周围神经病诊断和鉴别诊断1PPT课件

市医院神经科 周 围 神 经 病 诊 断 和 鉴 别 诊 断 市医院神经科 ？ ？ ？ ？ 神 经 系 统 疾 病 诊 断 原 则 周 围 神 经 的 解 剖 、 生 理 与 病 理 周 围 神 经 病 的 分 类 周 围 神 经 病 的 诊 断 步 骤 周 围 神 经 病 的 治 疗 思 考 定向诊断： 确 定 是 否 神 经 疾 病定位诊位：确 定 病 变 部 位定性诊断： 确 定 病 因定期诊断：确 定 疾 病 的 状 态 和 发 展 和 转 归神 经 系 统 疾 病 诊 断 原 则 先定位再定性 病史问诊的意义：定性意义定位意义体检：有更多的定位意义实验室检查：对病史和体检得到对定性诊断进一步确认神 经 系 统 疾 病 诊 断 原 则 认 知 加 工 理 论 ：顶 底 加 工 （ UP DOWN）底 顶 加 工 （ DOWN UP）神 经 系 统 疾 病 诊 断 原 则拼图游戏与临床思维 诊断和鉴别诊断是一种拼图游戏 诊断和鉴别诊断是一种拼图游戏 周 围 神 经 的 解 剖 、 生 理 与 病 理 A C 细髓 无髓 15m 0.21.5m 530m/s 12m/s 机械刺激、温度觉 热觉、机械、多种伤害疼痛 中枢神经 周围神经脑脊 髓 躯 体 神 经内 脏 神 经脑 神 经脊 神 经 Peripheral nervous system 12对脑神经 1 嗅 2 视 不属周围神经系统 3 动眼 4 滑车 中脑 5 三叉 6 外展 7 面 桥脑 8 位听 9 舌咽 10 迷走 11 副 延髓 12 舌下 脊 神 经组 成 分 支 前 根 脊 神 经 前 支后 根 脊 神 经 节 脊 神 经 后 支 31对: 1-8, 1-12,1-5, 1-5, 1 （ 交 通 支 ） 脊 神 经成 分 后 正 中 线 两 侧的 肌 肉 和 皮 肤 除 胸 神 经 外 ， 其 余脊 神 经 前 支 交 织成 丛 相 应 部 位躯体运动躯体感觉内脏运动内脏感觉 脊神经前支 组 成 颈 丛臂 丛胸 神 经前 支腰 丛骶 丛 C1 C4C5 T1L 4-L5全 部 S ， CO腰 骶 干T1 T12T12 L4 Peripheral Nervous System神 经 纤 维 的 功 能 .动 作 电 位 产 生 极化 去极化 复极化 电压门控Na 通道 Peripheral Nervous System.神 经 纤 维 的 功 能 .神 经 冲 动 传 递 无髓神经纤维传导速度10m/s 有髓神经纤维传导速度50m/s Peripheral Nervous System.神 经 纤 维 的 功 能 轴 突 转 运 维持轴突与轴膜的生存 转运神经生长因子 释放神经递质 轴 突 损 害 会 有 什 么 表 现 ？ 与 髓 鞘 损 害 的 表 现 有 和 不 同 ？ Peripheral Nervous SystemPathologic changes轴 索 变 性 轴突性神经病( Dying back ) Metabolic, Toxic, Vasculitic 节段性脱髓鞘 Demyelinating neuropathiesImmune-inflammator y, Toxic, Genetic 市医院神经科周围神经病的分类 Human Health Care Company 节 段 性 脱 髓 鞘 病 变糖 尿 病 神 经 病 变酒 精 性 神 经 病 变尿 毒 症 性 神 经 病 变格 林 -巴 利 综 合 症Wallerian 氏变性椎 关 节 强 直 变 性椎 间 盘 脱 出 症腕 管 综 合 症面 瘫青 光 眼 性 视 神 经 萎 缩轴突变性神 经 内 科 病 变 药 源 性 （ 阿 霉 素 ， 长 春 新 碱 和 异 烟 肼 等 ）带 状 疱 疹 Direction of degenerationDirection of degenerationNerve cellMyelin sheath Axon Muscle病变方向 病变方向神经细胞 髓磷脂 轴突 肌肉各 种 周 围 神 经 病 变 Peripheral Nervous System周 围 神 经 病 的 解 剖 学 定 义 :Neural Structures suppor ted by Schwann cellsOrNeural structures present outside the pia matter 分 类 在 症 状 学 上 的 意 义 远 端 对 称 性 周 围 神 经 病 亚 型 大 纤 维运 动 振 动位 置 觉触 /压 觉干 扰 QOL和 ADL评 分 小 纤 维疼 痛自 主 神 经温 度 觉产 生 症 状 和 导 致 发 病 率 死 亡 率市医院神经科NEUROPATHY Peripheral Neuropathies“clinical types” diagnosis 多 发 性 周 围 神 经 病 多 发 性 神 经 根 神 经 病 单 神 经 病 根 性 神 经 病 多 发 性 单 神 经 病 丛 性 神 经 病 Classifications of Polyneuropathy Clinical patterns: Features Onset Pathology: Axonal degeneration Segmental demyelination Small fiber Etiolog: Hereditar y Metabolic Nutritional Toxic Vasculitic Immune Infective Malignant Traumatic/compressive 周 围 神 经 病 的 分 类 周 围 神 经 病 的 分 类 市医院神经科p 周围神经病p 运动p 感觉障碍p 植物神经的症状p 临床特征变异大，可类似p 脊髓病p 肌肉病变p 