努力做好全身麻醉

努力做好全身麻醉复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲General Anesthesia交流与探讨n麻醉前用药n全身麻醉的诱导n全身麻醉的维持n麻醉苏醒General Anesthesia3全身麻醉的历史回顾n吸入麻醉药N2OEther（乙醚）氯仿n1846年10月16日地点：MGH人物nMortonnWarrennAbbott“Gentlemen,this is no humbug!”J.C.WarrenGeneral Anesthesia早期全身麻醉（乙醚麻醉年代）n单一药物n无术前用药n诱导缓慢，难度大n可控性差n苏醒漫长，并发症多烦躁、躁动恶心、呕吐疼痛n复合用药n术前用药n诱导迅速，简便n可控性好n苏醒迅速，并发症？乙醚麻醉年代的用药和管理模式依然存在，多少影响了临床麻醉进步General Anesthesia早期全身麻醉术前用药目的n配合全麻诱导n主要目的镇静加快吸入麻醉诱导速度抑制唾液腺分泌抑制迷走神经反射镇痛General Anesthesia沿用以往的术前用药模式是否合理？n以往用药常规，许多医院仍然沿用药物：苯巴比妥钠和阿托品时间：术前半小时地点：病房缺点很多n镇静效果不佳n口渴严重General Anesthesia应当改变麻醉前用药的常规n药物改变：咪唑安定取代苯巴比妥n用药时机和用药途径改变入手术室前口服或入手术室后静脉注射n不应常规使用颠茄类药物（取消常规使用阿托品）口渴增加老年病人术后谵妄的发生率n术前应允许病人适当口服矿泉水等清流质General Anesthesia与之相同的改变n如何判断病人是否清醒n如何吸痰n如何拔管n术后需要去枕平卧吗nGeneral Anesthesia全身麻醉诱导n全身麻醉诱导静脉诱导吸入诱导静吸复合诱导n努力完成全身麻醉的平稳诱导General Anesthesia静脉麻醉和吸入麻醉的比较静 脉吸 入 诱导 维持 苏醒 General Anesthesia静脉诱导和吸入诱导的比较静 脉吸 入 速度快慢 舒适性 可控性好，方便差General Anesthesia麻醉诱导的比较n静脉诱导比吸入诱导更舒适n但以下情况是吸入诱导良好的适应证小儿全麻诱导放置喉罩，保留自主呼吸的病人更适合吸入诱导困难气道气管插管无肌松插管静脉和吸入联合诱导，保持血液动力学稳定General Anesthesia平稳的麻醉诱导n麻醉诱导过程平稳，并尽可能快速（一对矛盾）n平稳诱导的关键掌握诱导药物的药理特性充分了解药物的相互作用个体化给药方案（如分级TCI方案）良好的耐心！General Anesthesia插管前低血压和插管后高血压n血液动力学波动血药浓度高：插管前低血压效应室浓度低：插管后高血压General Anesthesia以丙泊酚为例n三室药代动力学模型n麻醉诱导负荷剂量：LD=V1 Ct Mp维持剂量：Q(t)=LD(K10+K12e-K21t+K13e-K31t)Central compartment(Plasma)Second compartment(highly perfused tissues)Third compartment(Poorly perfused tissues)k12k21k13k31k=Proportions of drug exchanged between compartments per unit of timeEffect site(brain)ke0k10k1e12345CptTimeGeneral AnesthesiaPropofol TCI和分级TCI的模拟5分钟后Ce=3血压明显降低20分钟后Ce=3血压平稳General AnesthesiaPropofol和Remifentanil的分级TCIGeneral AnesthesiaTCI诱导平稳的关键n血浆TCIn浓度递增的分级TCIn选择个体化的目标浓度耐心是关键！General Anesthesia手工注射也能有这样的效果吗？n有！n快速而小剂量的负荷剂量n缓慢的维持剂量n根据监测结果调整药物剂量耐心是关键！General Anesthesia我认为理想的静脉诱导n理想的静脉诱导Fentanyl 增强诱导效果，预防插管反应Propofol（常规）nTCI或类似TCI效果的手工注射n个体化的给药方案（个体化的目标浓度）血浆TCI，浓度递增的分级TCI非去极化肌松药（常规）n去极化肌松药适用于特殊情况General Anesthesia全身麻醉维持阶段的目标n麻醉维持合适的镇静深度（MAC、BIS、AAI）充分的镇痛和满意的肌肉松弛血压和心率充分控制，血管适度扩张充分控制应激反应，全身代谢明显降低为安全、快速、宁静和舒适的苏醒打下基础General Anesthesia静脉麻醉和吸入麻醉的比较静 脉吸 入 诱导 维持 苏醒 General Anesthesia吸入麻醉维持的优点n可控性好，使用方便麻醉深度改变迅速（七氟醚突出优点）n有明确的监测（MAC）n肌松药用量较少n苏醒迅速n经济（与丙泊酚相比节省费用）General AnesthesiaMAC监测，准确可靠Nickalls&Mapleson,BJA,2003,91:170General Anesthesia吸入麻醉维持时需要注意的问题1.