高血压课件

高血压 hypertension 良乡医院良乡医院 内一科内一科 概念（概念（hypertension）l总概念：以体循环动脉压增高为主要表现的临总概念：以体循环动脉压增高为主要表现的临 床综合征。床综合征。l原发性：原因不明的血压升高原发性：原因不明的血压升高（95%）l继发性：某些确定疾病或病因引起的血压升高继发性：某些确定疾病或病因引起的血压升高 （5%）流行病学流行病学1、发病率及患病率总体情况：发病率及患病率总体情况：国家地区差异：国家地区差异：工业化国家发展中国家工业化国家发展中国家 种族差异：种族差异：美国黑人白人美国黑人白人 年龄差异：年龄差异：老年人最为常见老年人最为常见2、我国的发病及患病情况：我国的发病及患病情况：总体上升：总体上升：估计目前患者超过估计目前患者超过1亿人！亿人！地区差异：地区差异：北方南方北方南方 城市农村城市农村 民族差异：民族差异：高原少数民族患病率高高原少数民族患病率高 性别差异不大性别差异不大病病 因因1、遗传因素遗传因素：家族聚集性发病现象。多基因遗传病。家族聚集性发病现象。多基因遗传病。2、精神、神经与体液因素精神、神经与体液因素：3、膳食因素膳食因素：l摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；l钾摄入与血压呈负相关；钾摄入与血压呈负相关；l多数认为低钙与高血压发生有关；多数认为低钙与高血压发生有关；4、肥胖与胰岛素抵抗肥胖与胰岛素抵抗：kg/m224 受体功能障碍、胰岛素降解障碍等受体功能障碍、胰岛素降解障碍等 病病 因因胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR)胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压生长因子血管壁增厚病病 因因5、肾素肾素-血管紧张素系统激活：血管紧张素系统激活：心、脑、肾血管壁分泌的肾素-血管紧张素 血管收缩、平滑肌、心肌增生。6、血管内皮功能异常：血管内皮功能异常：NO、PGI2/ET7、自身免疫学说：ATAT1 1肾上腺素能受体抗体 病病 理理1、小动脉小动脉 内膜增厚，内膜下透明变性内膜增厚，内膜下透明变性 中层平滑肌细胞增殖和纤维化中层平滑肌细胞增殖和纤维化；促进动脉粥样硬化。促进动脉粥样硬化。病病 理理2、心血管系统心血管系统 左心室肥厚扩大、心衰；冠心病；主动脉夹层。左心室肥厚扩大、心衰；冠心病；主动脉夹层。3、脑脑 高血压脑病、脑梗塞、脑出血。高血压脑病、脑梗塞、脑出血。4、肾脏肾脏 肾小动脉硬化肾小动脉硬化 肾小球纤维化、萎缩肾小球纤维化、萎缩 终致肾衰。终致肾衰。病病 理理5、视网膜视网膜 小动脉痉挛、变细、视网膜渗出、出血、视小动脉痉挛、变细、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。乳头水肿。临床表现临床表现1、早期表现早期表现 大多无明显症状；大多无明显症状；可有头晕、头痛；可有头晕、头痛；耳鸣；耳鸣；乏力；乏力；心悸等。心悸等。2、靶器官损害靶器官损害(急进型急进型1-2年年)脑损害脑损害 短暂脑缺血发作，短暂脑缺血发作，高血压脑病高血压脑病 脑梗塞脑梗塞 脑出血。脑出血。心血管系统心血管系统 左心室肥厚、扩大、心衰；左心室肥厚、扩大、心衰；冠心病；冠心病；主动脉夹层。主动脉夹层。肾脏肾脏 肾小动脉硬化，肾小球纤维化、萎缩，肾衰。肾小动脉硬化，肾小球纤维化、萎缩，肾衰。出现多尿、夜尿增多，进而少尿等症状出现多尿、夜尿增多，进而少尿等症状 3、辅助检查辅助检查常规项目常规项目 血脂、血糖、尿常规、肾功、超声心动图、心血脂、血糖、尿常规、肾功、超声心动图、心电图。电图。特殊检查特殊检查 动态血压监测动态血压监测眼底改变眼底改变 诊断诊断诊断依据：诊断依据：安静休息安静休息15分钟后、非同日血压三次、均达到分钟后、非同日血压三次、均达到 或超过高血压标准、排除继发性者可诊原发。或超过高血压标准、排除继发性者可诊原发。收缩压收缩压（Systolic pressure）140mmHg 和和/或或 舒张压舒张压（Diastolic pressure)90mmHg分级分级（原发性高血压）（原发性高血压）类别类别类别类别 收缩压（收缩压（收缩压（收缩压（mmHg)mmHg)舒张压（舒张压（舒张压（舒张压（mmHg)mmHg)理想血压理想血压理想血压理想血压 120 120 和和和和 8080正常血压正常血压正常血压正常血压 130 130 和和和和 8585正常高值正常高值正常高值正常高值 130130139 139 或或或或 85858989高血压高血压高血压高血压 1 1级（轻度）级（轻度）级（轻度）级（轻度）140140159 159 或或或或 90909999 亚组：临界高血压亚组：临界高血压亚组：临界高血压亚组：临界高血压 140140149 149 或或或或 909094 94 