icu镇痛镇静治疗PPT课件

广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 ： 重 症 监 护 时 ， 在 极 度 紧 张 的 情 况 下 ， 镇 痛 和镇 静 的 目 的 是 为 了 消 除 疼 痛 和 不 安 情 绪 ， 使 病 人感 到 舒 适 和 减 少 与 疼 痛 有 关 的 合 并 症 的 发 生 。 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 ： 解除焦虑和恐惧 治疗急性精神错乱 保护自主神经系统 完成床边诊断与治疗 使机械通气容易进行 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 患 者 不 合 作 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 患 者 不 合 作情 绪 紧 张 致 过 度 通 气 、 反 射 亢 进如 高 血 压 、 心 动 过 速 和 出 汗 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 患 者 不 合 作情 绪 紧 张 致 过 度 通 气 、 反 射 亢 进机 械 通 气 时 呼 吸 机 与 患 者 之 间 不 协 调 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 在 肺 损 伤 的 狗 实 验 中 发 现 ：(BIPAP+自 主 呼 吸 ) Vs (控 制 通 气 ) 1. 肺 内 血 液 分 流 组 织 : 173% 2. VA/Q正 常 组 织 灌 注 : 153% 3. CO: 4.20.3 4.60.3 L/min 4. 气 输 送 能 力 ：53751 71658 ml/kg/min 5. 耗 氧 量 、 分 钟 通 气 量 不 变 Am J Respir Crit CareMed Autumn1994;150:101-108 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 机 械 通 气 时 即 使 只 附 加 有 少 量 自 主 呼 吸 ，也 能 改 善 肺 部 气 体 交 换 和 机 体 循 环 。 氧 输 送 能 力 改 善 正 是 通 气 治 疗 最 基 本 的目 标 。结论： 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 Rathgeber的 596例 回 顾 性 研 究 发 现 ： BIPAP、S-IMV和 S-CMV三 者 比 较 ，BIPAP的 咪 达 唑 仑 和 哌 替 啶 的 总 耗 量 最 少 。 Intensive Care Med 1994 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 应 尽 量 避 免 采 用 深 度 镇 静 或 甚 至 采 用 神 经 肌 肉松 弛 药 使 患 者 不 出 现 “ 对 抗 呼 吸 机 ” 的 现 象 。 适 度 的 镇 痛 -镇 静 下 ， 鼓 励 患 者 自 主 呼 吸 ， 比 传统 的 控 制 通 气 方 式 更 易 于 和 更 适 合 于 患 者 需 求 。 机械通气期间镇痛-镇静的新观念： J Rathgethgeber, present in Intensive Care Autumn1995 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 患 者 不 合 作 情 绪 紧 张 致 过 度 通 气 、 反 射 亢 进 机 械 通 气 时 呼 吸 机 与 患 者 之 间 不 协 调 执 行 各 种 创 伤 性 或 非 创 伤 性 治 疗 措 施 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 浅 麻 醉 患 者 吸 痰 后 ： PAP ： 11 16 mmHg PCWP ： 7 15 mmHg CO： 3.85 4.53 L/min 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 妨 碍 意 识 清 醒 和 抑 制 呼 吸 运 动 咳 嗽 无 力 ， 呼 吸 道 分 泌 物 清 除 能 力 下 降 胃 肠 活 动 功 能 减 弱 心 血 管 系 统 受 多 方 面 影 响 注 意 昼 夜 的 生 活 规 律 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 危重病患者的睡眠紊乱 睡眠缺失 缺乏连续性 睡眠的类型和深度 昼夜节律消失 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院l ICU患者平均睡眠时间: 1hr 51min / 24hr 睡眠不足 焦虑对疼痛的敏感性增加活动过度攻击性幻觉ICU综合征 Aurell et al. BMJ 1985; 290: 102932. 