老年患者麻醉的术中输液输血管理指南

老年患者麻醉的术中输液输血管理指南 1. 液体类型选择 一般情况下，乳酸林格液或醋酸林格液为老年患者围术期的首选液体类型。围术期给予人工胶体溶液的术后转归不弱于晶体溶液，可以安全用于大型手术。如果术前评估为肾功能不全的高危老年患者，如肾损伤、肾功能不全甚至因肾功能衰竭接受肾透析治疗，应该慎用人工胶体溶液。最近的证据表明，并存严重脓毒症等患者，应该慎用羟乙基淀粉溶液。 2. 目标导向液体管理策略 老年患者由于全身血容量降低，心肺肾功能减退以及静脉血管张力在麻醉状态下的易丧失性，围术期容易为了维持循环稳定而导致液体输注过负荷，因此实施目标导向液体管理策略对于降低患者围术期心肺肾以及肠道功能并发症，改善患者术后转归方面具有重要作用。 目前可用的目标导向液体管理指标包括SVV、PPV、PVI以及液体冲击试验+维持液体输注量12 ml/（kgh）方案，每搏量变异度（strokevolumevariability, SVV）、脉压变异度（pulsepressurevariability, PPV）、和脉搏变异指数（pleth variability index，PVI）。SVV、PPV、PVI主要用于机械通气下目标导向液体管理，如果SVV或PPV大于13%，即认为心脏前负荷不足，需要加快输液直至其SVV或PPV小于13%，随后以小容量液体维持，直至再次出现SVV或PPV大于13%，需要重新加快输液速度直至SVV或PPV小于13%。不同体位、腹内压或胸内压增加等因素会影响诊断心脏前负荷不足的阈值，液体冲击试验可以很好反映该类患者该状态下的心脏前负荷。 液体冲击试验+小容量液体持续输注可用于非机械通气患者的容量治疗，该方法是指在5min以上，给患者输注3ml/kg（标准体重）男性标准体重=身高（cm）105，女性=身高（cm）110晶体液或者胶体液，观察DSV的增加率是否超过10%，如果DSV超过10%视为液体冲击试验阳性，需要进行第2次液体冲击试验直至DSV小于10%，维持期间给予小容量液体输注。 对于缺乏上述监测设备的老年患者，全身麻醉时预防性连续给予去氧肾上腺素0.5 1.0 g/(kgmin)、小剂量去甲肾上腺素0.050.1 g/(kgmin)或甲氧明1.52.0 g/(kgmin)，可降低为了维持血流动力学平稳而对液体输注的过度依赖，为限制性液体管理方案的实施提供可能，一般腔镜手术术中维持的液体输注量不超过35 ml/(kgh)，开放性手术术中维持的液体输注量不超过57 ml/(kgh)。对于椎管内麻醉，选择单侧腰麻，或硬膜外麻醉时局部麻醉药中建议加入适当麻黄碱（1.0 mg/ml）有助于防止因交感神经阻滞导致的血流动力学不稳定，由此防止过度输注液体。 在容量充足的状态下，如果患者的平均动脉压（MBP）低于术前平静状态血压的80%，可以考虑给予缩血管药物直至MBP大于术前平静状态血压的80%。如果MBP大于术前平静状态血压的80%，而患者的SVI低于25 ml/m2，可以考虑给予正性肌力药物，如多巴酚丁胺或肾上腺素。术前EF值在正常范围的患者，除非术中出现特殊状况，一般术中血流动力学的维护不需要给予正性肌力药物。 3. 术中输血与凝血管理 对于老年患者，应该考虑微创、低创伤性手术以降低围术期大量出血的风险。异体红细胞以及血浆、血小板的输注，所导致的近期以及远期风险远超过临床预期，因此原则上应该尽量限制异体血的输注；对于非肿瘤外科手术，自体血液回收与输注有助于降低异体血输注所带来的风险；对于肿瘤外科手术，术中出现大出血时，输血的原则以在维持基本全身氧供需平衡的前提下，尽量降低过多异体血的输注。在条件允许时，在作出输注异体血的决定前，应进行血红蛋白浓度监测，以提供输血的客观证据。 在术中大出血状况下，容易因过度依赖输注浓缩红细胞和晶体、胶体液而致稀释性凝血病的发生。新的凝血管理指南推荐输注红细胞与输注新鲜冷冻血浆的比例为2:1，在条件允许时进行实时凝血功能监测，如血栓弹力图或者Sinoclot凝血功能监测，将对于降低异体血输注的风险提供指导。在血容量急剧改变的状况下，患者的血温会出现急剧下降，如果有条件应该对输血以及输液进行加温处置，即使缺乏加温输注设备，也应进行体温监测，并进行积极复温，目标是将患者体温维持在36以上。低体温会导致患者凝血酶原的活力降低以及纤维蛋白原的合成功能抑制，从而增加患者的出血量以及异体红细胞的输注量。