胸部损伤课件

胸部损伤课件胸部损伤课件教学大纲教学大纲一、目的与要求一、目的与要求(一)掌握胸部损伤的临床表现和急救处理原则。(二)掌握肋骨骨折，气胸，血胸、心脏破裂的临床表现，诊断及处理。(三)了解胸腔闭式引流术的适应症及操作方法。二、教学内容二、教学内容（一）重点讲解：胸部损伤的急救处理原则；肋骨骨折，气胸，血胸的临床表现，诊断及处理。连枷胸，开发性气胸，张力性气胸，血胸的病理生理。（二）一般讲解：创伤性窒息、肺爆震伤、胸腹联合伤的临床表现，诊断及治疗。第一节第一节概概论论胸部生理：胸部生理：骨性胸廓：骨性胸廓：支撑保护胸内脏器 参与呼吸胸胸膜膜腔：腔：维持纵隔居中 保持肺脏膨胀膈膈肌：肌：分隔不同压力的胸腔和腹腔 参与呼吸胸部解剖：胸部解剖：软组织胸廓：软组织胸廓：皮肤、皮下组织、肌肉组织 骨性胸廓：骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨 胸膜腔：胸膜腔：密闭而且负压-呼气时-3-5cmH2O，吸气时-8-10cmH2O，之间差约为5cm 胸内组织器官：胸内组织器官：肺脏、气管、食管、心脏、主动脉、肺动脉、上下腔静脉和胸导管等分类分类损伤暴力性质：钝性伤损伤暴力性质：钝性伤和穿透伤。穿透伤。是否外界相通：开放性是否外界相通：开放性和闭合性。闭合性。紧急处理紧急处理院前急救处理：院前急救处理：1、基本生命支持：、基本生命支持：维持呼吸道通畅、给氧，控制外出血、补充血容量。2、严重胸部损伤的紧急处理：、严重胸部损伤的紧急处理：镇痛、固定长骨骨折、保护脊柱，并迅速转运。3、现场特殊急救处理：、现场特殊急救处理：开放性气胸闭合性气胸闭式胸腔引流或单向胸腔穿刺针。紧急处理紧急处理院内急诊处理：院内急诊处理：急诊开胸手术指征：急诊开胸手术指征：1、胸膜腔内进行性出血；2、心脏大血管损伤；3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤；4、食管破裂；5、胸肌损伤；6、胸壁大块缺损；7、胸内存在较大的异物。2 2、院内急救处理：、院内急救处理：胸部损伤处理流程示意图胸部损伤处理流程示意图伤情稳定伤情稳定伤情不稳定伤情不稳定低血压低血压呼吸窘迫呼吸窘迫进行性进行性血胸血胸心脏心脏压塞压塞张力性张力性气胸气胸严重严重连枷胸连枷胸急性急性气道梗阻气道梗阻开放性开放性气胸气胸CVP下降下降对扩容反应对扩容反应不佳不佳CVP上升上升颈静脉怒张颈静脉怒张心音遥远心音遥远气管移位气管移位颈静脉怒张颈静脉怒张胸壁反常运动胸壁反常运动颈部创伤颈部创伤喘鸣喘鸣吸气困难吸气困难胸部吸吮伤胸部吸吮伤闭式胸腔引流闭式胸腔引流血量血量300ml/h心包穿刺心包穿刺心包探查心包探查穿刺减压穿刺减压气管插管气管插管环甲膜切开环甲膜切开封闭伤口封闭伤口胸腔闭式引流胸腔闭式引流闭式胸腔引流闭式胸腔引流开胸手术开胸手术急诊室急诊室创伤中心创伤中心完成体检辅助检查开胸手术开胸手术急诊室开胸手术急诊室开胸手术急诊室开胸探查手术指征：急诊室开胸探查手术指征：1、穿透性胸伤重度休克者；2、穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞。麻醉：麻醉：气管插管全麻。切口：切口：前外侧开胸切口。手术成功关键：手术成功关键：迅速缓解心脏压塞、控制出血、快速补充血容量和及时回收胸腔或心包内出血。