急性周围神经病还可有类似过渡换气综合征的表现 周围神经病的分类 Action potentials in myelinated axons Jump between the nodes of Ranvier in a process called saltator y conduction Cell body Schwann cell Myelin sheath AxonDepolarized region(node of Ranvier)+ + + + + Figure 48.15 市医院院神经科 病程急性亚急性慢性 病理 电生理检查轴索脱髓鞘后期多并存 对称性周围神经病 不对称的多发性单神经病按临床发病特征分类 市医院神经科 病因 p 遗传p 代谢中毒p 感染p 与免疫有关的炎症p 免疫p 副肿瘤等按临床发病特征分类 市医院神经科 受累范围 p 运动性神经病p 感觉性神经病p 自主神经病p 混合性运动感觉神经病按临床发病特征分类 市医院神经科周围神经病的诊断步骤 市医院神经科 周 围 神 经 病 诊 断 流 程 （ 简 要 ）p 病程是急性？亚急性？慢性?p 分布是对称还是不对称？p 周围神经的髓鞘还是轴索受累？p 可能的病因是什么？筛查性：常见病因 特定性：据特定临床类型特定实验室检查 市医院神经科第 一 步周 围 神 经 病 的 病 程 确 认 市医院神经科 周围神经病临床诊断思路 病程在诊断中的意义不同的周围神经病其发生发展过程不尽相同，确认不同病程可以缩小鉴别诊断范围 市医院神经科 病程在诊断中的意义 判别病程的标准是指到达疾病高峰的时间 急性1月 1月 亚急性 2月的慢性 1年的慢性 部分周围神经病在病程上可以有交叉和重叠。 急性对称性周围神经病虽少见 但可危及生命，急性出现的运动和感觉障碍必 须查找病因 市医院神经科p 辨别早期周围神经病很困难p 症状顺序足趾手指再向近端发展p 急性/亚急性同等运动感觉神经损害，哪个症状明显？p 尤其是刺激性症状p 疾病后期，才有典型特征, 易于辨识p 肢体远端肌无力p 肌萎缩p 腱放射消失p 手套袜子样的感觉缺失 周围神经病的分类是周围神经病吗？ 市医院神经科 慢性病程多是遗传性周围神经病 运动感觉损害，哪种障碍明显？ 以 运动障碍为主，病史和体征有其特点 运动与感觉在判断慢性病程中的意义 市医院神经科 鉴于发生发展慢，病程长，轻度的运动障碍 病史常被忽略 为什么运动障碍不重？ 运动与感觉在判断慢性病程中的意义 运 动 与 感 觉 在 判 断 慢 性 病 程 中 的 意 义 慢 性 周 围 神 经 病 确定损害的存在用 运动功能损害？ 感觉功能损害？ 确定病程 运动障碍出现的时间？ 感觉障碍出现的时间？ 市医院神经科 p 运动芽生导致慢性周围神经病运动障碍轻慢性周围神经病运动纤维存在失神经支配和重新支配共存的现象，运动障碍可以很轻，根据运动障碍判定起病时间常难确定p 感觉芽生导致感觉障碍明显 但是！脊随丘脑放大导致电生理与临床不匹配运动与感觉在判断病程中的意义 市医院神经科 是否存在家族史 是通过病史询问来确定？ 还是通过对患者家人体检和电生理检查来确认？ 家族史的确认方法 市医院神经科 长期或自幼难以跑、跳，运动技能不佳，体育成绩不好 高足弓、锤状趾或鹰爪趾 爪型手 肌萎缩 足病，足溃疡 使用支俱 曾被误诊诊断为关节炎或小儿麻痹 用足跟足趾行走困难 从跪位站起困难 慢性周围神经病（遗传性可能最大）病史和体检特点 市医院神经科 不同病程的周围神经病运动、感觉损害分布特征运 动 为 主 混 合 感 觉 为 主急 性 GBS 卟 啉 病 血 管 炎 药 物 性 ， 砷 中 毒 性 神 经 病 副 肿 瘤 性 感 觉 神 经 病 急 性 感 觉 性 神 经 病 病 危 后 周 围 神 经 病亚 急 性 、 慢 性 糖 尿 病 性 多 发 性 周 围 神 经 病 糖 尿 病 近 端 肌 萎 缩 CIDP CMT 原 发 性 周 围 神 经 病 市医院神经科第 二 步确 认 周 围 神 经 受 损 害 的 分 布 市医院神经科 诊断步骤中重要的一环是判定神经受累分布的特点 病史询问体检的意义？ 电生理检查的意义？ 确认损害神经的分布方式 市医院神经科 不同病因的周围神经病其受累神经分布模式不尽相同，对病因判定有一定意义 代谢性、中毒性，遗传性周围神经病的损害常为 对称性分布 感染性，血管性或外伤等病因常为不对称性损害分 同时远近端损害则多为脱髓鞘性病变！(Why？) 以远端损害为主的周围神经病是轴索性！ （Why？)确认损害神经的分布方式 市医院神经科 对称性的轴索损害常有长度依赖性远端重于近端，下肢重于上肢的运动障碍手套袜子样感觉障碍 不对称分布是单神经损害和丛性分布损害的特 点，也见于根性损害，有多种病因 近端损害因为血管神经屏障的破坏常有脑脊液 蛋白含量增加（为什么细胞不高？）确认损害神经的分布方式 市医院神经科 可治性 多数多发性单神经病的病因是可治疗的 急性多发性单神经病 神经系统急症 早期治疗有助恢复 可防止不可逆神经损害 多发性单神经病 市医院神经科 部分与全身多发性单神经病常是系统性疾病的一部分单神经损害的证据有助于确诊系统性疾病多发性单神经病 部 分 与 全 身 确 诊 结 缔 组 织 疾 病 血 管 炎 是 病 因 糖 皮 质 激 素 环 磷 酰 胺 严 重 性 和 全 身 情 况 周 围 神 经 病 血 管 炎 唯 一 表 现 诊 断 活 检 确 认 活检研究表明糖尿病性肌萎缩是腰骶丛神经微血管炎，有激烈的疼痛无力和一侧或双侧的股四头肌的无力或萎缩多 发 性 单 神 经 病 市医院神经科 受累神经是对称？不对称？是感觉受累还是运动受累？