儿科学之肺炎PPT课件

肺 炎Pneumonia 2 大 纲 要 求 掌 握 ： 支 气 管 肺 炎 的 临 床 表 现 、 诊 断 和 治 疗 原 则 掌 握 ： 重 症 支 气 管 肺 炎 的 临 床 特 点 熟 悉 ： 支 气 管 肺 炎 的 病 理 生 理 了 解 ： 肺 炎 的 分 类 进 展 ： 不 同 年 龄 肺 炎 的 病 原 特 点 3 定 义 (Definition) 肺 炎 是 不 同 病 原 体 或 其 他 因 素 （ 如 吸 入 、 过 敏 等 ） 所 引 起 的 肺 部 炎 症 主 要 临 床 表 现 有 发 热 、 咳 嗽 、 气 促 和 肺 部 固 定 的 细 湿 啰 音 严 重 者 可 引 起 呼 吸 衰 竭 ， 也 可 累 及 中 枢 神 经 系 统 、 循 环 系 统 和 消 化 系 统 等 出 现 相 应 的 临 床 表 现 4 概 述 (Introduction) 儿 科 住 院 ： 肺 炎 占 25%65%， 死 亡 原 因 第 一 位 好 发 季 节 ： 四 季 均 发 ， 尤 见 于 寒 冷 季 或 季 节 变 换 之 际 好 发 年 龄 ： 婴 幼 儿 期婴 幼 儿 时 期 容 易 发 生 肺 炎 是 由 于 呼 吸 系 统 解 剖 生 理 上 的 特 点 ， 加之 此 年 龄 阶 段 免 疫 学 发 育 亦 不 完 善 ， 使 得 婴 幼 儿 不 仅 容 易 发 生 肺 炎 ， 并 且 一 旦 发 生 大 多 比 较 严 重 。 分 类 病 理 分 类 病 因 分 类 病 程 分 类 病 情 分 类 临 床 表 现 是 否 典 型 分 类 发 生 肺 炎 的 地 点 进 行 分 类 病 理 分 类 （ 一 ） 支 气 管 肺 炎 （ 二 ） 间 质 性 肺 炎 ( 三 ） 大 叶 性 肺 炎 病 因 分 类 （ 一 ） 病 毒 性 肺 炎 40%+ （ 二 ） 细 菌 性肺 炎 40%+ （ 三 ） 支 原 体 肺 炎 15% （ 四 ） 衣 原 体肺 炎 （ 五 ） 原 虫 性 肺 炎 （ 六 ） 真 菌 性肺 炎 （ 七 ） 非 感 染 病 因 引 起 的 肺 炎 病 程 分 类 （ 一 ） 急 性 肺 炎 3个 月 病情分类 (situation) （一）轻度 除呼吸系统外， 其他系统仅轻微受累， 无全身中毒症状 （二） 重症 除呼吸系统出现呼吸衰竭外 其它系统亦严重受累 全身中毒症状明显 10 其 他 命 名社 区 获 得 性 肺 炎 (community acquired pneumonia， CAP） 是 指 原 本 健 康 的 儿 童 在 医 院 外 或 住 院48小 时 内 发 生 的 感 染 性 肺 炎 医 院 获 得 性 肺 炎 (hosptial acquired pneumonia， HAP） 住 院 48小 时 后 发 生 的 肺 炎 典 型 肺 炎 (typical pneumonia ） 各 种 细 菌 性 肺 炎非 典 型 肺 炎 (atypical pneumonia） 病 毒 、 肺 炎 支 原 体 、 肺 炎 衣 原 体 、 军 团 菌 、冠 状 病 毒 、 禽 流 感 病 毒不 明 原 因 肺 炎 （ unidentified pneumonia） 11 哪 种 分 类 最 理 想 ？ Its important to establish microbiologica diagnosis of children pneumonia! But its difficulty. BTS. British Thoracic Society Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Childhood. Thorax, 2002, 57 Suppl 1: il24.