微量营养素专题 指南推广

糖尿病微量营养素专题目录1 1微量营养素的分类与特点微量营养素的分类与特点微量营养素与糖尿病的关系微量营养素与糖尿病的关系2 23 3微量营养素的摄入及补充建议微量营养素的摄入及补充建议营养素的定义、分类定义定义分类分类n 宏量营养素（三大产热营宏量营养素（三大产热营养素）养素）:n 蛋白质、脂类、碳蛋白质、脂类、碳 水化合物水化合物n 微量营养素：微量营养素：n 维生素、矿物质维生素、矿物质n 营养素指食物中可为人营养素指食物中可为人 体提供能量、机体构成体提供能量、机体构成 成分和修复组织以及生成分和修复组织以及生 理调节功能的化学物质。理调节功能的化学物质。微量营养素：顾名思义，与宏量营养素相比，人体内需要量较少的营养元素。包微量营养素：顾名思义，与宏量营养素相比，人体内需要量较少的营养元素。包括维生素和矿物质。微量营养素人体内虽然需要量较少，但是，在维持人体正常括维生素和矿物质。微量营养素人体内虽然需要量较少，但是，在维持人体正常的新陈代谢与生理功能中发挥着重要的作用。的新陈代谢与生理功能中发挥着重要的作用。维生素的定义与分类n定义：维生素是一类支持动物营养、调节生理功能、可促定义：维生素是一类支持动物营养、调节生理功能、可促进动物代谢的有机化合物，在人体内不能合成，本身不能进动物代谢的有机化合物，在人体内不能合成，本身不能成为能量的必需营养素。成为能量的必需营养素。n分类：分类：p 脂溶性维生素：脂溶性维生素：维生素维生素A、维生素、维生素D、维生、维生 素素E、维生素、维生素Kp 水溶性维生素：水溶性维生素：B族维生素、叶酸、生物素、族维生素、叶酸、生物素、泛酸、维生素泛酸、维生素C不同维生素的特点种类种类特点特点脂溶性脂溶性维生素维生素1.靠脂肪带入身体各部位靠脂肪带入身体各部位2.吸收后在体内贮存，且贮存时间较长吸收后在体内贮存，且贮存时间较长3.摄入过量会中毒，主要是维生素摄入过量会中毒，主要是维生素A和维生素和维生素D中毒中毒水溶性水溶性维生素维生素1.长期超量服用对身体无益长期超量服用对身体无益2.进入机体吸收快，排泄快，不贮存进入机体吸收快，排泄快，不贮存3.必须每天进行补充必须每天进行补充中国营养学会推荐的摄入量年年龄Age/岁YearVAVDVEVB1VB2VB6VB12VC泛酸泛酸叶酸叶酸 烟酸烟酸胆碱胆碱 生物素生物素RNIRNIAI RNIRNIAI AI RNIAI RNIRNIAI AI /mgRE/mg/mg-TE*/mg/mg/mg/mg/mg/mg/mgDFE/mgNE/mg/mg男 女男女 男女男女18800 7005141.4 1.31.4 1.21.22.41005.040014 13 5003050800 700 10141.31.41.52.41005.04001350030*-TE=-生育酚当量。生育酚当量。-TE is tocopherol equivalent.中国营养学会中国营养学会.2000.2000矿物质的定义、分类n定义：人体所含的各种元素中，除了碳、氢、氧、氮以有定义：人体所含的各种元素中，除了碳、氢、氧、氮以有机化合物形式存在外，其余的各种元素无论含量多少，统机化合物形式存在外，其余的各种元素无论含量多少，统称为矿物质或无机盐。称为矿物质或无机盐。n分类：分类：p 常量元素：常量元素：每日需要量在每日需要量在100mg以上，以上，的矿物质，如钙、磷、硫、的矿物质，如钙、磷、硫、钾、钠、氯、镁钾、钠、氯、镁p 微量元素：微量元素：每日需要量在每日需要量在100mg以以下，如铁、锌、铜、锰、下，如铁、锌、铜、锰、钴、钼、硒、碘、铬等钴、钼、硒、碘、铬等矿物质的特点1234矿物质在人体内不能合矿物质在人体内不能合成，也不会在代谢过程成，也不会在代谢过程中消失。中消失。体内的矿物质每日通过体内的矿物质每日通过各种途径排出一定量于各种途径排出一定量于体外，因此必须由膳食体外，因此必须由膳食不断予以补充。不断予以补充。除了生长发育期的儿童、除了生长发育期的儿童、青少年、孕妇及乳母外，青少年、孕妇及乳母外，正常成人对矿物质的摄入正常成人对矿物质的摄入量与排出量是平衡的。量与排出量是平衡的。人体内的矿物质主要来自食人体内的矿物质主要来自食物（动、植物组织）、饮水、物（动、植物组织）、饮水、食盐、食品添加剂等食盐、食品添加剂等中国营养学会推荐的摄入量年龄年龄Age/岁岁Year镁镁Mg锌锌Zn硒硒Se铬铬CrAIRNIRNIAI/mg/mg/mg/mg男男女女1835015.011.550505035011.55050中国营养学会中国营养学会.2000.2000目录1 1微量营养素的与特点微量营养素的与特点微量营养素与糖尿病的关系微量营养素与糖尿病的关系2 23 3微量营养素的摄入及补充建议微量营养素的摄入及补充建议中国糖尿病患病率快速增加1 全国糖尿病防治协作组全国全国糖尿病防治协作组全国l4省市省市30万人口中糖尿病调查报告中华内科杂志，万人口中糖尿病调查报告中华内科杂志，1981，20(11)：678-683.2 