2 2级（中度）级（中度）级（中度）级（中度）160160179 179 或或或或 100100109109 3 3级（重度）级（重度）级（重度）级（重度）180 180 或或或或 110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 140 和和和和 9090 亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压 140140149 149 和和和和 9090 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准分层分层分层依据：分层依据：l血压升高水平；血压升高水平；l其他其他心血管病危险因素心血管病危险因素；l靶器官损害情况；靶器官损害情况；l糖尿病糖尿病l并发症并发症 表表表表 高血压患者心血管危险分层标准高血压患者心血管危险分层标准高血压患者心血管危险分层标准高血压患者心血管危险分层标准 其他危险因素和病史高血压其他危险因素和病史高血压其他危险因素和病史高血压其他危险因素和病史高血压 级级级级 级级级级级级级级 无危险因素无危险因素无危险因素无危险因素 低危低危低危低危 中危中危中危中危 高危高危高危高危 -个危险因素个危险因素个危险因素个危险因素 中危中危中危中危 中危中危中危中危 极高危极高危 3 3个以上危险因素个以上危险因素个以上危险因素个以上危险因素或糖尿或糖尿或糖尿或糖尿 高危高危高危高危 高危高危高危高危 极高危极高危极高危极高危 病，或靶器官损害病，或靶器官损害病，或靶器官损害病，或靶器官损害 有并发症有并发症有并发症有并发症 极高危极高危极高危极高危 极高危极高危极高危极高危 极高危极高危极高危极高危 低、中、高、极高危低、中、高、极高危低、中、高、极高危低、中、高、极高危1010年内心脑血管事件的概率为年内心脑血管事件的概率为年内心脑血管事件的概率为年内心脑血管事件的概率为1515、15152020、20203030及及及及3030。l其他其他心血管病危险因素心血管病危险因素 男性男性55岁，女性岁，女性65岁岁 吸烟吸烟 高脂血症高脂血症 早发冠心病家族史早发冠心病家族史 肥胖肥胖l靶器官损害情况靶器官损害情况 左心室肥厚左心室肥厚 微量蛋白尿微量蛋白尿 轻度肌酐升高轻度肌酐升高 动脉壁增厚动脉壁增厚 轻度视网膜病变轻度视网膜病变l并发症并发症心脏疾病：冠心病、心衰心脏疾病：冠心病、心衰脑血管疾病：脑缺血、脑梗死、脑出血脑血管疾病：脑缺血、脑梗死、脑出血肾脏疾病：糖尿病肾病、肌酐显著升高肾脏疾病：糖尿病肾病、肌酐显著升高中重度视网膜疾病：渗出、出血、视乳头水肿中重度视网膜疾病：渗出、出血、视乳头水肿外周血管疾病：外周血管疾病：鉴别诊断鉴别诊断肾实质性高血压肾实质性高血压 急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾 炎，多囊肾等炎，多囊肾等肾血管性高血压肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压。是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压。多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉 粥样硬化。粥样硬化。鉴别诊断鉴别诊断原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症病因及发病机理：病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致。的醛固酮，导致水钠潴留所致。诊断：诊断：高血压伴低钾、肌无力或麻痹是突出特点；高血压伴低钾、肌无力或麻痹是突出特点；实验室检查：低血钾、高血钠。血浆肾素活性降低实验室检查：低血钾、高血钠。血浆肾素活性降低 血尿醛固酮增多血尿醛固酮增多超声、超声、CT可确定病变性质和部位。可确定病变性质和部位。鉴别诊断鉴别诊断皮质醇增度症皮质醇增度症病因及发病机理：病因及发病机理：主要由于肾上腺皮质增生引主要由于肾上腺皮质增生引起糖皮质激素过多所致。起糖皮质激素过多所致。诊断：诊断：高血压同时有向心性肥胖、满月脸、水高血压同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现；牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现；24小时尿小时尿17羟和羟和17酮类固醇增多；酮类固醇增多；CT、放射性核素可明确病变部位。、放射性核素可明确病变部位。鉴别诊断鉴别诊断嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 发病机制：发病机制：嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺。腺素、去甲肾上腺素、多巴胺。诊断：诊断：典型的发作表现为阵发性血压升高伴心典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白，此时血尿儿动过速、头痛、出汗、面色苍白，此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高；显著升高；超声、放射性核素、超声、放射性核素、CT或磁共振等可作定位或磁共振等可作定位诊断。诊断。鉴别诊断鉴别诊断主动脉缩窄主动脉缩窄 病因：病因：先天性或多发性大动脉炎。先天性或多发性大动脉炎。诊断：诊断：上肢血压增高而下肢血压不高或反而降上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音；低，腹部听诊血管杂音；主动脉造影可确定诊断。主动脉造影可确定诊断。治治 疗疗降压治疗的目标值降压治疗的目标值 一般一般 主张控制血压主张控制血压140/90mmHg;糖尿病或慢性肾病糖尿病或慢性肾病 合并高血压控制血压合并高血压控制血压 120/80mmHg老年人老年人 SBP在在140150mmHg，DBP 90mmHg，但不低于但不低于6570mmHg。治治 疗疗改善生活行为改善生活行为 运动；运动；减轻体重；减轻体重；减少钠盐摄入；补充钙钾；减少脂肪摄减少钠盐摄入；补充钙钾；减少脂肪摄 入；限制饮酒；入；限制饮酒；。治治 疗疗降压药物治疗降压药物治疗 适用于：适用于：血压持续升高血压持续升高6个月以上低危患者，改善生活个月以上低危患者，改善生活行为未获有效控制；行为未获有效控制；中危以上患者中危以上患者 治治 疗疗l降压药物（降压药物（5类一线药物）类一线药物）1、利尿剂、利尿剂 机理：机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。分类：分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。代表药物：代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。治治 疗疗利尿剂利尿剂 适应证：适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；袢轻中度高血压；盐敏感型高血压；袢利尿剂主要用于肾功不全时。利尿剂主要用于肾功不全时。禁忌证：禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与不宜与ACEI合用、肾功不全者禁用。合用、肾功不全者禁用。治治 疗疗2、受体阻滞受体阻滞剂剂 机理：机理：抑制中枢和周围的抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。；降低心排量。分类：分类：1受体阻滞受体阻滞剂、非、非选择性性（1 与与2）受体阻滞）受体阻滞剂、兼有、兼有受体受体阻滞作用的阻滞作用的受体阻受体阻滞滞剂剂。代表药物：代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔。倍他乐克、心得安、卡维洛尔。治治 疗疗受体阻滞受体阻滞剂剂 适应证：适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者。青年患者或合并心绞痛患者。禁忌证：禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞。房结综合征、房室传导阻滞。治治 疗疗3、钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂 机理：机理：阻滞细胞外钙离子进入血管平滑肌细胞内，减阻滞细胞外钙离子进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应。弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应。分类：分类：二二氢吡吡啶类、非二、非二氢吡吡啶类。代表代表药物：物：硝苯地平、硝苯地平、维拉帕米和地拉帕米和地尔硫卓。硫卓。氨氨氯地平、非洛地平地平、非洛地平 治治 疗疗钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 适应证：适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血各种程度高血压，尤其是老年人高血压；合并糖尿病、冠心病、外周血管病。压；合并糖尿病、冠心病、外周血管病。禁忌证：禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。