临 床 上 入 院 初 期 常 以 病 理 分 类 ， 辅 以 病 情 。以 下 将 以 支 气 管 肺 炎 为 例 讲 解 支 气 管 肺 炎 Bronchopneumonia 概 述 婴 幼 儿 最 常 见 四 季 均 可 发 病 ， 冬 春 及 气 候 骤 变 时 多 见 有 基 础 疾 病 或 年 幼 者 , 易 重 症 , 易 并 发 症 13 病 因 （ Etiology） 病 毒 病 原 ： 占 有 重 要 地 位 ， 尤 其 在 起 始 阶 段 细 菌 病 原 ： 在 发 展 中 国 家 非 常 重 要 ， 常 见 细 菌 包 括 肺 炎 链 球 菌（ SP） 、 流 感 嗜 血 杆 菌 （ HI） 、 金 黄 色 葡 萄 球 菌 （ SA） 和 卡 它莫 拉 菌 （ MC） 非 典 型 微 生 物 ： 近 年 来 呈 增 加 趋 势 混 合 感 染 ： 儿 童 CAP混 合 感 染 率 为 8% 40%， 年 龄 越 小 ， 混 合感 染 的 几 率 越 高 14 CAP常 见 病 原 （ Common Pathogen ） 出 生 生 后 20 d B 族 链 球 菌 、 G- 肠 道 细 菌 、 巨 细 胞 病 毒 3周 3个 月 沙 眼 衣 原 体 、 呼 吸 道 合 胞 病 毒 、 副 流 感 病 毒 3、 肺 炎 链 球 菌 、 百 日 咳博 德 特 菌 属 金 黄 色 葡 萄 球 菌 属 4 个 月 5岁 呼 吸 道 合 胞 病 毒 、 肺 炎 链 球 菌 、 流 感 嗜 血 杆 菌 属 、 肺 炎 支 原 体 、 肺 炎衣 原 体 5 青 少 年 肺 炎 支 原 体 、 肺 炎 衣 原 体 、 肺 炎 链 球 菌 易感因素 肺组织发育不健全 免疫功能低下 诱因 气候 护理不当 通风不良 基础疾病 病 理 肺 组 织 充 血 ， 水 肿 ， 炎 性 侵 润细 菌 性 肺 炎 ： 以 肺 实 质 受 累 为 主 ， 间 质 病 变 较 少病 毒 性 肺 炎 ： 以 间 质 受 累 为 主 ， 也 可 累 及 肺 泡 肺 炎 病 理 18 病 理 生 理 （pathophysiology）病 原 黏 膜 水 肿 、 管 腔 狭 窄充 血 水 肿 、 泡 壁 增 厚腔 内 充 满 炎 症 渗 出 物低 氧 血 症高 碳 酸 血 症咳 嗽气 促啰 音 鼻 翼 扇 动三 凹 症感 染 中 毒 症 状循 环 系 统 症 状消 化 系 统 症 状神 经 系 统 症 状水 电 平 衡 紊 乱 一 、 基 本 病 理 生 理 改 变（ 一 ） 低 氧 血 症 （ 最 最 基 本 的 改 变 ） 管 腔 狭 窄 ， 使 进 出 交 换 的 气 体 量 炎 症 时 呼 吸 膜 增 厚 ， 导 致 气 体 弥 散 障 碍 有 效 进 行 气 体 交 换 的 肺 泡 数 下 降 ， 通 气 血 流 比 值 0.8 （ 二 ） CO2潴 留 气 道 阻 塞 CO2排 出 血 中 CO2 高 碳 酸 血 症（ 三 ） 毒 血 症 病 原 体 毒 素 入 血 毒 血 症 表 现 出 感 染 中 毒 症 状 二 . 