中医外科学疾病的辩证-

中 医 外 科 学 疾 病 的 辩 证 【目的要求】n熟悉外科疾病的辨病程序，提高临床辨病水平。n掌握外科疾病阴证阳证的辩证方法。 n掌握外科疾病上、中、下三部的辩证方法。n了解十二经络气血多少与外科疾病的关系。n掌握肿、痛、痒、脓、麻木以及肿块、结节、溃疡、出血的辨证特点。 目 次n 辨 病 n 阴 阳 辨 证n 部 位 辨 证n 经 络 辨 证n 局 部 辨 证 辨 病n 熟悉外科疾病的辨病程序，提高临床辨病水平。n高锦庭在疡科心得集疡证总论中说：“凡治痈肿，先辨虚实阴阳（辨证）。经曰：诸痛为实，诸痒为虚，诸痈为阳，诸疽为阴。又当辨其是疖、是痈、是疽、是发、是疔等证（辨病）。” n 所 谓 辨 病 ， 就 是 认 识 和 掌 握 疾病 的 现 象 、 本 质 及 其 变 化 规 律 。 如何准确地进行辨病呢？ n首 先 ， 必 须 具 备 扎 实 的 理 论 知 识 。 n详 细 、 全 面 、 认 真 地 诊 察 是 辨 病 的关 键 。 n还 要 虚 心 学 习 ， 不 断 积 累 临 床 经 验 。 n具 备 西 医 学 及 相 关 检 查 知 识 也 是 准确 辨 病 的 重 要 条 件 临 床 辨 病 须 按 以 下 程 序 进 行 n 1.详 询 病 史n 2.全 面 体 检n 3.注 重 局 部n 4.选 用 新 技 术 和 必 要 的 辅 助 检 查n 5.综 合 分 析n 准 确 辨 病 是 一 种 能 力 ， 是 受 医 学 知 识 、临 床 经 验 、 思 维 方 法 影 响 和 制 约 的 第 二 节 阴 阳 辫 证 n1:阴 阳 是 外科 疾 病 辨 证的 总 纲n2.辨 阴 证 阳证 n 掌 握 外 科 疾 病 阴证 阳 证 的 辩 证 方法 。 1:阴 阳 是 外 科 疾 病 辨 证 的 总 纲n疡 医 大 全 论 阴 阳 法 则 曰 ：“ 凡 诊 视 痈 疽 ， 施 治 ， 必 需先 审 阴 阳 ， 乃 医 道 之 纲 领 ，阴 阳 无 谬 ， 治 焉 有 差 。 医 道虽 繁 ， 而 可 以 一 言 蔽 之 者 ，曰 阴 阳 而 已 。 ” 2.辨 阴 证 阳 证n阴 证 阳 证 对 照n阴 阳 辨 证 要 注 意 以 下 几 点 ： 阴 证 阳 证 对 照阳 证 阴 证发 病 缓 急 急 慢皮 肤 颜 色 红 赤 苍 白 或 紫 暗 或 皮 色 不 变皮 肤 温 度 高 肿 突 起 平 塌 下 陷肿 胀 范 围 根 盘 紧 束 根 盘 散 漫肿 块 硬 度 软 硬 适 度 坚 硬 如 石病 位 深 浅 皮 肤 、 肌 肉 血 脉 、 筋 骨脓 液 质 量 脓 质 稠 厚 脓 质 稀 薄溃 疡 颜 色 肉 芽 红 活 润 泽 肉 芽 苍 白 紫 暗 病 程 长 短 病 程 比 较 短 病 程 比 较 长全 身 症 状 初 期 常 伴 形 寒 发 热 、 口 渴 、 纳 呆 、大 便 秘 结 、 小 便 短 赤 ， 溃 后 渐消 初 期 无 明 显 症 状 ， 或 伴 虚 寒 症 状 ， 酿脓 时 有 虚 热 症 状 ， 溃 后 虚 象 更 重舌 苔 脉 象 舌 红 苔 黄 脉 有 余 舌 淡 苔 少 脉 不 足预 后 逆 顺 易 消 、 易 溃 、 易 敛 、 多 顺 难 消 、 难 溃 、 难 敛 、 多 逆 阴 阳 辨 证 要 注 意 以 下 几 点 ：n 局 部 和 全 身 相 结 合 ： n 辨 别 真 假 ：n 消 长 转 化 局部和全身相结合：n虽 然 阴 阳 辨 证 以 局 部 症 状 为 主 ，但 不 能 孤 立 地 以 局 部 症 状 为 依据 ， 还 要 从 整 体 出 发 ， 全 面 地了 解 、 分 析 、 判 断 。 以 乳 疽 为例 ， 由 于 病 位 深 在 ， 初 期 时 表现 多 似 阴 证 ， 实 属 阳 证 。 (2)辨 别 真 假 ：n 不 能 只 从 局 部 着 眼 ， 要 深 入 分 析 ， 抓住 疾 病 的 实 质 ， 才 不 会 被 假 象 所 迷 惑 。如 流 注 ， 初 期 多 为 局 部 色 白 、 漫 肿 、隐 痛 ， 到 了 化 脓 时 才 微 红 微 热 ， 容 易误 作 阴 证 ； 其 实 流 注 病 灶 深 在 肌 肉 ，红 热 虽 不 显 露 ， 但 化 脓 很 快 ， 脓 质 稠厚 ， 溃 后 也 易 收 口 ， 同 时 伴 有 急 性 热病 的 全 身 症 状 。 消 长 转 化n 疾 病 在 发 展 变 化 过 程 中 阴 证 和 阳 证 之 间 是 可 以 互 相 转化 的 ， 这 是 由 于 阴 阳 与 病 位 之 深 浅 、 邪 毒 之 盛 衰 有 关 ；或 是 疾 病 的 自 身 转 化 ， 如 寒 化 为 热 、 阴 转 为 阳 的 瘰 疬 ；脑 疽 之 实 证 阳 证 转 化 为 虚 证 阴 证 ； 或 是 治 疗 后 的 转 化 ，如 本 属 阳 证 ， 若 临 床 上 给 服 大 量 苦 寒 泻 火 之 剂 ， 外 敷清 凉 消 肿 解 毒 之 药 （ 或 者 使 用 大 量 抗 生 素 后 ） ， 红 热疼 痛 等 急 性 症 状 消 失 ， 炎 症 局 限 ， 逐 渐 形 成 一 个 稍 红微 热 隐 痛 的 木 硬 肿 块 ， 消 之 不 散 ， 亦 不 作 脓 ， 这 是 阳证 转 为 半 阴 半 阳 证 的 表 现 。 