治治 疗疗4、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂 机理：机理：抑制周围和组织的抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素，使血管紧张素生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。分类：分类：巯基、基、羧基、磷基、磷酰基。基。代表代表药物：物：卡托普利、依那普利、福辛普利。卡托普利、依那普利、福辛普利。治治 疗疗血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 适应证：适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。禁忌证：禁忌证：高钾血症高钾血症、妊娠、双、妊娠、双侧肾动脉狭窄。脉狭窄。血肌血肌酐超超过 3mg 者慎用。者慎用。治治 疗疗5、血管紧张素、血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂 机理：机理：阻滞血管紧张素阻滞血管紧张素受体亚型受体亚型 ATAT1 1，拮抗，拮抗 ATAT1 1 的生物学效应。的生物学效应。代表代表药物：物：氯沙坦、沙坦、缬沙坦。沙坦。适适应证、禁忌、禁忌证：同同血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。但不引起干咳。治治 疗疗l降压治疗方案及原则降压治疗方案及原则 无合并症及并发症：无合并症及并发症：单独或联合应用单独或联合应用5类一线药物；类一线药物；有合并症及并发症：有合并症及并发症：选用特定种类的降压药物；选用特定种类的降压药物；由小剂量开始，由小剂量开始，逐步递增剂量；逐步递增剂量；2级高血压级高血压开始时就可采用两种降压药物联用；开始时就可采用两种降压药物联用；治治 疗疗有合并症及并发症有合并症及并发症伴心绞痛伴心绞痛：受体阻滞受体阻滞剂剂 钙拮抗剂钙拮抗剂伴急性心肌梗死：伴急性心肌梗死：受体阻滞受体阻滞剂剂 ACEI/ARB 合并心衰：合并心衰：受体阻滞受体阻滞剂剂 ACEI/ARB 利尿利尿剂剂轻度度肾功能不全：功能不全：首首选ACEI/ARB 重度重度肾功能不全：功能不全：钙拮抗剂钙拮抗剂利尿利尿剂+受体阻滞受体阻滞剂剂特殊高血压类型特殊高血压类型 1、恶性或急进性高血压、恶性或急进性高血压 青年及中年多见青年及中年多见 病情进展急骤；病情进展急骤；舒张压持续舒张压持续130mmHg；肾脏损害突出；肾脏损害突出；进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或心衰。进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或心衰。特殊高血压类型特殊高血压类型2、高血压危象（、高血压危象（Crisis of hypertension）l 机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力突然上升。外周阻力突然上升。l 症状：症状：S260mmHg,D260mmHg，头痛、烦躁、苍白、潮红、多汗、心悸头痛、烦躁、苍白、潮红、多汗、心悸 重度或治疗不及时可发生左心衰或高血压脑病重度或治疗不及时可发生左心衰或高血压脑病特殊高血压类型特殊高血压类型3、高血压脑病（、高血压脑病（Hypertensive brain disease）机制：机制：血压突然升高，超过脑血管的自身调节能血压突然升高，超过脑血管的自身调节能 力，脑血流灌注过多，大量液体外渗血管力，脑血流灌注过多，大量液体外渗血管 外引起脑水肿和颅高压外引起脑水肿和颅高压。症状：症状：头痛、烦躁、恶心、呕吐、意识模糊、头痛、烦躁、恶心、呕吐、意识模糊、抽搐、昏迷抽搐、昏迷特殊高血压类型特殊高血压类型4、老年人高血压：、老年人高血压：半数仅为单纯收缩期高血压，脉压差增多半数仅为单纯收缩期高血压，脉压差增多 血压波动大血压波动大 易发生左心衰竭易发生左心衰竭特殊高血压的治疗特殊高血压的治疗1、高血压危象与高血压脑病属、高血压危象与高血压脑病属高血压危重症高血压危重症 其治疗原则为：其治疗原则为：迅速降压，迅速降压，24小时内血压降低小时内血压降低2025，合理选用降压药物：选用起效迅速，持续时合理选用降压药物：选用起效迅速，持续时 间短、不良反应少的降压药物。间短、不良反应少的降压药物。首选硝普钠，亦可应用硝酸甘油首选硝普钠，亦可应用硝酸甘油特殊高血压的治疗特殊高血压的治疗2、恶性或急进性高血压的治疗参照高血压危重、恶性或急进性高血压的治疗参照高血压危重症，出现肾脏损害时多应用症，出现肾脏损害时多应用受体阻滞受体阻滞剂乌剂乌拉地拉地尔尔而不而不应应用硝普用硝普钠钠以防蓄以防蓄积积中毒。中毒。特殊高血压的治疗特殊高血压的治疗3、老年人高血压、老年人高血压SBP在在140150mmHg，DBP 90mmHg，但不低于但不低于6570mmHg谢谢 谢谢