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 睡眠连续性丧失 觉醒(arousal) 短暂的清醒: EEG 频率改变持续超过3秒 清醒(awakening) 长时间的清醒: EEG 频率改变持续超过15秒 ICU患者的严重睡眠中断 每小时22 54次 1.Parthasarathy S, Tobin JM. Effect of ventilator mode on sleep quality in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 1423-92.Cooper AB, Thornley KS, Young GB, et al. Sleep in critically ill patients requiring mechanical ventilation. Chest 2000; 117: 809-183.Gabor JY, Cooper AB, Crombach SA, et al. Contribution of the intensive care unit environment to sleep disruption in mechanically ventilated patients and healthy subjects. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 708-15 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 造成睡眠中断的原因ICU内的噪音 噪音强度 50 75 dB (70-75%：可唤醒，BIS=45-55%：睡眠BIS35%：深度镇静 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 镇静药物的选择 适当选择和应用镇静药物对于ICU患者的舒适和安全性非常重要 危重病患者药动学和药效学的显著差异要求镇静和镇痛的个体化治疗 Young C, et al. Crit Care Med 2000; 28: 854-66 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 理 想 的 镇 静 药 ： 快 速 起 效 对 呼 吸 和 循 环 功 能 影 响 轻 微 不 影 响 其 他 的 药 物 的 生 物 降 解 消 除 方 式 不 依 赖 于 肝 、 肾 和 肺 功 能 消 除 半 衰 期 短 ， 且 代 谢 产 物 无 生 物 活 性 无 药 物 蓄 积 作 用 容 易 调 整 剂 量 以 达 到 不 同 水 平 的 镇 静 没 有 快 速 抗 药 或 戒 断 现 象 费 用 较 低 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 目前多种药物应用方案 一些药物可达到理想效果 需要评估各种药物的危险/益处 需要考虑药物相互作用 费用 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 多器官功能衰竭 神经肌肉阻滞延长 多神经病综合征 肌病 精确控制镇静和镇痛能够减少神经肌肉阻滞药物的使用 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 咪达唑仑和丙泊酚在欧洲的应用 咪达唑仑 丙泊酚 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 德国应用镇静剂的情况调查 丙泊酚咪达唑仑 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 持续镇静是机械通气时间延长的危险因素变 量 持 续 静 脉 镇 静(n = 93) 非 持 续 静 脉 镇 静(n = 149) P值机 械 通 气 时 间 , h 148 (121, 175) 78.7 (68.9, 88.6) 0.001ICU住 院 时 间 , d 9.6 (8.4, 10.9) 7.2 (6.6, 7.7) 0.007 总 住 院 时 间 , d 19.4 (16.7, 22.1) 13,8 (12.8, 14.9) 24 h) 367 123丙 泊 酚 ( 24 h) 1011 460丙 泊 酚 ( 24 h) 144 146NMBs 1721 182Mascia M et al. Crit Care Med. 2000;28:2300-2306 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 小结 镇静治疗是解决危重病患者睡眠障碍及谵妄的重要手段 镇静治疗的效果需要客观评价指标 镇静药物的选择 镇静药物的应用需要有明确的方案 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 镇 静 药 ： 单 剂 量 、 连 续 输 注 、 TCI 镇 痛 药 ： 单 剂 量 、 连 续 输 注 、 TCI、 PCA用 药 方 式 （ 静 脉 ） ：Bolus Infusion 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 靶 控 输 注 （ 麻 醉 ） （ Target controlled infusion, TCI)靶 控 输 注 镇 静 （Target controlled infusion for sedation, TCIS) 在 输 注 静 脉 麻 醉 药 时 ， 以 药 代 动 力 学 和 药 效 动 力 学原 理 为 基 础 ， 通 过 调 节 目 标 或 靶 位 （ 血 浆 或 效 应 室 ） 的药 物 浓 度 来 控 制 或 维 持 适 当 的 麻 醉 深 度 ， 以 满 足 临 床 麻醉 的 一 种 给 药 方 法 。 