但 是 ， 阳 证 由 于 失 治 或 误治 而 转 化 为 阴 证 或 半 阴 半 阳 证 ， 是 应 极 力 避 免 发 生 的 。临 证 中 凡 不 属 典 型 阴 证 或 阳 证 的 ， 即 界 于 两 者 之 间 表现 者 ， 称 之 为 半 阴 半 阳 证 。 第 三 节 部 位 辫 证n 掌 握 外 科 疾 病 上 、中 、 下 三 部 的 辩 证 方法 。n 所 谓 部 位 辨 证 ， 是 指按 外 科 疾 病 发 生 的 上 、中 、 下 部 位 进 行 辨 证的 方 法 ， 又 称 “ 外 科三 焦 辨 证 ” 。 n文 献n上 部 辨 证n中 部 辩 证n下 部 辨 证 文 献n 素 问 太 阴 阳 明 论 “ 伤 于 风 者 ， 上 先 受 之 。伤 于 湿 者 ， 下 先 受 之 。 ”n 灵 枢 百 病 始 生 篇 “ 风 雨 则 伤 上 ， 清 湿 则伤 下 。 ” “ 清 湿 袭 虚 ， 则 病 起 于 下 ； 风 雨 袭 虚 ，则 病 起 于 上 。 ”n 清 代 高 锦 庭 疡 科 心 得 集 云 ： “ 盖 疡 科 之 证 ，在 上 部 者 ， 俱 属 风 温 风 热 ， 风 性 上 行 故 也 ； 在下 部 者 ， 俱 属 湿 火 湿 热 ， 水 性 下 趋 故 也 ； 在 中部 者 ， 多 属 气 郁 火 郁 、 以 气 火 之 俱 发 于 中 也 。其 中 间 有 互 变 ， 十 证 中 不 过 一 二 。 ” 上 部 辨 证n 人 体 上 部 包 括 头 面 、 颈 项 以及 上 肢 ， 按 照 经 络 运 行 图 分析 ， 生 理 状 态 的 人 体 应 为 上肢 上 举 ， 而 非 下 垂 ， 故 归 入上 部 。 从 三 焦 功 能 看 ， “ 上焦 如 雾 ” ， 而 人 体 上 部 生 理特 点 是 属 于 阳 位 ， 阳 气 有 余 ，阴 精 不 足 ， 卫 阳 固 护 ， 营 阴内 守 ， 营 卫 互 相 为 用 ， 始 自上 焦 ， 宜 达 布 散 于 全 身 。 n病因特点： n发病特点： n常见症状： n常见疾病： 病 因 特 点 ：n风 邪 易 袭 ， 温 热 多 侵 。 风 邪易 袭 阳 位 ， 温 热 其 性 趋 上 ，故 病 因 多 为 风 温 、 风 热 。 发 病 特 点 ：n上 部 疾 病 的 发 生 一 般 来 势 迅猛 。 因 风 邪 侵 袭 常 发 于 突 然之 间 ， 而 起 病 缓 慢 者 风 邪 为患 则 较 少 。 常见症状：n发 热 恶 风 ， 头 痛 头 晕 ， 面 红目 赤 ， 口 干 咽 痛 ， 舌 尖 红 而苔 薄 黄 ， 脉 浮 而 数 。 局 部 红肿 宜 浮 ， 忽 起 忽 消 ， 根 脚 收束 ， 肿 势 高 突 ， 疼 痛 剧 烈 ，溃 疡 则 脓 稠 而 黄 。 常 见 疾 病 ：n头 面 部 疖 、 痈 、 疔 诸 疮 ；皮 肤 病 如 油 风 、 黄 水 疮 等 ；颈 项 多 见 痈 、 有 头 疽 等 ；上 肢 多 见 外 伤 染 毒 ， 如 疖 、疔 等 。 2.中 部 辨 证n 人 体 中 部 包 括 胸 、 腹 、腰 、 背 ， 是 五 脏 六 腑 所居 之 处 ， 也 是 十 二 经 所过 部 位 ， 是 人 体 气 机 升降 出 人 的 枢 纽 ， 也 是 气血 化 生 、 运 行 、 转 化 的部 位 。 发 于 中 部 的 外 科疾 病 ， 绝 大 多 数 与 脏 腑功 能 失 调 关 系 密 切 。 n病因特点： n发病特点： n常见症状： n常见疾病： 病 因 特 点 ：n七情内伤、五志不畅可致气机郁滞，过极则化热生火；或由于饮食不节、劳伤虚损、气血郁阻、痰湿凝滞而致脏腑功能失和。多为气郁、火郁。 发病特点：n中部疾病的发生，常于发病前有情志不畅的刺激史，或素有性格郁闷。一般发病时常不易察觉，一旦发病，情志变化可影响病情。 常见症状：n中部症状比较复杂，由于影响脏腑功能，症状表现轻重不一。概括之主要有：呕恶上逆，胸胁胀痛，腹胀痞满，纳食不化，大便秘结或硬而不爽，腹痛肠鸣，小便短赤，舌红，脉弦数。 常见疾病：n乳房肿物、腋疽、胁疽、背疽、急腹症、缠腰火丹以及积聚等。 3.下部辨证n人体下部指臀、前后阴、腿、胫、足，其位居下，阴偏盛，阳偏弱，阴邪常袭。n病因特点： n发病特点： n常见症状： n常见疾病： 病因特点：n寒湿、湿热多见，由于湿性趋下，故下部疾病者多夹湿邪。 发病特点：n起病缓慢，缠绵难愈，反复发作。 常见症状：n患部沉重不爽，二便不利，或肿胀如绵，或红肿流滋，或疮面紫暗、腐肉不脱、新肉不生。 常见疾病：n膝疮、脱疽、股肿、子痈、子痰、水疝 等。 第四节 经络辫证n经络是体表组织与脏腑器官之间的重要联络渠道。经络辨证的目的在于更好地指导诊断与治疗n一是探求局部病变与脏腑器官之间的内在联系，以了解疾病传变规律。体表病变在多数情况下是脏腑病变的反映，可谓“有诸内必形诸外。”如肝病见少腹痛，胃火见牙痛等。据此，通过经络辨证，从体表局部症状测知脏腑功能盛衰。