乳腺外科护理

乳腺外科乳腺外科2乳腺疾病乳腺疾病 急性乳腺炎急性乳腺炎乳腺增生病乳腺增生病乳腺肿瘤乳腺肿瘤3解剖生理概要解剖生理概要正常乳腺的矢状切面图示乳腺正常乳腺的矢状切面图示乳腺与胸壁和胸廓肋骨间的关系与胸壁和胸廓肋骨间的关系1.乳腺组织乳腺组织2.乳腺后脂肪乳腺后脂肪 3.乳腺皮下脂肪乳腺皮下脂肪4.Cooper氏韧带氏韧带5.深筋膜下的脂肪和胸肌层。深筋膜下的脂肪和胸肌层。4乳房淋巴输出途径乳房淋巴输出途径 大部分经胸大肌外侧缘淋巴管大部分经胸大肌外侧缘淋巴管腋窝淋巴结腋窝淋巴结锁骨下淋巴结；锁骨下淋巴结；上部淋巴上部淋巴锁骨下淋巴结锁骨下淋巴结锁骨上淋巴结；锁骨上淋巴结；乳房内侧淋巴乳房内侧淋巴胸骨旁淋巴结胸骨旁淋巴结锁骨上淋巴锁骨上淋巴结；结；一侧乳房淋巴液可流向对侧；一侧乳房淋巴液可流向对侧；乳房深部淋巴乳房深部淋巴腹直肌鞘和肝镰状韧带淋巴腹直肌鞘和肝镰状韧带淋巴管管肝脏。肝脏。6乳腺的生长发育的调节乳腺的生长发育的调节垂体前叶垂体前叶乳腺促激素乳腺促激素乳房；乳房；卵巢和肾上腺卵巢和肾上腺雌激素雌激素乳房。乳房。妊娠、哺乳妊娠、哺乳:胎盘胎盘雌激素雌激素。脑垂体脑垂体催乳素催乳素乳腺增生，乳腺增生，腺管延长，腺泡分泌乳汁。腺管延长，腺泡分泌乳汁。v哺乳后，乳腺退化而相对静止。哺乳后，乳腺退化而相对静止。v月经周期的不同阶段，乳腺呈月经周期的不同阶段，乳腺呈周期性变化。周期性变化。7乳房检查乳房检查:一般检查一般检查视诊：视诊：外外形形观观察察:双双侧侧乳乳房房的的大大小小、位位置置和和外外形形一一般般是是对对称称的的。肿肿瘤瘤侵侵犯犯Cooper氏氏韧韧带带，使使之之收收缩缩而而产产生生相相应应的的皮皮肤肤点点状状凹凹陷陷(酒酒窝窝征征)。观观察察皮皮肤肤凹凹陷陷时时取取坐坐位位，双双臂臂交交叉于颈后或前俯上半身或抬高整个乳房时更为明显。叉于颈后或前俯上半身或抬高整个乳房时更为明显。乳乳头头:正正常常乳乳房房的的乳乳头头双双侧侧对对称称，其其方方向向指指向向前前方方并并略略向向外外下下。非非哺哺乳乳期期乳乳头头糜糜烂烂脱脱屑屑，乳乳晕晕周周围围湿湿疹疹，是是湿疹样癌湿疹样癌(Paget病病)。乳乳房房皮皮肤肤:红红、肿肿、热热、痛痛？广广泛泛发发红红、充充血血水水肿肿警警惕惕炎炎性性乳乳癌癌。癌癌细细胞胞侵侵入入乳乳房房浅浅表表淋淋巴巴管管引引起起癌癌性性栓栓塞塞，可导致淋巴水肿而使乳房皮肤呈现可导致淋巴水肿而使乳房皮肤呈现“桔皮样桔皮样”改变。改变。8触诊触诊:有无肿块、淋巴结有无肿大有无肿块、淋巴结有无肿大 正确触诊正确触诊:以手掌依内上、外上以手掌依内上、外上(包括尾部包括尾部)、外下、内下、中央外下、内下、中央(乳头、乳晕乳头、乳晕)循序扪按乳循序扪按乳房。忌用手指抓捏乳房。房。忌用手指抓捏乳房。乳房肿块乳房肿块:应注意其大小、位置、数目、质地、应注意其大小、位置、数目、质地、有否压痛、外形是否整齐、边缘是否清楚、有否压痛、外形是否整齐、边缘是否清楚、表面是否光滑、与周围组织如皮肤、胸大肌表面是否光滑、与周围组织如皮肤、胸大肌等是否粘连等情况。扪查肿块是否与深部组等是否粘连等情况。扪查肿块是否与深部组织粘连，采用胸大肌收缩试验织粘连，采用胸大肌收缩试验:嘱患者以患侧嘱患者以患侧上肢用力叉腰，以紧张胸大肌。上肢用力叉腰，以紧张胸大肌。腋窝淋巴结腋窝淋巴结:右手扪查左腋，左手扪查右腋。右手扪查左腋，左手扪查右腋。9特殊检查特殊检查 物理影像学检查物理影像学检查X线检查线检查:钼靶钼靶X线摄影和干线摄影和干(硒硒)板静电摄影。板静电摄影。用于乳癌的普查。用于乳癌的普查。计算机体层扫描计算机体层扫描(CT):发现小癌灶。发现小癌灶。乳腺导管造影乳腺导管造影:对乳头溢液行乳腺导管对乳头溢液行乳腺导管X线造影。线造影。超声检查超声检查:B超判断肿块为实性或囊性。超判断肿块为实性或囊性。10物理影像学检查物理影像学检查热图检查热图检查:显示体表温度分布。显示体表温度分布。液晶热图、红外线热图。液晶热图、红外线热图。近红外线乳腺扫描检查近红外线乳腺扫描检查:透照摄影仪透照摄影仪计算机辅助红外扫描仪计算机辅助红外扫描仪红外光对血红蛋白的敏感度较强红外光对血红蛋白的敏感度较强乳癌血管增粗乳癌血管增粗普查恶性肿瘤常用方法。普查恶性肿瘤常用方法。11细胞病理学检查细胞病理学检查乳头溢液乳头溢液:溢液涂片寻找癌细胞。