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 TCI 是 一 种 输 注 系 统 ， 容 许 麻 醉 医 生 按 不 同 需 要 选 择所 要 求 的 靶 血 药 浓 度 通 过 调 整 靶 浓 度 来 控 制 麻 醉 的 深 浅 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 TCI的 优 点 实 践 方 面 使 用 方 便 操 作 简 单 能 持 续 显 示 所 计 算 的 血 药 浓 度 对 中 断 输 注 有 补 偿 作 用 避 免 了 对 输 注 速 率 的 复 杂 计 算 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 TCI的 优 点 理 论 方 面镇 静 的 控 制 镇 静 深 度 的 良 好 控 制 改 善 了 对 循 环 ， 呼 吸 功 能 的 影 响 诱 导 期 的 反 应 可 作 为 预 设 镇 静 维 持 的 参 考 ， 比 手 控更 精 确 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 单 通 道 双 通 道 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 Consult Directions for Use for details of display and operation调 节 键 计 算 浓 度 的 趋 势 图 效 应 部 位 浓 度得 普 利 麻 输 注 量泵 工 作 状 态计 算 的 血 药 浓 度 靶 血 药 浓 度 预 计 的 清 醒 时 间 ALARIS IVAC TIVA TCI 的 面 板 显 示 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 050 100 1200 0 5 10 15 20 25 30 35 46 8 02时 间 ( minutes )输注速 率(ml/h) 血药浓度(g/ml)计 算 的 血 药 浓 度(泵 自 动 计 算 并 显 示 靶 血 药 浓 度麻 醉 医 生 设 置 4321 5 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 TCI的 意 义 微 处 理 器 控 制 输 注 泵 改 变 了 按 mg/kg/h计 算 剂 量 的 概 念 麻 醉 医 生 仅 需 要 输 入病 人 的 体 重病 人 的 年 龄所 需 的 血 药 浓 度 ( 靶 浓 度 g/ml ) 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 TCI 与 MCI 的 区 别mg kg-1 h-1g/ml将 血 药 浓 度 与 麻 醉 深 度 联 系 起 来Target Controlled Infusion, TCI Manual Controlled Infusion, MCI 丙 泊 酚 靶 控 输 注 技 术用 于 临 床 镇 静 60 s 静 注 丙 泊 酚 2.5 mg/kg 后 血 和 脑 的 药 物 浓 度Propofol t1/2= 2.7 min t1/2= 23.6 min t1/2= 281.0 min Gepts E, et al. Anaesthesia 1988,43(suppl):8-11 0123456 7 0 3 6 9输 注 速 率 （mg kg-1 h -1 )血药浓度平均值（g /ml） 调 整 输 注 速 率可 获 得 相 应 麻 醉 深 度 Gepts E, et al. Anesth Analg 1987,66:1236 不 同 速 度 输 注 Propofol 中 心 室 代 表 血 或 血 浆 ； 第 二 室 代 表 高 灌 注 组 织 ； 第 三 室 代 表 低 灌 注 组 织 丙 泊 酚 药 代 学 参 数V1（ 中 心 室 容 积 ） 228 ml kg-1K10 (中 心 室 消 除 速 率 常 数 ） 0.119 min-1Keo (效 应 室 消 除 速 率 常 数 ） 0.26 min-1 室 间 分 布 速 率 常 数 K12 0.114 min-1 K21 0.055 min-1 K13 0.0419 min-1 K31 0.0033 min-1 用 丙 泊 酚 TCI 系 统 麻 醉 的 46 例 病 人血 药 测 定 浓 度 和 计 算 浓 度 高 度 直 线 相 关 Swinhoe CF, et al. Anaesthesia 1998,53(Suppl 1):61-67麻 醉 维 持 期 丙 泊 酚 平 均 靶 浓 度 18 40 岁 ： 4.3 0.7 g/ml 41 55 岁 ： 4.2 0.6 g/ml 56 80 岁 ： 3.5 0.7 g/ml TCI 设 定 血 药 浓 度 的 个 体 差 异 血 药 浓 度 的 调 控 在 群 体 药 代 学 设 定 血 药 浓 度 的 基 础 上 根 据 个 体 患 者 的 需 要 调 控 血 药 浓 度 血 药 浓 度 设 定 的 精 确 度 TCI 设 定 血 药 浓 度 的 系 统 误 差 为 10% 临 床 允 许 误 差 为 30% 血 药 浓 度 与 效 应 室 （ 脑 ） 浓 度 