对 称 性 受 累 表 现 为 长 度 依 赖 性 （ 远 端 受 累 ） ： 远 端 和 近 端 受 累 （ 急 性 或 亚 急 性 脱 髓 鞘 ） ：不 对 称 受 累 单 神 经 和 神 经 丛 受 累 多 见 ： 少 见 ：感 觉 性 神 经 病 （ 对 称 或 不 对 称 ）运 动 性 神 经 病 （ 对 称 或 不 对 称 ） 自 主 神 经 （ 对 称 或 不 对 称 ） 糖 尿 病 ， 代 谢 ， 中 毒 ， 药 物 ， CMTAIDP CIDP,副 肿 瘤 性 , POMES糖 尿 病 性 肌 萎 缩 ， 原 发 性 丛 性 神 经 病 ， 多 发 性 单 神 经 病卟 啉 病 ， 麻 风 ， 梅 毒 ， MMN， Lewis Sumner Syndrome副 肿 瘤 ， 干 燥 综 合 征ALS MMN LMNS孤 立 发 生 或 是 其 它 神 经 受 累 的 结 果AIDP:CIDP:LMNS:ALS:MMN:LSS:CMT:HNPP: Acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathyChronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy.Lower motor neuron syndromeAmyotrophic lateral sclerosis,Multifocal motor neuropathyLewis sumner syndromeCharcot-Marie-Tooth diseaseHereditary neuropathy with liability to pressure palsies 市医院神经科 不对称的多发性单神经病的病因血管炎 原发性系统性血管炎 结节性多多动脉炎 Churg-Strauss综合征（噬酸性粒细胞、哮喘性血管炎） 与结缔组织疾病有关的系统性血管炎 风湿性关节炎 干燥综合征 局限于周围神经病的血管炎其它病因 结节病 淋巴瘤 癌瘤 淀粉样病多发性卡压性麻痹与代谢或中毒有关的神经病压力敏感性周围神经病 市医院神经科第 三 步周 围 神 经 病 的 病 理 类 型 病 理 类 型 使 用 什 么 方 法 确 定 ？ 神 经 活 检 ？ 电 生 理 方 法 ？ 临 床 方 法 ？ 周围神经变性病理类型节段性脱髓鞘局限性雪旺细胞及髓鞘破坏轴突正常节段性、斑点状病变电生理：肌肉失神经不明显神经传导可减慢 临床：运动？感觉？反射？ 瓦 勒 变 性 （ Wallarian degeneration）与 治 疗 有 什 么 关 系 ？ Axonal neuropathy: Schwann 中 央 只 有 胶 质 成 份 缺 乏 变 性 的 轴 索 （ *） Chronic demyelinating neuropathy Note onion bulb formation (arrows, inset) from alternating layers of lamellar processes of Schwann cells and collagen fibres. Scale = 5 m. (Human, sural ner ve, ischiadic ner ve.) 市医院神经科 脱髓鞘 炎性周围神经病遗传性周围神经病的大部分轴索性 病因则丰富多样混合性 但是，通过详细的诊断和鉴别诊断，还有很多周围神经病的病因诊断还是不明，仅根据做出描述性诊断。病理类型 市医院神经科 病理方法传统 电生理方法脱随鞘/轴索损害 神经活检的现实意义明确病因和其它病理改变， 确认可以治疗的周围神经病病理学方法与电生理学方法 市医院神经科 电生理检查可以使神经科医生体检获得的定 位诊断进更精确 确定损害分布和病理类型：近端损害还是远 端损害，脱髓鞘还是轴索损害 可明确地缩小诊断和鉴别诊断的范围,不同病 理损害特点的周围神经病有不同的疾病谱判定神经损害的病理类型 判 定 神 经 损 害 的 病 理 类 型 不 同 的 检 测 手 段 检 测 不 同 的 神 经 功 能NCV QST QSARTIENFD 定量感觉试验Quantitative Sensory Test, QST定量催汗轴突反射试验Quantitative Sudomoto Axon Reflex Test, QSART皮肤活检测定表皮内神经纤维密度Intraepidermal Nerve Fiber Density, IENFD 市医院神经科 NCVMNCV评价病理类型的意义SNCV用于测量髓鞘功能 CMAP 用复合肌肉动作电位的波幅测量轴索功能 电生理检查 市医院神经科 测量快传导纤维的方法远端潜伏期传导速度F波潜伏期 用低于正常下限/上限的百分数来衡量是否正常，传 导速度和CAMP波幅的正常下限、远端潜伏期和F波 潜伏期的正常上限电生理检查 市医院神经科 p 肌电图运动神经损害，轻度损害，失神经和侧支 神经再生共存，可以保留肌力，可保持CAMP的波幅p 严重轴索损害，电生理指标改变可不严重，如ALS是 单纯而严重的运动轴索损害，远端潜伏期很少超过正 常上限的125%，传导速度很少慢于正常下限的70%， F波很少超过上限的125%p 轻度的脱髓鞘的传导速度可能和正常值或轴索损害 的异常值接近或重叠电生理方法的不真实性 市医院神经科 鉴别轴索损害和脱髓鞘性周围神经病运动神经传导速度界限值神 经 传 导 评 价 轴 索 病 变 脱 髓 鞘远 端 潜 伏 期MCV远 端 ： 近 端 波 幅异 常 短 暂 弥 散F波 潜 伏 期 75%上 肢 正 常 上 限50%波 型 平 滑130%上 肢 正 常 上 限75%上 肢 正 常 上 限130%上 肢 正 常 上 限 市医院神经科 传统神经电生理检查不能够对周围神经的细纤维进行评价 对植物神经和感觉神经进行评价 发汗试验 皮肤活检 神经活检 皮肤交感反应(SSR)可以测量小纤维病变 鉴别轴索损害和脱髓鞘性周围神经病运动神经传导速度界限值 临 床 方 法 确 定 病 理 类 型可 以 吗 ？比如敲敲反射确定是轴索性还是脱髓鞘性GBS? 