n二是依据所患疾病部位和经络在人体的循行分布，从局部症状所循经络了解脏腑的病变，在经络循行的部位或经气聚集的某些穴位处存有明显压痛或局部形态的变化，反映了不同脏腑的病变，亦有助于诊断。如胆囊炎在右肩脚处压痛，肠痈在阑尾穴处压痛。 n三是经络气血的多少与疾病的性质密切相关，气血盛衰关系到疾病的发生与转归，依据疾病所属经络，结合疾病发展特点、性质等情况，可以明确地指导用药原则。如灵枢官能篇谓：“察其所痛，左右上下，知其寒温，何经所在。”有头疽好发于项部，此乃足太阳膀胱经循行之处。 n1人体各部所属经络n2.十二经脉气血之多少n3.引经药 1人体各部所属经络n头顶：正中属督脉经；两旁属足太阳膀胱经。n面部、乳部：属足阳明胃经（乳房属胃经，乳外属足少阳胆经，乳头属足厥阴肝经）。n耳部前后：属足少阳胆经和手少阳三焦经。n手、足心部：手心属手厥阴心包经；足心属足少阴肾经。n背部：总属阳经（因背为阳，中行为督脉之所主，两旁为足太阳膀胱经）。n臀部：外侧属手三阳经；内侧属手三阴经。 n腿部：外侧属足三阳经；内侧属足三阴经。n腹部：总属阴经（因腹为阴，中行为任脉之所主）。n其他：如生于目部为肝经所主；生于耳内为肾经所主；生于鼻内为肺经所主；生于舌部为心经所主；生于口唇为脾经所主。 2.十二经脉气血之多少n 手 足 十 二 经 脉 有 气 血 多 少 之 分 ， 手 阳 明 大 肠 经 、 足 阳明 胃 经 为 多 气 多 血 之 经 ； 手 太 阳 小 肠 经 、 足 太 阳 膀 胱经 、 手 厥 阴 心 包 经 、 足 厥 阴 肝 经 为 多 血 少 气 之 经 ； 手少 阳 三 焦 经 、 足 少 阳 胆 经 、 手 少 阴 心 经 、 足 少 阴 肾 经 、手 太 阴 肺 经 、 足 太 阴 脾 经 为 多 气 少 血 之 经 。n 凡 外 疡 发 于 多 血 少 气 之 经 者 ， 血 多 则 凝 滞 必 甚 ， 气 少则 外 发 较 缓 ， 故 治 疗 时 注 重 破 血 ， 注 重 补 托 。 发 于 多气 少 血 之 经 者 ， 气 多 则 结 必 甚 ， 血 少 则 收 敛 较 难 ， 故治 疗 时 要 注 重 行 气 ， 注 重 滋 养 。 发 于 多 气 多 血 之 经 者 ，病 多 易 溃 易 敛 ， 实 证 居 多 ， 故 治 疗 时 要 注 重 行 气 活 血 。如 乳 痈 所 患 部 位 属 足 阳 明 胃 经 ， 治 宜 行 气 通 乳 ； 瘰 疬属 足 少 阳 胆 经 ， 治 宜 行 滞 、 滋 养 等 等 。 3.引经药n 由 于 疮 疡 所 发 生 部 位 和 经 络 的 不 同 ， 治 则 就 有 分 别 ， 须 结 合 经络 之 所 主 的 一 定 部 位 而 选 用 引 经 药 物 ， 使 药 力 直 达 病 所 ， 从 而收 到 显 著 的 治 疗 效 果 。 如 手 太 阳 经 用 黄 柏 、 藁 本 ； 足 太 阳 经 用羌 活 ； 手 阳 明 经 用 升 麻 、 石 膏 、 葛 根 ； 足 阳 明 经 用 白 芷 、 升 麻 、石 膏 ； 手 少 阳 经 用 柴 胡 、 连 翘 、 地 骨 皮 （ 上 ） 、 青 皮 （ 中 ） 、附 子 （ 下 ） ； 足 少 阳 经 用 柴 胡 、 青 皮 ； 手 太 阴 经 用 桂 枝 、 升 麻 、白 芷 、 葱 白 ； 足 太 阴 经 用 升 麻 、 苍 术 、 白 芍 ； 手 厥 阴 经 用 柴 胡 、丹 皮 ； 足 厥 阴 经 用 柴 胡 、 青 皮 、 川 芎 、 吴 茱 萸 ； 手 少 阴 经 用 黄连 、 细 辛 ； 足 少 阴 经 用 独 活 、 知 母 、 细 辛 。 n 古 人 通 过 长 期 的 临 床 实 践 ， 观 察 到 某 些 药 物 对 某 些 脏 腑 、 经 络有 着 特 殊 的 治 疗 作 用 ， 揭 示 了 引 经 药 的 用 药 规 律 ， 从 而 创 立 了“ 药 物 归 经 ” 的 理 论 ， 进 一 步 丰 富 了 中 医 辨 证 与 治 疗 学 的 内 容 。 第五节 局部辨证n 外 科 疾 患 最 显 著 的 特 征 就 在 于 局 部 病 灶 的 存 在 ，一 般 都 有 着 比 较 明 显 的 外 在 表 现 。 主 要 包 括 红 肿 、发 热 、 疼 痛 、 成 脓 、 麻 木 、 溃 疡 、 结 节 、 肿 块 、疹 痒 、 功 能 障 碍 以 及 皮 肤 部 位 的 各 种 损 害 等 。 由于 疾 病 的 病 因 不 同 ， 程 度 各 异 ， 因 而 转 归 顺 逆 相差 甚 远 。 因 此 ， 外 科 辨 证 虽 多 从 局 部 病 变 着 手 ，以 局 部 症 状 为 重 点 ， 但 也 绝 不 能 孤 立 地 以 局 部 症状 为 依 据 ， 只 有 从 整 体 观 念 出 发 ， 局 部 与 全 身 辨证 相 结 合 ， 外 在 表 现 与 五 脏 六 腑 病 变 相 结 合 ， 辨证 求 因 ， 全 面 分 辨 疾 病 的 性 质 ， 综 合 起 来 进 行 辨证 ， 抓 住 证 候 的 主 要 致 病 因 素 ， 才 能 为 施 治 提 供可 靠 的 依 据 。 一、辨肿 n 肿 是 由 各 种 致 病 因 素 引 起的 经 络 阻 隔 、 气 血 凝 滞 而形 成 的 体 表 症 状 。 