安氟醚、异氟醚、地氟醚或七氟醚，吸入安氟醚、异氟醚、地氟醚或七氟醚，N2ON2O和和O2O2，间断静注芬太尼间断静注芬太尼1 12 2 g/kgg/kg和肌松药。唤醒和肌松药。唤醒前前1h1h停用中时效肌松药（如维库溴铵、阿曲库胺）停用中时效肌松药（如维库溴铵、阿曲库胺），30min30min内停用芬太尼，并尽量使唤醒前的芬太内停用芬太尼，并尽量使唤醒前的芬太尼总量不超过尼总量不超过5 g/kg5 g/kg。30min30min前停止吸入安氟醚前停止吸入安氟醚或异氟醚（地氟醚或七氟醚可以停的晚一些），或异氟醚（地氟醚或七氟醚可以停的晚一些），N2ON2O吸至唤醒前吸至唤醒前5min5min。唤醒试验后，再继续用药。唤醒试验后，再继续用药。（2）静脉麻醉：靶控输注技术（TCI）应用异丙酚，间断静注芬太尼和肌松药。复合吸入N2O和O2。唤醒前2min停止输入异丙酚，其他同前述。同脑电双频谱指数（BIS）的监护相结合，实行异丙酚的反馈靶控输入，可更好地控制麻醉深度，较准确地完成唤醒试验。（3）浅全麻结合硬膜外阻滞麻醉：该方法国内应用的较国外多，硬膜外用的局麻药需控制好浓度，在阻滞感觉的同时保留运动功能，以便在唤醒试验时病人可以按照要求活动下肢。术中管理：一、气道管理：侧弯手术时，病人为俯卧位，需注意防止术中导管脱落和受压。推荐使用加强钢丝气管导管。唤醒时注意保护气道。二、术中监测：ECG、SpO2、ABP、CVP、体温、脊髓功能监测目前最常使用的监测脊髓功能，防止脊髓缺血损伤的方法是“唤醒试验”和神经电生理监测，后者主要是躯体感觉诱发电位躯体感觉诱发电位（SEP）和运动诱发电位（和运动诱发电位（MEP）唤醒试验在术中唤醒病人，令其活动手和双脚，如果手可以动，但下肢没有明显的活动，则需将棒的撑开器放松一个螺距，再令其做刚才的动作，然后重新操作，反复试探。达到满意的程度后，立即加深麻醉。唤醒试验很少出现假阴性，神经功能正常的病人在术后也没有因为术中的唤醒而发生神经功能的障碍。唤醒试验的问题。首先要求病人能够合作，但对小儿以及有智力缺陷的病人，就无法令其配合。其次，术中唤醒时容易发生意外，包括可能在清醒挣扎中意外脱管或松动置入的器械，突然而剧烈的深呼吸导致气栓，术后对唤醒时疼痛产生不良回忆等。第三，唤醒试验仅反映了脊髓前角的运动功能，对于后角的感觉功能却无法监测，故也不能全面监护脊髓功能。SEPSEP是通过刺激周围混合神经，在手术区上方和下是通过刺激周围混合神经，在手术区上方和下方记录反应，术中重复记录数据，将其波幅和潜方记录反应，术中重复记录数据，将其波幅和潜伏期与基线值比较。通过这些特征的变化判断感伏期与基线值比较。通过这些特征的变化判断感觉通道的功能状况。术中监测时若发现觉通道的功能状况。术中监测时若发现SEPSEP的波幅的波幅和潜伏期急剧改变，可能提示脊髓直接受压、缺和潜伏期急剧改变，可能提示脊髓直接受压、缺血、创伤等。血、创伤等。SEPSEP受到多种因素的影响。所有的吸入麻醉药都剂受到多种因素的影响。所有的吸入麻醉药都剂量依赖性地降低量依赖性地降低SEPSEP的波幅，增加潜伏期。静脉麻的波幅，增加潜伏期。静脉麻醉药一般对醉药一般对SEPSEP影响较小。镇痛药可剂量相关地降影响较小。镇痛药可剂量相关地降低低SEPSEP的波幅，延长其潜伏期，但影响不是很大。的波幅，延长其潜伏期，但影响不是很大。肌松药对肌松药对SEPSEP没有减损作用。血压、体温等都可影没有减损作用。血压、体温等都可影响响SEPSEP其他注意事项：控制性降压可能造成脊髓缺血。造成脊髓损伤的术前危险因素有高血压、低碳酸血症；术中危险因素是降压过快、平均动脉压低于60mmHg、贫血等。在实施控制性降压时，必须严密监测血压、血气、尿量，时刻关注手术失血量，最好有SEP监测脊髓功能。注意体温保护易并发静脉气栓三、退行性脊柱疾患术的麻醉三、退行性脊柱疾患术的麻醉1、特点特点手手术术常常取取俯俯卧卧位位.手手术术部部位位高高于于其其它它部部位位.因因而而对对呼呼吸吸和和循循环环影影响响较较大大,宜宜发发生生空空气栓塞气栓塞.颈颈椎椎病病变变使使头头部部活活动动受受限限,气气管管插插管管较困难较困难,腰椎病变使椎管穿刺困难腰椎病变使椎管穿刺困难.手术创伤大手术创伤大,失血较多失血较多.合合并并截截瘫瘫者者,有有卧卧床床史史,可可影影响响心心肺肺功能功能.2、注意事项注意事项腰腰椎椎手手术术可可选选用用椎椎管管内内阻阻滞滞,但但对对于于年年老老体体衰衰或或体体胖胖者者,难难以以耐耐受受俯俯卧卧位位对对生生理理的影响的影响,宜选用全麻宜选用全麻.颈颈胸胸椎椎手手术术可可选选用用全全麻麻.头头部部活活动动受受限限者者可可行行清清醒醒插插管管或或纤纤维维支支气气管管镜镜引引导导插插管管,以以免免加加重重脊脊髓髓或或脊脊神神经经损损伤伤.术术中中要要求求麻醉平稳麻醉平稳,维持头部稳定维持头部稳定.俯俯卧卧位位时时应应确确保保呼呼吸吸道道畅畅通通,防防止止导导管管扭扭折折,脱脱出出或或漏漏入入.体体位位变变更更前前后后应应检检查查导管位置导管位置.头头高高位位时时,血血压压不不宜宜过过低低,以以免免发发生生脑脑供血不足供血不足,防止空气栓塞防止空气栓塞.5合并神经肌肉疾病及截瘫病人，避免用合并神经肌肉疾病及截瘫病人，避免用琥珀胆碱，有引起高血钾危险琥珀胆碱，有引起高血钾危险