处方的书写规范

处方的书写从四个方面讲述处方书写规范处方管理办法处方评分细则（湖南省卫生厅病历书写规范与管理及病例医疗质量评定标准）特殊药品处方开具和处方量规定举实例处方管理办法第一章总则第二章处方管理的一般规定第三章处方权的获得第四章处方的开具第五章处方的调剂第六章监督管理第七章法律责任第八章附则处方管理办法卫生部卫生部第53号令令于2006年11月27日经卫生部部务会议讨论通过，自2007年5月1日起施行。处方是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。处方的监督管理卫生部负责全国处方开具、调剂、保管相关工作的监督管理县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内处方开具、调剂、保管相关工作的监督管理处方内容前记医院全称，门诊或住院号，处方编号，年、月、日，科别，病员姓名、性别、年龄，疾病诊断正文处方的主要内容需有“R”标记；药品名称，剂型、规格及数量，用药方法及医师签字后记审方人签字，配方人签字，检查核对人签字，发药人签字，药价；处方书写规则（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。（二）每张处方限于一名患者的用药。（三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。（四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。（五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。（六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。处处处方书写规则（七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。（八）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。（九）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。（十）除特殊情况外，应当注明临床诊断。（十一）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。（十二）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。处方书写规则药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。处方权的获得经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般的执业活动，可以在注册的执业地点取得相应的处方权试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权处方的开具处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。处方开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天处方的调剂取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作药师在执业的医疗机构取得处方调剂资格具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂处方的调剂药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；（二）处方用药与临床诊断的相符性；（三）剂量、用法的正确性；（四）选用剂型与给药途径的合理性；（五）是否有重复给药现象；（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；（七）其它用药不适宜情况。药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告处方的调剂药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。处方评分细则受评单位名称总评分100分实得分序号项目内容1、处方规格（5）处方规格正确，各类处方区分明确2、内容完整规范（55分）处方楣栏填写齐全（5分）药名正规，字迹清楚（10分）药物剂型清楚（10分）药物剂量准确、清楚（10分）药品规格、数量准确清楚（10分）用法正确，必要时向患者交待清楚（10分）3、处方签名（10分）具有处方权的医师签全名（5分）调配、核发人双签名（5分）4、合理用药（15分）药品配伍正确，无重用药、滥用药，不开大处方，无违反毒、麻、精药品规定。5、其他（15分）规定做皮试的药物处方注明皮试观察时间和结果（10分）急诊等处方有标记（5分）总计100分注：总分注：总分 9090分为合格，不具备处方权的人员开具的处方计分为合格，不具备处方权的人员开具的处方计1010分。分。评审员：评审员：年年月月日日特殊药品处方开具和处方量规定处方开具的要求门急诊癌证疼痛患者须长期使麻、精药品，须建立1、相应病历和签知情同意书（有统一格式）2、首诊医师必须亲自诊查患者。3、病历中必须有二级以上医师开具的诊断证明，患者的身份证明文件、代办人员身份证明文件复印件。特殊药品处方开具和处方量规定处方量规定药品类别剂型门、急患者门、急癌症患者等住院患者麻醉药品注射剂1次常用量3日常用量第一类控缓制剂7日常用量15日常用量1日常用量精神药品其他3日常用量7日常用量哌醋甲酯用于儿童多功症时，每张处方15日常用量；特管药：盐酸二氯埃托非处方为一次常用量，仅限二级以上医院内使用。长期使用（门、急癌症患者等）者，要求每3个月复（随）诊一次。第二类精神药品7日常用量，特殊情况可适当延长，但医师应注明理由处方点评处方点评结果分为合理处方和不合理处方不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。处方点评不规范处方1处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；2医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；4新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；5西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6未使用药品规范名称开具处方的；7药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；处方点评8用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；9处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；10开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；11单张门急诊处方超过五种药品的；12无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；13开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；14医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的处方点评超常处方：1.无适应证用药；2.无正当理由开具高价药的；3.无正当理由超说明书用药的；4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。处方点评用药不适宜处方：（一）适应证不适宜的；（二）遴选的药品不适宜的；（三）药品剂型或给药途径不适宜的；（四）无正当理由不首选国家基本药物的；（五）用法、用量不适宜的；（六）联合用药不适宜的；（七）重复给药的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用药不适宜情况的。处方实例醋酸铅20gSig：外用久邦2盒Sig：1#Bid处方实例青霉素-Vc患者，女，29岁，因发热、咽痛3天就诊。10%GS500ml青霉素800万UivgttQdVc3g庆大霉素-呋塞米女，58岁，因咳嗽、咳痰8年，加重10天就诊，初步诊断：慢性支气管炎、慢性肺心病，并右心衰竭，应用庆大霉素控制感染，应用呋塞米利尿5%GNS500mlivqttQd庆大霉素24万U呋塞米40mgivQd男，5岁，诊断为胃肠炎，处方如下：胃复安片10mgpotid360水军网提供分享此文件由360水军网提供分享，欢迎大家转载分享找网络水军就上360水军网