重 症 改 变 ： (一 ) 呼 吸 系 统 呼 吸 衰 竭 (二 ) 心 血 管 系 统 中 毒 性 心 肌 炎 心 力 衰 竭 （ 右 心 衰 ） 微 循 环 障 碍 休 克 DIC (三 ) 中 枢 神 经 系 统 中 毒 性 脑 病 脑 水 肿 （ 四 ） 胃 肠 道 功 能 紊 乱 中 毒 性 肠 麻 痹 消 化 道 出 血 （ 五 ） 酸 、 碱 、 电 解 质 失 衡 酸 中 毒 （ 代 谢 性 呼 吸 性 混 合 性 ） 稀 释 性 低 钠 血 症 23 临 床 表 现 （Clinical manifestations ） 全 身 症 状 ： 发 热 、 神 软 /烦 躁 、 食 欲 减 退 、 腹 泻 呼 吸 系 统 症 状 ： 咳 嗽 、 气 促 、 喘 息 呼 吸 系 统 体 征 ： 呼 吸 困 难 、 发 绀 、 三 凹 征 、 啰 音 WHO推 荐 ： 呼 吸 频 率 超 过 以 下 标 准 要 考 虑 肺 炎 60次 /分 2 12月 50次 /分 12月 40次 /分 重 症 肺 炎 ： (一 ) 循 环 系 统 1 中 毒 性 心 肌 炎 烦 躁 ,多 汗 ,面 色 苍 白 心 动 过 速 , 心 率 不 齐 ,心 音 低 钝 ; 心 电 图 改 变 (ST段 压 低 ,T波 低 平 ,倒 置 ) 2 心 力 衰 竭 安 静 状 态 下 R60次 /分 安 静 状 态 下 HR180次 /分 烦 躁 不 安 ， 发 绀 ， 面 色 苍 白 指 （ 趾 ） 甲 微 血 管 充 盈 时 间 延 长 心 音 低 钝 、 奔 马 律 、 颈 静 脉 怒 张 肝 脏 迅 速 增 大 尿 少 或 无 尿 、 颜 面 眼 睑 或 双 下 肢 水 肿 3 微 循 环 衰 竭 或 DIC (二 ) 神 经 系 统 脑 水 肿 、 中 毒 性 脑 病 1. 烦 躁 、 嗜 睡 ， 眼 球 上 翻 、 凝 视 2. 球 结 膜 水 肿 ， 前 囟 隆 起 3. 昏 睡 、 昏 迷 、 惊 厥 4. 瞳 孔 改 变 ： 对 光 反 应 迟 钝 或 消 失5. 呼 吸 节 律 不 整 , 呼 吸 心 跳 解 离6. 有 脑 膜 刺 激 征 ， 脑 脊 液 压 力 高 余 正 常 (三 ) 消 化 系 统 中 毒 性 肠 麻 痹 消 化 道 出 血 (四 ) 呼 吸 衰 竭 患 儿 有 中 重 度 胸 廓 凹 陷 、 中 央 型 紫 绀 、 鼻 翼 扇 动 、 呼 吸 暂 停 、 呻 吟 不 安 和 进 食 困 难 者 警 惕 为 重 症 肺 炎 血 气 分 析 提 示 PO2 50mmHg， PCO2 50mmHg时 即 为 呼 吸 衰 竭 周 围 性 呼 吸 极 度 困 难 中 枢 性 呼 吸 节 律 改 变 血 气 改 变 型 型 (五 )抗 利 尿 激 素 异 常 分 泌 综 合 征 （ SIADH） 1. 血 钠 130mmol/L， 血 渗 透 压 275mmol/kg 2. 肾 脏 排 钠 增 加 ， 尿 钠 20mmol/L 3. 临 床 上 无 血 容 量 不 足 ， 皮 肤 弹 性 正 常 4. 尿 渗 透 克 分 子 浓 度 高 于 血 渗 透 克 分 子 浓 度 5. 肾 功 能 正 常 6. 肾 上 腺 皮 质 功 能 正 常 7. ADH升 高 并 发 症 一 、 脓 胸 二 、 脓 气 胸 三 、 肺 大 泡 (pneumatocele):细 支 气 管 管 腔 形 成 活 瓣 导 致 肺 泡 扩 大 ,破 裂 而 形 成 肺 大 疱 四 、 其 他 ： 肺 脓 肿 、 肺 气 肿 、 肺 不 张 、 化 脓 性 心 包 炎 、 败 血 症 、 等 辅 助 检 查 X线 检 查 (一 ) 肺 炎 表 现 (二 ) 胸 部 并 发 症 表 现 (三 ) 胸 CT检 查 32 胸 片 改 变 早 期 肺 纹 理 增 强 ， 透 亮 度 降 低 之 后 两 肺 下 野 中 内 带 出 现 点 状 和 斑 片 状 影 ， 可 融 合 