PBL教学：肿瘤课件

以问题为中心教学以问题为中心教学肿瘤专题肿瘤专题 北京大学医学部病理学系北京大学医学部病理学系1精品课件病例讨论病例一病例一A42622精品课件临床病例摘要l患者男性，患者男性，46岁，农民。因一天来左侧偏瘫、抽岁，农民。因一天来左侧偏瘫、抽搐伴大小便失禁于搐伴大小便失禁于1976年年4月月12日下午日下午6时入院。时入院。问题：患者因何入院？问题：患者因何入院？脑血管意外：脑血管意外：血栓形成？血栓形成？血栓栓塞？血栓栓塞？脑出血？脑出血？蛛网膜下腔出血？蛛网膜下腔出血？3精品课件 患者于患者于 2个月以前左足被马踩伤，局部红肿，逐渐扩个月以前左足被马踩伤，局部红肿，逐渐扩展展 到左下肢，体温轻度升高。曾注射青霉素和链霉到左下肢，体温轻度升高。曾注射青霉素和链霉素，效果不明显。近一个月来不能行走，注射庆大霉素，效果不明显。近一个月来不能行走，注射庆大霉素和红霉素后症状有所好转，之后仍继续应用口服抗素和红霉素后症状有所好转，之后仍继续应用口服抗生素，但体温仍波动于生素，但体温仍波动于38左右。左右。问题：如果因左足被马踩伤后伴下肢深静脉血栓形成问题：如果因左足被马踩伤后伴下肢深静脉血栓形成是否会引起脑动脉血栓栓塞？脑动脉血栓栓塞栓子可是否会引起脑动脉血栓栓塞？脑动脉血栓栓塞栓子可能来自何处？能来自何处？1976年年4月月11日下午日下午6 时在服药时在服药 时突然左上肢活动不时突然左上肢活动不灵、抽搐、口眼歪斜、舌咬伤、辗转呻吟、说话不利灵、抽搐、口眼歪斜、舌咬伤、辗转呻吟、说话不利落、大小便失禁，次日来急诊就医而收入院。落、大小便失禁，次日来急诊就医而收入院。问题：左上肢活动不灵，说明脑部病灶位于何处？问题：左上肢活动不灵，说明脑部病灶位于何处？4精品课件l既往史：否认重病史，一直参加农业劳动，无高血压史。有烟酒嗜好，但既往史：否认重病史，一直参加农业劳动，无高血压史。有烟酒嗜好，但不甚厉害。不甚厉害。l入院检查：体温入院检查：体温37.7 ，BP 110/60 mmHg，心率，心率80次次/分，发育正常，营分，发育正常，营养差。皮肤和黏膜无黄染，左上下肢轻度肿胀，足部无明显创面，局部皮养差。皮肤和黏膜无黄染，左上下肢轻度肿胀，足部无明显创面，局部皮肤温度不高浅表淋巴结不肿大。心、肺、腹部无明显异常。肤温度不高浅表淋巴结不肿大。心、肺、腹部无明显异常。l神经系统检查：神志恍惚，语言含糊不清，回答不切题，对检查基本不合神经系统检查：神志恍惚，语言含糊不清，回答不切题，对检查基本不合作。颈轻度抵抗，双眼底视乳头边色正常，作。颈轻度抵抗，双眼底视乳头边色正常，A:V=2:3，未见出血。双瞳，未见出血。双瞳孔等大等圆，光反应灵敏，双眼向左凝视麻痹。右鼻唇沟浅，伸舌偏右，孔等大等圆，光反应灵敏，双眼向左凝视麻痹。右鼻唇沟浅，伸舌偏右，其余颅神经其余颅神经()。左上下肢肌力。左上下肢肌力0，张力增高，反射增高，左腹壁提睾反射，张力增高，反射增高，左腹壁提睾反射()，左，左Babinski征征(+)，感觉检查不合作。，感觉检查不合作。l问题：脑内病灶位于哪侧？肢体与面神经麻痹是否出现于同一侧？问题：脑内病灶位于哪侧？肢体与面神经麻痹是否出现于同一侧？5精品课件l血常规：血色素血常规：血色素12g%，白细胞，白细胞10300/mm3，杆状，杆状2%，分，分叶叶79%，酸性，酸性9%，单核，单核4%，淋巴，淋巴6%。血沉。血沉11 mm/第一第一小时。小时。l尿常规（尿常规（）。）。