ANCA相关性小血管炎课件

ANCA相关性小血管炎1ANCA相关性小血管炎1原发性血管炎分类原发性血管炎分类（19941994，Chapel HillChapel Hill）大血管血管炎大血管血管炎大血管血管炎大血管血管炎 大动脉炎大动脉炎大动脉炎大动脉炎 巨细胞（颞）动脉炎巨细胞（颞）动脉炎巨细胞（颞）动脉炎巨细胞（颞）动脉炎 中等血管血管炎中等血管血管炎中等血管血管炎中等血管血管炎 结节性多动脉炎结节性多动脉炎结节性多动脉炎结节性多动脉炎 川崎病川崎病川崎病川崎病 小血管血管炎小血管血管炎小血管血管炎小血管血管炎 韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿 变应性肉芽肿性血管炎变应性肉芽肿性血管炎变应性肉芽肿性血管炎变应性肉芽肿性血管炎 显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎 过敏性紫癜过敏性紫癜过敏性紫癜过敏性紫癜 原发性冷球蛋白血症性血管炎原发性冷球蛋白血症性血管炎原发性冷球蛋白血症性血管炎原发性冷球蛋白血症性血管炎 皮肤白细胞破碎性血管炎皮肤白细胞破碎性血管炎皮肤白细胞破碎性血管炎皮肤白细胞破碎性血管炎2原发性血管炎分类（1994，Chapel Hill）2大大中中动脉脉小小动脉脉微微动脉脉毛毛细血管血管小静脉小静脉静脉静脉皮肤白皮肤白细胞破碎性血管炎胞破碎性血管炎过敏性紫癜和原敏性紫癜和原发性冷性冷球蛋白血症性血管炎球蛋白血症性血管炎主主动脉脉显微微镜下多血管炎下多血管炎大大动脉炎和巨脉炎和巨细胞性血管炎胞性血管炎结节性多性多动脉炎脉炎和和川崎川崎病病韦格格纳氏肉芽氏肉芽肿和和变应性肉芽性肉芽肿性血管炎性血管炎3大中动脉小动脉微动脉毛细血管小静脉静脉皮肤白细胞破碎性血管炎性肠病血管炎炎性肠病血管炎小血管炎小血管炎ANCAANCA相关小血管相关小血管炎炎(AASV)(AASV)非非ANCAANCA相关相关血管炎血管炎韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎Churg-StraussChurg-Strauss综合综合征征肿瘤相关小血管炎肿瘤相关小血管炎免疫复合物介导免疫复合物介导4炎性肠病血管炎小血管炎ANCA相关小血管炎(AASV)非ANANCAANCA相关性小血管炎（相关性小血管炎（AASVAASV）概述概述为一组自身免疫性疾病为一组自身免疫性疾病，主要累及小血管，病理以，主要累及小血管，病理以血管壁坏死性炎症为特征，少免疫复合物沉积血管壁坏死性炎症为特征，少免疫复合物沉积与与ANCA相关，机制不清相关，机制不清主要包括主要包括 韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿 (Wegenersgranulomatosis,WG)显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎 (Microscopic polyangiitis,MPA)变应性肉芽肿性血管变应性肉芽肿性血管炎炎 (Churg-strauss syndrome,CSS)5ANCA相关性小血管炎（AASV）概述5ANCA：抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体如同自身抗体谱一样，是一类自身抗体的总称如同自身抗体谱一样，是一类自身抗体的总称以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原的自身以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原的自身抗体抗体靶抗原共十余种，主要为蛋白酶靶抗原共十余种，主要为蛋白酶3 3（PR3PR3）和髓过氧）和髓过氧化物酶（化物酶（MPOMPO）6ANCA：抗中性粒细胞胞浆抗体如同自身抗体谱一样，是一类自身间接免疫荧光法pANCA-MPOcANCAPR37间接免疫荧光法pANCA-MPOcANCAPR37AASV的靶器官肾(最常见)75%90%肺 50%咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难 影像学：阴影、结节、空洞、弥漫性肺泡毛细血管炎皮肤 33%CNS 25%8AASV的靶器官肾(最常见)75%90%8 1.1.韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿 累及呼吸道的累及呼吸道的累及呼吸道的累及呼吸道的肉芽肿性炎症肉芽肿性炎症肉芽肿性炎症肉芽肿性炎症，涉，涉，涉，涉及到小到中血管的坏死性血管炎（如毛细血管、微及到小到中血管的坏死性血管炎（如毛细血管、微及到小到中血管的坏死性血管炎（如毛细血管、微及到小到中血管的坏死性血管炎（如毛细血管、微小静脉、微小动脉、动脉），小静脉、微小动脉、动脉），小静脉、微小动脉、动脉），小静脉、微小动脉、动脉），坏死性肾小球肾炎多坏死性肾小球肾炎多坏死性肾小球肾炎多坏死性肾小球肾炎多见见见见。