溢液涂片寻找癌细胞。鲜红色血性溢液鲜红色血性溢液:乳管内乳头状瘤，少数乳管内癌；乳管内乳头状瘤，少数乳管内癌；棕棕褐褐色色溢溢液液:血血液液阻阻于于乳乳管管内内，见见于于有有乳乳管管阻阻塞塞的的乳管内乳头状瘤或乳房囊性增生病。乳管内乳头状瘤或乳房囊性增生病。黄色或草绿色溢液黄色或草绿色溢液:乳房囊性增生，偶见乳癌。乳房囊性增生，偶见乳癌。乳样溢液乳样溢液:正常月经期、早期妊娠或囊性增生病。正常月经期、早期妊娠或囊性增生病。针吸细胞学和活组织切片检查针吸细胞学和活组织切片检查。12急性乳房炎急性乳房炎acute mastitis 初产妇，产后初产妇，产后34周。周。一、病因一、病因乳汁淤积乳汁淤积:细菌侵入细菌侵入:致病菌以金黄色葡萄球菌为主。致病菌以金黄色葡萄球菌为主。13临床表现临床表现 初期乳房肿胀剧痛；初期乳房肿胀剧痛；压痛性硬块，表面红热；压痛性硬块，表面红热；可发热等全身症状。可发热等全身症状。患侧腋窝淋巴结肿大，压痛。患侧腋窝淋巴结肿大，压痛。WBC明显增高及核左移。明显增高及核左移。肿块软化形成脓肿，表浅脓肿可波动，肿块软化形成脓肿，表浅脓肿可波动，深部脓肿需穿刺。深部脓肿需穿刺。并发全身性感染。并发全身性感染。15治疗治疗 未形成脓肿期：未形成脓肿期：患乳暂停哺乳；患乳暂停哺乳；促使乳汁排出。促使乳汁排出。局部理疗、热敷；局部理疗、热敷；水肿明显用水肿明显用25硫酸镁湿热敷。硫酸镁湿热敷。局部封闭局部封闭:青霉素、普鲁卡因生理盐水。青霉素、普鲁卡因生理盐水。全身抗感染全身抗感染:应用抗生素。应用抗生素。中医药中医药:可用蒲公英、野菊花等。可用蒲公英、野菊花等。16乳房脓肿乳房脓肿1.表浅脓肿表浅脓肿2.乳晕下脓肿乳晕下脓肿 3.深部脓肿深部脓肿 4.乳房后脓肿乳房后脓肿 17脓肿形成期治疗脓肿形成期治疗切开引流，排出积脓。切开引流，排出积脓。切开引流注意事项：切开引流注意事项：切口应放射状切开；切口应放射状切开；深部或乳房后脓肿，沿乳房下缘作弧形切口；深部或乳房后脓肿，沿乳房下缘作弧形切口；乳晕下脓肿，应沿乳晕边缘作弧形切口。乳晕下脓肿，应沿乳晕边缘作弧形切口。炎症明显未见波动，不消极等待，应穿刺。炎症明显未见波动，不消极等待，应穿刺。脓肿切开后，用手指深入脓腔，分离间隔。脓肿切开后，用手指深入脓腔，分离间隔。在脓腔的最低部位，作对口引流。在脓腔的最低部位，作对口引流。18乳房脓肿的切口乳房脓肿的切口 19终止乳汁分泌终止乳汁分泌 乳汁是细菌的良好培养基，停止哺乳，乳汁是细菌的良好培养基，停止哺乳，会导致乳汁淤积并影响婴儿正常营养；会导致乳汁淤积并影响婴儿正常营养；感染严重或脓肿引流后并发乳瘘时考虑。感染严重或脓肿引流后并发乳瘘时考虑。终止乳汁分泌的方法：终止乳汁分泌的方法：炒麦芽炒麦芽:60克，煎服，克，煎服，qd23d；乙烯雌酚乙烯雌酚:12mg，tid23d；苯甲酸雌二醇苯甲酸雌二醇:2mg肌注，每日肌注，每日1次。次。20急性乳腺炎护理急性乳腺炎护理护理诊断护理诊断:疼痛疼痛/乳房炎症、肿胀、乳汁淤积。乳房炎症、肿胀、乳汁淤积。体温过高体温过高/局部感染毒素吸收。局部感染毒素吸收。知识缺乏知识缺乏/缺乏预防知识。缺乏预防知识。一般护理一般护理:休息、加强营养、注意个人卫生。休息、加强营养、注意个人卫生。急性乳房炎的护理急性乳房炎的护理:观察病情观察病情:生命体征、生命体征、WBCWBC及分类、血培养及药敏。及分类、血培养及药敏。暂停哺乳，促进乳汁排空。胸罩托起乳房减轻疼暂停哺乳，促进乳汁排空。胸罩托起乳房减轻疼痛。痛。高热者物理或药物降温。高热者物理或药物降温。保持引流通畅，及时更换伤口敷料。保持引流通畅，及时更换伤口敷料。21健康教育健康教育(预防预防)妊娠后期妊娠后期(尤初产妇尤初产妇):应经常用温肥皂水洗净两侧乳头；如乳头应经常用温肥皂水洗净两侧乳头；如乳头内陷，可挤捏、提拉矫正内陷，可挤捏、提拉矫正(个别需手术矫正个别需手术矫正)。哺乳期哺乳期:定时哺乳，婴儿不含乳头睡觉。定时哺乳，婴儿不含乳头睡觉。每次哺乳应将乳汁吸空，如有淤积，可借每次哺乳应将乳汁吸空，如有淤积，可借吸乳器或按摩排空乳汁。吸乳器或按摩排空乳汁。哺乳后清洗乳头。哺乳后清洗乳头。及时治疗乳头破损或破裂。及时治疗乳头破损或破裂。注意婴儿口腔卫生并治疗口腔炎症。