脑动静脉畸形ppt课件

颅内动静脉畸形颅内动静脉畸形1概述 颅内动静脉畸形颅内动静脉畸形(arteriovenous malformation,AVM)是一种脑血管的先天性发育是一种脑血管的先天性发育畸形畸形,造成动静脉之间直接沟通持续存在，其间无造成动静脉之间直接沟通持续存在，其间无毛细血管网相隔的一种先天性血管畸形，由动脉、毛细血管网相隔的一种先天性血管畸形，由动脉、静脉及动脉化的静脉（动静脉瘘组成）静脉及动脉化的静脉（动静脉瘘组成）。概述 颅内动静脉畸形(arterioven2概述AVM中的动脉成分可以发育成熟，而其静脉成分呈现胚胎中的动脉成分可以发育成熟，而其静脉成分呈现胚胎时期静脉内皮细胞的特点，故本质上是静脉发育障碍所致。时期静脉内皮细胞的特点，故本质上是静脉发育障碍所致。发生率：男性发生率：男性2倍于女性，有明显的家族性发生倾向。年倍于女性，有明显的家族性发生倾向。年龄高峰为龄高峰为20-39岁，平均岁，平均25岁。岁。发生部位：约发生部位：约90%以上的脑以上的脑AVM位于幕上，位于后颅窝者位于幕上，位于后颅窝者不足不足10%；两侧半球的发生率相同；颅内远隔多发；两侧半球的发生率相同；颅内远隔多发AVM罕罕见；约见；约10%的幕上病例病变可累及大脑中央区域，包括：的幕上病例病变可累及大脑中央区域，包括：胼胝体、基底节和丘脑。胼胝体、基底节和丘脑。危害：影响正常脑血流动力学（盗血），出现相应神经功危害：影响正常脑血流动力学（盗血），出现相应神经功能缺失；可破裂出血和诱发癫痫。能缺失；可破裂出血和诱发癫痫。概述AVM中的动脉成分可以发育成熟，而其静脉成分呈现胚胎时期3病理特点病变间有脑组织，其周围脑组织可因缺血而萎缩，呈胶质增生带病理特点病变间有脑组织，其周围脑组织可因缺血而萎缩，呈胶质增4AVM的大小uAVM病变大小的差异很大。可大至布满整个大脑半球，甚至跨越中线侵入对侧，也可小到肉眼难以发现。uAVM的大小可用病变的最大径来表示；uAVM的大小是AVM分级的重要指标之一。AVM的大小AVM病变大小的差异很大。可大至布满整个大脑半球5Yasargil（1988）根据最大径将）根据最大径将AVM分为以下类型：分为以下类型：a.隐匿型隐匿型(occult AVM):(occult AVM):DSA不能看到,CT和MRI不能显示,手术不能发现,病理上也不能证明,但病人无其它原因可解释脑出血,尤其是年轻血压正常者。b.隐蔽型隐蔽型(cryptic AVM):(cryptic AVM):DSA不能看到,手术时也不能发现,但可在CT或MRI看到病变,将术中所切血肿送检,往往可得到证实。c.微型微型(micro AVM):(micro AVM):最大径1.0cm,在DSA上刚可见,由正常大小的动脉供血,引流进入正常大小的静脉。有时仅为一异常小动脉,无引流静脉;或仅见异常引流静脉,未见动脉。术中见病变虽小,但具有完整的AVM形态即病理小动、静脉。急性出血后由于血肿压迫和破坏而不易诊断，在血凝快溶解或清除后有必要复查DSA。d.小型小型(small AVM):(small AVM):最大径12cm。e.中型中型(moderate AVM):(moderate AVM):最大径24cm。f.大型大型(large AVM):(large AVM):最大径46cm。g.巨大型巨大型(giant AVM):(giant AVM):最大径6cm。Yasargil（1988）根据最大径将AVM分为以下类型：6AVMAVM的分布的分布根据脑根据脑AVMAVM累及的解剖层次不同可分为以下几类：累及的解剖层次不同可分为以下几类：皮质皮质AVM：包括脑沟型和灰质型，全部由皮质动脉供血，仅引流入皮包括脑沟型和灰质型，全部由皮质动脉供血，仅引流入皮质静脉。质静脉。