临 床 方 法 确 定 病 理 类 型 从 症 状 看 病 理 类 型 从 肌 肉 萎 缩 看 病 理 类 型 从 反 射 看 病 理 类 型 从 感 觉 障 碍 看 病 理 类 型 从 受 累 分 布 看 病 理 类 型 市医院神经科 周围神经病损害分布、病理分类和相关疾病轴 索 性 周 围 神 经 病 感 觉 运 动 均 受 累 对 称 长 度 依 赖 不 对 称 ， 神 经 丛 样 分 布 单 或 多 神 经 病 感 觉 性 受 累 对 称 或 不 对 称 性 神 经 病 运 动 性 神 经 病脱 髓 鞘 性 周 围 神 经 病 感 觉 运 动 均 受 累 对 称 ， 远 端 或 近 端 运 动 受 累 不 对 称 感 觉 运 动 糖 尿 病 ， 药 物 ， 中 毒 ， 代 谢 ， 遗 传糖 尿 病 性 肌 萎 缩 ， 原 发 性 从 性 神 经 病 ， 卟 啉 病缺 血 性 、 外 伤 性 神 经 病 ， 感 染 ， HNPP药 物 性 ， 干 燥 综 合 征 ， 副 肿 瘤 性 周 围 神 经 病ALS LMNS AIDP,CIDP,CMT,HNPP, Refsums 病 ， 副 蛋 白 血 症MMNMultifocal CIDP（ Lewis-Sumner syndrom， LSS） 市医院神经科 意义慢传导纤维NCV用CAMP波型的短暂弥 散来评价 短暂弥散神经传导速度为基础的神经冲动到 达的时间的频谱 异常的短暂弥散脱髓鞘导致个别或部分纤维 传导减慢，组成CAMP每一个纤维之间有较大 的位相差，综合后就有彼此的对消，使得CAMP 的波幅减低短暂弥散慢传导纤维 市医院神经科传导阻滞局灶性脱髓鞘，和刺激近端的CAMP波幅相比，有明显的波幅减低近端反应波幅的明显减低表明异常的短暂弥散或/和传导阻滞。CAMP波型的异常是异常短暂弥散的证据，正常的波型是光滑的，但是，存在异常短暂弥散是不规则的。区别异常的短暂弥散和传导阻滞有一定困难，后者常出现于易卡压的部位，近端刺激CAMP波幅至少减低50%以上才可以认为存在传导阻滞 传导阻滞局灶性脱髓鞘 市医院神经科传导阻滞代表严重的局灶性脱髓鞘，和刺激近端的CAMP波幅相比，有明显的波幅减低。因此，近端反应波幅的明显减低表明异常的短暂弥散或/和传导阻滞CAMP波型的异常是异常短暂弥散的证据，正常的波型是光滑的，但是，存在异常短暂弥散是不规则的。区别异常的短暂弥散和传导阻滞有一定困难，后者常出现于易卡压的部位，近端刺激CAMP波幅至少减低50%以上才可以认为存在传导阻滞。 传导阻滞 市医院神经科传导阻滞代表严重的局灶性脱髓鞘，和刺激近端的CAMP波幅相比，有明显的波幅减低。因此，近端反应波幅的明显减低表明异常的短暂弥散或/和传导阻滞。CAMP波型的异常是异常短暂弥散的证据，正常的波型是光滑的，但是，存在异常短暂弥散是不规则的。区别异常的短暂弥散和传导阻滞有一定困难，后者常出现于易卡压的部位，近端刺激CAMP波幅至少减低50%以上才可以认为存在传导阻滞。但是，异常短暂弥散增加了CAMP的负相波峰时限，传导阻滞时负相波峰时限不受影响，阻滞的纤维导致了波峰减低和近端CAMP波区的减少，但是，异常弥散只导致波峰的减低，并不导致波区的减少，而临床上却可以见到两种情况，表8是区别短暂弥散和传导阻滞的界限值14 传导阻滞 市医院神经科 NCV区别异常短暂弥散，传导阻滞/2者并存CAMP波 幅 CAMP负 波 区 CAMP负 波 时 限传 导 阻 滞传 导 阻 滞 /异 常 短 暂弥 散短 暂 弥 散 50%50%50% 50%50% 30%30%30% 市医院神经科 肌电图是最敏感的测量运动神经损害的方法，轻度周围神经病损害，失神经支配和侧支神经再生共存，侧支神经再生可以保留肌力，也可以保持CAMP的波幅，失神经支配和再获神经支配，在针电极肌电图可见正尖波和纤颤波，轴索损害可见运动单位募集减少。再支配导致运动单位波幅增加及多项波和转折增多。在慢性进展性周围神经病，运动单位波幅很高，运动范围募集明显减少，运动单位相对简单的，位相和转折减少，而急性进展性周围神经病则相反22。 市医院神经科 病程 急性 亚急性 慢性 病理 脱髓鞘 轴索损害 分布 对称 非对称损害 病因 可治 非可治 市医院神经科第 四 步病 因 的 筛 查 与 特 殊 病 因 的 确 认 市医院神经科 p 辅助检查病因诊断病程判定损害方式病理类型病因诊断不能够分别单独完成，是一个网络样的诊断模式p 病因诊断p筛查p选择性检查针对初步筛查后结果阴性的患者/和已经表现出特殊临床类型的患者，做进一步筛查和选择性检查病因的筛查与特殊病因的确认 市医院神经科 1. 既往病史潜在的病因1. 饮酒情况2. 药物使用情况3. 毒物接触情况4. 除外肿瘤性的周围神经病-全面的体检 市医院神经科 多数患者的周围神经病是以感觉障碍为主 粗纤维的功能受损害 急性的感觉性共济失调 导致的位置觉的障碍 细纤维损害 痛温觉 植物神经障碍最常见病因可以从病史、体检和初步辅检中获得 市医院神经科 药物的副作用（如顺铂、长春新碱） 结缔组织疾病 干燥综合征 或是原发性的感觉神经病 家族中有类似的症状 并发现有高足弓 锤状趾 最常见病因可以从病史、体检和初步辅检中获得 市医院神经科 一种病因可解释其周围神经病 有典型的临床类型 如糖尿病性和酒精中毒性周围神经病 表现出远端感觉损害为主 电生理支持轴索损害 可不再做进一步检查 就可以开始治疗最常见病因可以从病史、体检和初步辅检中获得 市医院神经科 如果无典型的临床类型和表现 就要进一步做鉴别诊断检查 最常见病因可以从病史、体检和初步辅检中获得 市医院神经科 不明病因周围神经病，按病因多见到少来 排列辅助检查的内容 不明病因的周围神经病有11%空腹血糖有 异常，糖耐量降低见于50%的病例，空腹 血糖不是最好的检查方法 最常见病因可以从病史、体检和初步辅检中获得 市医院神经科 空腹血糖正常糖耐量试验，排除糖尿病或确认糖耐 量的减低 尽早诊断隐匿糖尿病，血糖有效控制，可以减慢周围 神经病的发展 最常见病因可以从病史、体检和初步辅检中获得 市医院神经科 完成病因诊断辅助检查第一步步骤 尿糖和蛋白 血常规 血沉 血清B12和叶酸含量 空腹血糖 肾、肝功能 市医院神经科 完成病因诊断辅助检查第二步步骤 神经电生理检查评价病理损害类型（远端？