2.Churg-Strauss 2.Churg-Strauss综合征（变应性肉芽肿性血管炎）累及呼吸道的高嗜酸综合征（变应性肉芽肿性血管炎）累及呼吸道的高嗜酸细胞肉芽肿性炎症，涉及到小到中等大小血管的坏死性血管炎，并伴有细胞肉芽肿性炎症，涉及到小到中等大小血管的坏死性血管炎，并伴有哮喘和高嗜酸细胞血症。哮喘和高嗜酸细胞血症。3.3.显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎 累及小血管（毛细血管、微小静脉、或微小动脉）累及小血管（毛细血管、微小静脉、或微小动脉）的坏死性血管炎，很少或无免疫物沉积，的坏死性血管炎，很少或无免疫物沉积，也可能涉及小及中等动脉。坏也可能涉及小及中等动脉。坏死性肾小球肾炎很多见，肺的毛细血管炎也常发生。死性肾小球肾炎很多见，肺的毛细血管炎也常发生。1994 Chapel Hill 会议关于系统性血管炎的命名及定义会议关于系统性血管炎的命名及定义9 1.韦格纳肉芽肿 累及呼吸道的肉芽肿性炎症，涉及到WG基本特性坏死性肉芽肿性血管炎坏死性肉芽肿性血管炎 病变部位血管管壁或血管周围、血管外区有中 性粒细胞浸润 肉芽肿：最常侵犯的部位是副鼻窦、鼻咽腔、气管粘膜、肺间质和肾小球90%anti-PR390%anti-PR3三联征：上下呼吸道三联征：上下呼吸道+肾脏肾脏10WG基本特性坏死性肉芽肿性血管炎10初始症状初始症状慢性鼻炎、鼻窦炎慢性鼻炎、鼻窦炎鼻中隔穿孔，鞍鼻畸形鼻中隔穿孔，鞍鼻畸形咽鼓管咽鼓管-中耳炎中耳炎-听力丧失听力丧失声门下狭窄：声嘶、呼吸喘鸣声门下狭窄：声嘶、呼吸喘鸣上呼吸道受累11初始症状上呼吸道受累11上呼吸道受累12上呼吸道受累12下呼吸道症状l气短、咳嗽、咯血、胸膜炎气短、咳嗽、咯血、胸膜炎l肺内阴影，可伴有空洞：变化快、迁徙性肺内阴影，可伴有空洞：变化快、迁徙性l弥漫型肺泡内出血弥漫型肺泡内出血(DAH)(DAH)：7%-45%7%-45%，弥漫毛，弥漫毛玻璃样透亮度减低玻璃样透亮度减低13下呼吸道症状气短、咳嗽、咯血、胸膜炎13肺部受累14肺部受累141515肾脏损害l l病理：局灶性坏死和不伴免疫球蛋白和以及补体沉病理：局灶性坏死和不伴免疫球蛋白和以及补体沉病理：局灶性坏死和不伴免疫球蛋白和以及补体沉病理：局灶性坏死和不伴免疫球蛋白和以及补体沉积的新月体形成积的新月体形成积的新月体形成积的新月体形成 l l蛋白尿、红细胞、白细胞和管型尿蛋白尿、红细胞、白细胞和管型尿蛋白尿、红细胞、白细胞和管型尿蛋白尿、红细胞、白细胞和管型尿l l进展可迅速，高血压、肾病综合征进展可迅速，高血压、肾病综合征进展可迅速，高血压、肾病综合征进展可迅速，高血压、肾病综合征l l主要死亡原因之一主要死亡原因之一主要死亡原因之一主要死亡原因之一16肾脏损害病理：局灶性坏死和不伴免疫球蛋白和以及补体沉积的新月WG其它系统受累17WG其它系统受累17 1.1.韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿 累及呼吸道的肉芽肿性炎症，涉及到小到中血管的坏累及呼吸道的肉芽肿性炎症，涉及到小到中血管的坏死性血管炎（如毛细血管、微小静脉、微小动脉、动脉），死性血管炎（如毛细血管、微小静脉、微小动脉、动脉），坏死性肾小坏死性肾小球肾炎多见。球肾炎多见。2.Churg-Strauss 2.Churg-Strauss综合征（变应性肉芽肿性血管炎）综合征（变应性肉芽肿性血管炎）综合征（变应性肉芽肿性血管炎）综合征（变应性肉芽肿性血管炎）累及呼吸道的累及呼吸道的累及呼吸道的累及呼吸道的高嗜酸细胞肉芽肿性炎症高嗜酸细胞肉芽肿性炎症高嗜酸细胞肉芽肿性炎症高嗜酸细胞肉芽肿性炎症，涉及到小，涉及到小，涉及到小，涉及到小到中等大小血管的坏死性血管炎，并伴有到中等大小血管的坏死性血管炎，并伴有到中等大小血管的坏死性血管炎，并伴有到中等大小血管的坏死性血管炎，并伴有哮喘和高哮喘和高哮喘和高哮喘和高嗜酸细胞血症嗜酸细胞血症嗜酸细胞血症嗜酸细胞血症。3.3.显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎 累及小血管（毛细血管、微小静脉、或微小动脉）累及小血管（毛细血管、微小静脉、或微小动脉）的坏死性血管炎，很少或无免疫物沉积，的坏死性血管炎，很少或无免疫物沉积，也可能涉及小及中等动脉。坏也可能涉及小及中等动脉。坏死性肾小球肾炎很多见，肺的毛细血管炎也常发生。