第二节第二节肋骨骨折肋骨骨折第1-3肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，不易发生骨折，第8-10肋前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连，第11-12肋前端游离，弹性都较大，均不易骨折。第4-7肋骨长而薄，最易折断。连枷胸：连枷胸：多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸。连枷胸。骨折端刺破肋间血管、肺、胸膜骨折端刺破肋间血管、肺、胸膜骨折端刺破肋间血管、肺、胸膜骨折端刺破肋间血管、肺、胸膜血、气胸，休克，呼吸困难血、气胸，休克，呼吸困难血、气胸，休克，呼吸困难血、气胸，休克，呼吸困难 疼痛疼痛疼痛疼痛 肺挫伤肺挫伤肺挫伤肺挫伤 肋骨骨折肋骨骨折肋骨骨折肋骨骨折两侧胸腔压力失衡两侧胸腔压力失衡两侧胸腔压力失衡两侧胸腔压力失衡纵隔摆动纵隔摆动纵隔摆动纵隔摆动肺通气、换气功能障碍肺通气、换气功能障碍肺通气、换气功能障碍肺通气、换气功能障碍肺膨胀受限肺膨胀受限肺膨胀受限肺膨胀受限表面活性物质再吸收表面活性物质再吸收表面活性物质再吸收表面活性物质再吸收 摆动气体（呼吸道阻塞）摆动气体（呼吸道阻塞）摆动气体（呼吸道阻塞）摆动气体（呼吸道阻塞）缺氧缺氧缺氧缺氧+二氧化碳贮留二氧化碳贮留二氧化碳贮留二氧化碳贮留分泌物贮留分泌物贮留分泌物贮留分泌物贮留连枷胸病理生理：临床表现临床表现肋骨骨折刺激肋间神经疼痛，呼吸浅、分泌物多，肺不张，肺部感染，压痛，胸廓挤压试验阳性，骨擦感肺组织刺裂或挫伤气胸、血胸、咯血、通气、肺受压连枷胸反常呼吸、通气、纵隔扑动、低氧血症肋间血管失血血胸、通气、肺受压腹内脏器(肝脾)失血性休克诊断诊断确切的胸痛确切的压痛固定痛点、胸廓挤压试验、骨擦音胸X-ray（CXR）价值：阳性即有确诊价值例外：阴性可无排除价值 肋软骨、肋弓、心后治疗治疗处理原则：1、镇痛；2、清除呼吸道分泌物；3、固定胸廓；4、防治并发症。闭合性单处肋骨骨折：闭合性单处肋骨骨折：多带条胸布或弹性胸带固定胸廓。闭合性多根多处肋骨骨折：闭合性多根多处肋骨骨折：连枷胸患者伤侧胸壁牵引，消除反常呼吸，如不能有效排痰或呼吸衰竭者，需行气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸，有其他手术指征时需手术治疗。开放性肋骨骨折：开放性肋骨骨折：清创，固定肋骨断端；穿破胸膜时需行闭式胸腔引流。应用抗生素。第三节第三节气胸气胸定义：胸膜腔内积气称为气胸。病因：多由于肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，外界空气进入所致。分类：闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸。一、闭合性气胸一、闭合性气胸(closed pneumothorax)定义：定义：定义：定义：胸膜腔积气，不再有气体进入胸膜腔，胸膜腔积气，不再有气体进入胸膜腔，胸膜腔积气，不再有气体进入胸膜腔，胸膜腔积气，不再有气体进入胸膜腔，气胸趋于稳定，胸腔内压力低于大气压气胸趋于稳定，胸腔内压力低于大气压气胸趋于稳定，胸腔内压力低于大气压气胸趋于稳定，胸腔内压力低于大气压病理生理：病理生理：病理生理：病理生理：1 1、伤侧胸膜腔积气、伤侧胸膜腔积气、伤侧胸膜腔积气、伤侧胸膜腔积气-伤侧肺受压萎陷伤侧肺受压萎陷伤侧肺受压萎陷伤侧肺受压萎陷-肺呼肺呼肺呼肺呼吸面积小吸面积小吸面积小吸面积小-肺通气减肺通气减肺通气减肺通气减 少；换气功能减少少；换气功能减少少；换气功能减少少；换气功能减少-通气血通气血通气血通气血流比率失衡流比率失衡流比率失衡流比率失衡2 2、伤侧胸膜腔积气、伤侧胸膜腔积气、伤侧胸膜腔积气、伤侧胸膜腔积气-纵隔被压向健侧纵隔被压向健侧纵隔被压向健侧纵隔被压向健侧-健侧健侧健侧健侧肺也受压肺也受压肺也受压肺也受压-侧肺通气也产生障碍侧肺通气也产生障碍侧肺通气也产生障碍侧肺通气也产生障碍临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：根据胸膜腔内积气的量和速度而定根据胸膜腔内积气的量和速度而定根据胸膜腔内积气的量和速度而定根据胸膜腔内积气的量和速度而定轻者轻者轻者轻者无症状无症状无症状无症状重者重者重者重者呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难体检：体检：体检：体检：望：伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低望：伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低望：伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低望：伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低触：气管向键侧移位触：气管向键侧移位触：气管向键侧移位触：气管向键侧移位叩：伤侧叩鼓音叩：伤侧叩鼓音叩：伤侧叩鼓音叩：伤侧叩鼓音听：呼吸音降低听：呼吸音降低听：呼吸音降低听：呼吸音降低XX线：线：线：线：肺萎陷、胸膜腔积气、可有少量积液肺萎陷、胸膜腔积气、可有少量积液肺萎陷、胸膜腔积气、可有少量积液肺萎陷、胸膜腔积气、可有少量积液 治疗：治疗：少量少量时间长时间长不需处理不需处理1-2周可自行吸收周可自行吸收大量大量胸穿、闭式引流胸穿、闭式引流应用抗生素应用抗生素 少量气胸少量气胸 肺压缩肺压缩 30%50%50%二、开放性气胸二、开放性气胸(open pneumothorax)定义：定义：定义：定义：外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸腔；胸膜腔内压力与外界相等呼吸自由进出胸腔；胸膜腔内压力与外界相等呼吸自由进出胸腔；胸膜腔内压力与外界相等呼吸自由进出胸腔；胸膜腔内压力与外界相等 病理生理：病理生理：病理生理：病理生理：伤侧肺完全萎陷伤侧肺完全萎陷伤侧肺完全萎陷伤侧肺完全萎陷-尚失呼吸功能伤侧胸尚失呼吸功能伤侧胸尚失呼吸功能伤侧胸尚失呼吸功能伤侧胸内压高于健侧内压高于健侧内压高于健侧内压高于健侧-纵隔向健侧移位纵隔向健侧移位纵隔向健侧移位纵隔向健侧移位-健侧肺扩张受限健侧肺扩张受限健侧肺扩张受限健侧肺扩张受限纵隔扑动纵隔扑动纵隔扑动纵隔扑动（mediastinal