注意婴儿口腔卫生并治疗口腔炎症。22乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病 2545岁女性岁女性是一种生理增生与复旧不全造成的乳腺是一种生理增生与复旧不全造成的乳腺正常结构的紊乱。正常结构的紊乱。病理形态多样，命名不统一。病理形态多样，命名不统一。西方学者多称西方学者多称“纤维囊性乳腺病纤维囊性乳腺病”；我国囊性改变少见，以腺体增生为主，我国囊性改变少见，以腺体增生为主，故多称故多称“乳腺增生症乳腺增生症”。世界卫生组织统称世界卫生组织统称“良性乳腺结构不良良性乳腺结构不良”。23病因与病理病因与病理病因病因:与内分泌失调及精神因素有关。与内分泌失调及精神因素有关。黄体素分泌减少，雌激素相对增多。黄体素分泌减少，雌激素相对增多。病理病理:乳腺间质的良性增生于腺管周围并形成囊肿；乳腺间质的良性增生于腺管周围并形成囊肿；腺管内上皮的乳头样增生，伴乳管囊性扩张。腺管内上皮的乳头样增生，伴乳管囊性扩张。尚有小叶实质增生。尚有小叶实质增生。24临床表现临床表现突出表现突出表现:乳房胀痛和乳内肿块。乳房胀痛和乳内肿块。乳房胀痛乳房胀痛:具有周期性特点，月经周期。具有周期性特点，月经周期。乳房肿块乳房肿块:月月经经前前期期肿肿块块增增大大，质质地地较较硬硬，月月经经后后肿肿块块缩缩小小，质质韧韧。与与周周围围组组织织界界限限不不清清呈呈条条索索状状，有有触触痛痛，与与皮肤和深部组织无粘连，可推动，腋窝皮肤和深部组织无粘连，可推动，腋窝LN不肿大。不肿大。乳头溢液乳头溢液:黄绿色、棕色或血性，偶为浆液性。黄绿色、棕色或血性，偶为浆液性。25诊断与治疗诊断与治疗诊断诊断:诊诊断断不不难难。少少数数(约约23)恶恶变变，应应_月月复复查。查。治疗治疗:对症治疗。对症治疗。胸罩托起乳房；胸罩托起乳房；中药小金丹、消遥散、中药小金丹、消遥散、5碘化钾。碘化钾。必要时活检或患乳单纯切除。必要时活检或患乳单纯切除。激激素素:雄雄激激素素软软化化结结节节，仅仅在在症症状状严严重重，影影响响正正常常工工作作和和生生活活时时才才用用。用用法法:月月经经前前一一周周口口服服甲甲基基睾睾丸丸素素，5mgtid；肌肌注注丙丙酸酸睾睾丸丸酮酮，25mgqd34d。26乳房肿瘤乳房肿瘤 乳房纤维腺瘤乳房纤维腺瘤 2025岁女性，仅次于乳腺囊性增生病和乳癌。岁女性，仅次于乳腺囊性增生病和乳癌。病因病因:雌激素过度刺激。雌激素过度刺激。临临床床表表现现:外外上上象象限限多多单单发发。无无痛痛孤孤立立肿肿块块，多多无无意意中中发发现现；呈呈园园形形或或椭椭园园形形，直直径径15cm，月月经经周周期期无无影影响响。肿肿块块表表面面光光滑滑、边边界界清清楚楚、质质地地坚坚韧韧、与与皮皮肤肤和和周周围围组组织织无无粘粘连连，易被推动，腋窝淋巴结不肿大。易被推动，腋窝淋巴结不肿大。治治疗疗:恶恶变变可可能能，手手术术连连同同包包膜膜完完整整切切除除；送送检。检。27乳管内乳头状瘤乳管内乳头状瘤 4050岁岁女女性性，多多发发生生在在大大乳乳管管近近乳乳头头膨膨大大部部分分。瘤瘤体体甚甚小小，带带蒂蒂并并有有绒绒毛毛，血血管管丰丰富富且壁薄、质脆，极易出血。属良性肿瘤。且壁薄、质脆，极易出血。属良性肿瘤。临临床床特特点点:乳乳头头血血性性溢溢液液，不不易易扪扪及及肿肿块块。发现内衣血迹而就医。患乳一般无疼痛。发现内衣血迹而就医。患乳一般无疼痛。治治疗疗:68恶恶变变，应应早早期期手手术术。手手术术时时，可可沿沿探探针针切切开开乳乳管管，寻寻找找肿肿瘤瘤；或或经经探探针针注注入入美美兰兰；年年龄龄较较大大可可患患乳乳单单纯纯切切除除。标标本本送送检，有恶变按乳癌处理。检，有恶变按乳癌处理。2829乳腺癌乳腺癌(breast cancer)中华癌症网乳癌中心中华癌症网乳癌中心30概述概述乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤上皮组织上皮组织(乳癌乳癌)，源自非上皮组织，源自非上皮组织(肉瘤肉瘤)。全世界每年全世界每年120120万乳腺癌，万乳腺癌，5050万死于乳腺癌。万死于乳腺癌。北美、北欧高发，北美、北欧高发，4 4倍于亚、非、拉美倍于亚、非、拉美我国上海发病率最高我国上海发病率最高绝经前和绝经后雌激素刺激是主要因素；绝经前和绝经后雌激素刺激是主要因素；4060岁，以岁，以4549、6064岁最多见。