死性肾小球肾炎很多见，肺的毛细血管炎也常发生。1994 Chapel Hill 会议关于系统性血管炎的命名及定义会议关于系统性血管炎的命名及定义18 1.韦格纳肉芽肿 累及呼吸道的肉芽肿性炎症，涉及到CSS基本特点病理：病理：组织及血管壁大量的嗜酸性粒细胞浸润组织及血管壁大量的嗜酸性粒细胞浸润 结缔组织肉芽肿形成结缔组织肉芽肿形成 节段性纤维素样坏死性血管炎节段性纤维素样坏死性血管炎 病情进展：病情进展：过敏性鼻炎、哮喘过敏性鼻炎、哮喘 嗜酸性粒细胞浸润性疾病嗜酸性粒细胞浸润性疾病 小到中等血管的系统性血管炎伴肉芽肿性炎小到中等血管的系统性血管炎伴肉芽肿性炎p-ANCAp-ANCA，嗜酸粒细胞增多，嗜酸粒细胞增多，IgEIgE19CSS基本特点病理：19CSS呼吸系统受累过敏性或反应性鼻窦炎过敏性或反应性鼻窦炎初始症状初始症状哮喘哮喘主要表现之一主要表现之一肺内浸润性病变肺内浸润性病变 嗜酸细胞性肺炎嗜酸细胞性肺炎 结节影或斑片状阴影，边缘不整齐，弥漫性分结节影或斑片状阴影，边缘不整齐，弥漫性分布，布，易变易变，阴影可，阴影可迅速消失迅速消失 胸腔积液胸腔积液 肺泡出血（较肺泡出血（较WGWG及及MPAMPA少见），咯血、呼吸困难、低少见），咯血、呼吸困难、低氧血症氧血症 20CSS呼吸系统受累过敏性或反应性鼻窦炎初始症状202121CSS其它表现神经系统：大多数患者可出现，常见多发性单神经神经系统：大多数患者可出现，常见多发性单神经炎、对称性多神经病变或不对称性多神经病炎、对称性多神经病变或不对称性多神经病皮肤表现：最常见为皮下结节皮肤表现：最常见为皮下结节心血管：缩窄性心包炎、心力衰竭和心肌梗塞心血管：缩窄性心包炎、心力衰竭和心肌梗塞 ，主，主要死亡原因要死亡原因消化系统：嗜酸性粒细胞性胃肠炎消化系统：嗜酸性粒细胞性胃肠炎 22CSS其它表现神经系统：大多数患者可出现，常见多发性单神经炎 1.1.韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿 累及呼吸道的肉芽肿性炎症，涉及到小到中血管的坏累及呼吸道的肉芽肿性炎症，涉及到小到中血管的坏死性血管炎（如毛细血管、微小静脉、微小动脉、动脉），死性血管炎（如毛细血管、微小静脉、微小动脉、动脉），坏死性肾小坏死性肾小球肾炎多见。球肾炎多见。2.Churg-Strauss 2.Churg-Strauss综合征（变应性肉芽肿性血管炎）累及呼吸道的高嗜酸综合征（变应性肉芽肿性血管炎）累及呼吸道的高嗜酸细胞肉芽肿性炎症，涉及到小到中等大小血管的坏死性血管炎，并伴有细胞肉芽肿性炎症，涉及到小到中等大小血管的坏死性血管炎，并伴有哮喘和高嗜酸细胞血症。哮喘和高嗜酸细胞血症。3.3.显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎 累及小血管（毛细血管、微累及小血管（毛细血管、微累及小血管（毛细血管、微累及小血管（毛细血管、微小静脉、或微小动脉）的坏死性血管炎，很少或无小静脉、或微小动脉）的坏死性血管炎，很少或无小静脉、或微小动脉）的坏死性血管炎，很少或无小静脉、或微小动脉）的坏死性血管炎，很少或无免疫物沉积，免疫物沉积，免疫物沉积，免疫物沉积，也可能涉及小及中等动脉。也可能涉及小及中等动脉。也可能涉及小及中等动脉。也可能涉及小及中等动脉。坏死性肾坏死性肾坏死性肾坏死性肾小球肾炎很多见，肺的毛细血管炎也常发生小球肾炎很多见，肺的毛细血管炎也常发生小球肾炎很多见，肺的毛细血管炎也常发生小球肾炎很多见，肺的毛细血管炎也常发生。1994 Chapel Hill 会议关于系统性血管炎的命名及定义会议关于系统性血管炎的命名及定义23 1.韦格纳肉芽肿 累及呼吸道的肉芽肿性炎症，涉及到MPA基本特征病理特征为小血管的节段性纤维素样坏死，无坏死病理特征为小血管的节段性纤维素样坏死，无坏死性肉芽肿性炎性肉芽肿性炎可呈急性起病：急进性肾小球肾炎、肺出血和咯血可呈急性起病：急进性肾小球肾炎、肺出血和咯血 可隐匿起病：病程数年，以间断紫癜、轻度肾脏损可隐匿起病：病程数年，以间断紫癜、轻度肾脏损害、间歇咯血为表现害、间歇咯血为表现 典型病例多具有皮肤典型病例多具有皮肤-肺肺-肾的临床表现肾的临床表现60%pANCA60%pANCA，40%cANCA40%cANCA24MPA基本特征病理特征为小血管的节段性纤维素样坏死，无坏死性MPA皮肤病变l皮肤：紫癜和高出皮面的充血性斑丘疹多见，病理多为白细胞破碎性血管炎25MPA皮肤病变皮肤：紫癜和高出皮面的充血性斑丘疹多见，病理MPA肺部受累l50%50%肺部损害发生肺泡毛细血管炎肺部损害发生肺泡毛细血管炎 l12%-29%12%-29%的患者有弥漫性肺泡出血（的患者有弥漫性肺泡出血（DAHDAH）l大量的肺出血可导致呼吸困难、甚至死亡大量的肺出血可导致呼吸困难、甚至死亡 