fluttermediastinal flutter）开放性气胸病理生理开放性气胸病理生理 肺萎陷肺萎陷肺萎陷肺萎陷 纵隔移位纵隔移位纵隔移位纵隔移位肺内右肺内右肺内右肺内右左分流量上升左分流量上升左分流量上升左分流量上升缺氧缺氧缺氧缺氧呼吸呼吸呼吸呼吸-通气功能障碍通气功能障碍通气功能障碍通气功能障碍纵隔扑动纵隔扑动纵隔扑动纵隔扑动循环循环循环循环-静脉回心血量下降静脉回心血量下降静脉回心血量下降静脉回心血量下降 摆动气摆动气摆动气摆动气 肺门、胸膜神经反射肺门、胸膜神经反射肺门、胸膜神经反射肺门、胸膜神经反射休克休克休克休克临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：明显呼吸困难明显呼吸困难明显呼吸困难明显呼吸困难鼻翼煽动鼻翼煽动鼻翼煽动鼻翼煽动口唇发紫口唇发紫口唇发紫口唇发紫胸部吸吮伤口胸部吸吮伤口胸部吸吮伤口胸部吸吮伤口(sucking wound)(sucking wound)体检：体检：体检：体检：望：伤侧胸部饱满望：伤侧胸部饱满望：伤侧胸部饱满望：伤侧胸部饱满触：气管向健侧移位触：气管向健侧移位触：气管向健侧移位触：气管向健侧移位叩：伤侧胸部叩诊鼓音叩：伤侧胸部叩诊鼓音叩：伤侧胸部叩诊鼓音叩：伤侧胸部叩诊鼓音听：呼吸音消失听：呼吸音消失听：呼吸音消失听：呼吸音消失X X线：线：线：线：大量积气大量积气大量积气大量积气 肺萎陷肺萎陷肺萎陷肺萎陷 纵隔向健侧移位纵隔向健侧移位纵隔向健侧移位纵隔向健侧移位1 1、急救原则：、急救原则：立即立即变开放性气胸为闭合性变开放性气胸为闭合性变开放性气胸为闭合性变开放性气胸为闭合性气胸，按闭合性气胸处理气胸，按闭合性气胸处理气胸，按闭合性气胸处理气胸，按闭合性气胸处理2 2 2 2、抗休克，给氧、抗休克，给氧、抗休克，给氧、抗休克，给氧3 3 3 3、伤口清创：、伤口清创：、伤口清创：、伤口清创：清除游离骨片、异物及坏死组织，清除游离骨片、异物及坏死组织，清除游离骨片、异物及坏死组织，清除游离骨片、异物及坏死组织，胸腔闭式引流胸腔闭式引流胸腔闭式引流胸腔闭式引流 疑有胸内脏器损伤或进行性出血疑有胸内脏器损伤或进行性出血疑有胸内脏器损伤或进行性出血疑有胸内脏器损伤或进行性出血-开胸探查开胸探查开胸探查开胸探查4 4 4 4、抗生素应用、抗生素应用、抗生素应用、抗生素应用 开放性气胸治疗原则开放性气胸治疗原则三、张力性气胸三、张力性气胸(tension pneumothorax)定义：定义：为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。病理生理：病理生理：伤侧肺严重萎陷伤侧肺严重萎陷-纵隔显著向健侧纵隔显著向健侧移位移位-健肺受压健肺受压-腔静脉回流障碍腔静脉回流障碍皮下气肿皮下气肿张力性气胸病理生理张力性气胸病理生理肺大疱破裂肺大疱破裂肺大疱破裂肺大疱破裂伤侧肺萎陷伤侧肺萎陷伤侧肺萎陷伤侧肺萎陷吸吮性胸壁伤吸吮性胸壁伤吸吮性胸壁伤吸吮性胸壁伤大而深肺裂伤大而深肺裂伤大而深肺裂伤大而深肺裂伤食管破裂食管破裂食管破裂食管破裂对侧肺受压对侧肺受压对侧肺受压对侧肺受压严重缺氧严重缺氧严重缺氧严重缺氧回心血量回心血量回心血量回心血量心律失常心律失常心律失常心律失常 呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭活瓣机制活瓣机制活瓣机制活瓣机制胸腔压力胸腔压力胸腔压力胸腔压力持续升高持续升高持续升高持续升高循环衰竭循环衰竭循环衰竭循环衰竭纵隔、皮下气肿纵隔、皮下气肿纵隔、皮下气肿纵隔、皮下气肿纵隔移位纵隔移位纵隔移位纵隔移位临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：极度呼吸困难、端坐呼吸极度呼吸困难、端坐呼吸极度呼吸困难、端坐呼吸极度呼吸困难、端坐呼吸 烦躁、意识尚失烦躁、意识尚失烦躁、意识尚失烦躁、意识尚失 紫绀、大汗淋漓紫绀、大汗淋漓紫绀、大汗淋漓紫绀、大汗淋漓查体：查体：查体：查体：望：伤侧胸部饱满望：伤侧胸部饱满望：伤侧胸部饱满望：伤侧胸部饱满触：气管向健侧移位触：气管向健侧移位触：气管向健侧移位触：气管向健侧移位 皮下气肿皮下气肿皮下气肿皮下气肿叩：伤侧胸部叩诊鼓音叩：伤侧胸部叩诊鼓音叩：伤侧胸部叩诊鼓音叩：伤侧胸部叩诊鼓音听：呼吸音消失听：呼吸音消失听：呼吸音消失听：呼吸音消失X X X X 线：线：线：线：胸腔严重积气表现胸腔严重积气表现胸腔严重积气表现胸腔严重积气表现 肺完全萎陷肺完全萎陷肺完全萎陷肺完全萎陷 纵隔移位气肿纵隔移位气肿纵隔移位气肿纵隔移位气肿 (mediastinal emphysema)1 1 1 1、立即穿刺减压（活瓣排气粗针头）、立即穿刺减压（活瓣排气粗针头）、立即穿刺减压（活瓣排气粗针头）、立即穿刺减压（活瓣排气粗针头）清创缝合清创缝合清创缝合清创缝合胸壁伤口胸壁伤口胸壁伤口胸壁伤口后送后送后送后送2 2 2 2、胸腔闭式引流、胸腔闭式引流、胸腔闭式引流、胸腔闭式引流3 3 3 3、持续漏气、持续漏气、持续漏气、持续漏气开胸探查开胸探查开胸探查开胸探查4 4 4 4、抗感染治疗、抗感染治疗、抗感染治疗、抗感染治疗张力性气胸治疗张力性气胸治疗 闭合性气胸闭合性气胸 开放性气胸开放性气胸 张力性气胸张力性气胸病因病因胸膜腔压力胸膜腔压力特点特点伤口伤口临床表现临床表现肋骨骨折肋骨骨折 大气压大气压进行性呼吸困难进行性呼吸困难伤口形成活瓣伤口形成活瓣 极度呼吸困难、紫极度呼吸困难、紫绀休克，胸穿有绀休克，胸穿有高高压气体向外冲压气体向外冲三种气胸比较三种气胸比较定义：定义：定义：定义：胸膜腔积血胸膜腔积血胸膜腔积血胸膜腔积血积血来源：积血来源：积血来源：积血来源：胸壁血管、肺、心脏及大血管胸壁血管、肺、心脏及大血管胸壁血管、肺、心脏及大血管胸壁血管、肺、心脏及大血管病理生理：病理生理：病理生理：病理生理：胸腔血液积聚胸腔血液积聚胸腔血液积聚胸腔血液积聚压力增高压力增高压力增高压力增高 肺萎陷肺萎陷肺萎陷肺萎陷和纵隔移位和纵隔移位和纵隔移位和纵隔移位 血胸演变过程：血胸演变过程：血胸演变过程：血胸演变过程：肺、膈活动肺、膈活动肺、膈活动肺、膈活动去纤维蛋白去纤维蛋白去纤维蛋白去纤维蛋白液化性血胸液化性血胸液化性血胸液化性血胸凝固性血胸凝固性血胸凝固性血胸凝固性血胸机化性血胸或脓胸机化性血胸或脓胸机化性血胸或脓胸机化性血胸或脓胸血胸类型血胸类型血气胸：血气胸：血气胸：血气胸：与气胸并存与气胸并存与气胸并存与气胸并存进行性血胸：进行性血胸：进行性血胸：进行性血胸：胸内出血不止胸内出血不止胸内出血不止胸内出血不止 