近端？轴索？脱髓鞘？） 免疫指标抗核抗体，抗可提取性细胞核抗原抗体（anti-Ro,ANTI-La）, 抗中性粒细胞胞浆抗原抗体（ANCA） 其它胸部X线检查甲状腺功能检查 市医院神经科 甲减 有较高的神经肌肉疾病发生率，但是，甲状腺机能减退相对少见，筛查周围神经病患者，发现患有甲减的患者比率并不高，因此因应该评价周围神经病患者有无甲减的其它临床证据，再决定是否做甲状腺功能的测定 甲亢：？ 完成病因诊断辅助检查第三步步骤 市医院神经科p 意义未定的单克隆丙种球蛋白病（monoclonal gammopathy of unknown significance，MGUS）可以导致周围神经病，但是对比研究也同样发现两者之间的关系还是难以确定，用来筛查周围神经病还是存在阳性率比较低的问题 完成病因诊断辅助检查第三步步骤 市医院神经科 p TSH及蛋白电泳不应该作为第一阶段检查周围神经病病因的手段，而是在初查未明确或是有其它临床指征时进行完成病因诊断辅助检查第三步步骤 市医院神经科 周围神经病诊查的第三步骤尿 ：生 化 ：脑 脊 液 ：免 疫 ；干 燥 综 合 征 检 查癌 瘤 ： 检 查 基 因 检 测 ： 本 周 氏 蛋 白 糖 耐 量 实 验 或 糖 化 血 红 蛋 白细 胞 数 、 蛋 白 、 免 疫 球 蛋 白 寡 克 隆 区 带抗 HIV抗 体 ， 抗 神 经 元 抗 体 （ Hu,Yo), 抗 球 蛋 白 抗 体 ， 血 清 血 管 紧 张 素 转 换酶 ， 抗 神 经 节 苷 脂 抗 体 ， 抗 髓 鞘 相 关 糖 蛋 白 抗 体唾 液 流 量 ， Schirmers test, Rose Bengal， 唇 腺 活 检淋 巴 瘤 ， 孤 立 性 骨 髓 瘤 骨 骼 检 查 ， 骨 盆 超 声 检 查 ， 胸 部 、 腹 部 CT, 乳 房 X线 检 查 ， 或 PETPMP22重 复 序 列 ， HNPP,CX32,P0等 。 市医院神经科 如果不是做分步骤的临床和实验室检查评价，很多检查很可能是多余的。 市医院神经科 ？ ？ ？ ？ LSSCMT1A CMTXHNPP 糖 尿 病 周 围 神 经 病 的 治 疗 思 考 LSSCMT1A CMTX HNPP 糖 尿 病 市医院神经科 病程 急性 亚急性 慢性 病理 脱髓鞘 轴索损害 分布 对称 非对称损害 病因 可治 非可治 周 围 神 经 病 治 疗 思 路 Current therapeutic possibilities can be divided into two groups: the pathogenetically oriented the symptomatic therapy 还有其他吗？ Tamas Varkonyi1 and Peter Kempler2Diabetes, Obesity and Metabolism, 10, 2008, 99108 从 病 因 角 度 看 治 疗 遗传性病因 代谢性病因 感染性病因 中毒/药物性病因 炎症/免疫/副肿瘤 原发性 从 病 理 角 度 看 治 疗脱 髓 鞘 性 病 变 炎性脱髓鞘 髓鞘生成障碍 轴索损害后继发脱髓鞘轴 索 性 病 变 炎性轴索损害 髓鞘与轴索同时损害/不明何者先发 各种类型周围神经脱髓鞘无力反射消失或减弱MNCV/SNCV减慢传导阻滞脱 髓 鞘 与 轴 索 损 害 模 式 轴索变性无力萎缩反射减弱/很少消失CAMP减低早期以脱髓鞘损害为主 早期以轴索损害为主 甲 钴 胺 VS 神 经 系 统 病 变 核 酸 、 蛋 白 质 的 合 成 磷 脂 的 合 成 单 磷 酸 脱 氧 尿 苷(d-UMP) （ d-TMP）二 氢 叶 酸 (SAM)转 甲 基 作 用 乙 酰 胆 碱卵 磷 脂 DNA单 磷 酸 胸 苷N5， N10-亚 甲 基 四 氢 叶 酸 四 氢 叶 酸 （ THF）N5-甲 基 四 氢 叶 酸 蛋 氨 酸 合 成 酶同 型 半 胱 氨 酸 蛋 氨 酸S-腺 苷 同 型 半 胱 氨 酸 S-腺 苷 蛋 氨 酸甲 钴 胺 氨 基 乙 醇胆 碱 John M. Scott et al : Lancet,337(1981) Tashiro.S：Hakone Symposium“The nervous system and Methyl B12”,30（ 1981） 甲 钴 胺 (弥 可 保 )概 述生 化 途 径 弥 可 保 修 复 受 损 神 经 的 机 制 弥可保-活性B12能通过血脑屏障，很好地转移进入神经细胞的细胞器，因其转甲基作用从而促进核酸、蛋白质和磷脂的合成，修复受损伤的神经组织。312 4 65 7 弥 可 保 修 复 受 损 神 经 的 机 制 弥可保-活性B12能通过血脑屏障，很好地转移进入神经细胞的细胞器，因其转甲基作用从而促进核酸、蛋白质和磷脂的合成，修复受损伤的神经组织。 