基础医学呼吸系统疾病

会计学1基础医学呼吸系统疾病基础医学呼吸系统疾病第1页/共167页小儿呼吸系统小儿呼吸系统解剖生理特点解剖生理特点解剖特点解剖特点：以环状软骨为界分上呼吸道（包括鼻及副鼻窦、咽及咽鼓管、喉等）和下呼吸道（指气管、支气管、毛细支气管及肺泡）第1页/共166页第2页/共167页解剖特点解剖特点鼻鼻：婴幼儿鼻腔比成人短、无鼻毛、粘膜柔嫩、毛细血管丰富，感染后充血水肿明显，鼻腔易堵塞而致呼吸、吸吮困难；副鼻窦尚为完全发育：蝶窦初出时即存在，但3-5岁后才具生理功能，上颌窦2岁时出现，12岁后方充分发育，额窦6岁后才可见到，因此婴幼儿很少发生鼻窦炎第2页/共166页第3页/共167页解剖特点解剖特点咽咽：富于淋巴组织（咽、腭扁桃体）在1岁后随全身淋巴组织发育而逐渐增大，4-10岁发育达最高峰，14-15岁后逐渐退化。咽后壁组织疏松，当其淋巴组织感染后可致咽后壁脓肿，易发生窒息。咽鼓管宽、直、短，呈水平位，易患中耳炎第3页/共166页第4页/共167页解剖特点解剖特点喉喉：较成人窄，呈漏斗形，喉软骨柔软，粘膜柔嫩富于血管和淋巴组织，轻微炎症后易引起呼吸困难。注注：上呼吸道具有调温、加湿和清除异物的作用，以保护下呼吸道第4页/共166页第5页/共167页解剖特点解剖特点下呼吸道下呼吸道：气管、支气管狭小、软骨柔软、粘膜血管丰富、纤毛运动差，感染后易致充血、水肿、分泌物增多而引起呼吸道阻塞。右支气管粗、短、陡直，是支气管异物常见所在部位。肺的弹力纤维发育较差，血管丰富，间质发育旺盛，易致感染第5页/共166页第6页/共167页生理特点生理特点小儿呼吸频率随年龄增加而递减直至到成人水平（10-14次/分），呼吸节律常不规则，新生儿和早产儿尤为常见第6页/共166页第7页/共167页急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染（acute upper respiratory infection）第三军医大学西南医院儿科何念海第7页/共166页第8页/共167页概述概述急性上呼吸道感染，俗称“感冒”，是小儿最常见的疾病，它主要侵犯鼻、咽、扁桃体及喉部，它们可单独或同时受到累及而发病第8页/共166页第9页/共167页病因病因病原体主要是病毒，偶由肺炎支原体或细菌感染。常见病毒有呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、柯萨基病毒等，易继发细菌感染第9页/共166页第10页/共167页临床表现临床表现轻者：只有鼻、咽、扁桃体及喉部的局部症状和体征：鼻塞、流清涕、打喷嚏，咽部不适，干咳，声音嘶哑等，查体可见咽、扁桃体充血肿大，颈部或颌下淋巴结肿大有触痛等第10页/共166页第11页/共167页临床表现临床表现重者：除有上述症状外，常伴高热、全身乏力酸痛、食欲不振等。部分病例因肠道病毒感染可见不同形态的皮疹。病程多在1周以内第11页/共166页第12页/共167页两种特殊类型的上感两种特殊类型的上感疱疹性咽峡炎疱疹性咽峡炎：为柯萨基A组病毒感染所致，夏秋季好发，常出现高热、咽痛、流涎、呕吐等，查体可见咽部充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有2-4mm大小的疱疹，周围有红晕，可破溃形成溃疡，病程1周左右第12页/共166页第13页/共167页两种特殊类型的上感两种特殊类型的上感咽咽-结合膜热结合膜热：腺病毒3、7型感染所致，春夏季好发，是一种以发热、咽炎、眼结合膜炎为特征的急性传染病，颈部、耳后淋巴结常肿大，病程