可 有 肺 气 肿 、 肺 不 张 胸 腔 积 液 Pyopneumothorax脓 气 胸 肺 大 泡 38 实 验 室 检 查血 常 规 ： 白 细 胞 总 数 及 中 性 比 例急 相 期 蛋 白 ： CRP、 PCT细 菌 学 检 查 ： 细 菌 培 养 和 涂 片 ， 对 流 免 疫 电 泳 法 测 抗 原 和 抗体病 毒 学 检 查 ： 病 毒 分 离 ， 双 份 血 清 测 抗 体 ， 快 速 抗 原 检 测 ，PCR肺 炎 支 原 体 ： 补 体 结 合 抗 体 检 测 ， 冷 凝 集 试 验 39 病 原 学 检 查痰 标 本 、 鼻 咽 拭 子 等 分 泌 物培 养血 培 养 肺 穿 刺 ： 公 认 的 CAP病 原 学 检 查 的 金 标 准纤 维 支 气 管 镜 采 取 灌 洗 液 培养经 气 管 抽 吸 分 泌 物 血 清 、 唾 液 、 尿 和 粪 便 标 本 免 疫学 测 定 抗 原 检 测 方 法 有 ： 间 接 免疫 荧 光 、 免 疫 酶 和 放 射 免 疫 法 等 血 清 抗 体 检 测 有 ： 免 疫 荧 光 实 验 、酶 联 免 疫 吸 附 试 验 、 补 体 结 合 抗体 检 测 等使 用 PCR或 PCR结 合 核 酸 杂 交 技 术进 行 基 因 检 测 血 气 分 析 PaO2 SaO2 PaCO2 型 呼 衰 PaO2 6.67kpa SaO2 85% 型 呼 衰 PaO2 6.67kpa SaO2 6.67kpa 诊 断 及 鉴 别 诊 断 (一 ) 不 典 型 肺 炎 诊 断 (二 ) 一 般 肺 炎 或 重 症 肺 炎 (三 ) 是 否 有 并 发 症 (四 ) 尽 量 作 出 病 原 诊 断 (五 )反 复 发 作 原 因 42 诊 断 （ Diagnosis ） 症 状 发 热 咳 嗽 气 促 细 湿 罗 音 胸 片 改 变 p 严 重 度 评 估p 并 发 症p 病 原 诊 断 鉴 别 诊 断 （ differential diagnosis） 急 性 支 气 管 炎 支 气 管 异 物 支 气 管 哮 喘 肺 TB 肺 炎 肺 TB 症 状 发 热 咳 嗽 气 促 TB中 毒 症 状 体 征 肺 部 罗 音 不 明 显 PPD皮 试 弱 阳 性 强 阳 性 胸 部 X线 心 缘 旁 片 状 阴 影 上 肺 野 或 肺 门 改 变 诊 断 性 治 疗 抗 炎 治 疗 有 效 抗 炎 无 效 44 治 疗 （ treatment ） 一 般 和 对 症 治 疗 抗 病 原 微 生 物 治 疗 激 素 的 应 用 并 发 症 治 疗 三分治疗 、七分护理采 取 综 合 措 施 ， 积 极 控 制 炎 症 ,改 善 通 气 功 能 及 缺 氧 ， 防 治 并 发 症 45 一 般 治 疗 和 对 症 治 疗 一 般 疗 法 ： 室 温 、 湿 度 、 饮 食 输 液 :4:1液 ， 5ml/(Kgh) 保 持 呼 吸 道 通 畅 ： 清 除 呼 吸 道 分 泌 物 、 翻 身 拍 背 、 体 位 引 流 、 吸 痰 、 雾 化 吸 入 氧 疗 ： 鼻 前 庭 （ 0.5 1L/min2岁 ） 30-40 ug/Kg （ 2岁 ） 首 次 给 1/2量 ， 余 量 分 两 次 ， 每 隔 4-6小 时 给 予 （ 5） 扩 管 ： 酚 妥 拉 明 0.5-1.0mg/Kg 中 毒 性 脑 病 （ 1） 止 惊 （ 2） 降 低 颅 内 压 （ 3） 其 他 ： 改 善 通 气 、 扩 血 管 、 糖 皮 质 激 素 、 促 进 脑 细 胞 恢 复 中 毒 性 肠 麻 痹 （ 1） 禁 食 ， 胃 肠 减 