全国糖尿病全国糖尿病防治协作组防治协作组1994年中国糖尿病患病率及其危险因素中华内科杂志，年中国糖尿病患病率及其危险因素中华内科杂志，l997，36(6)：384-389.3 王克安王克安,李天麟李天麟,向红丁向红丁,等等中国糖尿病流行特点研究中华流行病学杂志，中国糖尿病流行特点研究中华流行病学杂志，l998，l9(5)：282-285.4 Gu D,Reynolds K,Duan X,et Diabetologia，2003，46(9)：1 190-1 198.5 李赢明李赢明,饶克勤饶克勤,孔灵芝孔灵芝,等中国居民等中国居民2002年营养与健康状况凋查中华流年营养与健康状况凋查中华流行病学杂志，行病学杂志，200526(7)：478-484.6 Wenying Yang,et al.N Engl J Med 2010;362:1090-1101.糖尿病标化患病率糖尿病标化患病率1 12 23 34 45 56 6糖尿病确诊时已有一半出现并发症1 Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S99S102。2Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S94S98.3Am Heart J 1990;120:672676.4In Textbook of Diabetes 1997.5Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S78S79.6Diabetes Care 2001,24(7):11921197.糖尿病肾病糖尿病肾病终末期肾病的首要原因2心血管疾病心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4脑卒中脑卒中危险性增加2-4倍3糖尿病神经病变糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5外周血管病变外周血管病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5糖尿病眼病糖尿病眼病成年人致盲的首要原因糖尿病骨质疏松症糖尿病骨质疏松症糖尿病可导致和促进骨质疏松6中国糖尿病患者并发症患病率很高中国医学科学院院报中国医学科学院院报.2002;24.2002;24（5 5）:447-451.:447-451.n流行病学调查显示，我国流行病学调查显示，我国1 1型、型、2 2型糖尿病患者各种并发症的患病率居高不下，型糖尿病患者各种并发症的患病率居高不下，尤其是眼部病变、肾病及神经病变均高达尤其是眼部病变、肾病及神经病变均高达30%30%以上以上有并发症的患者治疗费用明显增高n同时，有各种并发症的患者年直接医疗费用与年非直接医疗费用均显著增多同时，有各种并发症的患者年直接医疗费用与年非直接医疗费用均显著增多15373.8711842.0538580.243726.364000035000300002500020000150001000050000大血管大血管并并发症症小血管小血管并并发症症大、小血管大、小血管并并发症症无无并并发症症年直接医年直接医疗费疗费用（元）用（元）1797.121548.041959.52614.22000180016001400120010008006004002000大血管大血管并并发症症小血管小血管并并发症症大、小血管大、小血管并并发症症无无并并发症症年非直接医年非直接医疗费用（元）用（元）陈兴宝等陈兴宝等.中国糖尿病杂志中国糖尿病杂志.2003;11.2003;11（4 4）:238-241.:238-241.影响胰岛的分泌功能影响胰岛的分泌功能和胰岛素的敏感性和胰岛素的敏感性n近年研究发现，微量营养素对胰岛素的合成、分泌、贮存、活性以及能量代近年研究发现，微量营养素对胰岛素的合成、分泌、贮存、活性以及能量代谢起着重要作用谢起着重要作用；而胰岛素分泌的相对或绝对不足也影响微量营养素的体内；而胰岛素分泌的相对或绝对不足也影响微量营养素的体内平衡。平衡。体内代谢障碍体内代谢障碍医学综述医学综述 2007;13(3):214-6微量营养素与糖尿病及其并发症关系密切糖尿病糖尿病多种微量营养多种微量营养素异常素异常糖尿病患者体内微量营养素代谢异常糖尿病患者存在多种微量营养素摄入不足糖尿病患者存在多种微量营养素摄入不足调查对象调查对象=79例例2型糖尿病伴高血压患者型糖尿病伴高血压患者国外一项随机、对照研究中对国外一项随机、对照研究中对79例例2型糖尿病伴高血压患者营养素摄入状况的调查结果显示：研究人群中维生素型糖尿病伴高血压患者营养素摄入状况的调查结果显示：研究人群中维生素D摄入量未摄入量未达达RNI的患者百分比为的患者百分比为71%、钾为、钾为48%、硒为、硒为46%、铜为、铜为35%、碘为、碘为29%、维生素、维生素A和和E均为均为 27%、镁为、镁为16%、叶酸为、叶酸为8%Walker AF,et al.Hypotensive effects of hawthorn for patients with diabetes taking prescription drugs:a randomised controlled trial J.Br J Gen Pract 2006;56(527):437443.