1-2周第13页/共166页第14页/共167页并发症并发症上呼吸道炎症常易累及邻近器官或向下蔓延，引起中耳炎、鼻窦炎、泪囊炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎以及气管、支气管、肺炎等，若伴链球菌感染，尚可能并发急性肾炎、风湿热等第14页/共166页第15页/共167页诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断根据临床症状及体征容易诊断，常需与流感、急性传染病早期（尤其是流脑、麻疹、百日咳等）相鉴别第15页/共166页第16页/共167页治疗治疗一一般般治治疗疗：休息、多饮水、保持空气清新等。对对症症治治疗疗：通过物理方法或药物退热、通鼻，防止高热惊厥和病情发展等。全全身身治治疗疗：抗病毒治疗、支持营养、预防性抗菌治疗等。第16页/共166页第17页/共167页急性感染性喉炎急性感染性喉炎常为急性上感病毒或细菌感染所致的喉部粘膜急性弥漫性炎症，临床上以犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣及吸气性呼吸困难为特征。治疗上应以保持呼吸道通畅（吸氧、吸痰）、抗感染、激素减轻喉头水肿为主，严格掌握气管切开的指针。第17页/共166页第18页/共167页急性支气管炎急性支气管炎常为上感的延续，病原可以是病毒或细菌，或混合感染。以咳嗽为主要症状，且出现咯痰，并可出现发热、呕吐、腹泻等，肺部查体可闻及干、湿罗音，位置常不固定，可因咳嗽、翻身等变化。第18页/共166页第19页/共167页哮喘性支气管炎哮喘性支气管炎特点：多见于3岁以内，有湿疹或过敏倾向 有类似哮喘样发作的表现，肺部除可闻及湿罗音外，还可闻及哮鸣音 可反复发作，但不超过3次，否则考虑婴幼儿哮喘的诊断治疗以抗感染、对症治疗为主。第19页/共166页第20页/共167页肺炎肺炎第三军医大学西南医院儿科何念海第20页/共166页第21页/共167页概论概论肺炎是由不同病原体或其它因素所致的肺部炎症，临床以热、咳、气促、肺部固定细湿罗音为特征，是儿科常见疾病，是儿童死亡的第一位原因第21页/共166页第22页/共167页分类分类病理分类病理分类：大叶性肺炎、间质性肺炎、支气管肺炎病因分类病因分类：细菌性、病毒性、支原体性、衣原体性、真菌性、原虫性、非感染性因素引起的肺炎等第22页/共166页第23页/共167页分类分类病程分类病程分类：急性（1月）、迁延性（1-3月）、慢性（3月）病情分类病情分类：轻症者只有呼吸系统症状，无全身中毒症状；重症除呼吸系统受累严重外，全身中毒症状明显，并累及其它系统（循环、消化、神经等系统）第23页/共166页第24页/共167页支气管肺炎支气管肺炎是小儿最常见的肺炎第24页/共166页第25页/共167页病因病因细细菌菌：发展中国家多见，以肺炎双球菌为主，其它G+、G-菌均可致病。病病毒毒：发达国家多见，以呼吸道合胞病毒、腺病毒等为主，也可混合感染。第25页/共166页第26页/共167页病理病理以肺泡炎症为主，肺泡毛细血管扩张充血、肺泡壁水肿、肺泡腔内有中性粒细胞、红细胞、纤维素性渗出和细菌等，支气管及细支气管也受炎症累及，充血、水肿、渗出增加，引起呼吸道阻塞，影响通气和换气功能。