l部分患者可在弥漫性肺泡出血的基础上出现肺间质纤维化部分患者可在弥漫性肺泡出血的基础上出现肺间质纤维化26MPA肺部受累50%肺部损害发生肺泡毛细血管炎 2627272828MPA肾脏损害lMPAMPA最常见的临床表现最常见的临床表现l蛋白尿、血尿、各种管型、水肿和肾性高血压蛋白尿、血尿、各种管型、水肿和肾性高血压 l部分患者出现肾功能不全，可进行性恶化致肾功能衰竭部分患者出现肾功能不全，可进行性恶化致肾功能衰竭 l25%-45%25%-45%的患者最终需血液透析治疗的患者最终需血液透析治疗 l肾脏病理为坏死性肾小球肾炎，其特征为节段性坏死伴新肾脏病理为坏死性肾小球肾炎，其特征为节段性坏死伴新月体形成月体形成29MPA肾脏损害MPA最常见的临床表现29MPA其它受累系统l心血管：胸痛和心衰症状，临床可见高血压、心肌梗死以及心包炎 l消化系统：消化道出血、胰腺炎以及由肠道缺血引起的腹痛 l神经系统：20-30%多发性单神经炎或多神经病变，另约11%患者可有中枢神经系统受累，常表现为癫痫发作30MPA其它受累系统心血管：胸痛和心衰症状，临床可见高血压、心AASV鉴别诊断MPAMPACSSCSSWGWG上呼吸道上呼吸道上呼吸道上呼吸道少见少见少见少见一般一般一般一般常见常见常见常见肺内浸润肺内浸润肺内浸润肺内浸润较常见较常见较常见较常见常见常见常见常见 (90%)(90%)哮喘哮喘哮喘哮喘 (80%)(80%)常见常见常见常见(80%)(80%)多发结多发结多发结多发结节性阴影到薄壁空节性阴影到薄壁空节性阴影到薄壁空节性阴影到薄壁空洞洞洞洞肺泡出血肺泡出血肺泡出血肺泡出血常见常见常见常见常见常见常见常见常见常见常见常见肾受累肾受累肾受累肾受累很常见很常见很常见很常见不多见且轻不多见且轻不多见且轻不多见且轻常见常见常见常见 (80%)(80%)血血血血 象象象象无明显改变无明显改变无明显改变无明显改变EOSEOS增多增多增多增多无明显改变无明显改变无明显改变无明显改变神经系统神经系统神经系统神经系统一般一般一般一般常见常见常见常见一般一般一般一般皮肤病变皮肤病变皮肤病变皮肤病变很常见很常见很常见很常见常见常见常见常见一般一般一般一般病病病病 理理理理 小血管的坏死性系小血管的坏死性系小血管的坏死性系小血管的坏死性系统性血管炎，与肉统性血管炎，与肉统性血管炎，与肉统性血管炎，与肉芽肿形成无关芽肿形成无关芽肿形成无关芽肿形成无关各类血管（动、静脉）各类血管（动、静脉）各类血管（动、静脉）各类血管（动、静脉）血管炎及血管外肉芽血管炎及血管外肉芽血管炎及血管外肉芽血管炎及血管外肉芽肿病变伴嗜酸性粒细肿病变伴嗜酸性粒细肿病变伴嗜酸性粒细肿病变伴嗜酸性粒细胞浸润胞浸润胞浸润胞浸润小动、静脉的肉芽小动、静脉的肉芽小动、静脉的肉芽小动、静脉的肉芽肿性血管炎肿性血管炎肿性血管炎肿性血管炎31AASV鉴别诊断MPACSSWG上呼吸道少见一般常见肺内浸润治疗治疗诱导缓解诱导缓解(3-6月月)泼尼松：泼尼松：1-1.5mg/kg/dCTX：口服口服2mg/kg/d静脉静脉0.8-1g/M巩固治疗巩固治疗(3月月)泼尼松：泼尼松：12.5mgCTX：口服口服1.5mg/kg/d维持治疗维持治疗泼尼松：泼尼松：7.5mgAZA 2mg/kg/d32治疗诱导缓解泼尼松：巩固治疗泼尼松：12.5mg维持治疗泼尼EULAR关于血管炎的治疗建议-2009评估疾病的严重程度评估疾病的严重程度AAV诊断明确诊断明确局部型局部型/早期早期SCr150umol/L全身型伴器官损害全身型伴器官损害SCr500umol/L Pred+MTX/CYC Pred+CYC Pred+CYC+血浆置换血浆置换缓解缓解换用换用AZA/MTX/LEF33EULAR关于血管炎的治疗建议-2009评估疾病的严重程度A预后WGWG未经治疗：平均生存期未经治疗：平均生存期5mo5mo，90%290%2年年死亡原因：难以控制的感染、不可逆的肾损害死亡原因：难以控制的感染、不可逆的肾损害CSSCSS经治疗的经治疗的CSS 1CSS 1年存活率为年存活率为90%90%，5 5年存活率为年存活率为62%62%，未接受治疗的未接受治疗的5 5年生存率为年生存率为25%25%最常见的死因：心肌炎和心肌梗死，继发于冠状动最常见的死因：心肌炎和心肌梗死，继发于冠状动脉血管炎脉血管炎34预后WG34预后MPA治疗后，治疗后，90%90%改善，改善，75%75%完全缓解，约完全缓解，约30%1-230%1-2年后复年后复发发 2 2年和年和5 5年生存率大约为年生存率大约为75%75%和和74%74%主要死亡原因是不能控制的病情活动、肾功能衰竭主要死亡原因是不能控制的病情活动、肾功能衰竭和继发感染以及肺脏受累和继发感染以及肺脏受累 