压 ， 肛 管 排 气 （ 2） 药 物 酚 妥 拉 明SIADH治疗 皮 质 激 素 适 应 症 （ 1） 严 重 喘 憋 或 呼 吸 衰 竭 （ 2） 中 毒 症 状 明 显 （ 3） 伴 有 感 染 性 休 克 （ 4） 伴 有 脑 水 肿 、 中 毒 性 脑 病 （ 5） 胸 膜 短 期 有 较 大 量 渗 出 短 期 使 用 激 素 3-5天 并 发 症 的 治 疗 局 部 穿 刺 引 流 闭 式 引 流 生 物 制 剂 IVIG RSV-IgG 54 小 结1、 支 气 管 肺 炎 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断2、 重 症 支 气 管 肺 炎 的 表 现3、 支 气 管 肺 炎 抗 生 素 使 用 原 则 和 疗 程4、 糖 皮 质 激 素 的 应 用 指 征 55 几 种 不 同 病 原 体 所 致 的 肺炎 56 几 种 不 同 病 原 体 所 致 的 肺 炎 呼 吸 道 合 胞 病 毒 肺 炎 （ 毛 细 支 气 管 炎 ） 腺 病 毒 肺 炎 金 黄 色 葡 萄 球 菌 肺 炎 肺 炎 支 原 体 肺 炎 肺 炎 链 球 菌 肺 炎 衣 原 体 肺 炎G-杆 菌 肺 炎 57 大 纲 要 求 掌 握 几 种 不 同 病 原 体 肺 炎 的 临 床 特 点 和 诊 断 掌 握 几 种 不 同 病 原 肺 炎 临 床 特 点 的 比 较 熟 悉 几 种 不 同 病 原 肺 炎 的 胸 片 了 解 几 种 不 同 病 原 肺 炎 治 疗 原 则 进 展 ： 支 原 体 肺 炎 的 影 像 和 内 镜 特 点 呼 吸 道 合 胞 病 毒 肺 炎(respiratory syncytial pneumonia) 简 称 合 胞 病 毒 (RSV)肺 炎 一 . 病 原 RSV， 有 A、 B两 个 亚 型 ， 我 国 以 A亚 型 为 主 二 . 发 病 机 制 ： RSV直 接 侵 害 ， 间 质 性 肺 炎 三 . 临 床 特 点 1岁 、 季 节 、 起 病 下 呼 吸 道 阻 塞 症 状 ： 阵 咳 、 发 作 性 喘 憋 某 些 全 身 中 毒 症 状 较 重 肺 体 征 ： 中 、 细 湿 罗 音 胸 部 X线 ： 肺 间 质 病 变 为 主 ， 不 同 程 度 肺 气 肿 白 细 胞 总 数 大 多 正 常 59 腺 病 毒 肺 炎（adenovirus pneumonia） 60 一 、 病 因 n Adv3、 7多 见 ， 11、 21次 之n 7型 有 15个 基 因 型 ， 7b最 重 ， 7d较 轻 61 二 、 病 理 生 理 支 气 管 、 肺 泡 间 质 、 肺 泡 壁 炎 症 大 片 实 变 支 气 管 、 细 支 结 构 破 坏 换 气 、 通 气 障 碍 62 三 、 临 床 表 现 年 龄 6m 2y 起 病 急 ， 中 毒 症 状 重 稽 留 热 或 弛 张 热 ， 持 续 时 间长 咳 嗽 ： 干 、 频 、 阵 严 重 喘 憋 鼻 扇 、 三 凹 、 青 紫 肺 部 罗 音 出 现 迟 ， 可 有 实 变 体征 胸 腔 积 液 、 肝 脾 大 皮 疹 、 结 膜 炎 、 扁 桃 体 白 点 63 并 发 症 脑 病 、 心 肌 炎 、 DIC等 易 合 并 细 菌 感 染 （ 金 葡 菌 ） 遗 留 慢 性 肺 炎 、 支 气 管 扩 张 、 肺 气 肿 、 肺 不 张 64 四 、 辅 助 检 查WBC： 正 常 或 下 降 ， 淋 巴 为 主 ， 异 淋 病 毒 分 离 ： 血 清 学 检 查 ： 双 份 血 清 、 血 