第26页/共166页第27页/共167页病理病理 病毒性肺炎以间质受累为主 细菌性肺炎以肺实质损害为主第27页/共166页第28页/共167页病生病生肺的通气和换气功能障碍，必然引起低氧血症和CO2潴留，同时合并严重的毒血症将导致如下结果：第28页/共166页第29页/共167页病生病生呼吸系统呼吸系统：呼吸加深加快，发绀、鼻扇、三凹征等，甚至出现呼吸衰竭（PaO250mmHg,PaCO250mmHg）第29页/共166页第30页/共167页病生病生循环系统循环系统：病原体和毒素可致中毒性心肌炎；缺氧肺小A收缩肺A高压右心负荷；诱发心衰，甚至微循环障碍、休克和DIC第30页/共166页第31页/共167页病生病生消化系统消化系统：缺氧和毒血症胃肠功能紊乱厌食、呕吐、腹泻、便血、肝功能损害，甚至中毒性肠麻痹腹胀第31页/共166页第32页/共167页病生病生CNSCNS：缺氧和CO2潴留脑血管舒缩功能失调、脑血管扩张、血管通透性血管源性脑水肿；同时脑血流缓慢，脑组织缺血缺氧和毒素Na-K-ATP酶活性细胞中毒性脑水肿，因此引起弥漫性脑水肿。第32页/共166页第33页/共167页病生病生体液紊乱体液紊乱：呼吸性、代谢性或混合性酸中毒；低Na、高K等第33页/共166页第34页/共167页临床表现临床表现轻症：以呼吸系统症状为主，出现发热（热型不一），咳嗽（初为干咳，后有痰），气促（呼吸频率，鼻扇，重者发绀、三凹征、点头呼吸等），肺部体征早期不明显，以后可出现双下肺固定的中、细湿罗音等第34页/共166页第35页/共167页临床表现临床表现重症：患儿除出现上述症状和体征外，多还伴有循环、消化、CNS等受累第35页/共166页第36页/共167页重症肺炎临床表现重症肺炎临床表现心肌炎心肌炎：面色苍白、乏力、心动过速、心音低钝、心律不齐，ECG示ST段下移、T波低平或倒置第36页/共166页第37页/共167页重症肺炎临床表现重症肺炎临床表现心衰的诊断标准心衰的诊断标准：心率突然增快，达160-180次/分，不能用发热和呼吸困难来解释 呼吸困难和紫绀加重，无法用肺炎和其并发症作解释者 突然极度烦躁不安，面色苍白或发灰，不能用肺炎来解释第37页/共166页第38页/共167页重症肺炎临床表现重症肺炎临床表现心衰的诊断标准心衰的诊断标准：心音低钝，奔马律，颈静脉怒张 肝进行性增大超过2cm以上 少尿或无尿，颜面或下肢浮肿第38页/共166页第39页/共167页重症肺炎临床表现重症肺炎临床表现中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹：厌食、呕吐、腹泻、便血、腹胀、肝功能损害等第39页/共166页第40页/共167页重症肺炎临床表现重症肺炎临床表现中毒性脑病中毒性脑病：开始表现为烦躁或思睡，而后出现嗜睡、昏睡、昏迷、反复惊厥，查体可见前囟膨隆、呼吸不规则、视乳头水肿、瞳孔对光反射迟钝或消失等第40页/共166页第41页/共167页重症肺炎临床表现重症肺炎临床表现呼衰呼衰：开始表现为周围性呼衰呼吸频率的改变（呼吸加深加快），而后出现中枢性呼衰呼吸节律的改变（呼吸不规则、出现点头样、叹气样、抽泣样或下颌呼吸等）第41页/共166页第42页/共167页并发症并发症主要是由金黄色葡萄球菌引起的肺炎常见并发症，如肺脓肿、脓胸、脓气胸和肺大泡等，有时可见并发化脓性心包炎，X线有助诊断第42页/共166页第43页/共167页辅助检查辅助检查血象血象：细菌感染：WBC、N，核左移，中毒颗粒。病毒感染：WBC正常或偏低。病病原原学学检检查查：多次的痰培养有助明确。