新生儿缺氧缺血性脑病护理

1新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病 HIE2重重 点点 p 新生儿缺氧缺血性脑病的新生儿缺氧缺血性脑病的临床表现及护理措施临床表现及护理措施定义定义病因病因发病机制发病机制临床表现临床表现治疗治疗护理护理 各种各种围生期窒息围生期窒息引起的部分或完全引起的部分或完全缺氧缺氧、脑血流减少或暂停脑血流减少或暂停而导致胎儿或而导致胎儿或新生儿新生儿脑损伤脑损伤。新生儿窒息的严重并发症，新生儿窒息的严重并发症，病情重，病情重，死亡率高死亡率高，是引起，是引起新生儿急性死亡和慢新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤性神经系统损伤的主要原因之一。的主要原因之一。定定 义义定义定义病因病因发病机制发病机制临床表现临床表现治疗治疗护理护理缺血缺血病因病因缺氧缺氧：核心核心 缺氧因素缺氧因素1.围产期窒息围产期窒息（最主要病因；包括宫内窒息、（最主要病因；包括宫内窒息、生后窒息）生后窒息）2.2.反复呼吸暂停反复呼吸暂停3.3.严重的呼吸系统疾病严重的呼吸系统疾病4.4.右向左分流型先天性心脏病右向左分流型先天性心脏病（青紫型）（青紫型）缺血因素缺血因素1.1.心跳骤停或严重心动过缓心跳骤停或严重心动过缓2.2.重度心衰重度心衰3.3.败血症及各种原因引起的周围循环败血症及各种原因引起的周围循环衰竭衰竭定义定义病因病因发病机制发病机制临床表现临床表现治疗治疗护理护理脑血流改变脑血流改变脑脑脑脑血流重新分布血流重新分布血流重新分布血流重新分布脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍脑组织代谢改变脑组织代谢改变无氧酵解无氧酵解无氧酵解无氧酵解能量衰竭能量衰竭能量衰竭能量衰竭神经病理学改变神经病理学改变发发 病病 机机 制制 缺氧缺血加重缺氧缺血加重脑血流重新分布脑血流重新分布缺氧缺血为部分性或慢性缺氧缺血为部分性或慢性大脑半球血流大脑半球血流大脑前、中、后动脉大脑前、中、后动脉的边缘带（的边缘带（矢状旁区矢状旁区及其下白质及其下白质）受损）受损代谢最旺盛部位血流代谢最旺盛部位血流基底神经节、丘脑、基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流脑干、小脑血流1.脑血流改变脑血流改变 缺氧为急性完全性缺氧为急性完全性代谢最旺盛部位代谢最旺盛部位丘脑、脑干受损丘脑、脑干受损 大脑皮层、甚至其他大脑皮层、甚至其他器官不发生缺血损伤器官不发生缺血损伤 选择性易损区（选择性易损区（selective vulnerability)足月儿足月儿 早产儿早产儿脑组织脑组织内在特性不同而具有内在特性不同而具有对损害对损害特有特有的高危性的高危性 大脑矢状旁区脑组织大脑矢状旁区脑组织脑室周围的白质区脑室周围的白质区2.脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍血压高血压高血压低血压低压力被动性脑血流压力被动性脑血流缺氧、高碳酸血症缺氧、高碳酸血症脑血流过度灌注脑血流过度灌注脑血流减少脑血流减少 颅内出血颅内出血缺血性脑损伤缺血性脑损伤3.