皮质皮质-皮质下皮质下AVM：病变已侵犯到皮质下白质，由皮质动脉供血，引病变已侵犯到皮质下白质，由皮质动脉供血，引流入表浅静脉，也可引流入深部静脉。流入表浅静脉，也可引流入深部静脉。皮质皮质-脑室脑室AVM：病变由皮质动脉和穿支动脉供血，引流入表浅和深病变由皮质动脉和穿支动脉供血，引流入表浅和深部静脉，其深部可达脑室壁。部静脉，其深部可达脑室壁。皮质皮质-胼胝体胼胝体AVM：与皮质与皮质-脑室脑室AVM不同的是无穿支动脉供血，病变不同的是无穿支动脉供血，病变相对表浅，局限于胼胝体的一部分。相对表浅，局限于胼胝体的一部分。脉络丛脉络丛AVM：全部由脉络膜动脉和室管膜下动脉供血，引流入室管膜全部由脉络膜动脉和室管膜下动脉供血，引流入室管膜下静脉和脉络膜静脉。下静脉和脉络膜静脉。AVM的分布根据脑AVM累及的解剖层次不同可分为以下几类：7脑脑AVM的部位分类的部位分类(Yasargil,1988).浅表病变（在显露脑表面时可见）浅表病变（在显露脑表面时可见）背侧表面（额、颞、枕、小脑）背侧表面（额、颞、枕、小脑）a.皮质皮质+皮质下皮质下 基底腹侧表面（额、颞、枕、小脑）基底腹侧表面（额、颞、枕、小脑）b.皮质皮质+皮质下皮质下+室管膜下（脑室内）室管膜下（脑室内）叶极表面（额、颞、枕）叶极表面（额、颞、枕）.深部病变深部病变 脑沟脑沟(所有脑沟，尤其是中央前沟、中央后沟、所有脑沟，尤其是中央前沟、中央后沟、a.皮质皮质+皮质下皮质下 顶下沟、顶枕沟、距状裂）顶下沟、顶枕沟、距状裂）b.皮质皮质+皮质下皮质下+室管膜下（脑室内）室管膜下（脑室内）脑裂（外侧裂、大脑纵裂、横裂）：脑裂（外侧裂、大脑纵裂、横裂）：与胼胝体、扣带回、岛叶、海马旁、丘脑枕等结构关联与胼胝体、扣带回、岛叶、海马旁、丘脑枕等结构关联 深部白质深部白质（半卵圆中心）：（半卵圆中心）：病变小，常见于脑室周围和内囊病变小，常见于脑室周围和内囊 a.皮质下皮质下 深部灰质（纹状体）：深部灰质（纹状体）：脑深部核团脑深部核团 b.皮质下皮质下+室管膜下室管膜下 脑池（蛛网膜下隙）脑池（蛛网膜下隙）a.中脑旁中脑旁 b.脑桥旁脑桥旁 c.延髓旁延髓旁 脑室内：脑室内：脉络丛脉络丛AVM a.三角区、颞角三角区、颞角 b.第三脑室第三脑室 c.第四脑室第四脑室脑AVM的部位分类(Yasargil,1988).浅表病变8脑脑AVMAVM构筑构筑供血动脉供血动脉供血动脉的结构成分供血动脉的结构成分引流静脉的结构成分引流静脉的结构成分畸形血管团畸形血管团间隔概念间隔概念脑AVM构筑供血动脉9供血动脉需搞清以下几方面问题：u供血动脉的名称？u单支动脉还是多支动脉供血？u脑动脉与畸形血管团的关系？A：终末动脉供血；：终末动脉供血；B：穿支动脉供血：穿支动脉供血：“梳状表现梳状表现”；C：正常脑供血动脉。：正常脑供血动脉。供血动脉需搞清以下几方面问题：10脑动脉与畸形血管团的关系A：终末动脉供血；：终末动脉供血；B：穿支动脉供血；：穿支动脉供血；C：正常脑供血动脉。：正常脑供血动脉。脑动脉与畸形血管团的关系A：终末动脉供血；B：穿支动脉供血11浅部病变和深部病变的皮质浅部病变和深部病变的皮质+皮质下型，主皮质下型，主要由皮质动脉供血，而非穿支动脉供血。要由皮质动脉供血，而非穿支动脉供血。皮质下皮质下+室管膜下型则正好相反。室管膜下型则正好相反。脑池脑池AVM，尤其是，尤其是Galen畸形一般由皮质和畸形一般由皮质和穿支动脉同等程度供血。穿支动脉同等程度供血。供血动脉的分布规律供血动脉的分布规律浅部病变和深部病变的皮质+皮质下型，主要由皮质动脉供血，而非12供血动脉的结构成分a.非芽样血管增生-继发于缺血的缓慢血管增生;b.芽样血管增生-继发于出血后的新生血管混有机化血栓;c.软脑膜动脉供血;d.硬脑膜动脉供血-占1/3(1)直接供应病变;(2)与病变外围的正常皮质动脉直接沟通,以供应正常脑组织.e.动脉变异-大脑动脉环的变异;f.