岁最多见。雌酮和雌二醇致癌，雌三醇无致癌性。雌酮和雌二醇致癌，雌三醇无致癌性。31高危因素高危因素 月经月经:初潮初潮1313岁、绝经岁、绝经5555岁岁未婚、未育或未哺乳发病率较高。未婚、未育或未哺乳发病率较高。生育年龄生育年龄:第一胎第一胎3535岁、岁、4040岁未孕岁未孕哺乳哺乳:哺乳时间长短和发病率呈负相关哺乳时间长短和发病率呈负相关 产次产次:产次和发病率呈负相关产次和发病率呈负相关家族史家族史:3-8:3-8倍于正常人群倍于正常人群5%-10%5%-10%乳腺癌与乳腺癌与BRAC-1BRAC-1，BRAC-2BRAC-2基因突变有基因突变有关关其他其他:肥胖与肥胖与高脂饮食高脂饮食，电离辐射，药物等，电离辐射，药物等乳房良性疾病与乳癌发生有一定关系。乳房良性疾病与乳癌发生有一定关系。32病理病理 分化低的乳癌，恶性程度高。分化低的乳癌，恶性程度高。硬硬癌癌、髓髓样样癌癌、炎炎性性乳乳癌癌、粘粘液液癌癌(胶胶样样癌癌)。分化高的乳癌，恶性程度低。分化高的乳癌，恶性程度低。腺腺癌癌、导导管管癌癌、乳乳头头状状腺腺癌癌、湿湿疹疹样样癌癌(Paget)(Paget)。33病理病理目前多采用的病理分型目前多采用的病理分型 非浸润性癌非浸润性癌:也叫原位癌也叫原位癌(导管内癌、小叶原位癌导管内癌、小叶原位癌)。指。指癌细胞局限在基底膜以上。转移少，预后好。癌细胞局限在基底膜以上。转移少，预后好。早期浸润性癌早期浸润性癌:早期浸润性导管癌、早期浸润性原位癌。早期浸润性导管癌、早期浸润性原位癌。癌细胞侵及基底膜向间质浸润，仍是早期。癌细胞侵及基底膜向间质浸润，仍是早期。浸润性特殊癌浸润性特殊癌:包括乳头样癌、髓样癌包括乳头样癌、髓样癌(有大量淋巴细胞有大量淋巴细胞浸润浸润)、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌。分化高，预后较好。鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌。分化高，预后较好。浸润性非特殊癌浸润性非特殊癌:包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、髓样癌硬癌、单纯癌、髓样癌(无大量淋巴细胞浸润无大量淋巴细胞浸润)、腺癌。、腺癌。此性分化低，预后差。其中硬癌最多见，占此性分化低，预后差。其中硬癌最多见，占60%。其他罕见型其他罕见型:纤维腺瘤癌变、富脂质癌、乳头样瘤癌变。纤维腺瘤癌变、富脂质癌、乳头样瘤癌变。3435病理病理转移途径转移途径：直接浸润直接浸润:直接侵入皮肤、胸肌筋膜、胸肌等。直接侵入皮肤、胸肌筋膜、胸肌等。淋淋巴巴转转移移:最最常常见见。腋腋窝窝淋淋巴巴结结转转移移6060，胸胸骨骨旁旁淋淋巴巴结结转转30303535。有有腋腋窝窝淋淋巴巴结结转转移移者者，原原发发灶灶大大多多(80(80)在在乳乳房房的的外外侧侧象象限限；胸胸骨骨旁旁淋淋巴巴结转移者，原发灶大多结转移者，原发灶大多(70(70)在乳房内侧象限。在乳房内侧象限。血血液液转转移移:最最常常见见的的远远处处转转移移为为肺肺、骨骨、肝肝。在在骨转移中，则依次为椎骨、骨盆和股骨。骨转移中，则依次为椎骨、骨盆和股骨。好好发发血血行行转转移移是是乳乳腺腺癌癌突突出出的的生生物物学学特特征征，是是治治疗失败的主要原因。疗失败的主要原因。36临床表现临床表现乳癌早期表现乳癌早期表现:无痛单发小肿块。无痛单发小肿块。肿块位于外上象限最多见。肿块位于外上象限最多见。肿块质地较硬，表面不光滑，肿块质地较硬，表面不光滑，边界不清楚，活动度差。边界不清楚，活动度差。无意中无意中(如洗澡、更衣如洗澡、更衣)发现。发现。37乳房外形改变乳房外形改变酒窝征酒窝征:肿瘤侵及肿瘤侵及coopercooper韧带，使其收韧带，使其收缩而失去弹性，牵拉皮肤所致。缩而失去弹性，牵拉皮肤所致。乳头偏移或回缩乳头偏移或回缩:乳头被牵向癌肿方向，乳头被牵向癌肿方向，肿瘤侵及乳管收缩所致。肿瘤侵及乳管收缩所致。桔皮症桔皮症:肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，管致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，形似桔皮样。