迟发性血胸迟发性血胸迟发性血胸迟发性血胸凝固性血胸：凝固性血胸：凝固性血胸：凝固性血胸：出血快而量大出血快而量大出血快而量大出血快而量大 形成血块形成血块形成血块形成血块 机化性血胸：成纤维细胞，毛细血管进入机化性血胸：成纤维细胞，毛细血管进入机化性血胸：成纤维细胞，毛细血管进入机化性血胸：成纤维细胞，毛细血管进入 纤维胸纤维胸纤维胸纤维胸感染性血胸：感染性血胸：感染性血胸：感染性血胸：细菌侵入并大量繁殖细菌侵入并大量繁殖细菌侵入并大量繁殖细菌侵入并大量繁殖 脓血胸脓血胸脓血胸脓血胸胸膜腔积血的来源胸膜腔积血的来源1 1 1 1、肺组织裂伤、肺组织裂伤、肺组织裂伤、肺组织裂伤 出血少而慢，易自行停止出血少而慢，易自行停止出血少而慢，易自行停止出血少而慢，易自行停止2 2 2 2、肋间及胸廓内血管出血、肋间及胸廓内血管出血、肋间及胸廓内血管出血、肋间及胸廓内血管出血 出血量多，需手术出血量多，需手术出血量多，需手术出血量多，需手术3 3 3 3、心脏、大血管裂伤、心脏、大血管裂伤、心脏、大血管裂伤、心脏、大血管裂伤 大多短期内死亡大多短期内死亡大多短期内死亡大多短期内死亡分类分类分类分类 小量血胸小量血胸小量血胸小量血胸 0.5L0.5L0.5L0.5L 中量血胸中量血胸中量血胸中量血胸 0.50.50.50.5 1.0L1.0L1.0L1.0L 大量血胸大量血胸大量血胸大量血胸 1L1L1L1L 多在中量以上血胸时出现多在中量以上血胸时出现多在中量以上血胸时出现多在中量以上血胸时出现临床表现临床表现:内出血表现，胸闷、内出血表现，胸闷、内出血表现，胸闷、内出血表现，胸闷、气促、休克气促、休克气促、休克气促、休克等等等等 低血容量表现；胸膜腔积液体征低血容量表现；胸膜腔积液体征低血容量表现；胸膜腔积液体征低血容量表现；胸膜腔积液体征X X线检查：线检查：胸膜腔积液表现胸膜腔积液表现胸膜腔积液表现胸膜腔积液表现胸腔穿刺：胸腔穿刺：可明确诊断可明确诊断可明确诊断可明确诊断 进行性血胸的判定：进行性血胸的判定：持持持持续续脉搏加快、血脉搏加快、血脉搏加快、血脉搏加快、血压压降低，或降低，或降低，或降低，或虽经扩虽经扩血血血血容量血容量血容量血容量血压压仍不仍不仍不仍不稳稳定定定定 闭闭式胸腔引流量每小式胸腔引流量每小式胸腔引流量每小式胸腔引流量每小时时超超超超过过200ml,200ml,200ml,200ml,持持持持续续3 3 3 3小小小小时时 血血血血红红蛋白量、蛋白量、蛋白量、蛋白量、红细红细胞胞胞胞计计数和数和数和数和红细红细胞胞胞胞压积压积进进性行降低，引流胸腔血的血性行降低，引流胸腔血的血性行降低，引流胸腔血的血性行降低，引流胸腔血的血红红蛋白量、蛋白量、蛋白量、蛋白量、红细红细胞胞胞胞计计数与周数与周数与周数与周围围血相相接近，且迅速凝固血相相接近，且迅速凝固血相相接近，且迅速凝固血相相接近，且迅速凝固血胸并发感染血胸并发感染 有畏寒、高有畏寒、高有畏寒、高有畏寒、高热热等感染的全身表等感染的全身表等感染的全身表等感染的全身表现现 抽出胸腔抽出胸腔抽出胸腔抽出胸腔积积血血血血1ml1ml1ml1ml，加入，加入，加入，加入5ml5ml5ml5ml蒸蒸蒸蒸馏馏水，出水，出水，出水，出现现混混混混浊浊或絮状物或絮状物或絮状物或絮状物 红细红细胞白胞白胞白胞白细细胞比例达到胞比例达到胞比例达到胞比例达到100100100100：1 