凝 抑 制 试 验 快 速 诊 断 ： 荧 光 免 疫 、 酶 联 免 疫 技 术 测 抗 原 ， 特 异 、 简 便 、 敏 感 65胸 片 ：改 变 较 罗 音 早 ， 大 小 不 等 片 状 影渐 多 ， 融 合 ， 胸 膜 改 变 66 五 、 诊 断 2岁 以 下 多 见 持 续 高 热 ， 中 毒 貌 重 喘 憋 明 显 肺 部 罗 音 迟 胸 片 改 变 早 ： 间 质 改 变 ， 可 见 大 片 实 变 影 病 原 学 检 查 确 定 诊 断 67 六 、 鉴 别 支 原 体 肺 炎 ： MP肺 体 征 少 ， 冷 凝 集 （ +） 与 RSV、 副 流 感 病 毒 肺 炎 难 辨 （ 6个 月 内 Adv肺 炎 轻 ） 金 葡 菌 肺 炎 ： 血 白 细 胞 及 CRP高 亢 肺炎链球菌肺炎 Streptococcus pneumoniae pneumonia 5岁 以 下 最 常 见 的 细 菌 性 肺 炎 ， 儿 童 最 常 见 支 气 管 肺 炎 ， 年 长 儿 可 为 大 叶性 肺 炎 一 . 病 理 ： 以 纤 维 素 渗 出 和 肺 泡 炎 为 主 ， 典 型 病 变 可 分 充 血 水 肿 期 ， 红 色肝 样 变 期 ， 灰 色 肝 样 变 期 ， 溶 解 消 散 期 二 .临 床 特 点 起 病 急 聚 ， 寒 战 ， 高 热 咳 嗽 ， 铁 锈 色 痰 呼 吸 急 促 ， 呼 吸 困 难 ， 胸 痛 重 症 可 伴 缺 氧 中 毒 性 脑 病 ， 休 克 ， 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 呼 吸 音 减 弱 ； 叩 诊 浊 音 ， 语 颤 增 强 ； 管 状 呼 吸 音 、 湿 啰 音 X线 特 点 ： 斑 片 状 影 ； 肺 叶 或 节 段 大 片 阴 影 均 匀 致 密 69 葡 萄 球 菌 肺 炎（staphylococcal Pneumonia） 70 一 、 病 因 金 黄 色 葡 萄 球 菌 ： 产 生 多 种 毒 素 和 酶 ， 包 括 外 毒 素 、 杀 白 细 胞 素 、 肠 毒 素 、 表 皮 剥 脱 素 、 红 疹 毒 素 、血 浆 凝 固 酶 等 表 皮 葡 萄 球 菌 ： 条 件 致 病 菌 MRSA、 VRSA 71 金 葡 菌 n 产 生 多 种 毒 素 和 酶n 耐 药 金 葡 菌 ： MRSA、 VRSA 72 二 、 病 理 生 理 肺 浸 润 ： 出 血 性 坏 死 、 多 个 小 脓 肿 脓 胸 、 脓 气 胸 纵 隔 、 皮 下 气 肿 肺 大 泡 （ 活 瓣 形 成 ） 73 三 、 临 床 表 现 起 病 急 、 进 展 快 新 生 儿 、 婴 幼 儿 多 见 上 感 、 皮 损 为 前 驱 弛 张 高 热 、 中 毒 貌 频 咳 、 喘 憋 、 青 紫 消 化 系 统 紊 乱 、 可 有 神 经 症 状 n 出 现 早n 呼 吸 音 低 ， 散 在 中 湿 性 罗 音n 恶 化 时 出 现 脓 胸 、 脓 气 胸 体 征n 可 见 皮 疹 n 新 生 儿 体 征 可 不 典 型 74 四 、 辅 助 检 查WBC： 明 显 升 高 ， 以 中 性 升 高 为 主 ， 可 见 中 毒 颗 粒 ； 也 可 表 现 为 WBC下 降CRP： 明 显 升 高 病 原 ： 痰 涂 片 、 血 、 脓 液 培 养 阳 性 胸 片 ： 支 气 管 肺 炎 斑 点 ， 结 节 影 脓 肿 、 大 泡 、 脓 胸 、 纵 隔 气 肿 等 特 点 ： 多 变 （ 快 ） 、 多 形 、 多 发 、 存 在 长 75 五 