35预后MPA353636ANCA相关性小血管炎37ANCA相关性小血管炎1原发性血管炎分类原发性血管炎分类（19941994，Chapel HillChapel Hill）大血管血管炎大血管血管炎大血管血管炎大血管血管炎 大动脉炎大动脉炎大动脉炎大动脉炎 巨细胞（颞）动脉炎巨细胞（颞）动脉炎巨细胞（颞）动脉炎巨细胞（颞）动脉炎 中等血管血管炎中等血管血管炎中等血管血管炎中等血管血管炎 结节性多动脉炎结节性多动脉炎结节性多动脉炎结节性多动脉炎 川崎病川崎病川崎病川崎病 小血管血管炎小血管血管炎小血管血管炎小血管血管炎 韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿 变应性肉芽肿性血管炎变应性肉芽肿性血管炎变应性肉芽肿性血管炎变应性肉芽肿性血管炎 显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎 过敏性紫癜过敏性紫癜过敏性紫癜过敏性紫癜 原发性冷球蛋白血症性血管炎原发性冷球蛋白血症性血管炎原发性冷球蛋白血症性血管炎原发性冷球蛋白血症性血管炎 皮肤白细胞破碎性血管炎皮肤白细胞破碎性血管炎皮肤白细胞破碎性血管炎皮肤白细胞破碎性血管炎38原发性血管炎分类（1994，Chapel Hill）2大大中中动脉脉小小动脉脉微微动脉脉毛毛细血管血管小静脉小静脉静脉静脉皮肤白皮肤白细胞破碎性血管炎胞破碎性血管炎过敏性紫癜和原敏性紫癜和原发性冷性冷球蛋白血症性血管炎球蛋白血症性血管炎主主动脉脉显微微镜下多血管炎下多血管炎大大动脉炎和巨脉炎和巨细胞性血管炎胞性血管炎结节性多性多动脉炎脉炎和和川崎川崎病病韦格格纳氏肉芽氏肉芽肿和和变应性肉芽性肉芽肿性血管炎性血管炎39大中动脉小动脉微动脉毛细血管小静脉静脉皮肤白细胞破碎性血管炎性肠病血管炎炎性肠病血管炎小血管炎小血管炎ANCAANCA相关小血管相关小血管炎炎(AASV)(AASV)非非ANCAANCA相关相关血管炎血管炎韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎Churg-StraussChurg-Strauss综合综合征征肿瘤相关小血管炎肿瘤相关小血管炎免疫复合物介导免疫复合物介导40炎性肠病血管炎小血管炎ANCA相关小血管炎(AASV)非ANANCAANCA相关性小血管炎（相关性小血管炎（AASVAASV）概述概述为一组自身免疫性疾病为一组自身免疫性疾病，主要累及小血管，病理以，主要累及小血管，病理以血管壁坏死性炎症为特征，少免疫复合物沉积血管壁坏死性炎症为特征，少免疫复合物沉积与与ANCA相关，机制不清相关，机制不清主要包括主要包括 韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿 (Wegenersgranulomatosis,WG)显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎 (Microscopic polyangiitis,MPA)变应性肉芽肿性血管变应性肉芽肿性血管炎炎 (Churg-strauss syndrome,CSS)41ANCA相关性小血管炎（AASV）概述5ANCA：抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体如同自身抗体谱一样，是一类自身抗体的总称如同自身抗体谱一样，是一类自身抗体的总称以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原的自身以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原的自身抗体抗体靶抗原共十余种，主要为蛋白酶靶抗原共十余种，主要为蛋白酶3 3（PR3PR3）和髓过氧）和髓过氧化物酶（化物酶（MPOMPO）42ANCA：抗中性粒细胞胞浆抗体如同自身抗体谱一样，是一类自身间接免疫荧光法pANCA-MPOcANCAPR343间接免疫荧光法pANCA-MPOcANCAPR37AASV的靶器官肾(最常见)75%90%肺 50%咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难 影像学：阴影、结节、空洞、弥漫性肺泡毛细血管炎皮肤 33%CNS 25%44AASV的靶器官肾(最常见)75%90%8 1.1.韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿 累及呼吸道的累及呼吸道的累及呼吸道的累及呼吸道的肉芽肿性炎症肉芽肿性炎症肉芽肿性炎症肉芽肿性炎症，涉，涉，涉，涉及到小到中血管的坏死性血管炎（如毛细血管、微及到小到中血管的坏死性血管炎（如毛细血管、微及到小到中血管的坏死性血管炎（如毛细血管、微及到小到中血管的坏死性血管炎（如毛细血管、微小静脉、微小动脉、动脉），小静脉、微小动脉、动脉），小静脉、微小动脉、动脉），小静脉、微小动脉、动脉），坏死性肾小球肾炎多坏死性肾小球肾炎多坏死性肾小球肾炎多坏死性肾小球肾炎多见见见见。