形似桔皮样。局部突起局部突起。38酒窝征酒窝征桔皮样变桔皮样变 39临床表现临床表现晚期局部表现晚期局部表现:癌癌肿肿固固定定:癌癌肿肿向向深深层层侵侵犯犯胸胸筋筋膜膜、胸胸肌肌，致致使肿块固定于胸壁。使肿块固定于胸壁。卫卫星星结结节节:癌癌细细胞胞浸浸润润表表面面大大片片皮皮肤肤，表表现现为为局部多数坚硬的结节。局部多数坚硬的结节。铠甲胸铠甲胸限制呼吸。限制呼吸。皮皮肤肤破破溃溃:肿肿瘤瘤生生长长突突破破皮皮肤肤，形形成成坏坏死死溃溃疡疡，外外形形凹凹陷陷似似弹弹坑坑或或外外翻翻似似菜菜花花状状，易易出出血血感感染，有恶臭。染，有恶臭。40临床表现临床表现腋窝淋巴结肿大腋窝淋巴结肿大:初为散在、无痛、质硬，数目少，可推动；初为散在、无痛、质硬，数目少，可推动；以后数目增多粘连成团，粘连而固定。以后数目增多粘连成团，粘连而固定。晚期晚期患侧上肢淋巴水肿，患侧上肢淋巴水肿，锁骨上淋巴结肿大、变硬。锁骨上淋巴结肿大、变硬。可出现对侧腋窝淋巴结转移。可出现对侧腋窝淋巴结转移。41临床表现临床表现转移症状转移症状:肺转移出现胸痛、气促、胸水等；肺转移出现胸痛、气促、胸水等；椎骨转移出现剧痛甚至截瘫；椎骨转移出现剧痛甚至截瘫；肝转移出现黄疸、肝肿大等。肝转移出现黄疸、肝肿大等。42乳腺癌术后双肺转移乳腺癌术后双肺转移43乳腺癌术后一年复发乳腺癌术后一年复发44特殊类型的乳癌特殊类型的乳癌 炎性乳癌炎性乳癌:inflammatory cancer of breast妊娠期或哺乳期的年轻妇女。妊娠期或哺乳期的年轻妇女。表现为乳腺明显增大，皮肤充血、发红、发表现为乳腺明显增大，皮肤充血、发红、发热，犹如乳腺炎。体检热，犹如乳腺炎。体检:乳腺肿大发红发硬，乳腺肿大发红发硬，多无局限性肿块。发展快，预后极差。多无局限性肿块。发展快，预后极差。乳头湿疹样癌乳头湿疹样癌:pagetpaget病，初发乳头刺痒、灼疼。以后乳头处病，初发乳头刺痒、灼疼。以后乳头处呈慢性湿疹样改变呈慢性湿疹样改变:发红、溃烂、潮湿、结痂，发红、溃烂、潮湿、结痂，反复交替进行。局部有或无肿块。预后好，反复交替进行。局部有或无肿块。预后好，恶性程度低、转移少见。恶性程度低、转移少见。45诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 无痛性孤立的肿块，硬、不光正、边界不清，无痛性孤立的肿块，硬、不光正、边界不清，有的伴有有的伴有“橘皮征橘皮征”、“酒窝征酒窝征”。晚期可有。晚期可有破溃、卫星结节。乳腺影像检查。病理学证实。破溃、卫星结节。乳腺影像检查。病理学证实。鉴别：鉴别：乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病；乳腺纤维腺瘤乳腺纤维腺瘤；乳管内乳头状瘤乳管内乳头状瘤；浆细胞性乳腺炎浆细胞性乳腺炎;乳腺结核。乳腺结核。前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检 46浆细胞性乳腺炎浆细胞性乳腺炎乳腺组织的无菌性炎症，以浆细胞浸润为主。乳腺组织的无菌性炎症，以浆细胞浸润为主。60%呈急性炎症表现，肿快大时可成桔皮样观。呈急性炎症表现，肿快大时可成桔皮样观。40%呈慢性炎症改变，表现为乳晕旁肿快，边呈慢性炎症改变，表现为乳晕旁肿快，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。急性期抗炎有效，但肿快可仍有，须手术治疗。急性期抗炎有效，但肿快可仍有，须手术治疗。47几种常见乳房肿块的鉴别几种常见乳房肿块的鉴别 纤维腺瘤纤维腺瘤囊性增生病囊性增生病 乳癌乳癌肉肉 瘤瘤结结 核核年龄年龄202525404060中年妇女中年妇女2040病程病程缓慢缓慢缓慢缓慢快快快快缓慢缓慢疼痛疼痛无无周期性疼痛周期性疼痛无无无无较明显较明显肿块数目肿块数目常为单个常为单个多数成串多数成串常为单个常为单个单个单个不定不定肿块边界肿块边界清楚清楚不清不清不清不清清楚清楚不清不清移动度移动度不受限不受限不受限不受限受限受限不受限不受限受限受限转移病灶转移病灶无无无无多见于局部多见于局部转移转移无无脓肿形成脓肿形成无无无无无无无无冷脓肿冷脓肿48乳癌的临床分期乳癌的临床分期 第一期第一期:3厘米，与皮肤无粘连。