幼年特发性关节炎

会计学1幼年特发性关节炎幼年特发性关节炎 幼年特发性关节炎是指16 岁以下儿童的持续6 周以上的不明原因关节肿胀，除外其他疾病后成为JIA。JIA总定义总定义第2页/共45页第3页/共45页分型分型n n全身性JIAn n少关节型JIAn n多关节型JIA（RF阴性）n n多关节型JIA（RF阳性）n n银屑病性JIAn n与附着点炎症相关的JIAn n未分类的JIA第4页/共45页少关节型、多关节型需除外的原则：少关节型、多关节型需除外的原则：n n银屑病或一级亲属中患银屑病；银屑病或一级亲属中患银屑病；n n男孩男孩6 6岁以上发病的关节炎，岁以上发病的关节炎，HLA-B27HLA-B27阳性；阳性；n n强直性脊柱炎，肌腱附着点炎症，炎症性肠病性关节炎，强直性脊柱炎，肌腱附着点炎症，炎症性肠病性关节炎，ReitresReitres综综合征，急性前色素膜炎，或一级亲属中以上任一炎症；合征，急性前色素膜炎，或一级亲属中以上任一炎症；n n类风湿因子类风湿因子IGMIGM间隔间隔3 3个月以上个月以上2 2次阳性；次阳性；n n患者有全身性患者有全身性JIAJIA表现。表现。第5页/共45页第6页/共45页 1个或以上的关节炎，同时或之前发热至少2周，其中持续每天驰张发热至少3天，伴随以下一项或更多症状：1）短暂的、非固定的红斑疹；2）全身淋巴结肿大；3）肝脾肿大；4）浆膜炎。定义定义全身型幼年特发性关节炎第7页/共45页临床表现临床表现1.发热：弛张型高热2.皮疹：典型症状，具有诊断意义，其特征为于发热时出现，热退疹退。皮疹呈淡红色斑丘疹，可融合成片。可见于身体任何部位，但以胸部和四肢近端多见。3.关节症状：关节痛或关节炎是主要症状之一。常在发热时加剧，热退后减轻或缓解。4.肝脾及淋巴结肿大5.胸膜炎及心包炎（约1/3 患儿出现胸膜炎或心包炎）神经系统症状全身型幼年特发性关节炎第8页/共45页鉴别诊断鉴别诊断全身型幼年特发性关节炎第9页/共45页是JIA 最常见亚型，女童多发，发病高峰在 6 岁。少关节型在发病最初6 个月内有14 个关节受累。有2个亚型：扩展型：病程 6个月后关节受累数 5个；持续型：整个疾病过程中受累关节 4 个。第10页/共45页类风湿因子阴性型占JIA 的510。多见于女性患儿。发病最初的6个月，5个以上关节受累，RF阴性。第11页/共45页发病最初的6 个月，受累关节5 个，RF 阳性。并且在最初6个月中最少间隔3 个月2次以上的RF阳性；第12页/共45页第13页/共45页与附着点炎症相关的关节炎第14页/共45页概述概述与附着点炎症相关的JIA（ERA）已取代了先前针对儿童所定义的幼年强直性脊柱炎或血清学阴性的附着点关节炎综合征，男性多发，以8 15 岁儿童多见。第15页/共45页诊断要点诊断要点关节炎和附着点炎症，或关节炎或附着点炎症伴以下至少2 项：骶髂关节压痛或炎症性腰骶部疼痛或既往有上述疾病；HLA-B27 阳性，6 岁以后发病的男性关节炎患儿；急性（症状性）前葡萄膜炎；一级亲属中有强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、伴炎症性肠病的骶髂关节炎、瑞特综合征或急性前葡萄膜炎病史。尚需除外下列情况：银屑病或患儿或一级亲属有银屑病病史；至少2 次类风湿因子IgM 阳性，两次间隔至少3 个月；有全身型JIA 表现第16页/共45页未分类的幼年特发性关节炎第17页/共45页由于ILAR 分类标准中包括剔除标准，若严格按照该标准分类，可致一些关节炎患儿无法归类。