2.Churg-Strauss 2.Churg-Strauss综合征（变应性肉芽肿性血管炎）累及呼吸道的高嗜酸综合征（变应性肉芽肿性血管炎）累及呼吸道的高嗜酸细胞肉芽肿性炎症，涉及到小到中等大小血管的坏死性血管炎，并伴有细胞肉芽肿性炎症，涉及到小到中等大小血管的坏死性血管炎，并伴有哮喘和高嗜酸细胞血症。哮喘和高嗜酸细胞血症。3.3.显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎 累及小血管（毛细血管、微小静脉、或微小动脉）累及小血管（毛细血管、微小静脉、或微小动脉）的坏死性血管炎，很少或无免疫物沉积，的坏死性血管炎，很少或无免疫物沉积，也可能涉及小及中等动脉。坏也可能涉及小及中等动脉。坏死性肾小球肾炎很多见，肺的毛细血管炎也常发生。死性肾小球肾炎很多见，肺的毛细血管炎也常发生。1994 Chapel Hill 会议关于系统性血管炎的命名及定义会议关于系统性血管炎的命名及定义45 1.韦格纳肉芽肿 累及呼吸道的肉芽肿性炎症，涉及到WG基本特性坏死性肉芽肿性血管炎坏死性肉芽肿性血管炎 病变部位血管管壁或血管周围、血管外区有中 性粒细胞浸润 肉芽肿：最常侵犯的部位是副鼻窦、鼻咽腔、气管粘膜、肺间质和肾小球90%anti-PR390%anti-PR3三联征：上下呼吸道三联征：上下呼吸道+肾脏肾脏46WG基本特性坏死性肉芽肿性血管炎10初始症状初始症状慢性鼻炎、鼻窦炎慢性鼻炎、鼻窦炎鼻中隔穿孔，鞍鼻畸形鼻中隔穿孔，鞍鼻畸形咽鼓管咽鼓管-中耳炎中耳炎-听力丧失听力丧失声门下狭窄：声嘶、呼吸喘鸣声门下狭窄：声嘶、呼吸喘鸣上呼吸道受累47初始症状上呼吸道受累11上呼吸道受累48上呼吸道受累12下呼吸道症状l气短、咳嗽、咯血、胸膜炎气短、咳嗽、咯血、胸膜炎l肺内阴影，可伴有空洞：变化快、迁徙性肺内阴影，可伴有空洞：变化快、迁徙性l弥漫型肺泡内出血弥漫型肺泡内出血(DAH)(DAH)：7%-45%7%-45%，弥漫毛，弥漫毛玻璃样透亮度减低玻璃样透亮度减低49下呼吸道症状气短、咳嗽、咯血、胸膜炎13肺部受累50肺部受累145115肾脏损害l l病理：局灶性坏死和不伴免疫球蛋白和以及补体沉病理：局灶性坏死和不伴免疫球蛋白和以及补体沉病理：局灶性坏死和不伴免疫球蛋白和以及补体沉病理：局灶性坏死和不伴免疫球蛋白和以及补体沉积的新月体形成积的新月体形成积的新月体形成积的新月体形成 l l蛋白尿、红细胞、白细胞和管型尿蛋白尿、红细胞、白细胞和管型尿蛋白尿、红细胞、白细胞和管型尿蛋白尿、红细胞、白细胞和管型尿l l进展可迅速，高血压、肾病综合征进展可迅速，高血压、肾病综合征进展可迅速，高血压、肾病综合征进展可迅速，高血压、肾病综合征l l主要死亡原因之一主要死亡原因之一主要死亡原因之一主要死亡原因之一52肾脏损害病理：局灶性坏死和不伴免疫球蛋白和以及补体沉积的新月WG其它系统受累53WG其它系统受累17 1.1.韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿 累及呼吸道的肉芽肿性炎症，涉及到小到中血管的坏累及呼吸道的肉芽肿性炎症，涉及到小到中血管的坏死性血管炎（如毛细血管、微小静脉、微小动脉、动脉），死性血管炎（如毛细血管、微小静脉、微小动脉、动脉），坏死性肾小坏死性肾小球肾炎多见。球肾炎多见。2.Churg-Strauss 2.Churg-Strauss综合征（变应性肉芽肿性血管炎）综合征（变应性肉芽肿性血管炎）综合征（变应性肉芽肿性血管炎）综合征（变应性肉芽肿性血管炎）累及呼吸道的累及呼吸道的累及呼吸道的累及呼吸道的高嗜酸细胞肉芽肿性炎症高嗜酸细胞肉芽肿性炎症高嗜酸细胞肉芽肿性炎症高嗜酸细胞肉芽肿性炎症，涉及到小，涉及到小，涉及到小，涉及到小到中等大小血管的坏死性血管炎，并伴有到中等大小血管的坏死性血管炎，并伴有到中等大小血管的坏死性血管炎，并伴有到中等大小血管的坏死性血管炎，并伴有哮喘和高哮喘和高哮喘和高哮喘和高嗜酸细胞血症嗜酸细胞血症嗜酸细胞血症嗜酸细胞血症。3.3.显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎 累及小血管（毛细血管、微小静脉、或微小动脉）累及小血管（毛细血管、微小静脉、或微小动脉）的坏死性血管炎，很少或无免疫物沉积，的坏死性血管炎，很少或无免疫物沉积，也可能涉及小及中等动脉。坏也可能涉及小及中等动脉。坏死性肾小球肾炎很多见，肺的毛细血管炎也常发生。