无腋窝厘米，与皮肤无粘连。无腋窝LN转移。转移。第第二二期期:5厘厘米米，尚尚能能推推动动，与与皮皮肤肤有有粘粘连连，同同侧侧腋腋窝有数个散在而能推动的窝有数个散在而能推动的LN。第第三三期期:5厘厘米米，与与皮皮肤肤有有广广泛泛的的粘粘连连，且且常常形形成成溃溃疡疡；或或癌癌瘤瘤底底部部与与筋筋膜膜、胸胸肌肌有有粘粘连连。同同侧侧腋腋窝窝或或锁锁骨骨下下有有一一连连串串融融合合成成块块的的LN，但但尚尚可可推推动动。胸胸骨骨旁旁LN转移属此期。转移属此期。第第四四期期:癌癌瘤瘤广广泛泛地地扩扩散散至至皮皮肤肤，或或与与胸胸肌肌、胸胸壁壁固固定定。同同侧侧腋腋窝窝的的LN已已经经固固定定，或或呈呈广广泛泛的的LN转转移移(锁骨上或对侧腋窝锁骨上或对侧腋窝)。有远处转移也属此期。有远处转移也属此期。49TNM国际分期国际分期 T(原发癌瘤原发癌瘤)、N(局部淋巴结局部淋巴结)、M(远处转移远处转移)T0:乳腺内无或未触及癌瘤。乳腺内无或未触及癌瘤。T1:2cm，无乳头内陷，皮肤、胸大肌和胸壁粘连。，无乳头内陷，皮肤、胸大肌和胸壁粘连。T2:5cm，有有皮皮肤肤粘粘连连和和乳乳头头内内陷陷，但但无无胸胸大大肌肌和和胸胸壁粘连。壁粘连。T3:5cm，皮肤明显粘连。，皮肤明显粘连。T4:癌瘤直接侵犯胸壁和皮肤。癌瘤直接侵犯胸壁和皮肤。T4a:癌瘤固定于胸壁。癌瘤固定于胸壁。T4b:患侧乳腺出现桔皮样水肿，溃疡或有卫星结节。患侧乳腺出现桔皮样水肿，溃疡或有卫星结节。T4c:兼有兼有T4a和和T4b两种乳腺病理改变。两种乳腺病理改变。T4d:炎性乳癌。炎性乳癌。50TNM国际分期国际分期N0:N0:同侧腋窝未触及肿大同侧腋窝未触及肿大LNLN。N1:N1:同侧腋窝触及同侧腋窝触及LNLN，直径，直径2cm2cm。N2:N2:同侧腋窝同侧腋窝LNLN2cm2cm，融合成块或，融合成块或LNLN与周围组织粘连。与周围组织粘连。N3:N3:同侧锁骨下或锁骨上有可能触及的同侧锁骨下或锁骨上有可能触及的LNLN；上肢水肿。；上肢水肿。N1a:N1a:可触及可触及LNLN但估计没有癌转移。但估计没有癌转移。N1b:N1b:可触及可触及LNLN并有癌转移。并有癌转移。N1(+):N1(+):未触及的未触及的LNLN中已有癌转移。中已有癌转移。N1(-):N1(-):触及到的触及到的LNLN中无癌转移。中无癌转移。M0:M0:无远处转移。无远处转移。M1:M1:有远处转移。有远处转移。M1a:M1a:癌组织侵犯整个乳腺皮肤。癌组织侵犯整个乳腺皮肤。M1b:M1b:对侧腋淋巴结及对侧乳腺受累。对侧腋淋巴结及对侧乳腺受累。M1c:XM1c:X线或临床证实有肝、骨、肺、胸膜转移。线或临床证实有肝、骨、肺、胸膜转移。51分期分期 0期期:TisN0M0期期:T1N0M0 期期:T01N1M0，T2N01M0T3N0M0期期:T02N2M0，T3N12M0T4任何任何NM0，任何，任何TN3M0期期:包括包括M1下的任何下的任何TN52治疗治疗:手术为主综合治疗手术为主综合治疗 乳癌根治术乳癌根治术:将整个患侧乳房、胸大肌、胸小将整个患侧乳房、胸大肌、胸小肌及同侧腋窝淋巴脂肪组织整块切除；肌及同侧腋窝淋巴脂肪组织整块切除；扩大根治术扩大根治术:在根治术的基础上，切除患侧的在根治术的基础上，切除患侧的第第24肋软骨。肋软骨。保留胸肌的改良根治术保留胸肌的改良根治术:目前多采用。目前多采用。保乳手术保乳手术。术式选择：术式选择：根治为主，保留功能、外形为辅。根治为主，保留功能、外形为辅。、期无期无LN肿大肿大改良根治。改良根治。期晚及期晚及期期根治性切除术。根治性切除术。期晚期晚患乳单纯切除，术后放化疗。患乳单纯切除，术后放化疗。期期不宜手术不宜手术内分泌、化疗放疗。内分泌、化疗放疗。53经典根治术经典根治术经典根治术经典根治术(Radical mastectomy):整块切除患侧乳腺组织连同癌肿周围整块切除患侧乳腺组织连同癌肿周围5cm宽的皮肤、乳腺周围组织、胸大小宽的皮肤、乳腺周围组织、胸大小肌以及腋窝、锁骨下所有脂肪及淋巴结肌以及腋窝、锁骨下所有脂肪及淋巴结等软组织。等软组织。