第43页/共166页第44页/共167页辅助检查辅助检查X线征象线征象：早期可见肺纹理增粗，以后可见两肺有非特异性小斑片状阴影，并可融合成大斑片状浸润阴影，以两肺下野、心膈角及中、内带居多，有时可见肺脓肿、脓胸、脓气胸和肺大泡等的征象第44页/共166页第45页/共167页诊断诊断根据患儿有热、咳、气促、肺部中细湿罗音即可确定诊断，X线检查仅作辅助手段第45页/共166页第46页/共167页鉴别诊断鉴别诊断主要与肺结核相鉴别：卡介苗接种史、结核接触史、结核中毒症状、PPD试验及X线检查等有助鉴别第46页/共166页第47页/共167页治疗治疗一般治疗抗生素治疗对症治疗支持治疗第47页/共166页第48页/共167页一般治疗一般治疗空气清新、休息、高蛋白和维生素，保持呼吸道通畅吸痰，翻身拍背利于排痰，严格控制液体输用速度以防止诱发心衰的发生，同时密切观察病情变化，及时发现心衰等并发症第48页/共166页第49页/共167页抗生素治疗抗生素治疗抗菌和抗病毒治疗第49页/共166页第50页/共167页对症治疗对症治疗氧疗、吸痰、退热、止咳、化痰等第50页/共166页第51页/共167页对症治疗对症治疗心衰的治疗中毒性肠麻痹的治疗中毒性脑病的治疗第51页/共166页第52页/共167页心衰的治疗心衰的治疗 镇静：是关键，异丙嗪、水合氯醛、鲁米那等。吸氧：1-2L/分，鼻导管或口罩、面罩给氧。第52页/共166页第53页/共167页心衰的治疗心衰的治疗强心：西地兰用法 3岁0.02-0.03mg/Kg 首次用总量的1/3-1/2，余量分2次，间隔4-6小时给药以饱和，无效者可予总量的1/3-1/4每日维持，注意不宜同时补钙。第53页/共166页第54页/共167页心衰的治疗心衰的治疗洋地黄中毒：地高辛中毒婴儿常4ng/ml，年长儿2ng/ml。胃肠道症状：食欲不振、恶心、呕吐等。神经系症状：头痛、嗜睡、谵妄、黄绿视等。心律失常：早搏、心动过缓、房室传导阻滞。第54页/共166页第55页/共167页心衰的治疗心衰的治疗洋地黄中毒的救治：补钾：10%KCl 1-2ml/kg.d 苯妥英钠：2-3mg/kg.d或利多卡因：1mg/kg.d 阿托品：0.01-0.03mg/kg.d第55页/共166页第56页/共167页心衰的治疗心衰的治疗洋地黄中毒的救治：利尿：速尿等 扩血管：酚妥拉明、多巴胺等 激素：地塞米松等第56页/共166页第57页/共167页中毒性肠麻痹的治疗中毒性肠麻痹的治疗补钾、胃肠减压、肛管排气，联用酚妥拉明和阿拉明，无效者使用新斯的明 0.04mg/kg.次，H。第57页/共166页第58页/共167页中毒性脑病中毒性脑病镇静、吸氧、解痉，降低颅内压、激素等。同时注意预防治疗呼衰和休克第58页/共166页第59页/共167页支持治疗支持治疗能量合剂、电解质和液体支持治疗，在此强调补液量要少（不能进食者按60ml/kg.d补），速度宜慢（1-1.5滴/kg.分），以防止诱发心衰。第59页/共166页第60页/共167页几种特殊类型的肺炎几种特殊类型的肺炎呼吸道合胞病毒性肺炎呼吸道合胞病毒性肺炎腺病毒性肺炎腺病毒性肺炎金黄色葡萄球菌性肺炎金黄色葡萄球菌性肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎第60页/共166页第61页/共167页呼吸道合胞病毒性肺炎呼吸道合胞病毒性肺炎又称毛细支气管炎、喘憋性肺炎，发病特点有：2岁以内，尤以2-6月婴儿多见 病变部位主要在毛细支气管 主要以喘憋症状为主，而全身中毒症状相对较轻第61页/共166页第62页/共167页呼吸道合胞病毒性肺炎呼吸道合胞病毒性肺炎 体征以喘鸣为主，易诱发心衰 治疗上以吸氧、保持呼吸道通畅、解痉平喘为主，辅以抗病毒治疗第62页/共166页第63页/共167页腺病毒性肺炎腺病毒性肺炎 主要由3、7型腺病毒致病。