未达未达RNI的患者百分比的患者百分比(%)中国糖尿病人营养状况与并发症关系的研究，中国糖尿病人营养状况与并发症关系的研究，中国糖尿病患者的微量营养素调查各种营养素摄入量占各种营养素摄入量占DRIDRI的比例的比例n我国南、北方地区糖尿病患者维生素（我国南、北方地区糖尿病患者维生素（VEVE、VCVC除外）和微量元素（铁除外）除外）和微量元素（铁除外）的摄入量明显低于参考摄入量的摄入量明显低于参考摄入量n血糖偏高组和糖尿病组与正常对照组血糖偏高组和糖尿病组与正常对照组相比，相比，血清中锌、硒、叶酸血清中锌、硒、叶酸等含量均显等含量均显著降低。著降低。糖尿病患者微量营养素低于正常人（一）对照组对照组血糖偏高组血糖偏高组糖尿病组糖尿病组聂景蓉等.微量元素与糖尿病视网膜病变的关系 中国医师进修杂志 2006;29(9):27-28.糖尿病患者微量营养素低于正常人（二）n另有研究结果表明，另有研究结果表明，糖尿病组与正常对照组糖尿病组与正常对照组相比，相比，血清中锌、硒、血清中锌、硒、镁等含量镁等含量均显著降低。（均显著降低。（P0.05P0.05）柳青等。辽宁实用糖尿病杂志 2000;8(03):21-22.李桂芝等。山东医药 2003;43(5):5-7.糖尿病患者多种维生素低于正常人(三)8006004002000血清血清维维生素生素A（g/L）血血浆维浆维生素生素C（mol/L）糖尿病糖尿病组组正常正常组组糖尿病患者血清维生素糖尿病患者血清维生素A A、血浆维生素、血浆维生素C C的含量显著低于正常人（的含量显著低于正常人（P0.01)P0.01)糖尿病患者多种维生素低于正常人(四)血清含量（血清含量（nmol/L）n另有研究结果表明，另有研究结果表明，糖尿病组与正常对照组糖尿病组与正常对照组相比，相比，血清血清维生素维生素A A、C C、E E、B6B6等等含量均显著降低。（含量均显著降低。（P0.05P0.05）中国糖尿病人营养状况与并发症关系的研究中国糖尿病人营养状况与并发症关系的研究.抗氧化营养素与糖尿病抗氧化营养素的定义、分类p 定义：定义：一些具有抑制自由基产生、清一些具有抑制自由基产生、清除自由基功能或抑制自由基对除自由基功能或抑制自由基对大分子的氧化损伤作用的营养大分子的氧化损伤作用的营养素，在体内起到抗氧化的作用，素，在体内起到抗氧化的作用，以维护人体的健康以维护人体的健康p 分类：分类：抗氧化微量元素：锌、硒、抗氧化微量元素：锌、硒、铬等铬等抗氧化维生素：维生素抗氧化维生素：维生素C C、维生素维生素E E、维生素、维生素A A等等氧化应激是自由基的促氧化与机体的抗氧化失衡所造成氧化应激是自由基的促氧化与机体的抗氧化失衡所造成医学综述医学综述 2007;13(3):214-62007;13(3):214-6营养摄入过量营养摄入过量/缺乏运动缺乏运动细胞内葡萄糖细胞内葡萄糖和和FFAFFA超载超载内皮细胞内皮细胞受损受损肌肉、脂肪组织肌肉、脂肪组织胰岛素抵抗胰岛素抵抗2 2型糖尿病型糖尿病细胞胰岛素细胞胰岛素分泌减少分泌减少代谢综合征代谢综合征糖尿病糖尿病并发症并发症线粒体内线粒体内氧化应激氧化应激氧化应激与糖尿病及其并发症多元醇通路多元醇通路活性增高活性增高蛋白糖基化终末产物蛋白糖基化终末产物(AGE)形成形成增加增加蛋白激酶蛋白激酶C(PKC)激活激活己糖胺通路己糖胺通路活性增高活性增高胰岛素抵抗胰岛素抵抗细胞功能受损细胞功能受损高血糖高血糖糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症（微血管病变、大血管病变）（微血管病变、大血管病变）共同机制共同机制共同机制共同机制氧化应激氧化应激氧化应激氧化应激氧化应激通过4种通路促进糖尿病及并发症的发展郭卿超等。中医学报郭卿超等。中医学报 2009;24(143):24-6.2009;24(143):24-6.各种抗氧化营养素的作用机理抗氧化微抗氧化微量营养素量营养素作用机理作用机理硒硒主要通过参与谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）的合成，发挥抗氧化作用。部分非酶硒化物也具有清除自由基和抑制生物膜脂质过氧化的作用。锌锌主要通过参与SOD的构成，清除氧化自由基；作为核酸修复酶的必要成分，减轻DNA的抗氧化微量营养素受损；阻断自由基链式反应等来发挥抗氧化作用。铬铬作为葡萄糖耐量因子的主要成分参与体内糖脂代谢，可以增强胰岛素的作用，抑制纸质代谢，同时，降低血清胆固醇的含量。维生素A维生素A是各种自由基的有效萃灭剂和捕捉剂，可降低发生在细胞膜上的制止过氧化反应，从而保护机体免受过氧化物的损伤。维生素E维生素E通过分布在生物膜上的活性基团，捕获自由基、清除过氧化物。维生素C维生素C是体内有效地还原剂之一，可以提供两个H+，在保护和维持体内一些重要物质处于还原状态起着非常重要的作用。