容易高浓度地转运入神经细胞细胞器 增强神经细胞内核酸和 蛋 白 质 的 合 成 促进轴浆转运 刺激轴突再生 加快突触传递的早期恢复 恢复被减少的神经传递物质水平 增加脂质合成以促进髓鞘修复 首先，在维生素B12缺乏时，甲硫氨酸不能正常合成，而甲硫氨酸是一重要的甲基供体，如果缺乏时则胆碱合成出现障碍，并直接影响到髓鞘中的重要成分 胆碱磷脂和鞘磷脂的生成其次，维生素B12能促进核酸的生物合成，尤其对长纤维的轴浆中核酸的转换产生关键性的影响维 生 素 B12对 神 经 系 统 的 特 殊 作 用甲 钴 胺 VS 神 经 系 统 病 变 神 经 细 胞 毒 性 因 子（ 如 TNF-）神 经 营 养 性 EGFa神 经 营 养 性 细 胞 因 子（ 如 IL-6） 维 生 素 B12缺 乏甲 钴 胺 的 缺 乏神 经 系 统 病 理 学 改 变 (脱 髓 鞘 、 轴 突 变 性 )周 围 神 经 系 统 病 变 (如 DPNb、 尿 毒 症 性 PNc)中 枢 神 经 系 统 病 变神 经 调 节 因 子 影 响 转 甲 基 化 作 用甲 硫 氨 酸 不 能 正 常 合 成高 半 胱 氨 酸 的 毒 性 作 用 对 氰 化 物 的解 毒 能 力EGF a： 表 皮 生 长 因 子 ， DPNb： 糖 尿 病 性 周 围 神 经 病 ，PNc： 周 围 神 经 病 变 Zhang YF, et al. Expert Opin Investig Drugs. 2008;17(6):953-964 维 生 素 B12缺 乏 性 神 经 系 统 病 变甲 钴 胺 VS 神 经 系 统 病 变 营 养 性 疾 病糖 尿 病尿 毒 症药 物 营 养 性 巨 幼 红 细 胞 性 贫 血 者 常 常 并 发 脊 髓 和 周 围 神 经 损 害 （ 亚 急 性 联 合 变性 ） 脊 髓 的 后 索 、 侧 索 和 周 围 神 经 ， 有 时 也 可 累 及 大 脑 皮 质 等 部 位 的 神 经 元 临 床 表 现 有 下 肢 轻 瘫 、 感 觉 性 共 济 失 调 、 手 足 感 觉 缺 失 等 ， 偶 见 眼 肌 麻 痹 、 复 视 、瞳 孔 改 变 、 眼 球 震 颤 和 视 神 经 萎 缩 等 脑 部 症 状 比 较 少 见 ， 可 表 现 为 亚 急 性 痴 呆 、 精 神 异 常 等 。 近 来 有 报 告 见 到 脑 中 出 现空 泡 型 白 质 脑 病 ， 还 有 引 起 结 缔 组 织 疾 病 干 燥 综 合 征 的 报 道 以 上 的 神 经 症 状 往 往 和 贫 血 的 程 度 并 不 平 行维 生 素 B12缺 乏 症 的 临 床 表 现甲 钴 胺 VS 神 经 系 统 病 变 早 期 出 现 有 髓 神 经 纤 维 的 肿 胀 或 小 灶 性 脱 髓 鞘 ， 以 后 则 逐 渐 出 现 融 合 成 大 片 的 、 不 规 则的 海 绵 状 或 蜂 窝 状 的 脱 鞘 病 灶 直 径 大 的 神 经 纤 维 最 易 受 侵 ， 而 轴 索 则 多 残 存 原 发 的 病 变 似 乎 在 髓 鞘 而 不 在 轴 索 由 于 维 生 素 B12对 于 早 期 轴 索 的 代 谢 和 轴 浆 流 动 仍 有 明 显 的 影 响 ， 因 此 ， 轴 索 损 害 不 能完 全 除 外维 生 素 B12缺 乏 症 的 病 理 改 变甲 钴 胺 VS 神 经 系 统 病 变 受压迫神经 缺氧导致异 常放电现象神经根 嵌压弥 可 保 弥 可 保 改 变 钠 通 道 活 性 ,抑 制 异 常 放 电 ,阻断 疼 痛 信 号 的 传 导 急 性 期 改 善 根 性 症 状 缓 解 麻木 、 放 射 痛 麻 木 ， 放 射 痛甲 钴 胺 治 疗 周 围 神 经 病 变 作 用 机 制 一急 性 期甲 钴 胺 VS 周 围 神 经 病 变 0.75mg/Kg10%20%40%30%60%50% 80%70%100%90% VB12 双 氯 芬 酸1.5mg/Kg 1mg/Kg 3mg/Kg 3.1mg/Kg 6mg/Kg 10mg/Kg 12mg/Kg 弥 可 保 治 疗 神 经 病 理 性 疼 痛 皮 下 注 射 不 同 剂 量 的 B12和 双 氯 芬 酸 钠 ,观 察 对 L5,6神 经 根 压 迫 大 鼠 的 止 痛 作 用 结 论 弥 可 保 对 神 经 根 压 迫 所 致 异 常 痛 觉 有 显 著 疗 效 ,且 呈 剂 量 相 关 性 双 氯 芬 酸 对 于 神 经 病 理 性 疼 痛 无 明 显 作 用 Proc.West.Pharmacol.Soc.47:92-94(2004)止 痛有 效 率 %甲 钴 胺 VS 周 围 神 经 病 变 受压迫神经沃 勒氏变性导致 感觉迟钝神经功能丧失弥 可 保 促 进 神 经 修 复加 快 轴 浆 转 运 ,促 进 突 触 传 递补 充 神 经 递 质 ,恢 复 信 号 传 导促 进 轴 突 髓 鞘 再 生 ,修 复 神 经慢 性 期甲 钴 胺 治 疗 周 围 神 经 病 变 作 用 机 制 二甲 钴 胺 VS 周 围 神 经 病 变Wallerian s变 性轴 突 变 性脱 髓 鞘 改 变 神 经 修 复促 进 神 经 修复 弥 可 保 加 快 轴 浆 转 运 ,促 进 突 触 传 递神 经 肌 丝 蛋 白 的 输 送 距 离神 经 肌 丝 蛋 白 分 子 量68x103神 经 肌 丝蛋 白 分 子 量160 x103神 经 肌 丝蛋 白 分 子 量 200 x10 3 0 5 10 15 20m m空 白 对 照 组 神 经 损 伤 组 弥 可 保 治 疗 组 对 大 鼠 坐 骨 神 经 致 损 后 ,观 察 弥 可 保 对 轴 浆 转 运 的 作 用 ,试 验 设 三 组 :比 较 神 经 肌 丝 蛋 白 输 送 距 离 结 论 Prog med.,2(10),149-152,(1982)甲 钴 胺 VS 周 围 神 经 病 变 弥 可 保 对 于 不 同 分 子 量 肌 丝 蛋 白 的 输 送 距 离 都 明 显 优 于 损 伤 组 弥 可 保 突 触 传 递 的 恢 复 早 于 对 照 组 ,必 需 刺 激 强 度 低 于 对 照 组 弥 可 保 促 进 髓 鞘 再 生将 小 鼠 的 小 脑 进 行 体 外 组 织 培 养 ， 分 成 三 组 。 