动脉狭窄和血栓形成-约占1/6,由内皮细胞向腔内突起和间质细胞增殖所致;g.动脉瘤-约占1/5-1/4,(1)与AVM血流有关的动脉瘤,可发生在脑底动脉环近侧或畸形血管团附近;(2)与AVM血流无关的动脉瘤;(3)假性动脉瘤:见于出血的AVM中.供血动脉的结构成分.非芽样血管增生-继发于缺血的缓慢血管13引流静脉的结构成分按引流静脉支数分类：按引流静脉支数分类：单支静脉引流单支静脉引流:主要引流方式；多支静脉引流：多支静脉引流：u从畸形团出来时1支，分成2-3支，入相同或不同的静脉窦；u从畸形团出来时数支，分别入不同的静脉窦。按引流静脉深浅分类：按引流静脉深浅分类：浅表组：浅表组：入矢状窦、蝶顶窦、海绵窦、横窦或乙状窦；深部组深部组：室管膜下静脉-大脑内静脉-基底静脉-Galen静脉-直窦和窦汇或岩窦。颅后窝颅后窝AVMAVM的引流：的引流：上半部分-Galen静脉或小脑幕；小脑腹侧面-岩窦；下半部分-向上至小脑幕，向前至岩窦。不规则的静脉引流途径：不规则的静脉引流途径：不遵循上述静脉引流规律。引流静脉的结构成分按引流静脉支数分类：14A.单支供血动脉，多支引流静脉单支供血动脉，多支引流静脉B.多支供血动脉，单支引流静脉多支供血动脉，单支引流静脉C.多支供血动脉，多支引流静脉多支供血动脉，多支引流静脉BC脑脑AVM静脉引流的方式静脉引流的方式A.单支供血动脉，多支引流静脉BC脑AVM静脉引流的方式15畸形血管团畸形血管团 由成团的血管襻组成，其组织学上为静脉样结构，壁增厚和透明变性，也可钙化或淀粉样沉积，缺乏动脉壁的弹力组织，常呈囊性扩大和曲张，血管内可有血栓形成，其间脑组织胶质变性，含铁血黄素沉积。有两种类型的异常血管连接：有两种类型的异常血管连接：缠结的血管襻（血管团型缠结的血管襻（血管团型nidus）:见于大多数皮层AVM；直接的动静脉瘘（瘘型直接的动静脉瘘（瘘型fistula）:多见于Galen静脉畸形。畸形血管团 由成团的血管襻组成，其组织学上为静脉16根据畸形血管团的数目，根据畸形血管团的数目，AVMAVM可分为两种类型：可分为两种类型：u单灶性：单灶性：见于多数病例，为单一的畸形血管团，病变多成圆锥形，其尖端朝向脑室。u多灶性：多灶性：在少数病例，有1个以上的畸形血管团，各有独立的畸形组成部分和分流区域，其间有正常的神经组织夹杂在各区域的间隙内。根据畸形血管团的数目，AVM可分为两种类型：单灶性：见于多数17间隔概念间隔概念间隔（间隔（compartment）：）：是AVM中的血流动力学单位，畸形血管团可以是单间隔或多间隔组成。单间隔畸形血管团：单间隔畸形血管团：1个AVM有多支供血动脉，每支供血动脉都供应整个畸形血管团。DSA时每支动脉造影均可显示整个AVM，其充盈度相等，引流静脉也完全相同。多间隔畸形血管团：多间隔畸形血管团：1支供血动脉只供应AVM的一部分，另一支供血动脉供应其另一部分，互相间有或无部分重叠供血。DSA时各支动脉造影所显示的AVM大小、部位和形状不相同，可能部分影像重叠，其中一个供血动脉系统占优势或完全不重叠。间隔概念间隔（compartment）：是AVM中的血流动力18临床表现由于血管壁结构缺陷以及大量盗取由于血管壁结构缺陷以及大量盗取周围正常血流周围正常血流神经功能神经功能障碍障碍颅内出血颅内出血 癫痫癫痫 头痛头痛 临床表现由于血管壁结构缺陷以及大量盗取周围正常血流神经功能颅19临床表现颅内出血颅内出血 常为就诊原因，是脑常为就诊原因，是脑AVM最重要的最重要的致残、致死原因之一，有头痛、呕吐、致残、致死原因之一，有头痛、呕吐、意识障碍等症状；意识障碍等症状；出血部位依次为：脑实质出血部位依次为：脑实质-蛛网膜下蛛网膜下腔腔-脑室；脑室；出血的危险与脑出血的危险与脑AVM大小呈反相关，大小呈反相关，与引流静脉数的多少密切相关；与引流静脉数的多少密切相关；再出血率及出血后死亡率都低于颅再出血率及出血后死亡率都低于颅内动脉瘤，原因是出血源多为病理循环内动脉瘤，原因是出血源多为病理循环的静脉，压力低于脑动脉压。