多见于6-24月小儿 病变部位主要在支气管和肺泡间质，是以支气管为中心的广泛炎性渗出，两肺下叶为重，可融合成大片实变区第63页/共166页第64页/共167页腺病毒性肺炎腺病毒性肺炎起病突然，全身中毒症状明显起病突然，全身中毒症状明显-高热，热程长（高热，热程长（1-31-3周不等），并以干咳、阵发性喘憋和呼吸困难为主。周不等），并以干咳、阵发性喘憋和呼吸困难为主。肺部体征出现晚，多在发热肺部体征出现晚，多在发热4-74-7天后出现湿罗音。天后出现湿罗音。X X线改变出现早，病变严重，病灶吸收慢。线改变出现早，病变严重，病灶吸收慢。治疗同上。治疗同上。第64页/共166页第65页/共167页金黄色葡萄球菌性肺炎金黄色葡萄球菌性肺炎由于其能产生溶血毒素、血浆凝固酶、透明质酸酶、外毒素、表皮剥脱素、杀白细胞素、肠毒素、脱氧核糖核酸分解酶等，而决定其有病灶易于迁徙而致多器官受累、病情重且不易控制等特性。第65页/共166页第66页/共167页金黄色葡萄球菌性肺炎金黄色葡萄球菌性肺炎 多见于婴幼儿 中毒症状重，除有呼吸系统症状和体征外，常见其它部位迁徙性化脓病灶，可合并循环、神经及胃肠道功能障碍，皮肤常见猩红热样或寻麻疹样皮疹。胸片示肺炎性浸润明显、多发性肺脓肿、肺大泡、脓胸及脓气胸等，且呈易变性第66页/共166页第67页/共167页金黄色葡萄球菌性肺炎金黄色葡萄球菌性肺炎治疗以抗感染为主，原则：抗生素治疗要早、剂量要足、疗程要长（2-3周）、不轻易更换抗生素（1周后无效者方考虑换药）。目前多主张联合应用-内酰胺类和氨基糖甙类，如新青霉素或先锋霉素加丁胺卡那霉素。合并脓胸、脓气胸者应作胸腔穿刺排脓（腋中或后线第7肋间隙以下进行穿刺引流）和闭式引流第67页/共166页第68页/共167页支原体肺炎支原体肺炎 常有发热，热型不一，热程1-3周。刺激性干咳为突出表现似百日咳样咳嗽，有痰，甚至带血丝。肺部体征不明显。X线表现不一，可呈点片状影，也可成间质性改变等第68页/共166页第69页/共167页衣原体肺炎衣原体肺炎 一般无发热，先出现鼻塞后出现气促和频繁的的间断性咳嗽。肺部可闻及湿罗音。X线呈间质性改变。故而有人认为：6个月以内的婴儿无热性支气管肺炎应考虑本病。治疗上多用大环内酯类药物第69页/共166页第70页/共167页支气管哮喘支气管哮喘(bronchial asthma)第三军医大学西南医院儿科何念海第70页/共166页第71页/共167页概述概述支气管哮喘简称哮喘，是在气道高反应状态下，由于变应原或其他因素引起的可逆性气道阻塞性疾病。由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。临床表现为反复发作性咳嗽和带哮鸣音的呼气性呼吸困难（喘息）。可自行或经治疗后缓解。常在夜间和（或）清晨发作第71页/共166页第72页/共167页病因病因哮喘的病因复杂，受遗传和环境的双重影响。本症是一种多基因遗传病，其中过敏体质（特异性反应体质，atopy）与本病关系密切，多数患儿以往有婴儿湿疹、过敏性鼻炎、食物或药物过敏史，不少患儿有家族史。哮喘的形成和发作往往又受环境因素（如过敏原的吸入，呼吸道感染和寒冷刺激）综合作用的结果第72页/共166页第73页/共167页发病机制发病机制 气道高反应性是哮喘的基本特征 气道慢性（变应性）炎症是哮喘的基础病变第73页/共166页第74页/共167页发病机制发病机制免疫因素神经、精神因素内分泌因素第74页/共166页第75页/共167页免疫因素免疫因素免疫介质、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和肥大细胞参与气道粘膜病理改变过程第75页/共166页第76页/共167页免疫因素免疫因素IgE介导作用介导作用过敏原与特异IgE结合，引起肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒，释放白三烯C、D、E等介质，使平滑肌收缩、粘膜水肿、分泌物增加，导致支气管狭窄，发生哮喘。