一 组 不 做 任 何 处 理 ； 一 组 添 加腺 苷 钴 胺 10-5mg/ml； 一 组 添 加 弥 可 保 10-5mg/ml， 观 察 髓 鞘 形 成 率 的 变 化 结 论 弥 可 保 组 的 髓 鞘 再 生 优 于 空 白 和 活 性 药 物 对 照 组 弥 可 保 组 传 导 速 度 和 纤 维 数 都 明 显 多 于 对 照 组弥 可 保 空 白 对 照腺 苷 钴 胺908070605040302010 13 14 15 16 17 18 19 20 （ day）髓鞘恢复率(%) 在 家 兔 损 伤 的 腓 神 经 后 给 予 弥 可 保 500g/kg/日 静 脉 注 射 ,观 察 轴 突 内 转 运 速 度 ,运 动神 经 传 导 速 度 ,及 有 髓 神 经 纤 维 的 数 目 有 髓 神 经纤 维 数 (B) 运 动 神 经 传 导速 度 有 髓 神 经 纤 维 数(A) 弥 可保 组 52624mm/day 314m/sec. 4461 541/mm 6515 847/mm 对 照 组 49819mm/day 253m/sec. 4179 508/mm 5287 594/mmP0.05 P0.01 P0.01 P0.01轴 突 内 运 转 速度 Yonezawa et at: Hakone Symposium, ,49-53（ 1981）甲 钴 胺 VS 周 围 神 经 病 变 Jun Teramomto : Medical Consultation & New Remedies 22(12):2l9,1985.(弥 可 保 )(B1， B6， B12合 剂 )(生 理 盐 水 对 照 组 ) Rats4 weeks4 weeks5次 /周嵌压的坐骨神经(mean/mm2) 100005000200030004000 Week 1 Week 2 Week 3 Week 4 (弥 可 保 组 )(B1， B6， B12合 剂 )(生 理 盐 水 对 照 组 ) 5次 /周5次 /周有髓纤维密度弥 可 保 促 进 轴 突 再 生甲 钴 胺 VS 周 围 神 经 病 变 临 床 症 状 VitB12 (n=46) 弥 可 保 (n=62)治 疗 前 (n) 治 疗 后 (n) 治 疗 前 (n) 治 疗 后 (n)无 有 改 善 未 变 恶 化 改 善 率 ( %) 无 有 改 善 未 变 恶 化 改 善 率 ( %) 自 发 肢 痛 10 36 13 22 1 36 14 48 35 12 1 73*感 觉 减 退 22 24 6 17 1 25 22 40 22 17 1 55*麻 木 2 44 20 24 0 45 7 55 41 12 2 75 *发 热 29 17 3 13 1 18 41 21 11 9 1 52 *发 冷 26 20 6 14 0 30 30 32 19 13 0 59*直 立 低 血 压 35 11 1 10 0 9 50 7 1 6 0 14口 干 20 26 5 19 2 19 24 38 20 17 1 53*与 弥 可 保 比 较 ， *P 0. 05； *P 0. 01； *P 其 他 用 药 ；弥 可 保 + DPN常 规 治 疗 DPN常 规 治 疗贾 海 燕 等 . 中 国 循 证 医 学 杂 志 . 2005, 5(8):609-610 甲 钴 胺 VS 周 围 神 经 病 变 -DPN 常 规 治 疗 ： 通 过 口 服 降 糖 药 /胰 岛 素 控 制 血 糖 ， 及 周 围 神 经 病 变 的 非 特 异 性 治疗 ；其 他 用 药 ： 除 弥 可 保 外 的 其 他 用 药 ， 如 其 他 B族 维 生 素 或 中 药 研 究 治 疗n/N 对 照n/N OR (95%CI) OR (95%CI)4.50 (0.89, 22.76)4.16 (1.06, 16.32)13.00 (0.63, 266.29)46.22 (8.23, 259.49)14.20 (0.53,383.50)3.55 (0.85, 14.74)7.37 (3.13, 17.40)Feng LHCen HYZhu XPZhang XJZhong SMXu XXSubtotal (95%CI)总 事 件 : 195 (治 疗 组 ), 111 (对 照 组 )Test for overall effect: Z=4.56 (P0.00001)36/3834/3732/3232/3535/3526/29206 32/4030/4117/203/16 7/8 22/31156 0.001 0.01 0.01 1 10 100 1000 Favours control Favours treament (1) 弥 可 保 +其 他 用 药 vs 其 他 用 药(2) 弥 可 保 +常 规 治 疗 vs 常 规 治 疗Yu FLSubtotal (95%CI)总 事 件 : 27 (治 疗 组 ), 3 (对 照 组 )Test for overall effect: Z=5.11 (P0.00001)Subtotal (95%CI)总 事 件 : 222 (治 疗 组 ), 114 (对 照 组 )Test for overall effect: Z=4.59 (P0.00001) 81.00 (14.99, 437.61)81.00 (14.99, 437.61)11.47 (4.05, 32.54)27/3030 1863/3030 弥 可 保 与 其 他 B族 维 生 素 治 疗 总 有 效 率 的 荟 萃 分 析 改 善 DPN临 床 症 状 和 体 征 ， 弥 可 保 优 于 其 他 B族 维 生 素贾 海 燕 等 . 中 国 循 证 医 学 杂 志 . 