糖尿病的药物治疗方案

糖尿病的药物治疗方案常用的治疗方案及选择如下（一）1型糖尿病应进行胰岛素强化治疗。1. 三餐前胰岛素治疗三餐前应用速效人胰岛素类似物或短效人胰岛素。首先从小剂量开始，如早8U、中6U、晚6U餐前1520分钟皮下注射。以后根据餐前、餐后、睡前血糖调整胰岛素用量。2. 有黎明现象者可以在睡前应用少量中效胰岛素68U（最大量一般不超过12U），或在晚餐前用预混制剂，或加用每日1次甘精胰岛素，起始剂量可以从810U/d开始（儿童患者使用甘精胰岛素的安全性和有效性尚待评估）。3. 胰岛素泵治疗分基础量和餐前量，应用短效胰岛素或速效人胰岛素类似物。过去未用过胰岛素者，初始剂量根据体重计算：一日总量一体重（kg）x0.44；已经应用过胰岛素者，根据用泵前的用量计算（血糖控制尚可）：一日总量一用泵前胰岛素用量x（75%80%）。以基础量和餐前量各占50%分配；青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量，60%用于餐前量，40%用于基础量。成人1型糖尿病在使用胰岛素治疗过程中血糖波动大，胰岛素用量较大时，可试加用双胍类或a-葡萄糖苷酶抑制剂。（二）2型糖尿病根据美国糖尿病学会糖尿病治疗指南和中国糖尿病治疗指南，2型糖尿病患者都要进行生活方式干预。症状轻、血糖控制较好者，可不用药物治疗；血糖高者，在生活方式干预的前提下加用双胍类，如饮食中碳水化合物比例高者，可以加用旷葡萄糖苷酶抑制剂；经上述治疗血糖未达标者，最有效的是加用基础胰岛素（一天1次），最经济有效的是加用磺酰脲类药物，或加用噻唑烷二酮类、格列奈类。如果应用上述联合用药血糖和HbAlc仍不能达标者，可以联合速效或预混胰岛素治疗，或应用胰岛素强化治疗（每日3次以上的胰岛素治疗）。1. 肥胖伴有高胰岛素血症及胰岛素抵抗者初始治疗可以选用双胍类、a-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类等药物，增加机体对胰岛素的敏感性，达到降低血糖的目的。如血糖控制不佳，可以联合用药：二甲双胍或阿卡波糖+噻唑烷二酮类；二甲双胍或阿卡波糖+格列美脲；二甲双胍或阿卡波糖+甘精胰岛素；高度肥胖者：二甲双胍+阿卡波糖，或再加用噻唑烷二酮类、磺酰脲类或甘精胰岛素。2. 非肥胖者初始治疗可以选用双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、磺酰脲类以及格列奈类等药物控制血糖，可以12种药物联合应用，如二甲双胍或阿卡波糖+噻唑烷二酮类或二甲双胍或阿卡波糖+格列奈类或磺酰脲类。应用磺酰脲类继发失效者，或在初始治疗阶段行联合用药血糖控制不佳者可以首选二甲双胍或阿卡波糖+甘精胰岛素治疗。3. 有糖尿病慢性并发症者如肾病、视网膜病变、神经病变等，用口服降糖药效果不佳时，需用胰岛素治疗。应用口服药物治疗者，应选用不良反应小的药物。如格列喹酮仅5%左右从肾脏排泄，瑞格列奈仅8%左右从肾脏排泄，适用于糖尿病肾病的治疗。4.2型糖尿病需胰岛素治疗者2型糖尿病症状明显、消瘦、血糖高或病程长且胰岛功能差者，应选用胰岛素治疗。在伴有以下情况时，也需用胰岛素治疗：糖尿病合并重症感染、进行性视网膜病变、糖尿病肾病、严重的神经病变、糖尿病足等，或合并心脑血管严重并发症者，或发生糖尿病急性代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷及乳酸性酸中毒等，需用胰岛素治疗。糖尿病患者妊娠、分娩，施行大手术前后，尤其是使用全麻者，需用胰岛素治疗。5.常用的胰岛素治疗方案(1) 每日三餐前注射速效人胰岛素类似物或短效胰岛素；(2) 每日三餐前注射速效人胰岛素类似物或短效胰岛素+1次甘精胰岛素；(3) 每日三餐前注射速效人胰岛素类似物或短效胰岛素+睡前中效胰岛素；(4) 预混胰岛素1日2次注射：早、晚餐前注射；(5) 人胰岛素类似物预混制剂三餐前注射(午餐前剂量要少，一般不超过12U)；(6) 每日1次甘精胰岛素注射，如某一餐后血糖高，可以在此餐前加用短效或速效胰岛素。6.常用的胰岛素联合口服药治疗方案在应用胰岛素治疗过程中，如果用量大血糖仍未达标，或者血糖波动大、有低血糖及高血糖存在，或者强化治疗血糖控制不良、胰岛素剂量难调整者，应考虑联合口服降糖药治疗。(1) 一天应用1次长效胰岛素治疗者：如餐后血糖高，可以联合短效口服药控制餐后血糖。(2) 睡前应用中效胰岛素治疗者：如餐后血糖高，可以联合短效口服药控制餐后血糖。(3) 一天应用2次胰岛素治疗者：如午餐后血糖高者，在餐前可以口服格列奈类，或餐时服用阿卡波糖或餐后服二甲双胍；如三餐后血糖高，也可以在每餐加口服降糖药。(4) 一天应用三次短效或速效胰岛素治疗者：如空腹血糖高，可以加服长效磺酰脲类或胰岛素增敏剂。(5) 一天应用三次短效或速效胰岛素+1次长效胰岛素或中效胰岛素治疗者：如血糖波动大，有低血糖发生者，应减少胰岛素剂量；如有低血糖和高血糖出现、血糖波动大者，应适当减少胰岛素用量，加服长效磺酰脲类或胰岛素增敏剂。(6) 应用胰岛素泵治疗者：如餐后血糖高，餐前胰岛素用量比较大时，也可以联合二甲双胍或阿卡波糖治疗。