的静脉，压力低于脑动脉压。临床表现颅内出血 常为就诊原因，是脑AVM最重要20临 床 表 现 癫癫 痫痫 年龄越小出现的几率越高，年龄越小出现的几率越高，1/3发生在发生在30岁之前；岁之前；体积大的脑皮层体积大的脑皮层AVM比小而比小而深在的深在的AVM容易引起癫痫；容易引起癫痫；癫痫与脑缺血、病变周围胶癫痫与脑缺血、病变周围胶质增生，以及出血后的含铁血黄质增生，以及出血后的含铁血黄素刺激大脑皮层有关。素刺激大脑皮层有关。临 床 表 现 癫 痫 年龄越小出现的几率21临床表现头头 痛痛 多为颅内出血的结果，有些病人在出多为颅内出血的结果，有些病人在出血前有持续性或反复发作性头痛。血前有持续性或反复发作性头痛。可能与供血动脉、引流静脉以及窦的可能与供血动脉、引流静脉以及窦的扩张有关，或因扩张有关，或因AVM出血引起。出血引起。临床表现头 痛 多为颅内出血的结果，有些病人在22临床表现神经功神经功能障碍能障碍 脑内血肿可致急性偏瘫；脑内血肿可致急性偏瘫；AVM增大的团块效应可出现进行性增大的团块效应可出现进行性神经功能缺损：运动、感觉、视野以神经功能缺损：运动、感觉、视野以及语言功能障碍。及语言功能障碍。临床表现神经功 脑内血肿可致急性偏瘫；23智力减退智力减退临床表现多见于巨大型多见于巨大型AVM，由于，由于“脑盗血脑盗血”的程度的程度严重，导致脑内弥漫性缺血及脑室发育障碍严重，导致脑内弥漫性缺血及脑室发育障碍 智力减退临床表现多见于巨大型AVM，由于“脑盗血”的程度严重24AVM诊断、分级诊断、分级及发病与风险评估及发病与风险评估AVM诊断、分级及发病与风险评估25AVM的诊断反复自发出血表现和顽固性癫痫发作反复自发出血表现和顽固性癫痫发作;头颅头颅MRI:局灶性流空血管团影局灶性流空血管团影;脑血管造影脑血管造影(DSA).AVM的诊断反复自发出血表现和顽固性癫痫发作;26诊断MRI及及MRA：畸形血管团畸形血管团 呈簇状流空信呈簇状流空信号，号，MRA可显可显示供应动脉，示供应动脉，及引流静脉增及引流静脉增粗。粗。诊断MRI及MRA：27诊断DSA：诊断断AVM的金的金标准，静脉准，静脉显影早，可影早，可见畸形血管畸形血管团，供，供应动脉脉增粗，引流静脉早期出增粗，引流静脉早期出现，还能反映其血流能反映其血流动力学特点，如高流量力学特点，如高流量动静脉瘘、静脉瘘、脑盗血及病灶内或其他部位可能合并的盗血及病灶内或其他部位可能合并的动脉瘤等。脉瘤等。额叶后部额叶后部AVM右顶枕右顶枕AVM诊断DSA：诊断AVM的金标准，静脉显影早，可见畸形血管团，28DSA右顶部小AVMDSA右顶部小AVM29DSA左顶叶动静脉畸形并出血DSA左顶叶动静脉畸形并出血30鉴别诊断海绵状血管瘤：由众多薄壁血管组成的海绵状异常血管团，血管紧密相贴，临床也表现为反复脑内出血和癫痫，但血管间没有或极少有脑实质组织，血管造影呈阴性。脑肿瘤卒中：可以出血、癫痫发作、头痛为首发症状，脑血管造影一般无供血动脉和早期显影的引流静脉，增强CT及MRI可见肿瘤影像特点。Moyamoya：症状与AVM相似，血管造影见颈内动脉末端和大脑前、中动脉狭窄甚至闭塞，同时可伴有烟雾血管形成，和颅内外的侧支循环建立。鉴别诊断海绵状血管瘤：由众多薄壁血管组成的海绵状异常血管团，31发病与风险因素发病与风险因素(Natural History)发病年龄发病年龄(平均报告年龄平均报告年龄)33岁岁症状表现症状表现：出血：出血66.7%,惊厥惊厥46.7%,头痛头痛48.3%,缺血缺血8.9%.出血风险因素出血风险因素：增加年龄，幕下深部定位，深静脉引流及相关动脉瘤。未经增加年龄，幕下深部定位，深静脉引流及相关动脉瘤。