脑组织代谢改变脑组织代谢改变缺氧缺氧脑组织无氧酵解脑组织无氧酵解组织中乳酸堆积组织中乳酸堆积 能量产生能量产生能量衰竭能量衰竭钠钾泵功能不足钠钾泵功能不足钠钾泵功能不足钠钾泵功能不足CaCa2+2+通道开启异常通道开启异常通道开启异常通道开启异常氧自由基损伤氧自由基损伤氧自由基损伤氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性脑细胞水肿、凋亡、坏死脑细胞水肿、凋亡、坏死脑细胞水肿、凋亡、坏死脑细胞水肿、凋亡、坏死细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足Na+、水进入细胞内、水进入细胞内细胞源性脑水肿细胞源性脑水肿Ca2+通道开启异常通道开启异常CaCa2+2+通道开启异常通道开启异常通道开启异常通道开启异常CaCa2+2+内流内流脑细胞损伤脑细胞损伤受受受受CaCa2+2+调节的酶被激活调节的酶被激活磷脂酶激活磷脂酶激活蛋白酶激活蛋白酶激活脑细胞完整性及通透性破坏脑细胞完整性及通透性破坏脑细胞完整性及通透性破坏脑细胞完整性及通透性破坏ATP ADP AMP 腺苷腺苷 次黄嘌呤次黄嘌呤黄嘌呤脱氢酶黄嘌呤脱氢酶Ca+蛋白水解酶蛋白水解酶O2次黄嘌呤氧化酶次黄嘌呤氧化酶氧自由基损伤氧自由基损伤缺氧缺血缺氧缺血再灌注再灌注尿酸尿酸+O2-Na+、CaCa2+2+内流内流突触后谷氨酸受体激活突触后谷氨酸受体激活突触间隙内谷氨酸突触间隙内谷氨酸突触前神经元释放兴奋性氨基酸突触前神经元释放兴奋性氨基酸-谷氨酸谷氨酸 突触后谷氨酸回摄突触后谷氨酸回摄能量能量持续持续衰竭衰竭凋亡凋亡细胞水肿细胞水肿坏死坏死兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性取决于损伤时脑成熟度、严重程度及持续时间取决于损伤时脑成熟度、严重程度及持续时间足月儿足月儿v脑水肿脑水肿 早期早期主要的病理改变主要的病理改变v选择性神经元死亡及脑梗塞选择性神经元死亡及脑梗塞 脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、丘脑、脑干和小脑半球 后期软化、多囊性变或瘢痕形成v脑出血脑出血脑室、脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血原发性蛛网膜下腔、脑实质出血4.病理学改变病理学改变早产儿早产儿v脑室周围白质软化（脑室周围白质软化（PVLPVL）v脑室周围室管膜下脑室周围室管膜下-脑室内出血（脑室内出血（PVH-IVHPVH-IVH）定义定义病因病因发病机制发病机制临床表现临床表现治疗治疗护理护理临床表现临床表现取决于缺氧持续时间和严重程度取决于缺氧持续时间和严重程度根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程病程及预后等，分为及预后等，分为轻、中、重轻、中、重三度三度 意识意识 兴奋、激惹 嗜睡、迟钝 昏迷肌张力肌张力 正常 减低 松软拥抱反射拥抱反射 稍活跃 减弱 消失吸吮反射吸吮反射 正常 减弱 消失惊厥惊厥 无或偶有肌阵挛 常有 频繁发作中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭 无 无或轻 常有瞳孔改变瞳孔改变 无 缩小、对光反射迟钝 不对称或扩大前囟张力前囟张力 正常 正常或稍饱满 饱满紧张 脑电图脑电图 正常 低电压、癫痫样波 暴发抑制病程及预后病程及预后 兴奋症状在24小 症状多在1周末 病死率高，存活者 时内最明显，3天 消失，10天后仍不 后遗症可能性大 内渐消失，预后好 消失者可能有后遗症 分度分度 轻度轻度 中度中度 重度重度 HIE临床分度临床分度定义定义病因病因发病机制发病机制临床表现临床表现辅助检查辅助检查治疗治疗护理护理26辅助检查辅助检查B B超超CTCT扫描扫描MRIMRI（磁共振成像）（磁共振成像）脑电图脑电图血生化检查血生化检查定义定义病因病因发病机制发病机制临床表现临床表现治疗治疗护理护理支持治疗支持治疗控制惊厥控制惊厥治疗脑水肿治疗脑水肿其它其它（亚低温治疗、新生儿期后治疗）（亚低温治疗、新生儿期后治疗）治疗治疗维持良好的通气功能维持良好的通气功能 支持疗法的中心，恰当吸氧支持疗法的中心，恰当吸氧支持疗法的中心，恰当吸氧支持疗法的中心，恰当吸氧保持保持保持保持PaOPaO2 2606080mmHg80mmHgPaCOPaCO2 2（40mmHg40mmHg）和）和）和）和pHpH在正常范围在正常范围在正常范围在正常范围避免避免避免避免PaOPaO2 2过高或过高或过高或过高或PaCOPaCO2 2过低过低过低过低 1.