2005, 5(8):609-610 甲 钴 胺 VS 周 围 神 经 病 变 -DPN治 疗n/N 0.001 0.01 0.01 1 10 100 1000 Favours control Favours treament Pang MJiang YQJiang YQPang JHWu DHDu QPKang SQMeng LQShi KXShi KX2Si XJXu J Xu ZSubtotal (95%CI) 研 究 对 照n/N OR (95%CI) OR (95%CI)21.97 (7.74, 62.40)7.96 (2.78, 22.83)12.54 (4.32,36.42)7.56 (2.73, 20.92)10.99 (6.52, 18.55)8.98 (1.43, 56.36)15.64(4.83, 50.57)9.25 (3.01, 28.40)27.41 (7.64, 98.27)31.34 (8.73, 112.58) 15.09 (5.57, 40.87)8.24 (2.89, 23.48)8.17 (1.58, 42.09)12.19 (9.20, 16.14)22/2823/3026/3025/30147/17023/2331/3628/3030/3033/3330/3224/309/11513 1/306/256/2510/3033/10018/234/1813/287/207/209/327/263/11388总 事 件 : 451 (治 疗 组 ), 114 (对 照 组 )Test for overall effect: Z=4.59 (P0.00001) 弥 可 保 与 其 他 B族 维 生 素 改 善 感 觉 神 经 (正 中 神 经 )传 导 速 度 的 荟 萃 分 析 在 改 善 感 觉 神 经 (正 中 神 经 )传 导 速 度 方 面 ， 弥 可 保 优 于 其 他 B族 维 生 素贾 海 燕 等 . 中 国 循 证 医 学 杂 志 . 2005, 5(8):609-610 甲 钴 胺 VS 周 围 神 经 病 变 -DPN研 究 N OR (95%CI) OR (95%CI) -10 -5 0 5 10 Favours control Favours treament 治 疗 组Mean (SD) N 对 照 组Mean (SD)Shi KXShi KX2LiXFSi XJXu JSubtotal (95%CI) 7.07 (5.19, 8.95)6.25 (4.42, 8.08)-1.10 (-4.45, 2.25)6.80 (4.20, 9.40)2.70 (0.81, 4.59)4.53 (1.99, 7.07)3033202830141 43.53 (3.55)42.71 (3.52)40.30 (5.10)44.80 (5.00)42.90 (3.90) 2020202926115 36.46 (3.15)36.46 (3.15)41.40 (5.70)38.00 (5.00)40.20 (3.30)总 事 件 : 141 (治 疗 组 ), 115 (对 照 组 )Test for overall effect: Z=3.05 (P0.0005) 弥 可 保 与 其 他 B族 维 生 素 改 善 感 觉 神 经 (腓 总 神 经 )传 导 速 度 的 荟 萃 分 析在 改 善 感 觉 神 经 (腓 总 神 经 )传 导 速 度 方 面 ， 弥 可 保 优 于 其 他 B族 维 生 素贾 海 燕 等 . 中 国 循 证 医 学 杂 志 . 2005, 5(8):609-610 甲 钴 胺 VS 周 围 神 经 病 变 -DPN -10 -5 0 5 10 Favours control Favours treament研 究 N OR (95%CI) OR (95%CI)治 疗 组Mean (SD) N 对 照 组Mean (SD) 5.79 (1.37, 10.21)4.80 (1.68, 7.92)3.50 (1.32, 5.68)4.19 (2.53, 5.84)Zhang SPSi XJXu JSubtotal (95%CI) 12283070 53.21 (6.08)51.20 (6.00)39.70 (4.20) 12292667 47.42 (4.90)46.40 (6.00)36.20 (4.10)总 事 件 : 70 (治 疗 组 ), 67 (对 照 组 )Test for overall effect: Z=4.96 (P0.00001) 弥 可 保 与 其 他 B族 维 生 素 改 善 运 动 神 经 (正 中 神 经 )传 导 速 度 的 荟 萃 分 析在 改 善 运 动 神 经 (正 中 神 经 )传 导 速 度 方 面 ， 弥 可 保 优 于 其 他 B族 维 生 素贾 海 燕 等 . 中 国 循 证 医 学 杂 志 . 2005, 5(8):609-610 甲 钴 胺 VS 周 围 神 经 病 变 -DPN -10 -5 0 5 10 Favours control Favours treament 研 究 N OR (95%CI) OR (95%CI)治 疗 组Mean (SD) N 对 照 组Mean (SD) 1.80 (-0.55, 4.15)4.50 (1.71, 7.29)3.12 (1.13, 5.11)2.38 (0.46, 4.30)9.10 (6.90, 11.30)-0.20 (-2.80, 2.40)4.60 (2.24, 6.96)3.63 (1.48, 5.78)49.80 (3.80)49.20 (5.60)47.32 (3.46)47.32 (3.46)48.20 (3.70)45.40 (5.00)47.10 (4.20)2323202020292616151.60 (4.30)53.70 (3.90)50.44 (3.62)49.70 (3.45)57.30 (3.40)45.20 (5.00)51.70 (4.80)23233033202830187Du QP2Du QPShi KXShi KX2Li XFSi XJXu JSubtotal (95%CI)总 事 件 : 187 (治 疗 组 ),