未经治疗的治疗的AVM每年出血风险为每年出血风险为2-4%。发病与风险因素(Natural History)发病年龄(32发病与风险因素发病与风险因素(Natural History).独立危险因素：年龄增加，初始出血表现，脑深部定位和专属的深静脉引流。.再次出血占案件总数的34%。.每次出血时，50%有发生神经系统疾病的严重危险每次出血死亡率5-10%发病与风险因素(Natural History).独立危险因33AVM的累积出血风险一个13岁儿童出现新发现的动静脉畸形的例子，在未来20年有33%的累积出血风险，在40年中有55%的风险AVM的累积出血风险一个13岁儿童出现新发现的动静脉畸形的34脑脑AVM引起颅内出血的危险因素引起颅内出血的危险因素因素因素 危险增加危险增加 危险减低危险减低年龄年龄 60岁岁出血史出血史 以前有出血以前有出血 无出血无出血部位部位 颞叶、岛叶、胼胝体、脑室旁颞叶、岛叶、胼胝体、脑室旁 顶叶、枕叶、额叶顶叶、枕叶、额叶大小大小 小型小型AVM 大型大型AVM静脉引流静脉引流 深静脉引流深静脉引流 浅静脉引流浅静脉引流血管结构血管结构 合并动脉瘤，静脉狭窄、合并动脉瘤，静脉狭窄、扩张、扭曲、血栓形成扩张、扭曲、血栓形成血流动力学血流动力学 高血压高血压 栓塞后栓塞后 再出血再出血脑AVM引起颅内出血的危险因素因素 35脑脑AVM引起神经功能缺失和癫痫的危险因素引起神经功能缺失和癫痫的危险因素因素因素 危险增加危险增加 危险减低危险减低年龄年龄 10-19岁岁 30岁岁出血史出血史 有出血史有出血史 无出血史无出血史部位部位 重要功能区重要功能区 血管结构血管结构 静脉扩张（脑受压）静脉扩张（脑受压）血流动力学血流动力学 脑静脉逆流或硬膜窦高压，脑静脉逆流或硬膜窦高压，动脉供血不足（盗血或狭窄）动脉供血不足（盗血或狭窄）栓塞后栓塞后 新的抽搐新的抽搐 症状消失症状消失脑AVM引起神经功能缺失和癫痫的危险因素因素 36脑动静脉畸形的分级评估脑动静脉畸形的分级评估脑动静脉畸形的分级评估37史玉泉脑史玉泉脑AVM的分级标准表的分级标准表评级因素评级因素 级级 级级 级级 级级大小大小 小型小型 中型中型 大型大型 特大型特大型 直径直径2.5cm 直径直径2.5-5.0cm 直径直径5.0-7.5cm 直径直径7.5cm 部位及深浅部位及深浅 浅表浅表,位于位于”静区静区”浅表浅表,位于功能区位于功能区 位于脑深部位于脑深部(包括包括 涉及脑干或脑涉及脑干或脑 大脑纵裂大脑纵裂,基底节基底节,深部重要结构深部重要结构 胼胝体胼胝体,脑底面等脑底面等)供血动脉供血动脉 单独一根大脑中单独一根大脑中 多根位于浅表或多根位于浅表或 大脑后动脉或大大脑后动脉或大 大脑前大脑前,中中,后动后动 动脉或大脑前动动脉或大脑前动 单根位于脑较深单根位于脑较深 脑前脑前,中动脉的深中动脉的深 脉都参与供血脉都参与供血 脉的分支脉的分支,并位并位 部部,但不是大脑后但不是大脑后 部分支部分支,椎基动脉椎基动脉 者者 于浅表于浅表 动脉的分支动脉的分支 分支分支引流静脉引流静脉 单根单根,表浅表浅,增粗增粗 多根多根,表浅但有巨表浅但有巨 深静脉或深深静脉或深,浅静浅静 深静脉增粗深静脉增粗,曲曲 不显著不显著 大静脉瘤形成者大静脉瘤形成者 脉都参与者脉都参与者 张张,呈瘤状者呈瘤状者史玉泉脑AVM的分级标准表评级因素 38Spetzler-Martin脑脑AVM分级记分表分级记分表 因素因素 计分计分 因素因素 计分计分 因素因素 计分计分AVM的大小的大小小型（最大径小型（最大径3cm）1中型（最大径中型（最大径3-6cm）2大型（最大径大型（最大径6cm）3AVM的部位的部位非功能区非功能区 0功能区功能区 1引流静脉引流静脉 仅浅静脉仅浅静脉 0深静脉深静脉 13项级分相加的总和（项级分相加的总和（1-5分）即为该病例的级别，故可分为分）即为该病例的级别，故可分为-级。