l4月月11日行腰穿，压力日行腰穿，压力150mmH2O，水样透明，脑脊液潘氏，水样透明，脑脊液潘氏蛋白定性（蛋白定性（），糖定性），糖定性15管（管（+），细胞数），细胞数0，糖，糖56 mg%，蛋白，蛋白32mg%，氯化物，氯化物713.4mg%，血糖，血糖175mg%。问题：脑脊液改变是否支持炎症？是否支持细菌感染？问题：脑脊液改变是否支持炎症？是否支持细菌感染？l入院后按闭塞性脑血管病治疗，静脉点滴罂粟碱，并用卡入院后按闭塞性脑血管病治疗，静脉点滴罂粟碱，并用卡那霉素和红霉素治疗感染。病情未见好转，神经系统体征那霉素和红霉素治疗感染。病情未见好转，神经系统体征依旧。体温在依旧。体温在38左右。左右。6精品课件l4月月19日重复腰穿，压力日重复腰穿，压力178mmH2O，水样透明，潘氏蛋白，水样透明，潘氏蛋白定性定性()，糖定性，糖定性15管管(+)，细胞总数，细胞总数102(单核单核)，糖，糖79mg%，蛋白，蛋白30mg%，氯化物，氯化物672.1mg%。l4月月2日请外科会诊，认为左足局部感染已基本控制，患者日请外科会诊，认为左足局部感染已基本控制，患者体温不降不能用左足局部感染解释。体温不降不能用左足局部感染解释。4月月22日脑超声波检查日脑超声波检查未见中线偏移。未见中线偏移。4月月23日脑扫描示右大脑多发性病变，主要日脑扫描示右大脑多发性病变，主要在右内囊和颞部，为吸收浓聚区。在右内囊和颞部，为吸收浓聚区。4月月24日胸片示右中下肺日胸片示右中下肺及左下肺有斑片状阴影，考虑为双肺炎症。及左下肺有斑片状阴影，考虑为双肺炎症。问题：脑扫描示右大脑多发性病变，支持血栓形成还是血问题：脑扫描示右大脑多发性病变，支持血栓形成还是血栓栓塞？栓栓塞？7精品课件l自自4月月21日起改用四环素静脉点滴，日起改用四环素静脉点滴，4月月25日双下胸部日双下胸部及右上肢出现散在出血点，双肺呼吸音粗右肺下叶可及右上肢出现散在出血点，双肺呼吸音粗右肺下叶可闻少量湿罗音。肝功能正常。闻少量湿罗音。肝功能正常。l病情一直未见好转，仍发烧，白细胞在病情一直未见好转，仍发烧，白细胞在1640022000/mm3，杆状，杆状23%，分叶，分叶8190%。4月月27日日7：40AM，呼吸急促，呼吸急促40次次/分，脉搏分，脉搏120次次/分，分，9：30AM发现血压下降，发现血压下降，60/40 mmHg，9：40AM心跳停止，继心跳停止，继之呼吸停止。之呼吸停止。8精品课件尸体解剖主要所见9精品课件尸体解剖主要所见小结l身长身长175cm，体重，体重56公斤。左侧胸腔积液公斤。左侧胸腔积液1000ml，橘黄色，橘黄色浑浊可见絮状物漂浮，右侧胸腔闭锁。腹腔未见异常。浑浊可见絮状物漂浮，右侧胸腔闭锁。腹腔未见异常。问题：左侧胸腔积液是渗出性还是漏出性？问题：左侧胸腔积液是渗出性还是漏出性？l右肺重右肺重1050克，质实饱满，犹以下叶为著。右肺下叶、中克，质实饱满，犹以下叶为著。右肺下叶、中叶、以及上叶的下部实变，切面灰白色、较干燥、略呈颗叶、以及上叶的下部实变，切面灰白色、较干燥、略呈颗粒状，实变边界不请。右肺下叶、中叶和上叶支气管壁增粒状，实变边界不请。右肺下叶、中叶和上叶支气管壁增厚呈灰白色、黏膜面正常皱襞结构消失、粗糙、局部有溃厚呈灰白色、黏膜面正常皱襞结构消失、粗糙、局部有溃疡形成，增厚的支气管壁象扇面一样伸入右肺，致支气管疡形成，增厚的支气管壁象扇面一样伸入右肺，致支气管管腔狭窄。管腔狭窄。显微镜下检查为显微镜下检查为“大细胞肺癌大细胞肺癌”。肺门、纵隔。肺门、纵隔和腹膜后淋巴结肿大、质硬、灰白色。和腹膜后淋巴结肿大、质硬、灰白色。