5455扩大根治扩大根治扩大根治术扩大根治术(Extensive radical mastectomy):在经典根治术的基础上同时切除在经典根治术的基础上同时切除2、3、4肋软骨和相应的肋间肌，肋软骨和相应的肋间肌，包括胸廓内动静脉以及周围的淋巴结。包括胸廓内动静脉以及周围的淋巴结。适用于适用于、期乳腺癌，期乳腺癌，尤其是乳腺内侧癌肿。尤其是乳腺内侧癌肿。56改良根治术改良根治术改良根治术改良根治术(modified radical mastectomy):单纯乳腺切除，同时作淋巴结清除，单纯乳腺切除，同时作淋巴结清除，术中保留胸肌。术中保留胸肌。适用于腋窝无或少有可推动淋巴结者。适用于腋窝无或少有可推动淋巴结者。适用于适用于、期乳腺癌，目前常用。期乳腺癌，目前常用。57改良根治术后改良根治术后_月月58改良根治术后改良根治术后_月月59全乳腺切除术全乳腺切除术全乳腺切除术全乳腺切除术(total mastectomy):仅作全乳切除。仅作全乳切除。适用于高龄、姑息性治疗的病人。适用于高龄、姑息性治疗的病人。容易复发。容易复发。60保留乳房的乳腺癌切除术保留乳房的乳腺癌切除术保留乳房的乳腺癌切除术保留乳房的乳腺癌切除术(Lumpectomy and axillary dissection):做象限切除或局部扩大切除加腋窝清扫。做象限切除或局部扩大切除加腋窝清扫。术后必须辅助放、化疗。术后必须辅助放、化疗。61626364手术原则手术原则无一种手术适合各种乳腺癌无一种手术适合各种乳腺癌生存率第一，其次是外观和功能生存率第一，其次是外观和功能手术方式应根据病理分型、疾病分期、手术方式应根据病理分型、疾病分期、辅助治疗条件而定。辅助治疗条件而定。65其它治疗其它治疗化疗化疗:(chemotherapy)常用常用5-FU。放疗放疗:(Radiotherapy)用于术后，防止复发。用于术后，防止复发。内分泌内分泌:凡凡ER，可内分泌治疗。，可内分泌治疗。66化疗化疗:(chemotherapy)常用常用5-FU。根据病情实施术前、术中、术后化疗。根据病情实施术前、术中、术后化疗。可降低术后复发率可降低术后复发率40%。浸润性乳腺癌应用化疗，可提高生存率。浸润性乳腺癌应用化疗，可提高生存率。多联合化疗多联合化疗6周期。如周期。如CMF或或CAF等。等。化疗期间应经常检查肝功能和白细胞计数。化疗期间应经常检查肝功能和白细胞计数。67放疗放疗(Radiotherapy)常用深部常用深部X线和线和60Co 为局部治疗。为局部治疗。术前放疗术前放疗:部分病人使用可提高手术切除率。部分病人使用可提高手术切除率。术后放疗术后放疗:提高生存率，疗效肯定。提高生存率，疗效肯定。姑息性治疗姑息性治疗:适用于晚期病人。适用于晚期病人。根治术后放疗指征根治术后放疗指征:腋中或腋上淋巴结转移腋中或腋上淋巴结转移阳性淋巴结占淋巴结总数的阳性淋巴结占淋巴结总数的1/21/2以上以上或或4 4个以上淋巴结阳性个以上淋巴结阳性病理证实胸骨旁淋巴结阳性病理证实胸骨旁淋巴结阳性原发灶位于乳房中央或内侧而作根治手术后，尤原发灶位于乳房中央或内侧而作根治手术后，尤其淋巴结阳性者。其淋巴结阳性者。68内分泌治疗内分泌治疗(Endocrinotherapy)凡凡ER阳性者，可内分泌治疗。阳性者，可内分泌治疗。绝经前绝经前(或闭经后或闭经后5年以内年以内):去去势势疗疗法法:手手术术去去势势(卵卵巢巢切切除除)和和放放射射去去势势(X线照射卵巢线照射卵巢)。激素激素:丙酸睾丸酮，二甲睾酮，三苯氧胺。丙酸睾丸酮，二甲睾酮，三苯氧胺。绝绝经经后后(闭闭经经5年年以以上上)ER+:三三苯苯氧氧胺胺10mg bid;乙烯雌酚乙烯雌酚12mg tid。6970内分泌药物治疗内分泌药物治疗 抗雌激素类抗雌激素类:包括非甾体类和甾体类。非甾体类包括非甾体类和甾体类。非甾体类有他莫昔芬有他莫昔芬(三苯氧胺三苯氧胺)、托瑞米芬、屈络昔芬、托瑞米芬、屈络昔芬、Raloxifen。芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂:氨鲁米特氨鲁米特(氨基导眠能氨基导眠能)、兰他、兰他隆、阿那曲唑、来曲唑。隆、阿那曲唑、来曲唑。孕激素类孕激素类:有甲羟孕酮和甲地孕酮。有甲羟孕酮和甲地孕酮。LH-RH类似物类似物:戈舍瑞林、亮丙瑞林、戈舍瑞林、亮丙瑞林、Buserelin、Triptorelin。