曹文彬等.长春中医药大学学报.2006:22(2):73.VEVE、VCVC和硒协同和硒协同 硒作为谷胱甘肽过氧化物酶的成分，在体内起抗氧化作用。硒和硒作为谷胱甘肽过氧化物酶的成分，在体内起抗氧化作用。硒和VEVE使视网膜上的氧化损伤降到最低，加上使视网膜上的氧化损伤降到最低，加上VCVC对微血管的保护作用，适对微血管的保护作用，适量补充量补充VEVE、VCVC和硒可以使糖尿病人的失明得到较大改善。和硒可以使糖尿病人的失明得到较大改善。各种抗氧化营养素之间可以协同抗氧化 VC与与VE协同协同 VC可抑制糖基化蛋白形可抑制糖基化蛋白形成，成，VE可抗氧化；可抗氧化；VC和和VE的协同作用还可以防的协同作用还可以防止脂质的过氧化，达到止脂质的过氧化，达到避免心脏病的目的。避免心脏病的目的。VE与硒协同与硒协同 VE和硒的抗氧化作用可以阻止糖基化蛋白自动和硒的抗氧化作用可以阻止糖基化蛋白自动氧化中的某些环节，氧化中的某些环节，VE可以促进六价硒转变为可以促进六价硒转变为活性更高的二价硒，两种元素互相补充发挥更活性更高的二价硒，两种元素互相补充发挥更好的效果。好的效果。微量元素微量元素功功 效效锌锌多种参与糖代谢的酶的辅助因子多种参与糖代谢的酶的辅助因子通过多种途径调节胰岛素敏感性通过多种途径调节胰岛素敏感性抗氧化，减少脂质过氧化抗氧化，减少脂质过氧化硒硒人体必需元素，是谷光甘肽过氧化物酶的组分成分人体必需元素，是谷光甘肽过氧化物酶的组分成分具有类胰岛素的作用，可降低血糖具有类胰岛素的作用，可降低血糖有效促进胰岛细胞的再生有效促进胰岛细胞的再生铬铬参与正常人体糖代谢和脂代谢的一种必需微量元素参与正常人体糖代谢和脂代谢的一种必需微量元素提高胰岛素敏感性，协同胰岛素发挥其生理功能提高胰岛素敏感性，协同胰岛素发挥其生理功能陈璐璐.中国临床营养杂志 2002;10(3):220-224抗氧化微量元素与糖尿病及并发症抗氧化微量元素与糖尿病及并发症补充锌、铬可降低糖尿病患者的氧化应激状态补充锌、铬可降低糖尿病患者的氧化应激状态 T2DM患者使用患者使用Zn、Cr、Zn/Cr 6个月后，体内过氧化产物个月后，体内过氧化产物TRABS的含量显著的含量显著降低（降低（P0.05）Anderson RA,et al.Journal of the American College of Nutrition.2001;20(3):2128.Cheng N etc.J Trace Elem Exp Med 12:55-60.1999Cefalu WT etc.J Trace Elem Exp Med 12:55-60.19991.患者使用患者使用Cr 1000微克微克/天，天，8个月内胰岛素敏感性与对照组相比显著增强。个月内胰岛素敏感性与对照组相比显著增强。2.患者使用患者使用Cr 500微克微克/天（天（b），），1年内空腹血糖、餐后血糖与基线（年内空腹血糖、餐后血糖与基线（a）相比大）相比大大降低。大降低。补充补充铬有利于改善胰岛素敏感性、降低血糖铬有利于改善胰岛素敏感性、降低血糖维生素维生素功功效效维生素维生素C天然的水溶性抗氧化剂，具有强大的抗氧化功能天然的水溶性抗氧化剂，具有强大的抗氧化功能预防糖尿病神经病变、肾病、血管病变的发生和发展预防糖尿病神经病变、肾病、血管病变的发生和发展维生素维生素E强抗氧化剂，提高机体对胰岛素的敏感性强抗氧化剂，提高机体对胰岛素的敏感性改善机体血液的高凝状态改善机体血液的高凝状态减缓糖尿病的发生，降低高胆固醇血症，减轻动脉硬化，减缓糖尿病的发生，降低高胆固醇血症，减轻动脉硬化，预防或延缓心血管疾病的并发症预防或延缓心血管疾病的并发症维生素维生素A有效清除自由基的抗氧化因子有效清除自由基的抗氧化因子与胰岛细胞凋亡有关与胰岛细胞凋亡有关预防心血管疾病、白内障等预防心血管疾病、白内障等抗氧化维生素与糖尿病及并发症维生素维生素E可降低糖尿病患者血清可降低糖尿病患者血清C反应蛋白含量反应蛋白含量 T2DM患者使用维生素患者使用维生素E1个月后，血清个月后，血清C反应蛋白显著下降（反应蛋白显著下降（P=0.004），而安），而安慰剂组则无明显变化（慰剂组则无明显变化（P0.05）Upritchard JE,et al.Diabetes Care 2000;23:733738.维生素D、钙、磷与糖尿病维生素维生素D对胰岛素的调节作用对胰岛素的调节作用直接作用：直接作用：通通过过其其在在循循环环中中的的活活性性形形式式1,25-羟羟维维生生素素D与与细细胞胞上上的的维维生生素素D受受体体结结合合，刺刺激激胰胰岛岛素素受受体体的的表表达达，增增强强胰胰岛岛素素反反应应。间接作用：间接作用：通通过过调调节节细细胞胞外外钙钙离离子子流流、保保证证正正常常的的穿穿过过细细胞胞的的钙钙离子流。离子流。研研究究发发现现，维维生生素素D与与胰胰岛岛素素敏敏感感性性相相关关，维维生生素素D缺缺乏乏的的个个体体有有更更高高的的胰胰岛岛素素抵抗和发生抵抗和发生T2DM的风险；的风险；而补充维生素而补充维生素D可改善可改善外周组织的外周组织的胰岛素胰岛素抵抗。抵抗。