肿 势 的缓 急 、 集 散 程 度 ， 常 为 判断 病 情 虚 实 、 轻 重 的 依 据 。由 于 患 者 体 质 的 强 弱 与 致病 原 因 的 不 同 ， 发 生 肿 的症 状 也 有 所 差 异 。 n肿的性质 n肿的病位与形色 （一）肿的性质n1.热肿 n2.寒肿n3.风肿n4.湿肿n5.痰肿n6.气肿 n7.瘀血肿 n8.脓肿 n9.实肿n10.虚肿 1.热肿n肿而色红，皮薄光泽，掀热疼痛，肿势急剧。常见于阳证疮疡，如疖疔初期、丹毒等。 2.寒肿n肿而不硬，皮色不泽，苍白或紫暗，皮肤清冷，常伴有酸痛，得暖则舒。常见于冻疮、脱疽等。 3.风肿n发病急骤，漫肿宣浮，或游走无定，不红微热，或轻微疼痛。常见于作腮、大头瘟等。 4.湿肿n皮肉重垂胀急，深按凹陷，如烂棉不起，浅则光亮如水疤，破流黄水，浸淫皮肤。常见于股肿、湿疮等。 5.痰肿n肿势软如棉，或硬如馒，大小不一，形态各异，无处不生，不红不热，皮色不变。常见于痄腮、脂瘤等。 6.气肿n皮紧内软，按之凹陷，复手即起，似皮下藏气，富有弹性，不红不热，或随喜怒消长。常见于气瘿、乳癖等。 7.瘀血肿n肿而胀急，病程较快，色初暗褐，后转青紫，逐渐变黄至消退。也有血肿染毒、化脓而肿。常见于皮下血肿等。 8.脓肿n肿势高突，皮肤光亮，掀红灼热，剧烈跳痛，按之应指。常见于某些疾病染毒所致，如乳痈、肛痈等 9.实肿n肿势高突，根盘收束，常见于正盛邪实之疮疡。 10.虚肿n肿势平坦，根盘散漫，常见于正虚不能托毒之疮疡。 （二）肿的病位与形色n由于发病部位的局部组织有疏松和致密的不同，肿的情况也有差异。n发生在表浅部位，如皮毛、肌肉之间者，赤色为多，肿势高突，根盘收束，肌肤掀红，发病较快，并易脓、易溃、易敛；n手指部因组织致密，故局部肿势不甚，但其疼痛剧烈；病发手掌、足底等处，因病处组织较疏松，肿势易于蔓延；n在筋骨、关节之间，发病较缓，并有难脓、难溃、难敛的特点；n病发皮肉深部，肿势平坦，皮色不变者居多，至脓熟仅透红一点； n大腿部由于肌肉丰厚，肿势更甚，但外观不明显；n颜面疔疮、有头疽等显而易见，若脓未溃时，由红肿色鲜转向暗红而无光泽，由高肿转为平塌下陷，可能是危象之候。 二、辨肿块、结节n肿块是指体内比较大的或体表显而易见的肿物，如腹腔内肿物或体表较大的包块等。而较小触之可及的称之为结节，主要见于皮肤或皮下组织。n（一）肿块n（二）结节 （一）肿块n1.大小 n2.形态 n3.质地 n4.活动度 n5.位置 n6.界限 n7.疼痛 n8.内容物 1.大小n一般以公分为测量单位，测量其大小可作为记录肿块变化，观察治疗效果的客观依据。选择具体测量方法时，特别要注意肿块覆盖物的厚度，或哑铃状及其他形状的肿块，体表虽小体内却很大。有些囊性变或出血性肿块随时间变化而增大，要随时观察其大小。B超测量可准确提示其有意义的数值。 2.形态n常见的肿块形态特征有扁平、扁圆、圆球、卵圆、索条状、分叶状及不规则形态等。表面是否光滑可协助判断其性质，良性肿瘤因其有完整包膜，触诊时多表面光滑，而恶性肿瘤多无包膜，所以表面多粗糙，高低不平，且形状不一。 3.质地n从 肿 块 质 地 的 软 硬 可 判 断 其 不 同 性质 。 如 骨 瘤 或 恶 性 肿 瘤 质 地 坚 硬 如石 ； 脂 肪 瘤 则 柔 软 如 馒 ； 囊 性 肿 块按 之 柔 软 等 等 。 但 若 囊 性 病 变 囊 内张 力 增 大 到 一 定 程 度 时 ， 触 诊 也 很硬 韧 。 临 证 时 注 意 这 些 辨 证 要 点 ，则 不 难 鉴 别 。 4.活动度n根据肿块活动度一般可确定肿块的位置或性质。如皮内肿块可随皮肤提起，推移肿块可见皮肤受牵扯；皮下肿块用手推之能在皮下移动，无牵拉感等。总的原则是良性肿块多活动度好，恶性肿块活动度较差。但是，有的肿块不活动或活动度极小，却不一定是恶性。如皮样囊肿，镶嵌在颅骨上，致颅骨成凹，推之难移。 5.位置n有些肿块特别需要确定其生长的位置，以决定其性质和选择不同的治疗方法。如蔓状血管瘤看似位于体表，却多呈哑铃状，很可能外小内大，深层部分可以延伸到人体的骨间隙或内脏间隙，术前诊断不清，术中往往措手不及。肌肉层或肌腱处肿块，可随肌肉收缩掩没或显露，如腱鞘囊肿、胭窝囊肿等。再有平卧位触摸不清或比较深在的腹部不易判断的肿块，检查时应选择不同体位，让病人平卧位抬头，这时腹肌紧张，可清楚地触及到肿块，说明肿块位在腹壁；若肿块消失说明肿块位于腹肌之下或腹腔内。另外，对某些肿块则需要借助仪器检查。 6.界限n 指 肿 块 与 周 围 组 织 间 的 关 系 。 一 般 认为 非 炎 症 性 、 良 性 肿 块 常 有 明 显 界 限 。而 恶 性 肿 块 呈 浸 润 性 生 长 ， 与 周 围 组织 融 合 ， 无 明 显 界 限 。 炎 性 肿 块 或 良性 肿 块 合 并 感 染 ， 或 良 性 肿 块 发 生 恶性 变 时 ， 均 可 由 边 界 清 楚 演 变 为 边 界不 清 ， 临 证 中 应 综 合 分 析 ， 予 以 鉴 别 。 7.疼痛n一般肿块多无疼痛，恶性肿块初期也很少疼痛。只有当肿块合并感染，或良性肿瘤出现挤压症状，或恶性肿瘤中、后期出现破溃或压迫周围组织时可有不同程度的疼痛。 8.