未分类的JIA是指不符合任何一型关节炎的诊断标准或剔除标准，或符合上述两项以上类别的关节炎。第18页/共45页中华医学会儿科学分会免中华医学会儿科学分会免疫学组疫学组2011年年JIA（多（多/少少关节型诊疗建议）关节型诊疗建议）n n发表于中华儿科杂志2012年第一期；n n目前没有一项检查对JIA有确诊价值，以下检查仅为判断疾病活动度及鉴别诊断的指标。第19页/共45页免疫学实验室指标免疫学实验室指标n n1.RF，系自身免疫球蛋白抗体，与成人型RA发病密切相关，成人型TgM型RA的RF阳性率达80%，但JIA阳性率不足15%，仅见于RF阳性的多关节型JIA。RF阳性可能提示预后不良。第20页/共45页免疫学实验室指标免疫学实验室指标n n2.抗核抗体（ANA）:JIA患儿ANA阳性仅与发病年龄小、不对称性关节炎、虹膜睫状体炎有关，其检测不能确定或排除JIA诊断。第21页/共45页免疫学实验室指标免疫学实验室指标n n3.抗环瓜氨酸肽抗体（ACCP）JIA阳性率2-15%，难以作为JIA 的筛选手段。但RF阳性的多关节JIA其阳性率达57%。ACCP可能与JIA预后不良有关。第22页/共45页免疫学实验室指标免疫学实验室指标n n其他:抗核周因子抗体（APF）及抗角蛋白抗体（AKA）在JIA诊断中的价值有争议，不常用。第23页/共45页非免疫学实验室指标非免疫学实验室指标n nESR增快，WBC升高，CRP增加，提示炎症活动性，无诊断特异性。如WBC、粒细胞、血小板及血沉突然下降，提示JIA并发巨噬细胞活化综合征的可能。第24页/共45页影像学检查影像学检查n n1.X线检查：JIA早期（病程1年内）X线多显示软组织肿胀、骨质疏松，关节滑膜炎，关节面骨膜炎，更晚才能见到关节面破坏，关节腔狭窄、畸形、骨质破坏等争相。第25页/共45页影像学检查影像学检查n nMRI：更早全面评估骨关节病变：滑膜、关节积液、软骨、骨、韧带、肌腱、腱膜、骨髓水肿等病变，被视为早期JIA诊断的敏感手段。第26页/共45页影像学检查影像学检查n n超声检查：安全、准确的显示关节渗出液、滑膜增厚、软骨浸润和变薄等情况，活动期JIA上述情况明显，与缓解期对照有明显差别。第27页/共45页影像学检查影像学检查n n骨密度检测：早期检测骨密度并适时干预有利于JIA 的恢复。第28页/共45页疾病活动度与预后不良因素疾病活动度与预后不良因素n n美国风湿病协会儿科（美国风湿病协会儿科（ACRACR）20112011年年JIAJIA诊疗建议提出预后不良因诊疗建议提出预后不良因素简述如下：素简述如下：n n 1 1）髋关节或颈椎关节炎；）髋关节或颈椎关节炎；n n 2 2）其他关节炎伴长期炎症指标升高；）其他关节炎伴长期炎症指标升高；n n 3 3）影像学骨、关节侵蚀或关节间隙狭窄；）影像学骨、关节侵蚀或关节间隙狭窄；n n 4)RF(+),ACCP(+);4)RF(+),ACCP(+);n n 5)5)持续持续6 6个月以上明显的全身症状（发热、炎症指标、有全身激素个月以上明显的全身症状（发热、炎症指标、有全身激素应用指征）应用指征）第29页/共45页n 药物治疗n n1.非甾体类抗炎药；n n2.改变病情抗风湿药物DMARDs；n n3.