血 药 浓 度 不 一 定 等 于 脑 内 药 物 浓 度 脑 内 药 物 浓 度 相 对 滞 后 脑 内 药 物 浓 度 逐 渐 接 近 血 药 浓 度 根 据 临 床 征 象 的 相 应 脑 内 药 物 浓 度 调 控 血 药 浓 度 以 改 变 脑 内 药 物 浓 度 达 到 调 控 个 体 化 4020018012080 120 240 360 480 600 Propofol Etomidate Ketamine Midazolam ThiopentoneTime to 50% Drug decline (min ) Duration of infusion ( min ) Context-Sensitive half time 持 续 输 注 硫 贲 妥 钠 后时 -量 相 关 半 衰 期 明 显 延 长影 响 停 药 后 苏 醒 时 间 丙 泊 酚 靶 控 输 注 技 术 行 镇 静 处 理 作 者 患 者 状 态 CtNewson OAA/S 34 分 14g/ml陈 建 颜 OAA/S 3 分 1.74g/mlOei-Lim 清 醒 镇 静 1.6 g/ml 30%紧 张 ， 10%思 睡 1 g/ml Ramsay 23 级 2 g/ml欧 阳 葆 怡 咪达唑仑与丙泊酚在ICU的应用两药在ICU最常用与“理想镇静”类似有关： 起效迅速、作用时间短 作用消失快、意识恢复快 易于控制 无活性代谢产物 副作用少，如恶心、呕吐等 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 （一）咪达唑仑的药理特性顺行性遗忘作用最好的镇静催眠药 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 药代动力学特征 单次静脉注射咪达唑仑后分布半衰期（t1/2 ）为0.310.24h，相当于安定的1/2 消除半衰期(t1/2 )为2.40.8h，约为安定的1/10 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 （2）主要药理作用 顺行性遗忘作用 抗焦虑 镇静、催眠 抗惊厥 中枢性肌松作用 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 顺行性遗忘作用的重要意义 重症治疗中的创伤性经历不仅通过急性应激反应直接威胁患者的健康，而且还会影响存活者以后的生活质量。 顺应性遗忘不仅减少病人的应激反应，加速康复，同时将提高患者长期的生活质量。 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 ICU镇静：负荷量 0.1 0.2 mg/kg 维持量 0.04 0.1 mgkg-1h-1 局部麻醉辅助镇静： 0.04 0.06 mg/kg（ 3） 力 月 西 的 剂 量 与 用 法 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 （4）副作用 老年或呼吸功能不全者，尤其在静脉注射时，注射过快或剂量过大时，可能会发生呼吸抑制或暂停，因此须有呼吸辅助设施，才能使用本药。 注射本品时，血压会有轻度下降。 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 （5）禁忌证 对苯二氮卓类药物过敏者 妊娠早期者 重症肌无力患者 精神分裂症患者 严重抑郁状态患者 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 （6）药物过量与对策 一般过量 从过度镇静到昏迷，精神失常，昏睡，肌肉松弛或异常兴奋。在大多数情况下，只需注意监测生命体征即可。 严重过量 昏迷，反射消失，呼吸循环抑制和窒息。需人工呼吸，循环支持，应用受体拮抗剂如氟马西尼逆转 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 （二）丙泊酚的药理特性 丙泊酚是一个起效快、作用短暂的静脉麻醉药。 1993年三月被FDA批准用于ICU机械通气病人的镇静。 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 （1）丙泊酚的特性 分子结构 2,6-二异丙基苯酚 起效约 30秒 分布迅速，半衰期 24分钟 消除快，半衰期 3060分钟 总体清除率 1.52 L/min 肝脏代谢，肾脏排泄 能通过胎盘 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 （2）主要药理作用及对生理的影响 镇静，无镇痛 非镇静的有益作用 止吐 Antiemetic 止痒 Antipruritic 抗惊厥 Anticonvulsant 抗焦虑 Anxiolytic 支气管舒张 Bronchodilation 肌肉松弛 Muscle relaxation (破伤风病人) 高剂量有严重的心血管抑制作用 潜在的呼吸抑制和气道反射抑制作用 降低颅内压、脑代谢 缺乏解除迷走神经作用的活性 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 （3）丙泊酚的剂量和用法 推荐： 0.3-4.0 mg/kg/h (566 .7 g/kg/min ) H iggins TL et al: 10100 g/kg/min iv Durbin CG 推荐: 用于迅速控制威胁生命的躁动的用法 0.51 