临床上也见到哮喘患儿血清总IgE或过敏原特异IgE大多升高，说明不少哮喘可能存在I型变态反应。第76页/共166页第77页/共167页免疫因素免疫因素IL-5介导作用介导作用IL-5在哮喘患儿均升高，且证实病人气道粘膜T淋巴细胞能够产生IL-5。IL-5可促使嗜酸性粒细胞粘附于血管内皮细胞和分化成熟，并延长其存活时间。第77页/共166页第78页/共167页免疫因素免疫因素IL-5介导作用介导作用已公认嗜酸性粒细胞的局部浸润是导致哮喘气道慢性变应性炎症的中心环节，在嗜酸性粒细胞颗粒内含有的碱性蛋白和嗜酸性细胞过氧化酶等，都对呼吸道及肺上皮细胞有毒性作用，并可引起气道高反应性第78页/共166页第79页/共167页神经、精神因素神经、精神因素肺支气管的植物神经支配很复杂，包括胆碱能神经、肾上腺素能神经和非肾上腺素能神经非胆碱能神经等。-肾上腺素能受体功能低下和迷走神经张力亢进，或是同时伴有-肾上腺素能神经的反应性增加，可使支气管平滑肌收缩，腺体分泌增多，哮喘发作第79页/共166页第80页/共167页神经、精神因素神经、精神因素NANC神经的抑制系统是使气道平滑肌松驰的主要神经系统，P物质是NANC神经的兴奋神经系统的神经递质，它存在于气道迷走神经化学敏感性C类传入纤维中，当气道上皮损伤暴露C纤维传入神经末梢时，可使局部病损进一步恶化。情绪剧变可激发小儿和成人哮喘发作，尤其对那些难治性哮喘病人影响更大。第80页/共166页第81页/共167页内分泌因素内分泌因素有些儿童哮喘在青春发育期完全消失；在月经期、妊娠期加剧；甲状腺功能亢进时哮喘加重。第81页/共166页第82页/共167页病理病理发病早期很少器质性病理改变；死于哮喘持续状态者的病变主要为气道粘膜水肿和以嗜酸性粒细胞和淋巴细胞浸润为主的炎症，基底膜和平滑肌都增厚，管腔狭窄，且常含粘液栓，阻塞气道的末端肺泡萎缩或扩张。第82页/共166页第83页/共167页临床表现临床表现婴幼儿哮喘多为呼吸道病毒感染诱发，起病较缓慢；年长儿大多在接触过敏原后发作，呈急性过程。哮喘发病时往往先有刺激性干咳，接着可咯大量白粘痰，伴以呼气性呼吸困难和哮吼声，出现烦躁不安或被迫坐位，咳喘剧烈时还可出现腹痛。第83页/共166页第84页/共167页临床表现临床表现体格检查可示胸廓饱满，呈吸气状，叩诊过度反响，听诊全肺有哮鸣音；严重病例呼吸困难加剧时，呼吸音可明显减弱，哮鸣音亦之消失。在发作间歇期可无任何症状和体征，有些病例在用力时仍可听到哮鸣音。第84页/共166页第85页/共167页临床表现临床表现哮喘发病以夜间严重，一般可自行或用平喘药物后缓解。若哮喘急性严重发作，经合理应用拟交感神经药物仍不能在24小时内缓解，称作哮喘持续状态，随着病情恶化，患儿由呼吸严重困难的挣扎状态转为软弱、咳嗽无力、血压下降、出现紫绀，甚而死于急性呼吸衰竭。第85页/共166页第86页/共167页临床表现临床表现病情反复发作者，可出现桶状胸，常伴有营养障碍和生长发育落后。到成年期约有50病例症状体征完全消失，部分病人可留有轻度肺功能障碍，本病死亡率约1。第86页/共166页第87页/共167页实验室检查实验室检查 外周血：嗜酸性粒细胞增高，若病人接受肾上腺素治疗后取血标本，可出现白细胞假性增高。