级。-级级的术后死亡率和致残率最低；的术后死亡率和致残率最低；级居中；级居中；-级最高。级最高。另外：另外：AVM明显累及脑干或下丘脑者为明显累及脑干或下丘脑者为级，不能手术切除。级，不能手术切除。Spetzler-Martin脑AVM分级记分表 因素39天坛医院脑天坛医院脑AVM分级表分级表因素因素 级级 级级 级级 级级大小（最大径）小型大小（最大径）小型2cm 中型中型2-4cm 大型大型4-6cm 特大型特大型6cm深浅深浅 浅表浅表 浅表浅表 深部深部 深部深部部位部位 哑区哑区 功能区功能区 脑干周围脑干周围 脑干脑干天坛医院脑AVM分级表因素 40脑动静脉畸形的治疗脑动静脉畸形的治疗脑动静脉畸形的治疗41治疗目的治疗目的Goals of AVM Treatmentu消除病灶 恢复血供u缓解症状l创造手术或放疗的条件 治疗目的Goals of AVM Treatment消除病42AVM的治疗方法u显微外科手术切除；u介入栓塞；u立体定向放射治疗。AVM的治疗方法显微外科手术切除；43显微手术方法Microsurgeryn神经导航n神经电生理辅助显微检查：运动、言语、运动诱发电位n识别引流静脉n中断所有的供血显微手术方法Microsurgery神经导航44开颅手术（显微手术）：开颅手术（显微手术）：适用于表浅的非功能区病变适用于表浅的非功能区病变，不适用于深部的、，不适用于深部的、功能区的、结构复杂的血管畸形，术中注意主要引流静脉的保护，术后功能区的、结构复杂的血管畸形，术中注意主要引流静脉的保护，术后提防正常灌注压突破，可采用控制性低血压。提防正常灌注压突破，可采用控制性低血压。开颅手术（显微手术）：适用于表浅的非功能区病变，不适用于45显微手术的预后Microsurgery永久性功能缺失：I-III 0%四级21.9%五级16.7%死亡率：在预期的100名患者中，只有1例死（1）三级整体（3.9%）(2)新赤字及死亡等级：小型(S1V1E1)2.9%中/深层(S2V1E0)7.1%中型/深层 功能区(S2V0E1)14.8%(1)Hamilton&Spetzler.The Prospective Applicatiopn of a Grading System for Arteriovenous Malformations.Neurosurgery:Volume 34(1)January 1994 p 2-7.(2)Lawton MT.Spetzler-Martin Grade III arteriovenous malformations:surgical results and a modification of the grading scale.Neurosurgery.2003 Apr;52(4):740-8显微手术的预后Microsurgery永久性功能缺失：46血管内栓塞治疗栓塞的目：治愈AVM 减少病灶 减轻临床症状 方便手术切除 血管内栓塞治疗栓塞的目：47介入治介入治疗：适适应证是大型高血流量的是大型高血流量的AVM，部位深，重要功能区，供血，部位深，重要功能区，供血动脉伴有脉伴有动脉瘤，引流静脉脉瘤，引流静脉细小屈曲，引流不小屈曲，引流不畅，有出血可能者，患者，有出血可能者，患者不愿开不愿开颅手手术者。者。右枕顶动静脉畸形栓塞前后右枕顶动静脉畸形栓塞前后介入治疗：适应证是大型高血流量的AVM，部位深，重要功能区48栓塞技术和材料栓塞技术和材料Endovascular Embolization Technique&Material导管:血管内导航1.5-1.2法式流动导向法栓塞材料：组蛋白蓝（NBCA）是最常用的永久牙合剂，与碘油混合调节聚合时间。其他：聚乙烯醇（PVA）、乙烯基丙二醇、蚕丝、乙烯基醇（EVALUATION）和微油。