Ford ES.Diabetes Care.2005.28(5):1228-1230.Lee S.Mol Endocrinol.2005,19(2):399-408钙对胰岛素分泌的作用钙对胰岛素分泌的作用 胰岛素的分泌是钙离子依赖胰岛素的分泌是钙离子依赖性的，因此，钙离子流的改变性的，因此，钙离子流的改变将对将对细胞分泌功能产生影响。细胞分泌功能产生影响。胰岛素功能最优化所需的钙离胰岛素功能最优化所需的钙离子浓度范围比较小，胰岛素作子浓度范围比较小，胰岛素作用靶器官钙离子浓度的改变可用靶器官钙离子浓度的改变可通过改变外周胰岛素信号转导，通过改变外周胰岛素信号转导，导致外周胰岛素抵抗。导致外周胰岛素抵抗。有些观察研究发现，维生素有些观察研究发现，维生素D和钙离子水平与胰岛素抵抗和钙离子水平与胰岛素抵抗呈负相关，随机研究发现补充呈负相关，随机研究发现补充维生素维生素D和钙可改善胰岛素抵和钙可改善胰岛素抵抗。抗。文格波等。中华内分泌代谢杂志.1995;6(1):54.钙、磷在骨骼形成中的作用钙、磷在骨骼形成中的作用钙、磷、维生素D在维持骨骼的正常矿化中起重要作用。糖尿病患者随年龄增长，骨质疏松的危险性也随之增加。糖尿病患者如果病情控制不佳，造成大量钙、磷丢失，患者可能出现骨质疏松。维生素维生素D、钙的摄入量与糖尿病风险、钙的摄入量与糖尿病风险美国美国美国美国NHSNHS研究研究研究研究 入选了入选了83,799名健康妇女，检测名健康妇女，检测2-4年间的膳食和补充剂维生素年间的膳食和补充剂维生素D和钙和钙的摄入量，随访的摄入量，随访20年，分析其摄入年，分析其摄入量和糖尿病相对风险之间的相关性量和糖尿病相对风险之间的相关性维生素维生素D总摄总摄入量与入量与T2DM风险无相关性风险无相关性补充剂来源的补充剂来源的维生素维生素D的摄入的摄入量量T2DM风险风险负相关负相关钙总摄入量与钙总摄入量与T2DM风险负风险负相关相关补充剂来源的补充剂来源的钙的摄入量钙的摄入量T2DM风险负风险负相关相关Pittas A,et al.Diabetes Care.2006;29:650-6.维生素维生素D、钙的联合摄入量与糖尿病风险负相关、钙的联合摄入量与糖尿病风险负相关相对相对风险风险下降下降33%NHS研研究究结结果果显显示示，钙钙联联合合维维生生素素D的的摄摄入入量量与与糖糖尿尿病病相相对对发发病病风风险险呈呈负负相相关关，维生素维生素D、钙的摄入量增加，可使糖尿病的相对发病风险降低、钙的摄入量增加，可使糖尿病的相对发病风险降低33%Pittas A,et al.Diabetes Care.2006;29:650-6.其它微量营养素与糖尿病B族维生素与糖尿病族维生素与糖尿病nB族维生素主要包括：维生素族维生素主要包括：维生素B1、维生素、维生素B2、维生素、维生素B6、维生素、维生素B12、烟酸、泛酸、叶酸、生物素等烟酸、泛酸、叶酸、生物素等。n生理功能：生理功能：机制机制临床获益临床获益维生素维生素B1B1以辅酶形式参与糖的分解代谢以辅酶形式参与糖的分解代谢保护神经和心血管系统保护神经和心血管系统维生素维生素B2B2在葡萄糖、脂肪酸、氨基酸和在葡萄糖、脂肪酸、氨基酸和嘌呤的氧化中起重要作用嘌呤的氧化中起重要作用预防或延缓心血管疾病和神经病预防或延缓心血管疾病和神经病变的并发症变的并发症维生素维生素B6B6多种氨基酸的辅酶，参与多种多种氨基酸的辅酶，参与多种代谢代谢减少血糖波动，预防肾病、心血减少血糖波动，预防肾病、心血管疾病等并发症管疾病等并发症维生素维生素B12*B12*促进体内三大代谢，维护神经促进体内三大代谢，维护神经髓鞘的代谢与功能髓鞘的代谢与功能减缓神经病变的并发症减缓神经病变的并发症叶酸叶酸参与糖、蛋白质的代谢，促进参与糖、蛋白质的代谢，促进神经细胞、脑细胞的发育神经细胞、脑细胞的发育减少新生儿神经管缺陷及先天畸减少新生儿神经管缺陷及先天畸形形中国糖尿病指南中国糖尿病指南：给予维生素：给予维生素B1、B2、甲基、甲基B12等神经营养素是糖尿病的神经病变病因治疗的主要手段。等神经营养素是糖尿病的神经病变病因治疗的主要手段。*服用二甲双胍会导致服用二甲双胍会导致VB12吸收障碍吸收障碍叶酸、维生素叶酸、维生素B6改善内皮细胞功能改善内皮细胞功能本本研研究究结结果果显显示示，T1DM患患者者服服用用叶叶酸酸、维维生生素素B6或或叶叶酸酸联联合合维维生生素素B6 8周周后后，各组血管内皮舒张功能显著改善（各组血管内皮舒张功能显著改善（P0.001）Mackenzie KE,et al.Pediatrics.2006;118(1):242-53.维生素维生素B6、B12、叶酸可改善糖尿病神经病变、叶酸可改善糖尿病神经病变治疗前治疗前治疗治疗1个月个月 治疗治疗3个月个月本本研研究究结结果果显显示示，T2DM患患者者服服用用甲甲基基维维生生素素B12、叶叶酸酸、维维生生素素B6后后，各各组组正正中中神神经经、腓腓总总神神经经传传导导功功能能明明显显改改善善（P0.05）马叶萍等.医药导报.2008;27(8):938-9.镁与糖尿病镁与糖尿病多多项项研研究究表表明明，T2DM患患者者血血镁浓度显著低于正常对照人群。