鱼骨图制作优质

鱼骨图使用说明陈婉珠鱼骨图的由来鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。鱼骨图原本用于质量管理。鱼骨图类型各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系,对问题进行结构化整理 A、整理问题型鱼头在右，特性值通常以“为什么”来写B、原因型鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善”来写C、对策型鱼骨图制作步骤分析问题原因绘制鱼骨图 案例：案例：20002000年年5 5月月1010日，在札幌市中村纪念日，在札幌市中村纪念医院一位医院一位6262岁的脑出血女性患者，由于护岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而死亡。士错误输血而死亡。4 4月月2424日日1717点点1515分，护分，护士在给该患者输血前没有注意到这个病房士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用的床位发生了变化，错误将其他患者备用的的“A”A”型血液输给了本来是型血液输给了本来是“B”B”型血的型血的该患者该患者，当这位护士发现错误时，血液已，当这位护士发现错误时，血液已被输入约被输入约50ml50ml，结果该患者因急性肾功能，结果该患者因急性肾功能衰竭衰竭16d16d之后死亡之后死亡。如何分析问题原因E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。D、分析选取重要因素。C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）A、针对问题点，选择层别方法。当一群人围绕一个特定的兴趣领域产生新观点的时候，这种情境就叫做头脑风暴。头脑风暴法又称智力激励法，是现代创造学奠基人美国奥斯本提出的，是一种创造能力的集体训练法。简单来说：A、针对问题点，选择层别方法。管理患者护士环境用物B、按头脑风暴分别对层别类别找出所有可能原因（因素）护理人员护理人员：1、责任心不强、粗心大意 2、无严格执行核心制度 （三查七对、输血查对制度）3、无严格执行交接制度-(换床的交接）环境环境：1、换床标识不清或没有 2、血液制品放置位置不妥？放在一起？管理：管理：1、缺乏对护理人员核心制度培训 2、缺乏相关流程(换床流程、输血流程）3、对输血流程、交接制度无质控用物：用物：1、无输血核对单 2、无输血护理过程关键环节质量监控单患者：患者：无 鱼骨图绘图过程A、填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画出主骨。病人死亡 B、画出大骨，填写大要因（如医务人员、画出大骨，填写大要因（如医务人员、患者因素、管理因素、环境因素等）。患者因素、管理因素、环境因素等）。病人死亡用物管理环境护理人员C、画出中骨、小骨，填写中小要因、画出中骨、小骨，填写中小要因 病人死亡用物管理环境护理人员责任心不强、粗心大意无严格执行核心制度三查七对、输血查对制度要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。D、用特殊符号标识重要因素。科室科室床床号号姓名姓名住院号住院号上上报日期日期当事者当事者发现者者性性质：堵堵差差错（）差差错（）事事故故（）事情事情经过及后及后果果时间、地点、人物，经过时间、地点、人物，经过（描述详细、清楚、不能避重就轻）（描述详细、清楚、不能避重就轻）根根源源分分析析（鱼骨骨头）这只是个道具，需要护士长另外画鱼骨图这只是个道具，需要护士长另外画鱼骨图处理理意意见整改整改措施措施针对分析的问题原因，提出具体整改措施针对分析的问题原因，提出具体整改措施缺乏流程的需要制定详细的流程（可另附纸）缺乏流程的需要制定详细的流程（可另附纸）晋江市医院护理缺陷登记表晋江市医院护理缺陷登记表