死性肾小球肾炎很多见，肺的毛细血管炎也常发生。1994 Chapel Hill 会议关于系统性血管炎的命名及定义会议关于系统性血管炎的命名及定义54 1.韦格纳肉芽肿 累及呼吸道的肉芽肿性炎症，涉及到CSS基本特点病理：病理：组织及血管壁大量的嗜酸性粒细胞浸润组织及血管壁大量的嗜酸性粒细胞浸润 结缔组织肉芽肿形成结缔组织肉芽肿形成 节段性纤维素样坏死性血管炎节段性纤维素样坏死性血管炎 病情进展：病情进展：过敏性鼻炎、哮喘过敏性鼻炎、哮喘 嗜酸性粒细胞浸润性疾病嗜酸性粒细胞浸润性疾病 小到中等血管的系统性血管炎伴肉芽肿性炎小到中等血管的系统性血管炎伴肉芽肿性炎p-ANCAp-ANCA，嗜酸粒细胞增多，嗜酸粒细胞增多，IgEIgE55CSS基本特点病理：19CSS呼吸系统受累过敏性或反应性鼻窦炎过敏性或反应性鼻窦炎初始症状初始症状哮喘哮喘主要表现之一主要表现之一肺内浸润性病变肺内浸润性病变 嗜酸细胞性肺炎嗜酸细胞性肺炎 结节影或斑片状阴影，边缘不整齐，弥漫性分结节影或斑片状阴影，边缘不整齐，弥漫性分布，布，易变易变，阴影可，阴影可迅速消失迅速消失 胸腔积液胸腔积液 肺泡出血（较肺泡出血（较WGWG及及MPAMPA少见），咯血、呼吸困难、低少见），咯血、呼吸困难、低氧血症氧血症 56CSS呼吸系统受累过敏性或反应性鼻窦炎初始症状205721CSS其它表现神经系统：大多数患者可出现，常见多发性单神经神经系统：大多数患者可出现，常见多发性单神经炎、对称性多神经病变或不对称性多神经病炎、对称性多神经病变或不对称性多神经病皮肤表现：最常见为皮下结节皮肤表现：最常见为皮下结节心血管：缩窄性心包炎、心力衰竭和心肌梗塞心血管：缩窄性心包炎、心力衰竭和心肌梗塞 ，主，主要死亡原因要死亡原因消化系统：嗜酸性粒细胞性胃肠炎消化系统：嗜酸性粒细胞性胃肠炎 58CSS其它表现神经系统：大多数患者可出现，常见多发性单神经炎 1.1.韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿 累及呼吸道的肉芽肿性炎症，涉及到小到中血管的坏累及呼吸道的肉芽肿性炎症，涉及到小到中血管的坏死性血管炎（如毛细血管、微小静脉、微小动脉、动脉），死性血管炎（如毛细血管、微小静脉、微小动脉、动脉），坏死性肾小坏死性肾小球肾炎多见。球肾炎多见。2.Churg-Strauss 2.Churg-Strauss综合征（变应性肉芽肿性血管炎）累及呼吸道的高嗜酸综合征（变应性肉芽肿性血管炎）累及呼吸道的高嗜酸细胞肉芽肿性炎症，涉及到小到中等大小血管的坏死性血管炎，并伴有细胞肉芽肿性炎症，涉及到小到中等大小血管的坏死性血管炎，并伴有哮喘和高嗜酸细胞血症。哮喘和高嗜酸细胞血症。3.3.显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎 累及小血管（毛细血管、微累及小血管（毛细血管、微累及小血管（毛细血管、微累及小血管（毛细血管、微小静脉、或微小动脉）的坏死性血管炎，很少或无小静脉、或微小动脉）的坏死性血管炎，很少或无小静脉、或微小动脉）的坏死性血管炎，很少或无小静脉、或微小动脉）的坏死性血管炎，很少或无免疫物沉积，免疫物沉积，免疫物沉积，免疫物沉积，也可能涉及小及中等动脉。也可能涉及小及中等动脉。也可能涉及小及中等动脉。也可能涉及小及中等动脉。坏死性肾坏死性肾坏死性肾坏死性肾小球肾炎很多见，肺的毛细血管炎也常发生小球肾炎很多见，肺的毛细血管炎也常发生小球肾炎很多见，肺的毛细血管炎也常发生小球肾炎很多见，肺的毛细血管炎也常发生。1994 Chapel Hill 会议关于系统性血管炎的命名及定义会议关于系统性血管炎的命名及定义59 1.韦格纳肉芽肿 累及呼吸道的肉芽肿性炎症，涉及到MPA基本特征病理特征为小血管的节段性纤维素样坏死，无坏死病理特征为小血管的节段性纤维素样坏死，无坏死性肉芽肿性炎性肉芽肿性炎可呈急性起病：急进性肾小球肾炎、肺出血和咯血可呈急性起病：急进性肾小球肾炎、肺出血和咯血 可隐匿起病：病程数年，以间断紫癜、轻度肾脏损可隐匿起病：病程数年，以间断紫癜、轻度肾脏损害、间歇咯血为表现害、间歇咯血为表现 典型病例多具有皮肤典型病例多具有皮肤-肺肺-肾的临床表现肾的临床表现60%pANCA60%pANCA，40%cANCA40%cANCA60MPA基本特征病理特征为小血管的节段性纤维素样坏死，无坏死性MPA皮肤病变l皮肤：紫癜和高出皮面的充血性斑丘疹多见，病理多为白细胞破碎性血管炎61MPA皮肤病变皮肤：紫癜和高出皮面的充血性斑丘疹多见，病理MPA肺部受累l50%50%肺部损害发生肺泡毛细血管炎肺部损害发生肺泡毛细血管炎 l12%-29%12%-29%的患者有弥漫性肺泡出血（的患者有弥漫性肺泡出血（DAHDAH）l大量的肺出血可导致呼吸困难、甚至死亡大量的肺出血可导致呼吸困难、甚至死亡 