、 鉴 别 肺 炎 链 球 菌 肺 炎 腺 病 毒 肺 炎 支 原 体 肺 炎 肺 结 核 （ 空 洞 、 干 酪 ） 膈 疝 肺 先 天 畸 形 伴 感 染 76 六 、 治 疗 抗 生 素 原 则 ： 宜 早 、 足 量 、 足 程 、 静 滴 、 不 轻 易 更 换 、 联 合 药 物 选 择 ： MSSA、 MSCNS首 选 苯 唑 青 霉 素 、 氯 唑 青 霉 素 ， 备 选 第 1 2代 头 孢 菌 素MRSA、 MRCNS首 选 万 古 霉 素 或 联 合 用 利 福 平 激 素 并 发 症 ： 闭 式 引 流 支 持 治 疗 77 革 兰 阴 性 杆 菌 肺 炎 （ Gram-negative bacillary pneumonia, GNBP） 以 流 感 嗜 血 杆 菌 和 肺 炎 杆 菌 为 多 也 可 见 大 肠 杆 菌 和 铜 绿 假 单 胞 菌 病 理 改 变 以 肺 内 实 变 、 出 血 性 坏 死 为 主 院 内 感 染 多 见 ， 或 有 基 础 疾 病 亚 急 性 起 病 ， 全 身 中 毒 症 状 重 ， 可 有 休 克 X线 表 现 多 样 ， 常 有 脓 肿 78 支 原 体 肺 炎（mycoplasmal pneumonia） 79 一 、 病 因 n 介 于 细 菌 和 病 毒 之 间n 小 流 行 ， 4 5年 流 行 一 次 80 二 、 临 床 表 现 青 少 年 居 多 ， 近 年 有 年 幼 化 的 趋 势 发 热 ， 多 为 高 热 咳 嗽 ： 干 咳 、 剧 咳 、 阵 咳 或 百 日 咳 样 咳 粘 痰 、 痰 中 带 血 、 脓 痰 头 痛 、 咽 痛 、 肌 病 ， 全 身 不 通 、 倦 怠 、 皮 疹 、 消 化 紊 乱 等 多 系 统 症 状 、 肺 部 体 征 不 明 显 部 分 有 肺 外 并 发 症 81 三 、 实 验 室 检 查WBC： 多 正 常 或 上 升 、 中 性 比 例 增 加CRP、 ESR 冷 凝 集 ： 1:64， 阳 性 率 50%左 右 ， 第 3周 达 高 峰 病 原 检 查 ： 病 原 分 离 、 支 原 体 抗 体 、 双 份 血 清 抗 体 滴 度 、 咽 拭 血 PCR 82 表 现 各 异 支 肺 改 变 ， 单 侧 （ 80%） ， 右 肺 中 下 多 间 质 肺 炎 ： 纹 理 弥 漫 ， 网 状 、 结 节 影 均 匀 片 状 阴 影 （ 似 大 叶 肺 炎 ） 胸 腔 ， 叶 间 积 液 肺 门 淋 巴 结 肿 大 可 游 走 性 浸 润 ； 4周 许 消 失 ， 可 迁 延 体 征 轻 而 X片 改 变 明 显 又 一 特 点 胸 片 83 四 、 治 疗 红 霉 素 ： 20 30mg/Kg/d 阿 奇 霉 素 :10mg/Kg/d 疗 程 2 3周 内 酰 胺 类 抗 生 素 治 疗 无 效 衣 原 体 肺 炎 （ Chlamydial pneumonia） 一 病 原 沙 眼 衣 原 体 肺 炎 衣 原 体 二 病 理 间 质 性 肺 炎 三 临 床 特 点 年 龄 起 病 较 缓呼 吸 系 统 表 现 最 常 见 为 咳 嗽 一 般 不 发 热病 程 迁 延 胸 部 X线 四 . 治 疗 ： 大 环 内 酯 类 抗 生 素 有 效 85 衣 原 体 肺 炎（ Chlamydial pneumonia） 沙 眼 衣 原 体 、 肺 炎 衣 原 体 和 鹦 鹉 热 衣 原 体 通 过 母 婴 垂 直 传 播 ， 多 见 于 1 3月 婴 儿 缓 慢 起 病 ， 不 发 热 咳 嗽 剧 烈 、 呼 吸 急 促 ， 可 有 喘 息 肺 部 可 有 广 泛 细 湿 罗 音 和 干 啰 音 X线 可 为 间 质 病 变 或 小 实 变 大 环 内 脂 类 有 效治 疗 ： 大 环 内 酯 类 抗 生 素 有 效 86 不 同 病 原 体 肺 炎 的 特 点 思 考 题 1.