1 1 1 积积血涂片和血涂片和血涂片和血涂片和细细菌培养菌培养菌培养菌培养发现发现致病菌致病菌致病菌致病菌血胸治疗原则血胸治疗原则 1 1 1 1、清除胸膜腔积血、清除胸膜腔积血、清除胸膜腔积血、清除胸膜腔积血 2 2 2 2、控制继续出血、控制继续出血、控制继续出血、控制继续出血 3 3 3 3、纠正休克和防治感染、纠正休克和防治感染、纠正休克和防治感染、纠正休克和防治感染非进行性血胸非进行性血胸 1 1 1 1、小量血胸、小量血胸、小量血胸、小量血胸 无需特殊处理无需特殊处理无需特殊处理无需特殊处理 2 2 2 2、中量以上血胸、中量以上血胸、中量以上血胸、中量以上血胸 抗休克，胸腔闭式引流，抗休克，胸腔闭式引流，抗休克，胸腔闭式引流，抗休克，胸腔闭式引流，抗菌素预防感染抗菌素预防感染抗菌素预防感染抗菌素预防感染进行性血胸：进行性血胸：抗休克，及时剖胸止血抗休克，及时剖胸止血抗休克，及时剖胸止血抗休克，及时剖胸止血凝固性血胸：凝固性血胸：尽早剖胸清除积血，电视胸腔镜尽早剖胸清除积血，电视胸腔镜尽早剖胸清除积血，电视胸腔镜尽早剖胸清除积血，电视胸腔镜 下凝固性血胸清除术下凝固性血胸清除术下凝固性血胸清除术下凝固性血胸清除术感染性脓胸：感染性脓胸：按急性脓胸处理按急性脓胸处理按急性脓胸处理按急性脓胸处理第五节 创伤性窒息traumatic asphyxia定义：定义：钝性暴力作用于胸部所至的上半身广泛钝性暴力作用于胸部所至的上半身广泛皮皮肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害。肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害。机理：机理：胸和上腹部受到瞬间强暴力挤压时胸和上腹部受到瞬间强暴力挤压时声声门紧闭门紧闭胸内压剧增胸内压剧增上腔静脉系统血逆流上腔静脉系统血逆流末末梢毛细血管过度充盈扩张并破裂出血梢毛细血管过度充盈扩张并破裂出血临床表现临床表现:皮肤紫癍皮肤紫癍黏膜淤斑或出血黏膜淤斑或出血视力障碍视力障碍听力障碍听力障碍脑内出血和水肿脑内出血和水肿治疗：治疗：观察经过观察经过对症治疗对症治疗预后：预后：皮下瘀癍皮下瘀癍2-3周自行吸收周自行吸收取决于承受压力大小、持续时间长短取决于承受压力大小、持续时间长短和有无并发症和有无并发症第六节 肺损伤包括肺裂伤、肺挫伤、肺爆震（冲击）伤包括肺裂伤、肺挫伤、肺爆震（冲击）伤肺爆震伤损伤原因：高压气浪或水波浪肺爆震伤损伤原因：高压气浪或水波浪临床表现：呼吸困难，咳血，血色泡沫痰，临床表现：呼吸困难，咳血，血色泡沫痰，肺部啰音，低氧血症，连枷胸。肺部啰音，低氧血症，连枷胸。检查：检查：X线湿肺表现线湿肺表现治疗原则：及时处理合并伤；保持呼吸道通畅，治疗原则：及时处理合并伤；保持呼吸道通畅，氧气吸入；限制晶体液过量输入；给予肾上腺皮氧气吸入；限制晶体液过量输入；给予肾上腺皮质激素；低氧血症使用机械通气支持。质激素；低氧血症使用机械通气支持。