mg/kg iv Bolus, 继之 0.53 mg/kg/h iv 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 （4）丙泊酚的副作用 短 期 应 用 长 期 应 用 注 射 疼 痛兴 奋 现 象污 染分 娩 紧 张 （ Labor intensity）价 格 高 脂 蓄 积免 疫 抑 制绿 色 尿脱 瘾 现 象污 染分 娩 紧 张价 格 高 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 （5）丙泊酚使用注意事项 准确掌握镇静剂量 Stephan H , et al : 高剂量（200gkg-1min-1）可引起冠状动脉疾病的病人显著的心血管抑制 G rounds RM, et al : 低剂量（13gkg-1min-1）在心脏术后可产生与咪达唑仑一样的镇静 H iggins TL, et al : 在低剂量范围对血流动力学无不良影响 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 丙泊酚使用注意事项 不推荐作为ICU小儿的镇静药 用药期间应保持呼吸道通畅，备有人工通气和供氧设备，最好用于气管插管机械通气的病人 慎用于心脏、呼吸道、肾、肝损害的病人 不用于低血压、低血容量及血流动力学不稳定的病人 妊娠及哺乳的病人不应使用 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 丙泊酚使用注意事项 禁用于已知对本药过敏的病人 用于癫痫病人有惊厥的危险 乳剂易细菌生长，须严格无菌操作，单次输注不超过12小时 宜选择较粗的静脉作为输注途径 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 （三）咪达唑仑与丙泊酚的比较 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 咪达唑仑与丙泊酚作用强度的比较 作 用 咪 达 唑 仑 丙 泊 酚遗 忘催 眠抗 焦 虑镇 痛止 吐 +- +-+ 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 咪达唑仑和丙泊酚在ICU中的应用 Intensive Care Med,1996;17(2):1204-1213 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 ICU长期镇静作用的随机比较 Intensive Care Med,1997;23(12):1258-1263 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 Crit Care Med, 1998; 26(5) :947-56 05 10 15 20 25 30 力 月 西 异 丙 酚 血压 下降 百分 比（ %） 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 咪达唑仑v 优秀的顺行性遗忘v 强效的镇静催眠v 更好的心血管稳定性v 高性能效价比 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 2001年指南（欧洲）ICU病人 短期镇静(24hr)：咪达唑仑、丙泊酚 长期镇静（24hr）：以咪达唑仑起效快、半衰期短、可控性好、镇静作用强、对心血管和呼吸系统影响小，更适于ICU病人镇静。 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 药物 单次静注静脉输注 (mg/kg) (mg/kg/h)咪达唑仑0.050.1 0.050.1丙泊酚1.02.0 0.51.5TCI 丙泊酚：2-4 g/ml 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 应 尽 可 能 采 用 局 部 -区 域 镇 痛 对 于 治 疗 合 作 患 者 或 需 应 用 中 枢 性 镇 痛治 疗 患 者 ， 应 优 先 采 用 患 者 自 控 镇 痛 方 式镇 痛 ： 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 局 部 -区 域 镇 痛 ： 局 部 麻 醉 硬 膜 外 麻 醉 骶 管 麻 醉 臂 丛 麻 醉 等 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 PCA（Patient-Controlled Analgesia)： 医 师 调 控 按 需 用 药 病 人 自 控患 者 自 控 镇 痛 方 式（药、程序和安全限量）（用药时间） 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 PCA的发生、发展： 疼 痛 是 机 体 主 观 感 觉 和 体 征 无 统 一 的 客 观 指 标 个 体 差 异 药 物 成 瘾 性 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 PCA的发生、发展： 模 式 ： 病 人 疼 痛 ， 医 师 注 药 方 法 ： 肌 注 、 静 注 或 硬 外 缺 点 ： 治 疗 滞 后 血 药 浓 度 不 稳 定早 期 疼 痛 治 疗 ： 