l部分患者可在弥漫性肺泡出血的基础上出现肺间质纤维化部分患者可在弥漫性肺泡出血的基础上出现肺间质纤维化62MPA肺部受累50%肺部损害发生肺泡毛细血管炎 2663276428MPA肾脏损害lMPAMPA最常见的临床表现最常见的临床表现l蛋白尿、血尿、各种管型、水肿和肾性高血压蛋白尿、血尿、各种管型、水肿和肾性高血压 l部分患者出现肾功能不全，可进行性恶化致肾功能衰竭部分患者出现肾功能不全，可进行性恶化致肾功能衰竭 l25%-45%25%-45%的患者最终需血液透析治疗的患者最终需血液透析治疗 l肾脏病理为坏死性肾小球肾炎，其特征为节段性坏死伴新肾脏病理为坏死性肾小球肾炎，其特征为节段性坏死伴新月体形成月体形成65MPA肾脏损害MPA最常见的临床表现29MPA其它受累系统l心血管：胸痛和心衰症状，临床可见高血压、心肌梗死以及心包炎 l消化系统：消化道出血、胰腺炎以及由肠道缺血引起的腹痛 l神经系统：20-30%多发性单神经炎或多神经病变，另约11%患者可有中枢神经系统受累，常表现为癫痫发作66MPA其它受累系统心血管：胸痛和心衰症状，临床可见高血压、心AASV鉴别诊断MPAMPACSSCSSWGWG上呼吸道上呼吸道上呼吸道上呼吸道少见少见少见少见一般一般一般一般常见常见常见常见肺内浸润肺内浸润肺内浸润肺内浸润较常见较常见较常见较常见常见常见常见常见 (90%)(90%)哮喘哮喘哮喘哮喘 (80%)(80%)常见常见常见常见(80%)(80%)多发结多发结多发结多发结节性阴影到薄壁空节性阴影到薄壁空节性阴影到薄壁空节性阴影到薄壁空洞洞洞洞肺泡出血肺泡出血肺泡出血肺泡出血常见常见常见常见常见常见常见常见常见常见常见常见肾受累肾受累肾受累肾受累很常见很常见很常见很常见不多见且轻不多见且轻不多见且轻不多见且轻常见常见常见常见 (80%)(80%)血血血血 象象象象无明显改变无明显改变无明显改变无明显改变EOSEOS增多增多增多增多无明显改变无明显改变无明显改变无明显改变神经系统神经系统神经系统神经系统一般一般一般一般常见常见常见常见一般一般一般一般皮肤病变皮肤病变皮肤病变皮肤病变很常见很常见很常见很常见常见常见常见常见一般一般一般一般病病病病 理理理理 小血管的坏死性系小血管的坏死性系小血管的坏死性系小血管的坏死性系统性血管炎，与肉统性血管炎，与肉统性血管炎，与肉统性血管炎，与肉芽肿形成无关芽肿形成无关芽肿形成无关芽肿形成无关各类血管（动、静脉）各类血管（动、静脉）各类血管（动、静脉）各类血管（动、静脉）血管炎及血管外肉芽血管炎及血管外肉芽血管炎及血管外肉芽血管炎及血管外肉芽肿病变伴嗜酸性粒细肿病变伴嗜酸性粒细肿病变伴嗜酸性粒细肿病变伴嗜酸性粒细胞浸润胞浸润胞浸润胞浸润小动、静脉的肉芽小动、静脉的肉芽小动、静脉的肉芽小动、静脉的肉芽肿性血管炎肿性血管炎肿性血管炎肿性血管炎67AASV鉴别诊断MPACSSWG上呼吸道少见一般常见肺内浸润治疗治疗诱导缓解诱导缓解(3-6月月)泼尼松：泼尼松：1-1.5mg/kg/dCTX：口服口服2mg/kg/d静脉静脉0.8-1g/M巩固治疗巩固治疗(3月月)泼尼松：泼尼松：12.5mgCTX：口服口服1.5mg/kg/d维持治疗维持治疗泼尼松：泼尼松：7.5mgAZA 2mg/kg/d68治疗诱导缓解泼尼松：巩固治疗泼尼松：12.5mg维持治疗泼尼EULAR关于血管炎的治疗建议-2009评估疾病的严重程度评估疾病的严重程度AAV诊断明确诊断明确局部型局部型/早期早期SCr150umol/L全身型伴器官损害全身型伴器官损害SCr500umol/L Pred+MTX/CYC Pred+CYC Pred+CYC+血浆置换血浆置换缓解缓解换用换用AZA/MTX/LEF69EULAR关于血管炎的治疗建议-2009评估疾病的严重程度A预后WGWG未经治疗：平均生存期未经治疗：平均生存期5mo5mo，90%290%2年年死亡原因：难以控制的感染、不可逆的肾损害死亡原因：难以控制的感染、不可逆的肾损害CSSCSS经治疗的经治疗的CSS 1CSS 1年存活率为年存活率为90%90%，5 5年存活率为年存活率为62%62%，未接受治疗的未接受治疗的5 5年生存率为年生存率为25%25%最常见的死因：心肌炎和心肌梗死，继发于冠状动最常见的死因：心肌炎和心肌梗死，继发于冠状动脉血管炎脉血管炎70预后WG34预后MPA治疗后，治疗后，90%90%改善，改善，75%75%完全缓解，约完全缓解，约30%1-230%1-2年后复年后复发发 2 2年和年和5 5年生存率大约为年生存率大约为75%75%和和74%74%主要死亡原因是不能控制的病情活动、肾功能衰竭主要死亡原因是不能控制的病情活动、肾功能衰竭和继发感染以及肺脏受累和继发感染以及肺脏受累 71预后MPA357236