支持治疗支持治疗维持脑和全身良好的血液灌注维持脑和全身良好的血液灌注支持疗法的关键措施，维持血压支持疗法的关键措施，维持血压支持疗法的关键措施，维持血压支持疗法的关键措施，维持血压避免脑灌注过低或过高避免脑灌注过低或过高避免脑灌注过低或过高避免脑灌注过低或过高低血压可用多巴胺、多巴酚丁胺低血压可用多巴胺、多巴酚丁胺低血压可用多巴胺、多巴酚丁胺低血压可用多巴胺、多巴酚丁胺1.支持治疗支持治疗维持血糖在正常高值维持血糖在正常高值 保持神经细胞代谢所需能源保持神经细胞代谢所需能源保持神经细胞代谢所需能源保持神经细胞代谢所需能源 监测监测监测监测血糖血糖血糖血糖(4.16(4.16(4.16(4.165.55mm5.55mm5.55mm5.55mmol/ol/L)L)L)L)防止防止防止防止高血糖高血糖高血糖高血糖1.支持治疗支持治疗2、控制惊厥、控制惊厥首选首选首选首选苯巴比妥钠苯巴比妥钠苯巴比妥钠苯巴比妥钠 负荷量负荷量20mg/kg，1530分钟静脉滴入分钟静脉滴入 若不能控制惊厥若不能控制惊厥1小时后加小时后加10mg/kg 1224小时后给维持量，每日小时后给维持量，每日35mg/kg顽固性抽搐者顽固性抽搐者顽固性抽搐者顽固性抽搐者安定安定安定安定 每次每次0.1 0.3mg/kg，静脉滴注，静脉滴注水合氯醛水合氯醛水合氯醛水合氯醛 50mg/kg灌肠灌肠 3、治疗脑水肿、治疗脑水肿uu控制液体量控制液体量控制液体量控制液体量每日液体总量不超过每日液体总量不超过6080ml/kguu呋塞米呋塞米呋塞米呋塞米(颅内压增高首选颅内压增高首选颅内压增高首选颅内压增高首选)每次每次1mg/kg静注静注uu2020甘露醇甘露醇甘露醇甘露醇(严重者严重者严重者严重者)每次每次0.250.5g/kg，静注；每，静注；每46小时小时1次，次，连用连用35日日 uu一般不主张用糖皮质激素一般不主张用糖皮质激素一般不主张用糖皮质激素一般不主张用糖皮质激素4、亚低温治疗、亚低温治疗人工人工诱导方法将体温下降诱导方法将体温下降2 24,4,减少组织减少组织的的基础代谢基础代谢,保护神经细胞保护神经细胞.全身性或选择性头部降温全身性或选择性头部降温仅适用于仅适用于足月儿足月儿定义定义病因病因发病机制发病机制临床表现临床表现治疗治疗护理护理护理诊断/问题1.1.低效性呼吸型态低效性呼吸型态 与缺氧缺血致呼吸中枢损害有关与缺氧缺血致呼吸中枢损害有关2.2.潜在并发症潜在并发症 颅内压升高、呼吸衰竭颅内压升高、呼吸衰竭3.3.有废用综合征的危险有废用综合征的危险 与缺氧缺血导致的后遗症有关与缺氧缺血导致的后遗症有关护理措施1.1.给氧给氧 保持呼吸道通畅、选择合适给氧方式保持呼吸道通畅、选择合适给氧方式2.2.监护监护 观察生命体征、血氧饱和度、神志、瞳孔、观察生命体征、血氧饱和度、神志、瞳孔、前囟张力等前囟张力等3.3.减低颅内压的护理减低颅内压的护理 遵医嘱用药（镇静剂、脱水剂等）；遵医嘱用药（镇静剂、脱水剂等）；20 20甘露醇避免外渗甘露醇避免外渗护理措施4.4.亚低温治疗的护理亚低温治疗的护理降温降温维持：注意保暖维持：注意保暖复温：缓慢复温：缓慢监护：动态心电监护、持续监测肛温及监护：动态心电监护、持续监测肛温及观察患儿面色、反应、末梢循环等观察患儿面色、反应、末梢循环等5.5.保证营养供给保证营养供给5.5.早期康复干预早期康复干预 Thank you for listening39