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 PCA的发生、发展：现 阶 段 ：观 念 更 新设 备 改 良经 济 进 步 医 师 选 择 方 式 、 配 药病 人 自 控 、 按 需 注 药 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 PCA治疗： 术 后 疼 痛 、 癌 痛 、 分 娩 镇 痛 和 慢 性 疼 痛 ICU患 者 的 镇 痛 治 疗 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 PCA用药途径：静 脉 用硬 外 用皮 下 用雾 化 吸 入其 它 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 l机械类泵l电子类泵l皮下埋藏l雾化吸入l其它按产品类型： 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 电子类泵 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 机械类泵 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 01234 5毫升 背景输液追加量 追加量 追加量时间PCA注药模式 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 吗 啡 ( Morphine)1)呼 吸 抑 制 程 度 与 剂 量 相 关2)释 放 组 胺 和 对 平 滑 肌 的 直 接 作 用 而 引 起 支 气 管 收 缩3)恶 心 、 呕 吐 、 便 秘 和 尿 潴 留PCA ( 0.5 ml/h):吗 啡 40 mg + 氯 胺 酮 200 mg + 氟 哌 啶 5 mg +腹 可 安 50 mg + 生 理 盐 水 50 ml 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 芬 太 尼 (Fentanil) 镇 痛 效 价 为 吗 啡 的 100 180倍 ， 是 哌 替 啶 的550 1000倍 ， 依 赖 性 较 吗 啡 小 。 注 射 后 立 即 起 效 。持 续 时 间 约 30 min 。 对 心 血 管 系 统 影 响 轻 微 。 快速 静 注 可 引 起 胸 腹 肌 肉 僵 硬 。 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 芬 太 尼 (Fentanil) 呈 高 度 脂 溶 性 ， 反 复 注 射 或 大 剂 量 注 射 后可 在 用 药 后 3 4h出 现 迟 发 性 呼 吸 抑 制 。 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 PCA应 用 ：术 后 镇 痛 (0.8 ml/h) : 芬 太 尼 0.6 mg + 氟 哌 啶 10 mg + 生 理 盐 水 64 ml 80 ml 癌 痛 (0.5 ml/h) : 丁 丙 喏 啡 0.75 mg + 芬 太 尼 0.2 mg +氟 哌 啶 10 mg + 胃 复 安 60 mg + 生 理 盐 水 50 ml 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 舒 芬 太 尼 (Sufentanil) 肝 代 谢 ， 效 价 强 度 比 芬 太 尼 大5 - 10 倍 ， 作 用 时 间 为 其 两 倍 。静 脉 输 注 速 率 ：0.10.5 g/kg/hr TCI：13 g/ml 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 瑞 芬 太 尼 ( Remifentanil) 经 血 液 和 组 织 中 非 特 异 性 酯 酶 水 解 ， 不 依 赖肝 、 肾 功 能 ， 消 除 半 衰 期 310 min，效 价 强 度 比 阿芬 太 尼 大 5 10 倍。静 脉 输 注 速 率 ：0.050.15 g/kg/min 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 100 200 300 400 500255075100 SufentanilAlfentanil FentanilTime to 50% Drug decline (min ) Duration of infusion ( min ) Remifentanil 6000 Context-Sensitive half time 持 续 输 注 芬 太 尼 后时 -量 相 关 半 衰 期 明 显 延 长影 响 停 药 后 苏 醒 时 间 超 前 镇 痛负 荷 剂 量药 物 配 伍药 物 使 用 注 意 ： 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 董庆龙1骨骼肌乙酰胆碱受体的上下调节:神经肌肉阻滞剂的效应国外医学麻醉学与复苏分册 1994.06; 15(3): 146-1492. 骨骼肌乙酰胆碱受体的上下调节:神经肌肉阻滞药的效应(续)国外医学麻醉学与复苏分册 1994.08; 15(4): 206-2093. 