免疫抑制剂；n n4.糖皮质激素；n n5.钙剂；n n6.生物制剂。第30页/共45页1.非甾体类抗炎药（非甾体类抗炎药（NSAIDs）：）：n n 不能延缓或阻止关节破坏，但能减轻疼痛、肿胀症不能延缓或阻止关节破坏，但能减轻疼痛、肿胀症状。避免两种状。避免两种NSAIDs NSAIDs 同时应用，同时应用，以免增加其毒副作以免增加其毒副作用。一般用药数天内起效，多数在用。一般用药数天内起效，多数在3 3个月内改善症状。个月内改善症状。n n 萘普生：非选择性萘普生：非选择性COXCOX（环氧化酶）抑制剂，（环氧化酶）抑制剂，10mg/kg.d10mg/kg.d，分，分2 2次次n n美洛昔康：选择性美洛昔康：选择性COX-2COX-2抑制剂，抑制剂，0.125-0.125-0.25mg/kg.d,qd;0.25mg/kg.d,qd;n n布洛芬布洛芬:30-40mg/kg.d;:30-40mg/kg.d;n n 双氯芬酸双氯芬酸:2-3mg/kg.d;:2-3mg/kg.d;n n 阿司匹林阿司匹林:50-80mg/kg.d,:50-80mg/kg.d,分分3 3次口服，不首先推荐应用次口服，不首先推荐应用第31页/共45页2.改变病情抗风湿药物改变病情抗风湿药物DMARDs：强调早期应用强调早期应用n n联合该类药物可稳定病情和减少关节破坏和致残率。联合该类药物可稳定病情和减少关节破坏和致残率。n n1.1.）甲氨蝶呤（）甲氨蝶呤（MTXMTX）：中剂量：每周）：中剂量：每周10-15mg/m210-15mg/m2，长期有效和安全的，较，长期有效和安全的，较小剂量小剂量5mg/m25mg/m2效果好。效果好。n n2 2）柳氮磺胺嘧啶（）柳氮磺胺嘧啶（SSZSSZ）：）：MTXMTX有禁忌症和不耐受时选用；有禁忌症和不耐受时选用；50mg/kg.d50mg/kg.d对多对多关节炎、少关节炎均有效。关节炎、少关节炎均有效。n n3 3）来氟米特：与）来氟米特：与MTXMTX、SSZSSZ副作用无区别。年长儿建议应用：副作用无区别。年长儿建议应用：0.3mg/kg.d0.3mg/kg.d。n n4 4）羟氯喹：用于疾病早期及轻微）羟氯喹：用于疾病早期及轻微JIAJIA，常与其他改变病情药物联用。常用剂，常与其他改变病情药物联用。常用剂量：量：4-6mg/kg.d4-6mg/kg.d，最大剂量，最大剂量200mg/d200mg/d。n n 5 5）其他）其他DMARDs:DMARDs:金制剂、青霉胺等缺乏在儿科领域的研究及血证医学评价，金制剂、青霉胺等缺乏在儿科领域的研究及血证医学评价，较少应用。较少应用。第32页/共45页3.免疫抑制剂：免疫抑制剂：n n严重、难治的JIA或对DMARDs有禁忌的，可联合或单用硫唑嘌呤、环孢素A、环磷酰胺等。n n1）CsA：可用于少数重症全身性JIA，尤其是合并MAS者。常用剂量;4-6mg/kg.d.n n2）CTX：有报道对难治性RA有较好效果，本建议不推荐使用CTX治疗多关节或少关节型JIA。第33页/共45页4.糖皮质激素：糖皮质激素：n n初始治疗时糖皮质激素与改善病情药物短期联合应用，利于疾病初始治疗时糖皮质激素与改善病情药物短期联合应用，利于疾病的快速缓解。的快速缓解。n n若发热和关节炎未能为足量若发热和关节炎未能为足量NSAIDs NSAIDs 物所控制时，可加服泼尼松每物所控制时，可加服泼尼松每日日0.50.5 1mg/kg1mg/kg。