内容物n 由 于 肿 块 来 源 及 形 成 或 组 织 结 构 的 区 别 ，肿 块 内 有 着 不 同 的 内 容 物 。 如 某 些 肉 瘿（ 甲 状 腺 囊 肿 ） 含 淡 黄 色 或 咖 啡 色 液 体 ；水 瘤 （ 淋 巴 管 瘤 ） 为 无 色 透 明 液 体 ； 胶 瘤（ 腱 鞘 囊 肿 ） 为 淡 黄 色 黏 冻 状 液 体 ； 结 核性 脓 肿 内 为 稀 薄 暗 淡 夹 有 败 絮 样 物 质 ； 脂瘤 （ 皮 脂 腺 囊 肿 ） 内 含 灰 白 色 豆 腐 渣 样 物质 等 等 。 为 了 明 确 内 容 物 的 性 质 ， 有 时 需针 吸 穿 刺 或 手 术 活 检 证 实 。 （二）结节n 结 节 是 相 对 肿 块 而 言 ， 大 者 为 肿 块 ， 小 者 为结 节 。 其 大 小 不 一 ， 多 呈 圆 形 、 卵 圆 形 、 扁圆 形 等 局 限 性 隆 起 ， 亦 可 相 互 融 合 成 片 或 相连 成 串 ， 亦 有 发 于 皮 下 ， 不 易 察 觉 ， 用 手 才能 触 及 。 结 节 疼 痛 多 伴 有 感 染 ； 生 长 缓 慢 、不 红 无 肿 的 结 节 ， 多 考 虑 良 性 结 节 ； 对 不 明原 因 增 长 较 快 的 结 节 ， 应 尽 快 手 术 治 疗 ， 必要 时 应 作 病 理 检 查 。 由 于 发 生 部 位 及 形 态 不同 ， 成 因 及 转 归 各 异 ， 特 别 需 要 仔 细 辨 认 。 三、辨痛n 痛 是 气 血 凝 滞 、 阻 塞 不 通 的 反 映 。通 则 不 痛 ， 不 通 则 痛 。 痛 为 疾 病的 信 号 ， 也 是 疮 疡 最 常 见 的 自 觉症 状 ， 而 疼 痛 增 剧 与 减 轻 又 常 为病 势 进 展 与 消 退 的 标 志 。 由 于 患者 邪 正 盛 衰 与 痛 的 原 因 不 一 ， 以及 发 病 部 位 的 深 浅 不 同 ， 疼 痛 的发 作 情 况 也 有 所 不 同 。 因 此 ， 欲了 解 和 掌 握 疼 痛 的 情 况 ， 还 应 从引 起 疼 痛 的 原 因 、 发 作 情 况 、 疼痛 性 质 等 几 方 面 进 行 辨 证 ， 必 要时 痛 肿 合 辨 。 n（一）疼痛原因n（二）疼痛类别n（三）疼痛性质n（四）痛与肿结合辨 （一）疼痛原因n 1.热 痛 皮 色 焮 红 ， 灼 热 疼 痛 ， 遇 冷 则 痛 减 。 见 于 阳 证 疮疡 。n 2.寒 痛 皮 色 不 红 ， 不 热 ， 酸 痛 ， 得 温 则 痛 缓 。 见 于 脱 疽 、寒 痹 等 。n 3.风 痛 痛 无 定 处 ， 忽 彼 忽 此 ， 走 注 甚 速 ， 遇 风 则 剧 。 见于 行 痹 等 。n 4.气 痛 攻 痛 无 常 ， 时 感 抽 掣 ， 喜 缓 怒 甚 。 见 于 乳 癖 等 。 n 5.湿 痛 痛 而 酸 胀 ， 肢 体 沉 重 ， 按 之 出 现 可 凹 性 水 肿 或 见糜 烂 流 滋 。 见 于 臁 疮 、 股 肿 等 。 n 6.痰 痛 疼 痛 轻 微 ， 或 隐 隐 作 痛 ， 皮 色 不 变 ， 压 之 酸 痛 。见 于 脂 瘤 、 肉 瘤 。n 7.化 脓 痛 痛 势 急 胀 ， 痛 无 止 时 ， 如 同 鸡 啄 ， 按 之 中 软 应指 。 多 见 于 疮 疡 成 脓 期 。n 8.瘀 血 痛 初 起 隐 痛 ， 胀 痛 ， 皮 色 不 变 或 皮 色 暗 褐 ， 或 见皮 色 青 紫 瘀 斑 。 见 于 创 伤 或 创 伤 性 皮 下 出 血 。 （二）疼痛类别n 1.卒 痛 突 然 发 作 ， 病 势 急 剧 ， 多 见 于急 性 疾 患 。n 2.阵 发 痛 时 重 时 轻 ， 发 作 无 常 ， 忽 痛忽 止 。 多 见 于 石 淋 等 疾 患 。n 3.持 续 痛 痛 无 休 止 ， 持 续 不 减 ， 连 续不 断 。 常 见 于 疮 疡 初 起 与 成 脓 时 或 脱疽 等 。 （三）疼痛性质n 1.刺 痛 痛 如 针 刺 ， 病 变 多 在 皮 肤 ， 如 蛇 串 疮 。n 2.灼 痛 痛 而 烧 灼 ， 病 变 多 在 肌 肤 ， 如 疖 、 颜 面 疔 、 烧 伤等 。n 3.裂 痛 痛 如 撕 裂 ， 病 变 多 在 皮 肉 ， 如 肛 裂 、 手 足 皲 裂 较深 者 。n 4.钝 痛 疼 痛 滞 缓 ， 病 变 多 在 骨 与 关 节 间 ， 如 流 痰 等 。n 5.酸 痛 痛 而 酸 楚 ， 病 变 多 在 关 节 间 ， 如 鹤 膝 痰 等 。n 6.胀 痛 痛 而 紧 张 ， 胀 满 不 适 ， 如 血 肿 、 癃 闭 等 。 n 7.绞 痛 痛 如 刀 割 ， 发 病 急 骤 ， 病 变 多 在 脏 腑 ， 如 石 淋 等 。n 8.啄 痛 痛 如 鸡 啄 ， 并 伴 有 节 律 性 痛 ， 病 变 多 在 肌 肉 ， 常见 于 阳 证 疮 疡 化 脓 阶 段 。n 9.抽 掣 痛 痛 时 扩 散 ， 除 抽 掣 外 ， 并 伴 有 放 射 痛 ， 如 乳 岩 、石 瘿 之 晚 期 。 （四）痛与肿结合辨n 1.先 肿 而 后 痛 者 ， 其 病 浅 在 肌 肤 ， 如 颈 痈 。n 2.先 痛 而 后 肿 者 ， 其 病 深 在 筋 骨 ， 如 附 骨疽 。