机械通气期间镇痛-镇静的新概念国外医学麻醉学与复苏分册 1996.08.15; 17(4): 239-241 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 肌松药去极化肌松药非去极化肌松药 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 肌松药是骨骼肌松弛药的简称。这类药选择性地作用于神经肌肉接头，暂时干扰了正常神经肌肉兴奋传递，从而使有肌肉松弛。目的：1. 减 少 全 麻 药 用 量 和 降 低 吸 入 全 麻 药 浓 度 ；2. 为 手 术 操 作 创 造 良 好 肌 松 效 果 ；3. 避 免 深 麻 醉 ， 提 高 麻 醉 安 全 性 。 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 去极化肌松药非去极化肌松药琥珀胆碱，氨酰胆碱筒箭毒，潘库溴铵维库溴铵，阿曲库铵罗库溴铵，美维松 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 去极化肌松药： 注药后出现肌纤维成束收缩， 呈持续去极化。 对强直刺激或成串刺激反应不 出现衰减。 肌松作用不能被胆碱脂酶抑制 药拮抗，反而增强效应。 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 去极化肌松药： 脱敏感阻滞 心率紊乱 高血钾 肌纤维成束收缩 恶性高热不良反应： 眼内压升高颅内压升高胃内压升高术后肌痛 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 非去极化肌松药（NDMR） ： 注药后不出现肌纤维成束收缩 对强直刺激或成串刺激反应出现衰减 肌松作用被胆碱脂酶抑制药拮抗 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 非去极化肌松药（NDMR） 组胺释放 心率加快，血压下降 受某些抗生素影响不良反应： 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 ICU中应用的注意事项： 严格限制肌松药的使用。 注意药物协同作用对肌松药时效的影响。 注意镇静、镇痛药物的使用。 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院骨骼肌乙酰胆碱受体的上下调节学说 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 骨骼肌乙酰胆碱受体的上调节 -乙酰胆碱受体数量增多 烧伤患者 长期制动或卧床者 感染患者 长期应用NDMR者 去极化肌松药敏感 342: 1471-7 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 危重病患者的镇静治疗费用 药物应用能够影响 患者的恢复 ICU住院日 总住院日 医疗费用 应考虑镇静和镇痛的总费用Wagner BKJ et al. Clin Pharmacokinet. 1997;33:426-453 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 TCI 设 定 血 药 浓 度 的 个 体 差 异 血 药 浓 度 的 调 控 在 群 体 药 代 学 设 定 血 药 浓 度 的 基 础 上 根 据 个 体 患 者 的 需 要 调 控 血 药 浓 度 血 药 浓 度 设 定 的 精 确 度 TCI 设 定 血 药 浓 度 的 系 统 误 差 为 10% 临 床 允 许 误 差 为 30% ICU镇静：负荷量 0.1 0.2 mg/kg 维持量 0.04 0.1 mgkg-1h-1 局部麻醉辅助镇静： 0.04 0.06 mg/kg（ 3） 力 月 西 的 剂 量 与 用 法 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 （6）药物过量与对策 一般过量 从过度镇静到昏迷，精神失常，昏睡，肌肉松弛或异常兴奋。在大多数情况下，只需注意监测生命体征即可。 严重过量 昏迷，反射消失，呼吸循环抑制和窒息。需人工呼吸，循环支持，应用受体拮抗剂如氟马西尼逆转 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 局 部 -区 域 镇 痛 ： 局 部 麻 醉 硬 膜 外 麻 醉 骶 管 麻 醉 臂 丛 麻 醉 等 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 吗 啡 ( Morphine)1)呼 吸 抑 制 程 度 与 剂 量 相 关2)释 放 组 胺 和 对 平 滑 肌 的 直 接 作 用 而 引 起 支 气 管 收 缩3)恶 心 、 呕 吐 、 便 秘 和 尿 潴 留PCA ( 0.5 ml/h):吗 啡 40 mg + 氯 胺 酮 200 mg + 氟 哌 啶 5 mg +腹 可 安 50 mg + 生 理 盐 水 50 ml 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 舒 芬 太 尼 (Sufentanil) 肝 代 谢 ， 效 价 强 度 比 芬 太 尼 大5 - 10 倍 ， 作 用 时 间 为 其 两 倍 。静 脉 输 注 速 率 ：0.10.5 g/kg/hr TCI：13 g/ml 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院