10精品课件l左肺重左肺重600600克，呈萎陷状态。左肺上叶可见一克，呈萎陷状态。左肺上叶可见一个黄豆大的干酪样坏死灶，周围有纤维结缔组个黄豆大的干酪样坏死灶，周围有纤维结缔组织包饶，并有碳末沉着。织包饶，并有碳末沉着。问题：符合纤维灶性肺结核还是结核球？问题：符合纤维灶性肺结核还是结核球？l左肺下叶近肺膜处可见一个左肺下叶近肺膜处可见一个4 X 3 X 2 cm的灶的灶状病变，病灶内肺组织坏死软化，有不规则的状病变，病灶内肺组织坏死软化，有不规则的腔洞形成。腔洞形成。问题：可能为何种病变？问题：可能为何种病变？空洞性性肺结核？肺脓肿？肺坏疽？空洞性性肺结核？肺脓肿？肺坏疽？11精品课件 心脏重心脏重300克，各心腔扩张左心室壁厚克，各心腔扩张左心室壁厚1.3cm，右心室壁厚右心室壁厚0.3cm，右心室乳头肌可见散在出，右心室乳头肌可见散在出血点。心瓣膜菲薄、柔软，主动脉瓣闭锁缘每血点。心瓣膜菲薄、柔软，主动脉瓣闭锁缘每个瓣膜均见黄豆大的质地松软的赘生物，触之个瓣膜均见黄豆大的质地松软的赘生物，触之极易脱落。心冠状动脉未见明显动脉粥样硬化极易脱落。心冠状动脉未见明显动脉粥样硬化斑块。斑块。问题：心瓣膜赘生物出现与那些疾病？问题：心瓣膜赘生物出现与那些疾病？急性细菌性心内膜炎？急性细菌性心内膜炎？亚急性细菌性心内膜炎？亚急性细菌性心内膜炎？风湿性疣状心内膜炎？风湿性疣状心内膜炎？12精品课件l脾脏重脾脏重200克，脾脏下极可见一个克，脾脏下极可见一个2 X 2 X 2 cm的灰的灰白色灶状病变，切面呈三角形，底边朝向脾脏被膜，白色灶状病变，切面呈三角形，底边朝向脾脏被膜，三角形的顶点朝向脾门，边缘呈金黄色。双侧肾脏三角形的顶点朝向脾门，边缘呈金黄色。双侧肾脏也有与脾脏类似的灰白色灶状病变。也有与脾脏类似的灰白色灶状病变。l脑重脑重1600克，脑膜未见著变，右大脑中动脉腔内有克，脑膜未见著变，右大脑中动脉腔内有血栓（长血栓（长1cm）阻塞，右大脑基底神经节于内囊膝）阻塞，右大脑基底神经节于内囊膝部可见一个部可见一个1 X 1 X 1 cm的软化灶，右顶叶、左枕叶、的软化灶，右顶叶、左枕叶、左顶叶皮质内各有一个类似病灶，略呈三角形。左顶叶皮质内各有一个类似病灶，略呈三角形。问题：脾脏、肾脏和脑为何种性质病变？问题：脾脏、肾脏和脑为何种性质病变？13精品课件肺14精品课件肺15精品课件肺肿瘤淋巴管内瘤栓16精品课件AB-PAS17精品课件AB-PAS18精品课件AB-PAS19精品课件淋巴结20精品课件淋巴结21精品课件血管内瘤栓及血栓22精品课件23精品课件24精品课件心赘生物瓣膜25精品课件大脑中动脉栓塞26精品课件脑梗死27精品课件脾梗死28精品课件肾梗死29精品课件心30精品课件心脏血管内机化血栓31精品课件急性心肌梗死32精品课件急性心肌梗死33精品课件心脏内瘢痕34精品课件肺动脉内血栓35精品课件肺小血管内血栓36精品课件肺坏疽37精品课件肺坏疽38精品课件肺坏疽39精品课件问题：l患者的主要疾患是什么？患者的主要疾患是什么？l患者为何有发热？患者为何有发热？l左肺下叶近肺膜处的灶状病变伴病灶内肺组织坏死软化及左肺下叶近肺膜处的灶状病变伴病灶内肺组织坏死软化及不规则的腔洞是如何形成的？是否与主动脉瓣闭锁缘的质不规则的腔洞是如何形成的？是否与主动脉瓣闭锁缘的质地松软赘生物有关？地松软赘生物有关？l左肺上叶的一个黄豆大的干酪样坏死灶，周围有纤维结缔左肺上叶的一个黄豆大的干酪样坏死灶，周围有纤维结缔组织包绕，应诊断什么？组织包绕，应诊断什么？