n 3.痛 发 数 处 ， 同 时 肿 胀 并 起 ， 或 先 后 相 继者 ， 如 流 注 。n 4.肿 势 蔓 延 而 痛 在 一 处 者 ， 是 毒 已 渐 聚 。肿 势 散 漫 而 无 处 不 痛 者 ， 是 毒 邪 四 散 ， 其势 鸱 张 四、辨痒n 痒 是 皮 肤 病 主 要 的 自 觉 症 状 ， 且多 有 不 同 程 度 的 局 部 表 现 ， 如 皮肤 脱 屑 、 潮 红 、 丘 疹 、 水 疱 、 风团 块 等 ； 在 疮 疡 的 肿 疡 、 溃 疡 阶段 也 时 有 发 生 。 中 医 认 为 “ 热 微则 痒 ” ， 即 痒 是 因 风 、 湿 、 热 、虫 之 邪 客 于 皮 肤 肌 表 ， 引 起 皮 肉间 气 血 不 和 ， 郁 而 生 微 热 所 致 ；或 由 于 血 虚 风 燥 阻 于 皮 肤 ， 肤 失濡 养 ， 内 生 虚 热 而 发 。 由 于 发 生痒 的 原 因 不 一 ， 以 及 病 变 的 发 展过 程 不 同 ， 故 痒 的 临 床 表 现 也 各异 。 n以原因来辨n以病变过程来辨 （一）以原因来辨n 1.风 胜 走 窜 无 定 ， 遍 体 作 痒 ， 抓 破 血 溢 ， 随 破 随 收 ，不 致 化 腐 ， 多 为 干 性 ， 如 牛 皮 癣 、 白 庀 、 瘾 疹 等 。n 2.湿 胜 浸 淫 四 窜 ， 黄 水 淋 漓 ， 最 易 沿 表 皮 蚀 烂 ， 越腐 越 痒 ， 多 为 湿 性 ， 如 急 性 湿 疮 ； 或 有 传 染 性 ， 如 脓疱 疮 。n 3.热 胜 皮 肤 瘾 疹 ，焮红 灼 热 作 痒 ， 或 只 发 于 裸 露 部位 ， 或 遍 布 全 身 。 甚 则 糜 烂 滋 水 淋 漓 ， 结 痴 成 片 ， 常不 传 染 ， 如 接 触 性 皮 炎 。n 4.虫 淫 浸 淫 蔓 延 ， 黄 水 频 流 ， 状 如 虫 行 皮 中 ， 其 痒尤 甚 ， 最 易 传 染 ， 如 手 足 癣 、 疥 疮 等 。 n 5.血 虚 皮 肤 变 厚 、 干 燥 、 脱 屑 ， 很 少 糜 烂 流 滋 水 ，如 牛 皮 癣 、 慢 性 湿 疮 。 （二）以病变过程来辨n 1.肿 疡 作 痒 一 般 较 为 少 见 ， 如 有 头 疽 、 疔 疮 初 起 ，局 部 肿 势 平 坦 ， 根 脚 散 漫 ， 脓 犹 未 化 之 时 ， 可 有 作 痒的 感 觉 ， 这 是 毒 势 炽 盛 ， 病 变 有 发 展 的 趋 势 。 特 别 是疫 疔 ， 只 痒 不 痛 ， 但 病 情 更 为 严 重 。 又 如 乳 痈 等 经 治疗 后 局 部 肿 痛 已 减 ， 余 块 未 消 之 时 ， 也 有 痒 的 感 觉 ，这 是 毒 势 已 衰 ， 气 血 通 畅 ， 病 变 有 消 散 之 趋 势 。n 2溃 疡 作 痒 如 痈 疽 溃 后 ， 肿 痛 渐 消 ， 忽 然 患 部 感 觉 发热 奇 痒 ， 常 由 于 脓 区 不 洁 ， 脓 液 浸 渍 皮 肤 ， 护 理 不 善所 致 ； 或 因 应 用 汞 剂 、 砒 剂 、 敷 贴 膏 药 等 引 起 皮 肤 过敏 而 发 。 如 溃 疡 经 治 疗 后 ， 脓 流 已 畅 ， 余 肿 未 消 之 时 ；或 于 腐 肉 已 脱 、 新 肌 渐 生 之 际 ， 而 皮 肉 间 感 觉 微 微 作痒 ， 这 是 毒 邪 渐 化 ， 气 血 渐 充 ， 助 养 新 肉 ， 将 要 收 口的 佳 象 。 五、辨麻木n 麻 木 是 由 于 气 血 失 调 或 毒 邪 炽 盛 ， 以 致 经 脉 阻塞 ， 气 血 不 达 而 成 。 由 于 麻 木 的 致 病 原 因 不 同 ，其 临 床 表 现 也 有 差 别 。n 如 疔 疮 、 有 头 疽 坚 肿 色 褐 ， 麻 木 不 知 痛 痒 ， 伴有 较 重 的 全 身 症 状 ， 为 毒 邪 炽 盛 ， 壅 塞 脉 道 ，气 血 不 运 ， 常 易 导 致 走 黄 和 内 陷 ；n 如 麻 风 病 患 部 皮 肤 增 厚 ， 麻 木 不 仁 ， 不 知 痛 痒 ，为 气 血 失 和 ； 脱 疽 早 期 患 肢 麻 木 而 冷 痛 ， 为 气血 不 畅 ， 脉 络 阻 塞 ， 四 末 失 养 所 致 。 六、辨脓n 脓 是 外 科 疾 病 中 常 见 的 病 理产 物 ， 因 皮 肉 之 间 热 胜 肉 腐蒸 酿 而 成 。 及 时 正 确 辨 别 脓的 有 无 、 脓 肿 部 位 深 浅 ， 然后 才 能 进 行 适 当 的 处 理 ； 依据 脓 液 性 质 、 色 泽 、 气 味 等变 化 ， 有 助 于 正 确 判 断 疾 病的 预 后 顺 逆 ， 这 是 外 科 疮 疡发 展 与 转 归 的 重 要 环 节 。 n（一）成脓的特点n（二）确认成脓的方法n（三）辨脓的部位深浅n（四）辨脓的形质、色泽和气味 （一）成脓的特点n 1.疼 痛 阳 证 脓 疡 ， 因 正 邪 交 争 剧 烈 ， 脓 液 积 聚 ， 脓腔 张 力 不 断 增 高 ， 压 迫 周 围 组 织 而 疼 痛 剧 烈 。 局 部 按之 灼 热 痛 甚 ， 拒 按 明 显 ； 老 年 体 弱 者 应 激 力 差 ， 反 应迟 钝 ， 痛 感 缓 和 ； 阴 证 脓 疡 则 痛 热 不 甚 而 酸 胀 明 显 。