美国乳腺癌美国乳腺癌辅助治疗辅助治疗71乳癌病人的护理乳癌病人的护理:护理诊断护理诊断护理诊断护理诊断:恐惧、焦虑恐惧、焦虑/癌症预后、乳房缺失胸壁外形改变。癌症预后、乳房缺失胸壁外形改变。有组织完整性受损的危险有组织完整性受损的危险/患侧上肢淋巴引流不畅、患侧上肢淋巴引流不畅、头静脉被结扎、腋静脉栓塞或感染。头静脉被结扎、腋静脉栓塞或感染。有感染的危险有感染的危险/引流置管伤口感染。引流置管伤口感染。有自尊紊乱、自我形象紊乱的危险有自尊紊乱、自我形象紊乱的危险/乳房或邻近组织乳房或邻近组织切除、瘢痕形成、乳房再造或义乳致双侧不对称。切除、瘢痕形成、乳房再造或义乳致双侧不对称。潜在并发症潜在并发症/患侧上肢水肿；皮瓣坏死、积血；气胸患侧上肢水肿；皮瓣坏死、积血；气胸。患侧上肢活动受限患侧上肢活动受限/手术瘢痕牵拉。手术瘢痕牵拉。知识缺乏知识缺乏/术后上肢功能锻炼及乳癌预防、自查知识术后上肢功能锻炼及乳癌预防、自查知识72乳癌病人的护理乳癌病人的护理:术前护理术前护理术前护理术前护理:皮肤准备皮肤准备:按要求备皮，如植皮应作好供皮区的准备。按要求备皮，如植皮应作好供皮区的准备。加强营养加强营养:三高饮食为愈合创造条件，必要时支持。三高饮食为愈合创造条件，必要时支持。心理护理心理护理:解释手术的必要性和重要性。解释手术的必要性和重要性。介绍已手术病人现身说法。介绍已手术病人现身说法。告知乳房重建的可能。告知乳房重建的可能。73乳癌病人的护理乳癌病人的护理:术后护理术后护理术后护理术后护理:体位与饮食体位与饮食:血压平稳半卧位以利引流和呼吸。血压平稳半卧位以利引流和呼吸。麻醉清醒可正常进食。麻醉清醒可正常进食。观察病情观察病情:生命体征。胸壁加压包扎松紧度。生命体征。胸壁加压包扎松紧度。伤口敷料。换药时观察皮瓣或植皮存活情况。伤口敷料。换药时观察皮瓣或植皮存活情况。伤口护理伤口护理:皮瓣。引流管。皮瓣。引流管。预防并发症预防并发症:功能锻炼功能锻炼:74乳癌病人的护理乳癌病人的护理:伤口护理伤口护理伤口护理伤口护理:妥善固定皮瓣妥善固定皮瓣:术后术后3 3天内患肩制动以防皮瓣移动。天内患肩制动以防皮瓣移动。观察记录皮瓣颜色及愈合情况。观察记录皮瓣颜色及愈合情况。皮瓣用胸带加压包扎，松紧适宜。皮瓣用胸带加压包扎，松紧适宜。患侧上肢皮肤青紫、皮温降低、脉搏不清，患侧上肢皮肤青紫、皮温降低、脉搏不清，提示腋血管受压，应调整。提示腋血管受压，应调整。胸带或绷带松动脱落应重新包扎。胸带或绷带松动脱落应重新包扎。75乳癌病人的护理乳癌病人的护理:伤口护理伤口护理伤口护理伤口护理:保持引流通畅保持引流通畅:妥善固定引流管。妥善固定引流管。保证有效的负压吸引。保证有效的负压吸引。观察记录引流液性状，术后观察记录引流液性状，术后1-21-2天每日引流天每日引流血液血液50-100ml50-100ml，以后渐少。，以后渐少。术后术后4-54-5天皮瓣下无积液可拔管。天皮瓣下无积液可拔管。拔管后皮瓣下积液可抽吸并加压包扎。拔管后皮瓣下积液可抽吸并加压包扎。76乳癌病人的护理乳癌病人的护理:预防并发预防并发症症预防并发症预防并发症:患侧上肢肿胀患侧上肢肿胀:淋巴回流不畅、头静脉被结扎、腋静脉栓塞、局淋巴回流不畅、头静脉被结扎、腋静脉栓塞、局部积液或感染等致回流障碍。部积液或感染等致回流障碍。禁忌患侧上肢测血压、抽血、静脉或皮下注射。禁忌患侧上肢测血压、抽血、静脉或皮下注射。指导病人自我保护患侧上肢指导病人自我保护患侧上肢:平卧抬高、下床吊平卧抬高、下床吊带托扶、他人只扶健侧。带托扶、他人只扶健侧。按摩患侧上肢或握拳、屈伸肘关节。按摩患侧上肢或握拳、屈伸肘关节。患肢肿胀可用弹力绷带包扎，有感染用抗生素。患肢肿胀可用弹力绷带包扎，有感染用抗生素。气胸气胸:手术损伤胸膜所致，应加强观察，及早发现。手术损伤胸膜所致，应加强观察，及早发现。77乳癌病人的护理乳癌病人的护理:功能锻炼功能锻炼功能锻炼功能锻炼:术后术后3 3天内患侧上肢制动。天内患侧上肢制动。术后术后4-54-5天活动肘部。天活动肘部。术后术后7 7天肩部活动天肩部活动:手指爬墙摸高手指爬墙摸高患侧手指高举过头患侧手指高举过头患侧手自行梳头患侧手自行梳头患侧手经头顶摸对侧耳廓。患侧手经头顶摸对侧耳廓。4 4肘肘7 7肩肩1010外展外展78乳腺癌自我检查乳腺癌自我检查Flash