镁浓度显著低于正常对照人群。镁镁与与胰胰岛岛素素的的敏敏感感性性有有关关，镁镁缺缺乏乏时时肝肝糖糖原原合合成成减减少少，而而糖糖异异生生酶酶的的活活性性增增强强，胰胰岛岛素素对对葡葡萄萄糖糖的的反反应应受受到到抑抑制制，胰胰岛岛素敏感性降低。素敏感性降低。低低镁镁时时胰胰岛岛细细胞胞释释放放胰胰高高糖糖素素增多，会使血糖升高。增多，会使血糖升高。镁镁多多种种酶酶的的激激活活剂剂：在在多多种种酶酶促促反反应应中中起起着着决决定定性性作作用用，可激活细胞膜上的钠钾可激活细胞膜上的钠钾ATP酶。酶。薛莹等。医学综述.2007;13(3):214-6.n镁摄入量与糖尿病风险呈负相关镁摄入量与糖尿病风险呈负相关Song Y,et al.Diabetes Care.2004;27:59-65.美美国国一一项项调调查查显显示示，在在年年龄龄45岁岁的的妇妇女女中中，校校正正年年龄龄和和BMI后后，镁镁总总摄摄入入量量和和饮食摄入量与糖尿病发病风险呈负相关关系（饮食摄入量与糖尿病发病风险呈负相关关系（P0.05）镁摄入量与空腹胰岛素水平呈负相关镁摄入量与空腹胰岛素水平呈负相关调调查查结结果果还还显显示示，在在年年龄龄45岁岁的的妇妇女女中中，校校正正年年龄龄等等因因素素后后，BMI25时时，镁镁摄入量与空腹胰岛素水平呈负相关关系（摄入量与空腹胰岛素水平呈负相关关系（P=0.03）Song Y,et al.Diabetes Care.2004;27:59-65.补充镁补充镁T2DM患者胰岛素抵抗、血压等显著改善患者胰岛素抵抗、血压等显著改善给给予予T2DM患患者者补补充充镁镁（300mg/d）1个个月月后后，患患者者空空腹腹免免疫疫反反应应性性胰胰岛岛素素（FIRI）和和胰胰岛岛素素抵抵抗抗（HOMA-IR）显显著著改改善善，伴伴高高血血压压的的患患者者血血压压亦亦显显著著下下降（降（P0.05）Yokota K,et al.J Am Coll Nutr.2004;23(5):506S-509S.铁对糖尿病的铁对糖尿病的“两面性两面性”薛莹等。医学综述.2007;13(3):214-6.铁是人体必需的微量元素之一。有铁是人体必需的微量元素之一。有学者认为，缺铁的危害主要是会减学者认为，缺铁的危害主要是会减少体内血红蛋白的合成，使一线组少体内血红蛋白的合成，使一线组织缺氧，从而影响胰岛素的合成和织缺氧，从而影响胰岛素的合成和释放。体内自由基的产生一级清除，释放。体内自由基的产生一级清除，都需要含铁的过氧化氢酶、过氧化都需要含铁的过氧化氢酶、过氧化物酶的参与。缺铁时自由基清除受物酶的参与。缺铁时自由基清除受阻，氧化应激增强，对糖尿病的发阻，氧化应激增强，对糖尿病的发生发展起促进作用。生发展起促进作用。也有学者认为，铁负荷过多对胰也有学者认为，铁负荷过多对胰岛素活性会产生负面影响，一方岛素活性会产生负面影响，一方面，糖尿病患者由于本身胰腺收面，糖尿病患者由于本身胰腺收到损伤，当铁的吸收和储存量增到损伤，当铁的吸收和储存量增高，会对胰腺产生有害作用，影高，会对胰腺产生有害作用，影响胰岛素的分泌。另一方面，机响胰岛素的分泌。另一方面，机体内铁含量过多会干扰铬的运输，体内铁含量过多会干扰铬的运输，造成组织缺铬，从而干扰胰岛素造成组织缺铬，从而干扰胰岛素的生物活性，加速糖尿病的发展。的生物活性，加速糖尿病的发展。铜增多会促进糖尿病的发展铜是人体内一种特殊的催化剂，参与各种生理活动铜是人体内一种特殊的催化剂，参与各种生理活动和代谢过程。和代谢过程。研究发现，糖尿病患者血清铜明显高于健康人。研究发现，糖尿病患者血清铜明显高于健康人。由于铜和锌是一对相互拮抗的微量元素，在肠道吸由于铜和锌是一对相互拮抗的微量元素，在肠道吸收过程中竞争同一载体蛋白收过程中竞争同一载体蛋白-金属硫蛋白。铜增多金属硫蛋白。铜增多时会影响锌的吸收，是的体内锌大量丢失，而锌的时会影响锌的吸收，是的体内锌大量丢失，而锌的减少会促使糖尿病的发生。减少会促使糖尿病的发生。糖尿病患者会出现高铜低锌状态，糖尿病患者会出现高铜低锌状态，会引起神经系统会引起神经系统的病变。的病变。薛莹等。医学综述薛莹等。医学综述.2007;13(3):214-6.2007;13(3):214-6.微量营养素与糖尿病及其并发症的发生、发展关系密切，微量营养素与糖尿病及其并发症的发生、发展关系密切，并且，糖尿病患者体内多种矿物质和维生素代谢异常，补并且，糖尿病患者体内多种矿物质和维生素代谢异常，补充微量营养素有一定的临床获益，微量营养素到底应给如充微量营养素有一定的临床获益，微量营养素到底应给如何补充呢？何补充呢？