l右大脑基底神经节于内囊膝部、右顶叶、左枕叶、左顶叶右大脑基底神经节于内囊膝部、右顶叶、左枕叶、左顶叶皮质的软化灶是如何形成的？是否与主动脉瓣闭锁缘的质皮质的软化灶是如何形成的？是否与主动脉瓣闭锁缘的质地松软赘生物有关？地松软赘生物有关？40精品课件l脾脏下极及双侧肾脏呈三角形的灰白色灶状病变应诊脾脏下极及双侧肾脏呈三角形的灰白色灶状病变应诊断什么？是否与主动脉瓣闭锁缘的质地松软赘生物有断什么？是否与主动脉瓣闭锁缘的质地松软赘生物有关？关？l主动脉瓣闭锁缘的质地松软赘生物是如何形成的？主动脉瓣闭锁缘的质地松软赘生物是如何形成的？l左足被马踩伤伴局部红肿与大脑、脾脏、双侧肾脏、左足被马踩伤伴局部红肿与大脑、脾脏、双侧肾脏、左肺下叶近肺膜处的坏死软化病灶是否相关？左肺下叶近肺膜处的坏死软化病灶是否相关？l左侧胸腔积液是如何形成的？左侧胸腔积液是如何形成的？41精品课件病理诊断l右肺肺门型（扇面型）大细胞肺癌，肺门、纵隔、腹膜后、右肺肺门型（扇面型）大细胞肺癌，肺门、纵隔、腹膜后、肠系膜、右锁骨上淋巴结广泛癌转移，主动脉瓣非细菌性肠系膜、右锁骨上淋巴结广泛癌转移，主动脉瓣非细菌性血栓性心内膜炎，脾、肾、脑、心、肝动脉血栓栓塞，脾、血栓性心内膜炎，脾、肾、脑、心、肝动脉血栓栓塞，脾、肾、心、脑（右大脑基底神经节、右顶叶、左枕叶、左顶肾、心、脑（右大脑基底神经节、右顶叶、左枕叶、左顶叶皮质）贫血性梗死灶形成，左肺下叶肺动脉血栓形成，叶皮质）贫血性梗死灶形成，左肺下叶肺动脉血栓形成，左肺下叶肺坏疽，右肺阻塞性肺炎，左侧胸腔积液，左肺左肺下叶肺坏疽，右肺阻塞性肺炎，左侧胸腔积液，左肺上叶灶性结核，右侧胸腔闭锁。上叶灶性结核，右侧胸腔闭锁。l右肺肺门型大细胞肺癌广泛转移患者因合并右肺阻塞性肺右肺肺门型大细胞肺癌广泛转移患者因合并右肺阻塞性肺炎、非细菌性血栓性心内膜炎、左肺下叶肺动脉血栓形成炎、非细菌性血栓性心内膜炎、左肺下叶肺动脉血栓形成致脾、肾、心、脑贫血性梗死，以及左肺下叶肺坏疽死亡。致脾、肾、心、脑贫血性梗死，以及左肺下叶肺坏疽死亡。42精品课件死亡原因死亡原因伴广泛转移之肺癌患者因合并伴广泛转移之肺癌患者因合并Trausseau综合征，致心、脑、脾、肾多发性梗死和综合征，致心、脑、脾、肾多发性梗死和肺坏疽，造成呼吸循环功能不全死亡。肺坏疽，造成呼吸循环功能不全死亡。43精品课件肺癌肺癌WHO肺和胸膜肿瘤组织学分类肺和胸膜肿瘤组织学分类l鳞癌鳞癌亚型：亚型：l乳头状乳头状l透明细胞透明细胞l小细胞小细胞l基底细胞样基底细胞样小细胞癌小细胞癌亚型：亚型：混合型小细胞癌混合型小细胞癌44精品课件l腺癌腺癌l腺泡性腺泡性l乳头状乳头状l细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌 非粘液性（非粘液性（ClaraClara细胞细胞/型肺泡上皮）型肺泡上皮）粘液性（杯状细胞）粘液性（杯状细胞）粘液和非粉液混合性或未定性粘液和非粉液混合性或未定性l伴粘液产生的实性癌伴粘液产生的实性癌l伴混合亚型的腺癌伴混合亚型的腺癌45精品课件亚型：亚型：l高分化胚胎腺癌高分化胚胎腺癌l粘液性（胶样）腺癌粘液性（胶样）腺癌l粘液性囊腺癌粘液性囊腺癌l印戒细胞腺癌印戒细胞腺癌l透明细胞腺癌透明细胞腺癌46精品课件大细胞癌大细胞癌亚型：亚型：l大细胞神经内分泌癌大细胞神经内分泌癌l混合性大细胞内分泌癌混合性大细胞内分泌癌l基底细胞样癌基底细胞样癌l淋巴上皮样癌淋巴上皮样癌l透明细胞癌透明细胞癌l大细胞癌伴横纹肌样瘤表型大细胞癌伴横纹肌样瘤表型47精品课件l腺鳞癌腺鳞癌l伴多形性、肉瘤样或伴多形性、肉瘤样或肉瘤性成分癌肉瘤性成分癌l伴梭形和伴梭形和/或巨细胞或巨细胞成分癌成分癌l多形性癌多形性癌l梭形细胞癌梭形细胞癌l巨细胞癌巨细胞癌l癌肉瘤癌肉瘤l肺母细胞瘤肺母细胞瘤类癌类癌典型类癌典型类癌非典型类癌非典型类癌唾液腺型癌唾液腺型癌粘液表皮样癌粘液表皮样癌腺样囊性癌腺样囊性癌其它其它未分类癌未分类癌48精品课件非细菌性血栓性心内膜炎(Nonbacterial