钝性心脏损伤钝性心脏损伤 方向盘伤最常见方向盘伤最常见心电图可见心电图可见ST-T改变改变CPK及及LDH可预示转归可预示转归症状可轻可重症状可轻可重心电监护，注意心律失心电监护，注意心律失常常第七节 心脏损伤cardiac injury穿透性心脏损伤（心脏破裂）穿透性心脏损伤（心脏破裂）任何心脏投影区的损伤均应高度警惕任何心脏投影区的损伤均应高度警惕心脏裂伤心脏裂伤临床表现为快速失血和心包填塞临床表现为快速失血和心包填塞Beck三联征三联征：血压下降，静脉压升高：血压下降，静脉压升高以及心音遥远以及心音遥远诊断诊断：胸穿，心包穿刺，：胸穿，心包穿刺，B超超治疗治疗：开胸手术：开胸手术时间就是生命时间就是生命 其他心脏损伤其他心脏损伤冠状动脉损伤：冠状动脉损伤：细小分支可结扎；主干需在体细小分支可结扎；主干需在体外循环下行吻合或冠状动脉搭桥手术外循环下行吻合或冠状动脉搭桥手术室间隔穿孔：室间隔穿孔：后期处理后期处理(2-3个月个月)瓣膜、腱索或乳头肌损伤：瓣膜、腱索或乳头肌损伤：瓣膜成形术或瓣膜置换术瓣膜成形术或瓣膜置换术第八节 膈肌损伤diaphragmatic injury包括穿透性、钝性膈肌损伤包括穿透性、钝性膈肌损伤下胸部损伤同时合并腹腔内脏器损伤，下胸部损伤同时合并腹腔内脏器损伤，无论膈肌破裂与否，均称之胸腹联合伤无论膈肌破裂与否，均称之胸腹联合伤警惕性和查体是关键警惕性和查体是关键X线、腹穿和线、腹穿和B超是主要诊断手段超是主要诊断手段选择经胸或经腹手术视伤情而定，必要选择经胸或经腹手术视伤情而定，必要时可选择胸腹联合切口时可选择胸腹联合切口胸腔闭式引流术胸外科最常见的小手术胸外科最常见的小手术胸胸部部损损伤伤发发生生血血气气胸胸时时最最有有效效的的抢救措施抢救措施90%以以上上的的血血气气胸胸患患者者可可通通过过闭闭式引流术治愈式引流术治愈胸腔闭式引流术的适应症：胸腔闭式引流术的适应症：1、中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸、中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸2、胸腔穿刺术治疗下气胸加重者、胸腔穿刺术治疗下气胸加重者3、须使用机械通气或人工通气的气胸或血胸、须使用机械通气或人工通气的气胸或血胸4、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者定 位引流气体引流气体锁骨中线第锁骨中线第2肋间肋间引流液体引流液体腋中线第腋中线第7-8肋间肋间局局限限性性积积液液X线线、超超声声波波和和胸胸腔腔穿穿刺定位刺定位闭式引流术后注意事项确保管道系统密封、无菌确保管道系统密封、无菌保持引流通畅保持引流通畅妥善固定妥善固定观察引流情况，及时更换引流瓶内观察引流情况，及时更换引流瓶内液体液体拔管时机：拔管时机：肺膨胀良好，胸腔无积气、积液肺膨胀良好，胸腔无积气、积液无持续漏气无持续漏气胸引液胸引液100ml/24h本章小结本章小结胸部损伤是常见外伤胸部损伤是常见外伤快诊快治，边诊边治非常重要快诊快治，边诊边治非常重要X线检查、胸腔穿刺是主要的检查线检查、胸腔穿刺是主要的检查方法方法胸腔闭式引流是有效的治疗手段胸腔闭式引流是有效的治疗手段需紧急处理的情况需紧急处理的情况呼吸道阻塞呼吸道阻塞失血性休克失血性休克张力性气胸张力性气胸开放性气胸开放性气胸胸壁反常呼吸运动胸壁反常呼吸运动心包填塞心包填塞结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！61