使用低流量吸入全麻（1L/min）注意 2MAChour 的概念2.联合使用笑气减少吸入麻醉药的用量，降低费用，提高苏醒速度胃肠道胀气，气管导管套囊内压力增加，含气腔容积增加增加术后 PONV 发生率，增加术后肺不张发生率3.减少吸入麻醉药降解产物CO2 吸收剂的选择和使用（钠石灰优于钡石灰）保持吸收剂湿润，降低吸收剂温度General Anesthesia4.吸入维持阶段使用阿片类药物n阿片类药物可使MACbar显著降低芬太尼1.5 g/kg使异氟醚和地氟醚的MACbar由1.3MAC分别降至0.55和0.40MAC双倍芬太尼量并不进一步降低MACbarn阿片类药对MACaw影响较小General Anesthesia提 示n适量阿片类药与吸入全麻药合用的合理性n阿片类药减少MAC的作用有封顶现象n阿片类药不能降低最低限度的麻醉药需要量n单纯阿片类药不能产生麻醉General Anesthesia吸入麻醉维持时需要注意的问题4.吸入麻醉维持阶段使用芬太尼？放置喉罩后保留自主呼吸n单次静脉注射Fentanyl 10 20 gn保持病人自主呼吸频率（RR）10 12次/分使用肌松药施行机械通气的病员n手术结束前拮抗肌松药，使病员恢复自主呼吸追加芬太尼10 20 g/次，使RR 10 12 次/分有利于吸入麻醉药的快速洗脱General Anesthesia静脉麻醉和吸入麻醉的比较静 脉吸 入 诱导 维持 苏醒 General Anesthesia苏醒阶段n静脉麻醉的苏醒速度较慢在长时间静脉维持的病人，苏醒更慢n主要原因体内分布和脂肪组织的蓄积MACawake 吸入 1/3MAC:静脉1/5 MACn静脉麻醉苏醒后恶心呕吐的发生率较低n静脉和吸入在苏醒方面各有千秋n如何提高安全性，增加病人的舒适度，提高手术室工作效率是今后努力的方向General Anesthesia外科术后恶心和呕吐的比较Apfel et al.BJA 2002;88:659 668.General Anesthesia全身麻醉苏醒阶段的要求n安全性恢复正常的呼吸节律和幅度咽喉部保护性反射的恢复避免高血压、心律失常和心肌缺血等并发症n舒适性n快速性缩短转台时间避免苏醒期间体动、咳嗽等General Anesthesia苏醒期间的具体目标n快速苏醒n避免体动、咳嗽和屏气n良好的镇痛，避免谵妄和躁动n避免 PONV 等并发症General Anesthesia快速苏醒nTIVA的苏醒速度能和吸入麻醉相比吗？Propofol TIVA=Iso Sevo Des(in N2O)Anil Gupta,et al.Anesth Analg,2004;98:63241General Anesthesia苏醒过程避免咳嗽、体动n有好的办法吗？静脉注射n非去极化肌松药n去极化肌松药n麻醉性镇痛药n利多卡因 1.5mg/kgnGeneral Anesthesia苏醒过程良好的镇痛n镇痛不全是病人苏醒期躁动的重要原因之一n全麻苏醒期痛觉过敏n吸入麻醉药 0.1 MAC 现象n低溶解度的吸入麻醉药能快速度过此阶段nPropofol-TIVA也有苏醒期痛觉过敏吗？瑞芬太尼诱导的“阿片类药物快速耐受”n其它阿片类药物也有相同的现象吗？General Anesthesia苏醒期躁动的其它原因n尿潴留或导尿管的刺激n肩膀疼痛n胃管不适n肌松药物的残余作用n苏醒速度过快n手术室嘈杂的环境nGeneral Anesthesia预防苏醒期躁动：重要任务n减少危险因素预防尿潴留肌松药合理使用，有效拮抗保持手术室安静环境n预防为主多模式镇痛预防性输注右美托咪定n初步试用：0.5 1.0 g/kg，手术结束前 30 minGeneral Anesthesia避免PONV的发生n高危病人选择Propofol-TIVAnPONV高危病人采用多种药物联合应用地塞米松氟哌利多5-HT3受体阻断药（不作为常规预防用药）General Anesthesia小 结n现有麻醉管理的模式应当改进和提高n吸入麻醉和静脉麻醉有各自的适应证，应当根据病人的具体情况做出选择n麻醉方法单纯全麻：静脉和吸入的联合全身麻醉和局部麻醉的复合General Anesthesia抛砖引玉期待讨论感谢聆听