目录1 1微量营养素的分类与特点微量营养素的分类与特点微量营养素与糖尿病的关系微量营养素与糖尿病的关系2 23 3微量营养素的摄入及补充建议微量营养素的摄入及补充建议IDF对微量营养素的摄入推荐意见对微量营养素的摄入推荐意见nForthemajorityofpeoplewithdiabetes,thereisnoneedforadditionalvitaminandmineralsupplementationwhendietaryintakeisadequate.nSupplementationis,however,neededincasesofunderlyingdeficiencies,suchas:uPregnant/lactatingwomen妊娠妇与哺乳妇妊娠妇与哺乳妇uElderlypeople老年人老年人uPeoplewithstrictenergyrestrictions严格限制能量者严格限制能量者uCriticallyillpeople重症者重症者uPeoplewithkidneydisease肾病患者肾病患者uPeoplewithinadequatemetaboliccontrol疾病控制不佳者疾病控制不佳者uPeoplewithnutritionaldeficiency营养不良者营养不良者 ADA.Diabetes Care 2008;31(1):S61-S78ADA的推荐意见与IDF一致需要补充微量营养素的患者特点5代谢障碍、渗透性利尿及并发代谢障碍、渗透性利尿及并发神经病变所导致的胃肠功能紊神经病变所导致的胃肠功能紊乱导致无机盐和微量元素缺乏乱导致无机盐和微量元素缺乏糖尿病患者由于饮食受一定糖尿病患者由于饮食受一定限制，容易导致微量营养素限制，容易导致微量营养素的缺乏的缺乏未得到控制的糖尿病，未得到控制的糖尿病，代谢紊乱更为严重，代谢紊乱更为严重，无机盐和微量元素的无机盐和微量元素的排出增加排出增加严格的素食者和严格限制饮食严格的素食者和严格限制饮食的肥胖者，摄入会明显不足的肥胖者，摄入会明显不足幼儿、妊娠及哺乳幼儿、妊娠及哺乳期妇女，对这些营期妇女，对这些营养素的生理需求增养素的生理需求增加加老年人可能有较为突出的吸老年人可能有较为突出的吸收障碍收障碍64213患者特点中国糖尿病中国糖尿病MNT指南指南对微量微量营养素的推荐养素的推荐推荐推荐意见意见推荐推荐级别级别不建议常规大量补充抗氧化维生素，例如维生素E、维生素C和胡萝卜素，因为缺乏证据证明这种措施的有效性，而且还需顾虑其长期安全性；但孕期补充叶酸及钙除外（推荐级别：C，证据：指南推荐）烟酰胺的摄入与糖尿病发生的风险降低相关，还可降低1型糖尿病的胰岛素需求量不建议常规大剂量补充硒制剂，目前缺乏足够证据支持该措施的有效性和安全性；常规补充铬是否有益于糖尿病患者目前尚有争议。基于现有RCT证据，对于存在铬缺乏的糖尿病或肥胖症患者，补充铬元素是有益的未得到控制的糖尿病常常容易引起微量元素的缺乏，在某些人群中，如幼儿、老年人、孕妇、严格的素食者和严格限制饮食的肥胖者，可能需要补充部分微量元素联合补充维生素C和维生素E、Mg和Zn有助于糖尿病患者的血糖控制，并改善肾小球功能，降低血压补充复合维生素和微量元素制剂，有利于减少糖尿病患者发生感染的风险ACCDBB补充微量营养素的补充微量营养素的方式方式合理的饮食结构合理的饮食结构复合微量营养素补充剂复合微量营养素补充剂？食物中各种维生素的来源维生素种类维生素种类富含维生素的食物富含维生素的食物脂溶性脂溶性维生素维生素维生素维生素A动物肝脏、奶粉、螃蟹、蛋类动物肝脏、奶粉、螃蟹、蛋类胡萝卜、绿色蔬菜等富含胡萝卜、绿色蔬菜等富含-胡萝卜素可以在体内转化胡萝卜素可以在体内转化成维生素成维生素A维生素维生素D沙丁鱼、金枪鱼等海鱼、肝脏、蛋黄、鱼肝油制剂沙丁鱼、金枪鱼等海鱼、肝脏、蛋黄、鱼肝油制剂维生素维生素E红花油、菜籽油、玉米油、麦粒、葵花籽、大豆等红花油、菜籽油、玉米油、麦粒、葵花籽、大豆等维生素维生素K牛奶、鸡蛋、菜花、甘蓝、菠菜、莴苣牛奶、鸡蛋、菜花、甘蓝、菠菜、莴苣水溶性水溶性维生素维生素维生素维生素B1土豆、豌豆、面包、西瓜、葵花籽、猪肉土豆、豌豆、面包、西瓜、葵花籽、猪肉维生素维生素B2牛奶、酸奶、酸乳酪、菠菜、蘑菇、强化谷物、牛肝牛奶、酸奶、酸乳酪、菠菜、蘑菇、强化谷物、牛肝叶酸叶酸莴笋、甜菜、菠菜、强化谷物、小扁豆、牛肝莴笋、甜菜、菠菜、强化谷物、小扁豆、牛肝维生素维生素B6红薯、土豆、菠菜、香蕉、牛肝红薯、土豆、菠菜、香蕉、牛肝维生素维生素C橙汁、草莓、葡萄柚、西兰花（熟）、辣椒（生）猕橙汁、草莓、葡萄柚、西兰花（熟）、辣椒（生）猕猴桃、柠檬等猴桃、柠檬等食物中矿物质的来源矿物质的种类矿物质的种类富含矿物质的食物富含矿物质的食物常量常量元素元素钙钙奶及其奶制品、虾皮、海带、芝麻、大豆及其制品奶及其奶制品、虾皮、海带、芝麻、大豆及其制品磷磷一般动、植物食品中均含磷一般动、植物食品中均含磷镁镁未研磨的谷类、无花果、杏仁、坚果、各种种子、蘑菇、未研磨的谷类、无花果、杏仁、坚果、各种种子、蘑菇、深色绿叶蔬菜、香蕉深色绿叶蔬菜、香蕉钠钠苏打、发酵粉、碱制馒头、饼干、面包等苏打、发酵粉、碱制馒头、饼干、面包等钾钾豆类、菠菜、土豆、山药、莴苣、橙子、桔子等豆类、菠菜、土豆、山药、莴苣、橙子、桔子等微量微量元素元素铁铁动物肝脏、瘦肉、豆类、蛋黄、海带、油菜、韭菜等动物肝脏、瘦肉、豆类、蛋黄、海带、油菜、韭菜等锌锌动物性食物、瘦肉、蛋类、牡蛎、牛奶、大豆、花生、动物性食物、瘦肉、蛋类、牡蛎、牛奶、大豆、花生、芝麻芝麻碘碘海带、紫菜、碘盐海带、紫菜、碘盐硒硒鱿鱼、海参、鱼类、贝类、畜禽肉、谷物、大蒜鱿鱼、海参、鱼类、贝类、畜禽肉、谷物、大蒜铬铬牛肉、黑胡椒、糙米、玉米、小米、粗面粉、红糖、葡牛肉、黑胡椒、糙米、玉米、小米、粗面粉、红糖、葡萄汁、食用菌类萄汁、食用菌类补充多种微量充多种微量营养素养素显著改善空腹血糖著改善空腹血糖*p=0.035 