易于处理，但为临时遮挡,栓塞技术和材料Endovascular Embolizat49立体定向放射治疗立体定向放射治疗也称为放射外科，包括咖玛刀、质子束及直线加速器等。其主要是将射线束聚焦于瘘口处，导致血管损伤而形成血栓立体定向放射治疗也称为放射外科，包括咖玛刀、质子束及直线加速50立体定向放射治疗（立体定向放射治疗（r刀）：刀）：放射治疗可使放射治疗可使AVM的病变区形的病变区形成血栓，相对风险较小，但仅适用于小于成血栓，相对风险较小，但仅适用于小于3cm的病变的病变，动静，动静脉畸形闭塞时间相对较长，其间有可能发生在出血的风险。脉畸形闭塞时间相对较长，其间有可能发生在出血的风险。立体定向放射治疗（r刀）：放射治疗可使AVM的病变区形成血栓51联合治疗对有些病人可以进行多种方法的联合治疗。对于那些外科手术不易切除的巨大的或位于深部、对放射治疗来说又过大的AVM，血管内栓塞可以在外科手术前减少病变的血流量，特别是阻塞深部供血动脉可以减少外科手术的危险。在一些大的AVM，放射治疗也可以用于局部栓塞或局部切除的辅助治疗联合治疗对有些病人可以进行多种方法的联合治疗。对于那些外科手52脑脑AVM治疗方法选择治疗方法选择AVM直径直径 非功能区非功能区 功能区功能区 小型小型AVM 1.显微外科切除显微外科切除 1.立体定向放射治疗立体定向放射治疗(3.0cm)2.如手术危险如手术危险,行立体定行立体定 2.显微外科切除或栓塞以显微外科切除或栓塞以 向放射治疗向放射治疗 防止反复出血防止反复出血 3.栓塞治疗栓塞治疗,争取完全栓塞争取完全栓塞大型大型AVM 1.先栓塞先栓塞,然后显微外科手术然后显微外科手术 1.栓塞栓塞,然后立体定向放疗然后立体定向放疗(3.0cm)2.先栓塞先栓塞,然后立体定向放疗然后立体定向放疗 2.不适合栓塞者不适合栓塞者,单纯立体定向单纯立体定向 (手术危险者手术危险者)放射治疗放射治疗脑AVM治疗方法选择AVM直径 53治疗类别低等级AVM切除仅占31%放射外科仅占23%栓塞仅占8%合并38%栓塞+切除16.5%栓塞+放射外科16.5%切除+放射外科5%高级别栓塞45%仅放射外科3%仅切除0合并52%栓塞+切除31%栓塞+放射外科17%切除+放射外科3.5%治疗类别低等级AVM高级别54脑脑AVM各种治疗方法的优点和缺点各种治疗方法的优点和缺点治疗方式治疗方式 优点优点 缺点缺点 显微外科手术显微外科手术 1.即刻和永久性治愈即刻和永久性治愈 1.可造成神经功能缺失可造成神经功能缺失,尤其是大型尤其是大型切除切除AVM 2.即刻消除出血危险即刻消除出血危险 或功能区或功能区AVM 2.侵袭性较大侵袭性较大(全麻和开颅术全麻和开颅术)3.住院时间长住院时间长介入血管内栓塞介入血管内栓塞 1.即刻减少即刻减少AVM体积体积 1.很少能永久性治愈很少能永久性治愈 和消除畸形内动脉瘤和消除畸形内动脉瘤 2.有出血或栓塞引起神经功能缺失的有出血或栓塞引起神经功能缺失的 2.侵袭性较小侵袭性较小(局麻局麻)危险危险 3.住院天数较短住院天数较短立体定向放射治疗立体定向放射治疗 1.无即刻危险无即刻危险 1.完全消除完全消除AVM要要1-3年时间年时间 2.不需住院不需住院 2.在此期间有出血危险在此期间有出血危险 3.非侵袭性非侵袭性 3.放疗并发症可产生迟发性神经功放疗并发症可产生迟发性神经功 能缺失能缺失脑AVM各种治疗方法的优点和缺点治疗方式 55治疗后并发症复发出血严重卒中和死亡癫痫放射性坏死进行性水肿及静脉淤血治疗后并发症复发56病例一病例一女性,45岁病例一女性,45岁57脑动静脉畸形ppt课件58脑动静脉畸形ppt课件59脑动静脉畸形ppt课件60脑动静脉畸形ppt课件61脑动静脉畸形ppt课件62脑动静脉畸形ppt课件63史玉泉分级：史玉泉分级：直径3cm左右，浅表，位于功能区，大脑中动脉多支浅表供血，但无大脑后动脉分支供血，属级，但有三支引流静脉，其中一条为深静脉参与，故应改为级。