n 2.肿 胀 皮 肤 肿 胀 ， 皮 薄 光 亮 为 有 脓 。 深 部 脓 肿 ， 皮肤 变 化 不 明 显 ， 但 胀 感 较 甚 。n 3.温 度 用 手 仔 细 触 摸 患 部 ， 与 周 围 正 常 皮 肤 相 比 ，若 为 阳 证 脓 疡 ， 则 局 部 温 度 增 高 。n 4.硬 度 外 科 理 例 云 ： “ 按 之 牢 硬 未 有 脓 ， 按 之 半软 半 硬 已 成 脓 ， 大 软 方 是 脓 成 。 ” 疡 医 大 全 又 谓 ：“ 凡 肿 疡 按 之 软 隐 者 ， 随 手 而 起 者 ， 为 有 脓 ； 按 之 坚硬 ， 虽 按 之 有 凹 ， 不 即 随 手 起 者 ， 为 脓 尚 未 成 。 ” 肿块 已 软 为 脓 已 成 （二）确认成脓的方法n1.按触法 n2.透光法 n3.点压法 n4.穿刺法 n5.B超 1.按触法n用 两 手 食 指 的 指 腹 轻 放 于 脓 肿 患 部 ，相 隔 适 当 的 距 离 ， 然 后 以 一 手 指 稍用 力 按 一 下 ， 另 一 手 指 端 即 有 一 种波 动 的 感 觉 ， 这 种 感 觉 称 为 应 指 。经 反 复 多 次 及 左 右 相 互 交 替 试 验 ，若 应 指 明 显 者 为 有 脓 。 2.透光法n 即 以 患 指 （ 趾 ） 遮 挡 住 手 电 筒 的 光 线 ， 然 后 注 意 观 察患 指 （ 趾 ） 部 表 面 ， 若 见 其 局 部 有 深 黑 色 的 阴 影 即 为有 脓 。 不 同 部 位 的 脓 液 积 聚 ， 其 阴 影 可 在 其 相 应 部 位显 现 。 此 法 适 用 于 指 、 趾 部 甲 下 的 辨 脓 ， 因 其 局 部 组织 纤 薄 且 能 透 光 。 如 蛇 眼 疔 、 甲 根 后 的 脓 液 积 聚 ， 可在 指 甲 根 部 见 到 轻 度 的 遮 暗 ； 蛇 头 疔 脓 液 在 骨 膜 部 ，沿 指 骨 的 行 程 有 增 强 的 阴 影 而 周 围 清 晰 ； 在 骨 部 的 ，沿 着 骨 有 黑 色 遮 暗 ， 并 在 感 染 区 有 明 显 的 轮 廓 ； 在 关节 部 的 ， 则 关 节 处 有 很 少 的 遮 暗 ； 在 腱 鞘 内 的 ， 有 轻度 遮 暗 ， 其 行 程 沿 整 个 手 指 的 掌 面 ； 全 手 指 尖 部 、 整个 手 指 的 脓 肿 则 呈 一 片 显 著 暗 区 。 3.点压法n在手指（趾）部，当病灶处脓液很少的情况下，可用点压法检查，简单易行。用大头针尾或火柴头等小的圆钝物，在患部轻轻点压，如测得有局限性的剧痛点，即为可疑脓肿。 4.穿刺法n 若 脓 液 不 多 且 位 于 组 织 深 部 时 ， 用 按 触 法 辨 脓有 困 难 ， 可 直 接 采 用 注 射 器 穿 刺 抽 脓 方 法 ， 不仅 可 以 用 来 辨 别 脓 的 有 无 ， 确 定 脓 肿 深 度 ， 而且 还 可 以 采 集 脓 液 标 本 ， 进 行 培 养 和 药 物 敏 感实 验 。 操 作 时 必 须 严 格 消 毒 ， 注 意 选 择 粗 细 适当 的 针 头 、 进 针 角 度 、 深 度 等 。 选 定 痛 点 明 显处 为 穿 刺 点 ， 局 麻 后 负 压 进 针 ， 边 进 边 吸 ， 若见 脓 液 吸 出 ， 即 确 定 脓 肿 部 位 。 若 一 次 穿 刺 无脓 ， 可 重 复 穿 刺 。 5.B超nB超 的 特 点 是 操 作 简 单 、 无 损 伤 ，可 比 较 准 确 地 确 定 脓 肿 部 位 ， 并 协助 判 断 脓 肿 大 小 ， 从 而 能 引 导 穿 刺或 切 开 排 脓 。 （三）辨脓的部位深浅n 确 认 脓 疡 深 浅 ， 可 为 切 开 引 流 提 供 进 刀 深度 。 若 深 浅 不 辨 ， 浅 者 深 开 ， 容 易 损 伤 正常 组 织 ， 增 加 患 者 痛 苦 。n 1.浅 部 脓 疡 如 阳 证 脓 疡 ， 其 临 床 表 现 为 高突 坚 硬 ， 中 有 软 陷 ， 皮 薄 掀 红 灼 热 ， 轻 按则 痛 且 应 指 。n 2.深 部 脓 疡 肿 块 散 漫 坚 硬 ， 按 之 隐 隐 软 陷 ，皮 肤 不 热 或 微 热 ， 不 红 或 微 红 ， 重 按 方 痛 。 （四）辨脓的形质、色泽和气味n 1.脓的形质 如脓稠厚者，为元气充盛；淡薄者，为元气较弱。如先出黄白稠厚脓液，次出黄稠滋水，是将敛佳象；若脓由稠厚转为稀薄，体质渐衰，为一时难敛。n 2.脓的色泽 如黄白质稠，色泽鲜明，为气血充足，最是佳象；如黄浊质稠，色泽不净，为气火有余，尚属顺证；如黄白质稀，色泽洁净，气血虽虚，未为败象；如脓色绿黑稀薄，为蓄毒日久，有损筋伤骨之可能；如脓中夹有瘀血者，为血络损伤。n 3.脓的气味 一般略带腥味者，其质必稠，大多是顺证现象；脓液腥秽恶臭者，其质必薄，大多是逆证现象，常为穿膜损骨之征。其他有如蟹沫者，为内膜已透，每多难治。 