VS 基线*空腹血糖(mmol/L)研究对象：69例2型糖尿病患者P组(n=18)：安慰剂 M组(n=16)：Mg200mg+Zn30mg V组(n=18):VitC200mg+VitE100IU MV组(n=17):Mg200mg+Zn30mg+VitC200mg+VitE100IU Maryam Sadat Farvid,et al.Diabetes Care.2005(28):2458-2464 补充复合微量充复合微量营养素养素有助于血糖、血脂的控制有助于血糖、血脂的控制P=0.035P=0.008P=0.017P=0.019P=0.005P=0.018NSNSNSNSNS随机对照研究表明，联合补充维生素随机对照研究表明，联合补充维生素C和维生素和维生素E、Mg和和Zn有助于糖尿病患者的有助于糖尿病患者的血糖控制，并改善肾小球功能及血脂水平，降低血压血糖控制，并改善肾小球功能及血脂水平，降低血压Farvid MS,et al.Diabetes Care.2005;28(10):2458-64补充复合微量充复合微量营养素可改善血养素可改善血压收缩压(mmHg)*舒张压(mmHg)平均动脉压(mmHg)*P0.05 VS 基线Maryam Sadat Farvid,et al.Diabetes Care.2005(28):2458-2464 一项随机、双盲、安慰剂对照研究，69例2型糖尿病患者随机分为4组，每日补充如下：M组：200mg镁和30mg锌(N=16)；V组：维生素C 200mg和维生素E 100IU(N=18)；MV组：矿物质联合维生素(N=17)；P组：安慰剂(N=18)，治疗3个月补充复合微量充复合微量营养素养素可降低糖尿病并可降低糖尿病并发症症发生生风险P0.05急性心梗的死亡率(%)(n=122)(n=678)(n=122)(n=678)Tomasz Jaxa-Chamiec,et al.Cardiology.2009(112):219-223纳入800例急性心梗患者，分糖尿病组(n=122)和不伴糖尿病组(n=678)，分别随机给予VitC+E或安慰剂治疗30天，评估补充维生素E+C对AMI伴糖尿病患者预后的影响。结果显示，补充复合维生素可明显减少心脏病死亡率及发生风险补充复合微量充复合微量营养素降低感染养素降低感染发生率生率随机对照研究表明，随机对照研究表明，T2DM患者补充多种维生素和矿物质一年，显著降低感染发患者补充多种维生素和矿物质一年，显著降低感染发生率生率感染发生率（%）降降低低76%P 0.001对照组补充组Barringer TA,et al.Annals of internal medicine.2003;138(5):365-71 VitE，VitC，钾，钾，铬铬，镁，镁，锌，锌全面补充维生素矿物质，有助于改善患者糖代谢紊乱，控制并发症改善糖尿病患者空腹血糖改善糖尿病患者胰岛素抵抗改善糖尿病患者脂肪代谢改善糖尿病患者肾功能降低感染性疾病等并发症的发生 1.陈璐璐.中国临床营养杂志.2002,10(3)：220-224;2.陈璐璐.中 国临床营养杂志，2003，11(1)：65-69.;3.ADA.2008(31)Suppl1:S61-78;4.中国糖尿病医学营养治疗指南(2010);5.Bonakdaran S，et al.Saudi Med J，2009，30(4)：509-514,;6.Farvid MS,et al.Diabetes Diabetes Care，2005，28(10):2458-2464;7.Lai MH，et al.J Clin Biochem Nutr，2008，43：191-198.8,李桂芝等.山东医药，2003(43)5:1-7.9.BarringerTA,et al.Ann Intern Med.2003(138):365-371VitE，VitC，VitD，铬，铬VitE，VitC VitE，VitC，VitD，镁，镁，锌，锌，铬，铬VitD，镁，镁，锌，铬，锌，铬改善患者改善患者糖代谢紊乱糖代谢紊乱有助于控制有助于控制并发症并发症总结微量营养素与糖尿病及其并发症的发生、发展关系密切；同时，糖尿病患者体内微量营养素代谢异常。因此，维持糖尿病患者均衡的微量营养素，对糖尿病及其并发症的防治有着极为重要的地位。各大组织和指南都提出微量营养素对糖尿病的治疗有一定的意义，并且对患者的微量营养素摄入量提出推荐意见：一般来讲，通过平衡膳食可以满足机体需要；对特殊人群应进行适量补充。无论是通过调整膳食结构还是使用补充剂，都应注意微量营养素的全面和均衡。全面补充微量营养素，可以改善糖尿病患者的血糖、血脂、血压及相关并发症，并降低低血糖发生风险和感染风险。123感 谢 聆 听！