thrombotic Endocarditis)NBTE血液处于高凝状态：血液处于高凝状态：lDIClNBTEl多发性静脉血栓多发性静脉血栓l多发性动脉血栓多发性动脉血栓lTrausseau综合征综合征l游走性血栓性脉管炎游走性血栓性脉管炎49精品课件ANTITHROMBOTIC PROPERTIES1.Inhibition of platelet aggregation:PGI2,NO,ADPase2.Anticoagulant-binding and inhibition of thrombin:Antithrombin III acceleration by heparin-like molecules,thrombomodulin activation of protein C/S,2-macroglobulin.3.Fibrinlysis:Tissue plasminogen activator(tPA).50精品课件PROTHROMBOTIC PROPERTIESlStimulation of platelet aggregation(adhesion):von Willebrands factor,platelet-activating factor.lProcoagulation factors:Tissue factor binding factors IXa and Xa,Factor V.lInhibition of fibrinolysis:t-PA inhibitor.51精品课件THREE INFLUENCES OF THROMBOSIS1.Endothelial injury(most important)Alone can induce thrombosis.2.Alterations in normal flow.3.Hypercoagulability.When the last two are both present endothelial injury is not requisite.52精品课件Endothelial injury:lUlcerative atherosclerosislTransmural myocardial infarctionlVasculitislTraumalRadiationlBacterial toxins53精品课件Alterations in normal blood flow:lPlatelets activated by contact with endothelium.lSlowed flow retards dilution of activated clotting factors and hepatic clearance.lStasis or turbulence retards the inflow of inhibitors.lTurbulence may induce endothelial injury.54精品课件Hypercoagulable