Spetzler-Martin分级：分级：大小：1-2分；部位：1分；引流静脉：1分。总分：3-4分，故为-级。天坛分级：天坛分级：中型2-4cm，浅表，功能区，属级。u治疗方案：治疗方案：栓塞+手术切除或栓塞+放射治疗病例一分析：病例一分析：史玉泉分级：直径3cm左右，浅表，位于功能区，大脑中动脉多支64病例二病例二男性,33岁病例二男性,33岁65脑动静脉畸形ppt课件66脑动静脉畸形ppt课件67脑动静脉畸形ppt课件68脑动静脉畸形ppt课件69脑动静脉畸形ppt课件70脑动静脉畸形ppt课件71脑动静脉畸形ppt课件72脑动静脉畸形ppt课件73史玉泉分级：史玉泉分级：直径3cm左右，浅表，临近功能区，大脑中动脉和大脑前动脉多支浅表供血，但无大脑后动脉分支供血，属级；单支粗大浅静脉引流，为级。最终评级级。Spetzler-Martin分级：分级：大小：1-2分；部位：0-1分；引流静脉：0分。总分：1-3分，故为-级，平均为级。天坛分级：天坛分级：中型2-4cm，浅表，临近功能区，属级。u治疗方案：治疗方案：栓塞+手术切除或栓塞+放射治疗病例二分析：病例二分析：史玉泉分级：直径3cm左右，浅表，临近功能区，大脑中动脉和大74病例三病例三女性,23岁病例三女性,23岁75脑动静脉畸形ppt课件76脑动静脉畸形ppt课件77脑动静脉畸形ppt课件78脑动静脉畸形ppt课件79史玉泉分级：史玉泉分级：直径约2.5cm，属-级；位于功能区属级；部位深在属级，大脑后动脉分支单独供血，属级；单支粗大深静脉引流，为级。最终评级级。Spetzler-Martin分级：分级：大小：3cm，1分；部位：功能区，1分；引流静脉：深静脉引流，1分。总分：3分，故为级。天坛分级：天坛分级：中型2-4cm，级；功能区，级；深在，级。最终评级级。u治疗方案：治疗方案：栓塞+手术切除或栓塞+放射治疗病例三分析：病例三分析：史玉泉分级：直径约2.5cm，属-级；位于功能区属级；80病例四病例四男性,27岁病例四男性,27岁81脑动静脉畸形ppt课件82脑动静脉畸形ppt课件83脑动静脉畸形ppt课件84脑动静脉畸形ppt课件85脑动静脉畸形ppt课件86脑动静脉畸形ppt课件87史玉泉分级：史玉泉分级：直径约2.5-3cm，属级；浅表，位于功能区，属级；大脑中动脉浅部分支多根供血，无明显大脑后动脉参与，属级；深、浅引流静脉均参与，为级。最终评级级。Spetzler-Martin分级：分级：大小：3cm，1分；部位：功能区，1分；引流静脉：深静脉引流，1分。总分：3分，故为级。天坛分级：天坛分级：中型2-4cm，级；功能区，级；浅表，级。最终评级为级。u治疗方案：治疗方案：栓塞+手术切除或栓塞+放射治疗病例四分析：病例四分析：史玉泉分级：直径约2.5-3cm，属级；浅表，位于功能区，88病例五病例五女性,14岁.病例五女性,14岁.89脑动静脉畸形ppt课件90脑动静脉畸形ppt课件91脑动静脉畸形ppt课件92脑动静脉畸形ppt课件93脑动静脉畸形ppt课件94史玉泉分级：史玉泉分级：直径约2.5-5cm，属级；深在，位于功能区，属级；大脑中动脉深部分支和大脑后动脉均参与供血，属-级；深、浅引流静脉均参与，且增粗、曲张，伴动脉瘤样改变，为级。最终评级级。Spetzler-Martin分级：分级：大小：介于3-6cm，2分；部位：功能区，1分；引流静脉：深静脉引流，1分。总分：4分，故为级。天坛分级：天坛分级：中型4-6cm，属级；功能区，级；深在，脑干周围，级。最终评级为级。u治疗方案：治疗方案：栓塞+放射治疗病例五分析：病例五分析：史玉泉分级：直径约2.5-5cm，属级；深在，位于功能区，95谢 谢！谢 谢！96