n n非全身型非全身型JIAJIA治疗时谨慎使用；治疗时谨慎使用；n n少关节型少关节型JIAJIA一般不全身使用激素，仅必要时进行关节腔注射或合一般不全身使用激素，仅必要时进行关节腔注射或合并葡萄膜炎时局部应用；并葡萄膜炎时局部应用；n n多关节型多关节型JIAJIA 在使用非甾体类药物及改善病情药物后如炎症仍活动，在使用非甾体类药物及改善病情药物后如炎症仍活动，可短期小剂量应用：泼尼松可短期小剂量应用：泼尼松0.5-1mg/kg.d0.5-1mg/kg.d，症状缓解后尽快减停。，症状缓解后尽快减停。第34页/共45页5.钙剂治疗钙剂治疗n n早期适量补充钙剂可能改善JIA预后。第35页/共45页6.生物制剂生物制剂n n生物制剂成为治疗RA的新里程碑，在缓解炎症与阻止骨侵蚀方面均有突出作用。n n1.）依那西普：国外已批准其用于2岁以上JIA 患儿。为重组人可溶性TNF受体融合蛋白，能可逆的与TNF-结合，竞争抑制TNF-作用。推荐剂量：0.4mg/kg，每周2次皮下注射，非全身型JIA好于全身型JIA。第36页/共45页生物制剂生物制剂n n2）英夫利西单抗：人鼠嵌合的TNF-单克隆抗体，可结合可溶性及膜型TNF-。对常规药物效差、持续1年以上的活动性多关节炎JIA患者效果好。常用剂量：3-6mg/kg.次，最大10mg/kg.次，分别于0、2、6周，以后间隔8周使用，总疗程6-12月。第37页/共45页生物制剂生物制剂3)阿达木单抗：为全人源化的TNF-单克隆抗体。FDA批准4岁以上儿童应用。剂量：每次24mg/m2隔周1次，皮下注射4）阿巴昔普：CTL-4与人IgFc段的融合蛋白，抑制T淋巴细胞异常活化。对使用DMARDs及TNF无效或不耐受的JIA患者有疗效。剂量：10mg/kg.月静脉注射。第38页/共45页应用生物制剂的分组治疗原则应用生物制剂的分组治疗原则n n关节受累关节受累44个有明显的关节炎，对个有明显的关节炎，对MTXMTX耐药，建议耐药，建议TNFTNF拮抗剂；拮抗剂；n n关节受累关节受累 5 5个使用个使用MTX3MTX3个月或个月或6 6个月仍低度以上活动，加个月仍低度以上活动，加TNFTNF拮拮抗剂，仍效果不佳建议用阿巴昔普；抗剂，仍效果不佳建议用阿巴昔普；n n活动性骶髂关节炎建议更早应用活动性骶髂关节炎建议更早应用TNFTNF拮抗剂；拮抗剂；n n全身型全身型JIAJIA伴活动性全身症状，皮质激素无效后，建议选用阿纳白伴活动性全身症状，皮质激素无效后，建议选用阿纳白滞素；滞素；n n全身型全身型JIAJIA伴活动性关节炎使用伴活动性关节炎使用MTX3MTX3个月无效后，建议用个月无效后，建议用TNFTNF拮拮抗剂或阿纳白滞素。抗剂或阿纳白滞素。第39页/共45页关节腔注射关节腔注射n n对少关节型JIA注射皮质激素有利于炎症减轻，改善关节功能；多选用己曲安奈德。n n1年内同一关节腔注射不宜超过3次；第40页/共45页自体干细胞移植自体干细胞移植第41页/共45页生长迟缓与生长激素生长迟缓与生长激素n n原发病与长期接受皮质激素使JIA患儿生长迟缓；n n长期应用生长激素每周0.33mg/kg治疗有助于JIA患儿提高生长速度，使其最终升高达标。第42页/共45页运动康复治疗运动康复治疗第43页/共45页第44页/共45页感谢您的观看！感谢您的观看！第45页/共45页