states:*Primary(genetic):Antithrombin III deficiencyProtein C deficiencyProtein S deficiencyOther combined deficiency55精品课件Hypercoagulable states:*Secondary(acquired):High risk:Prolonged bed rest or immobilization.Myocardial infarction.Tissue damage(surgery,fractures,burns).Cardiac failure.Cancer.Acute leukemia.DIC.Myoproliferative disorders.Prosthetic cardiac valves.Homocystinuria.Thrombotic thrombocytopenia.56精品课件Hypercoagulable states:*Secondary(acquired):Low risk:Atrial fibrillation.Cardiomyopathy.Nephrotic syndrome.Hyperlipidemia.Late pregnancy/postdelivery.Oral contraceptives.Lupus anticoagulant.Sickle cell anemia.Smoking.Thrombocytosis.57精品课件NBTE的诊断标准：的诊断标准：l心瓣膜的血栓性赘生物质地松软、触之极易脱落心瓣膜的血栓性赘生物质地松软、触之极易脱落l血栓性赘生物由血小板和纤维素构成血栓性赘生物由血小板和纤维素构成l血栓性赘生物内无细菌血栓性赘生物内无细菌l血栓性赘生物无明显机化现象血栓性赘生物无明显机化现象l心瓣膜无溃疡和急性炎症表现心瓣膜无溃疡和急性炎症表现l心瓣膜正常菲薄柔软心瓣膜正常菲薄柔软58精品课件NBTE的基础疾病：的基础疾病：l慢性消化性溃疡慢性消化性溃疡l肝硬变肝硬变l慢性心力衰竭慢性心力衰竭l炎症性疾病炎症性疾病l恶性肿瘤恶性肿瘤59精品课件与与NBTE相伴随的恶性肿瘤相伴随的恶性肿瘤类型：类型：l肺腺癌肺腺癌l胃癌胃癌l胰腺癌胰腺癌l前列腺癌前列腺癌60精品课件北京大学病理学系北京大学病理学系9例例与与NBTE相伴随的恶性肿瘤：相伴随的恶性肿瘤：l胃癌胃癌 3l胰腺癌胰腺癌 2l宫颈腺癌宫颈腺癌 1l肝胆管上皮癌肝胆管上皮癌 1l直肠直肠 1l肺癌肺癌 161精品课件与与NBTE相伴随的恶性肿瘤相伴随的恶性肿瘤临床特点：临床特点：l肿瘤分泌黏液肿瘤分泌黏液l广泛癌转移广泛癌转移62精品课件l脾脾 36l肾肾 30l脑脑 16l心心 13l肝肝 2血栓脱落引起栓塞的常见部位（Rosen P，75例）肾上腺肾上腺 1胰腺胰腺 1肢体肢体 1肠肠 163精品课件血栓脱落引起栓塞的常见部位（Bryan CS，86例）l脑脑 63l脾脾 61l肾肾 60l心心 39 l肢体肢体 9l肝肝 1 肠肠 4皮肤皮肤 3垂体垂体 3 肾上腺肾上腺 2胰腺胰腺 164精品课件NBTE的临床诊断提示：l肿瘤分泌黏液、广泛癌转移肿瘤分泌黏液、广泛癌转移l1/3病人可闻心脏病人可闻心脏murmur音音l多发性血栓栓塞多发性血栓栓塞l末稍血血小板计数可减少末稍血血小板计数可减少65精品课件感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！