七、辨溃疡n（一）色泽 n（二）溃疡形态 （一）色泽n 阳 证 溃 疡 ， 色 泽 红 活 鲜 润 ， 疮 面 脓 液 稠 厚 黄 白 ，腐 肉 易 脱 ， 新 肉 易 生 ， 疮 口 易 敛 ， 知 觉 正 常 ；n 阴 证 溃 疡 ， 疮 面 色 泽 灰 暗 ， 脓 液 清 稀 ， 或 时 流血 水 ， 腐 肉 不 脱 ， 或 新 肉 不 生 ， 疮 口 经 久 难 敛 ，疮 面 不 知 痛 痒 。n 如 疮 顶 突 然 陷 黑 无 脓 ， 四 周 皮 肤 暗 红 ， 肿 势 扩散 ， 多 为 疔 疮 走 黄 之 象 。n 如 疮 面 腐 肉 已 尽 ， 而 脓 水 灰 薄 ， 新 肉 不 生 ， 状如 镜 面 ， 光 白 板 亮 ， 为 虚 陷 之 证 。 （二）溃疡形态n 化 脓 性 溃 疡 ： 疮 面 边 沿 整 齐 ， 周 围 皮 肤 微 有 红 肿 ， 一 般 口大 底 小 ， 内 有 少 量 脓 性 分 泌 物 。n 压 迫 性 溃 疡 （ 缺 血 性 溃 疡 ） ： 初 期 皮 肤 暗 紫 ， 很 快 变 黑 并坏 死 ， 滋 水 、 液 化 、 腐 烂 ， 脓 液 有 臭 味 ， 可 深 及 筋 膜 、 肌肉 、 骨 膜 。 多 见 于 褥 疮 。n 疮 痨 性 溃 疡 ： 疮 口 多 呈 凹 陷 形 或 潜 行 空 洞 或 漏 管 ， 疮 面 肉色 不 鲜 ， 脓 水 清 稀 ， 并 夹 有 败 絮 状 物 ， 疮 口 愈 合 缓 慢 或 反复 溃 破 ， 经 久 难 愈 。 n 岩 性 溃 疡 ： 疮 面 多 呈 翻 花 状 如 岩 穴 ， 有 的 在 溃 疡 底 部 见 有珍 珠 样 结 节 ， 内 有 紫 黑 坏 死 组 织 ， 渗 流 血 水 ， 伴 腥 臭 味 。n 梅 毒 性 溃 疡 ： 多 呈 半 月 形 ， 边 缘 整 齐 ， 坚 硬 削 直 如 凿 ， 略微 内 凹 ， 基 底 面 高 低 不 平 ， 存 有 稀 薄 臭 秽 分 泌 物 。 八、辨出血n出血是临床中常见而重要的症状之一，中医外科疾病以便血、尿血最为常见，准确辨认出血的性状、部位、原因，对及时诊断、合理治疗具有十分重要的意义。n（一）便血n（二）尿血 （一）便血n 亦 称 “ 血 泄 ” ， 即 指 血 从 肛 门 下 泄 ， 包 括 粪 便 带 血 ， 或 单 纯 下 血 。便 血 有 “ 远 血 ” 、 “ 近 血 ” 之 说 。n 上 消 化 道 出 血 ， 一 般 呈 柏 油 样 黑 便 ， 为 远 血 ； 直 肠 、 肛 门 的 便 血 ，血 色 鲜 红 ， 为 近 血 。n 便 血 的 颜 色 与 出 血 部 位 、 出 血 量 以 及 血 液 在 肠 道 内 停 留 时 间 长 短有 关 。 一 般 柏 油 样 黑 便 的 形 成 ， 可 由 自 口 腔 至 盲 肠 任 何 部 位 的 出血 所 造 成 ， 但 若 肠 道 场 动 极 快 时 ， 则 血 色 鲜 红 或 血 便 混 杂 。 乙 状结 肠 、 直 肠 出 血 ， 血 液 多 附 着 在 粪 便 表 面 ， 血 便 不 相 混 杂 ； 内 痔以 便 血 为 主 ， 多 发 生 在 排 便 时 ， 呈 喷 射 状 或 便 后 滴 沥 鲜 血 ； 肛 裂排 便 时 血 色 鲜 红 而 量 少 ， 并 伴 剧 烈 疼 痛 ； 结 肠 癌 多 以 腹 部 包 块 就诊 ， 血 便 混 杂 ， 常 伴 有 黏 液 ； 直 肠 癌 则 以 便 血 求 治 ， 肛 门 下 坠 ，便 表 面 附 着 鲜 红 或 暗 红 色 血 液 ， 晚 期 可 混 有 腥 臭 黏 液 ， 常 误 诊 为痔 ， 指 诊 可 以 帮 助 确 诊 。 另 外 ， 各 种 原 因 导 致 的 败 血 症 以 及 食 用某 些 食 物 等 也 可 见 有 黑 便 ， 应 根 据 临 床 表 现 及 病 史 进 行 详 辨 。 （二）尿血n 亦 称 “ 溲 血 ” 、 “ 溺 血 ” ， 是 指 排 尿 时 尿 液 中 有 血 液或 血 块 而 言 。 一 般 以 无 痛 为 “ 尿 血 ” ， 有 痛 称 “ 血淋 ” 。 泌 尿 生 殖 系 的 感 染 、 结 石 、 肿 瘤 、 损 伤 等 是 导致 尿 血 的 主 要 原 因 。 如 肾 、 输 尿 管 结 石 ， 在 疼 痛 发 作期 间 或 疼 痛 后 出 现 不 同 程 度 的 血 尿 ， 一 般 为 全 程 血 尿 ；膀 胱 、 尿 道 结 石 多 为 终 末 血 尿 ； 肾 肿 瘤 常 为 全 程 无 痛血 尿 ， 一 般 呈 间 歇 性 ； 膀 胱 肿 瘤 呈 持 续 性 或 间 歇 性 无痛 肉 眼 血 尿 ， 出 血 较 多 者 可 以 排 出 血 块 ； 外 伤 损 及 泌尿 系 统 ， 如 器 械 检 查 或 手 术 等 均 可 造 成 出 血 ， 引 起 尿血 。 临 床 上 可 根 据 病 史 、 体 征 以 及 其 他 检 查 ， 明 确 出血 部 位 。 另 外 尚 有 一 些 疾 病 ， 如 结 缔 组 织 疾 病 、 免 疫系 统 、 内 分 泌 、 代 谢 障 碍 性 疾 病 ， 也 可 以 引 起 尿 血 。 要 求n熟悉外科疾病的辨病程序，提高临床辨病水平。n掌握外科疾病阴证阳证的辩证方法。n掌握外科疾病上、中、下三部的辩证方法 n了解十二经络气血多少与外科疾病的关系。n掌握肿、痛、痒、脓、麻木以及肿块、结节、溃疡、出血的辨证特点。