试 述 小 儿 肺 炎 合 并 心 力 衰 竭 的 诊 断 标 准 ？ 2.试 述 肺 炎 合 并 心 力 衰 竭 的 治 疗 原 则 ？ 3.金 黄 色 葡 萄 球 菌 肺 炎 的 临 床 特 点 ？ 4.支 气 管 肺 炎 的 临 床 表 现 5.名 词 解 释 : CAP 慢 性 肺 炎 重 症 肺 炎 6.简 述 支 气 管 肺 炎 抗 生 素 选 用 原 则 7.支 原 体 肺 炎 的 临 床 特 点 8.肺 炎 与 肺 TB的 鉴 别 病 例 三 上 述 患 儿 治 疗 5天 后 热 退 ， 但 渐 出 现 咳 嗽 ， 阵 发 性 痰 咳 ， 咳白 色 粘 痰 ， 咳 嗽 渐 加 重 ， 伴 低 热 ， 再 次 来 院 就 诊 。 PE： T37.8C P112次 /分 R40次 /分 神 清 ， 精 神 欠 佳 ，无 明 显 呼 吸 困 难 ， 咽 稍 红 ， 双 肺 呼 吸 音 粗 ， 双 肺 底 可 闻 及 细 湿 罗音 ， 以 右 侧 为 甚 ， 心 脏 听 诊 无 异 常 ， 余 未 见 异 常 。 门 诊 检 查 ： Blood-RT:WBC 11.2 109 /L N 70% L 30% HGB 120g/L PLT 230 10 9 /L 胸 片右 中 下 肺 见 较 多 斑 片 状 阴 影 目 前 诊 断 与 诊 断 依 据 鉴 别 诊 断 治 疗 93 概 述 (Introduction) 儿 科 住 院 ： 肺 炎 占 25%65%， 死 亡 原 因 第 一 位 好 发 季 节 ： 四 季 均 发 ， 尤 见 于 寒 冷 季 或 季 节 变 换 之 际 好 发 年 龄 ： 婴 幼 儿 期婴 幼 儿 时 期 容 易 发 生 肺 炎 是 由 于 呼 吸 系 统 解 剖 生 理 上 的 特 点 ， 加之 此 年 龄 阶 段 免 疫 学 发 育 亦 不 完 善 ， 使 得 婴 幼 儿 不 仅 容 易 发 生 肺 炎 ， 并 且 一 旦 发 生 大 多 比 较 严 重 。 病 程 分 类 （ 一 ） 急 性 肺 炎 3个 月 支 气 管 肺 炎 Bronchopneumonia 概 述 婴 幼 儿 最 常 见 四 季 均 可 发 病 ， 冬 春 及 气 候 骤 变 时 多 见 有 基 础 疾 病 或 年 幼 者 , 易 重 症 , 易 并 发 症 二 . 重 症 改 变 ： (一 ) 呼 吸 系 统 呼 吸 衰 竭 (二 ) 心 血 管 系 统 中 毒 性 心 肌 炎 心 力 衰 竭 （ 右 心 衰 ） 微 循 环 障 碍 休 克 DIC (三 ) 中 枢 神 经 系 统 中 毒 性 脑 病 脑 水 肿 Pyopneumothorax脓 气 胸 98 五 、 诊 断 2岁 以 下 多 见 持 续 高 热 ， 中 毒 貌 重 喘 憋 明 显 肺 部 罗 音 迟 胸 片 改 变 早 ： 间 质 改 变 ， 可 见 大 片 实 变 影 病 原 学 检 查 确 定 诊 断 99 二 、 病 理 生 理 肺 浸 润 ： 出 血 性 坏 死 、 多 个 小 脓 肿 脓 胸 、 脓 气 胸 纵 隔 、 皮 下 气 肿 肺 大 泡 （ 活 瓣 形 成 ） 100 四 、 治 疗 红 霉 素 ： 20 30mg/Kg/d 阿 奇 霉 素 :10mg/Kg/d 疗 程 2 3周 内 酰 胺 类 抗 生 素 治 疗 无 效