X线检查：肺过度充气，透明度增高，肺纹理增多，并发支气管肺炎或肺不张时，可见沿支气管分布的小片状阴影。第87页/共166页第88页/共167页实验室检查实验室检查 肺功能测定：显示换气流率和潮气量降低，残气容量增加。血气分析呈PaO2减低，病初血PaCO2可能降低，当病情严重时血PaCO2 上升，后期还可出现血pH下降。发作间歇期常只有残气容量增加，而其他肺功能正常。每天检测呼吸峰流速值（PEF）及其一天的变异率，是判断亚临床型哮喘的良好指标。第88页/共166页第89页/共167页实验室检查实验室检查皮肤试验将可疑的抗原作皮肤试验有助于明确过敏原，皮肤挑刺法的结果较为可靠。第89页/共166页第90页/共167页诊断诊断婴幼儿哮喘诊断标准3岁以上儿童哮喘诊断标准咳 嗽 变 异 性 哮 喘（cough variant asthma）诊断标准第90页/共166页第91页/共167页婴幼儿哮喘诊断标准婴幼儿哮喘诊断标准 年龄1月，常在夜间（或清晨）发作、痰少、运动后加重。临床无感染症象，或经较长期抗生素治疗无效。用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）。有过敏史或家族过敏史，气道呈高反应性，变应原皮试阳性等第96页/共166页第97页/共167页咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘（cough cough variant asthmavariant asthma）诊断标准诊断标准咳嗽变异性哮喘又名过敏性咳嗽，是一种潜在隐匿形式哮喘，可发生任何年龄，其唯一症状是慢性咳嗽，无明显阳性体征，易误诊为气管炎，但其发病机制多数认为与哮喘相同，给予哮喘治疗有效。第97页/共166页第98页/共167页非急性发作期哮喘病情评价非急性发作期哮喘病情评价重度：症状频繁发作，体力活动受限，严重影响睡眠，PEF或FEV60预计值，PEF变异率30中度：每日有症状，影响活动和睡眠，夜间哮喘症状每周一次，PEF或 FEV150，30第98页/共166页第99页/共167页非急性发作期哮喘病情评价非急性发作期哮喘病情评价轻度：症状每周1次，但每月2次，PEF或FEV180预计值，PEFR2030间歇发作：间歇出现症状，每周一次短期发作（数小时数天）夜间哮喘每 月 2次，肺 功 能 正 常，PEF或FEV180预计值，PEFR20第99页/共166页第100页/共167页哮喘急性发作期分度诊断标准哮喘急性发作期分度诊断标准临床特点临床特点轻度轻度 中度中度 重度重度 急性呼吸暂停急性呼吸暂停呼吸急促呼吸急促走路走路 稍动稍动 休息休息体位体位平卧平卧 坐位坐位 前弓前弓谈话谈话成句成句 短语短语 单字单字 不能讲话不能讲话激惹状态激惹状态可能可能 经常经常 经常经常 嗜睡意识模糊嗜睡意识模糊出汗出汗无无有有大汗大汗第100页/共166页第101页/共167页哮喘急性发作期分度诊断标准哮喘急性发作期分度诊断标准临床特点临床特点轻度轻度 中度中度 重度重度 急性呼吸暂停急性呼吸暂停呼吸频率呼吸频率轻度轻度 增加增加 明显明显 呼吸可暂停呼吸可暂停辅助呼吸辅助呼吸没有没有 常有常有 常有常有 胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动肌活动及肌活动及三凹征三凹征哮鸣音哮鸣音散在散在 弥漫弥漫 弥漫弥漫 减弱乃至无减弱乃至无脉率脉率100120 120 120120或脉率或脉率 （1212岁）岁）120120变慢，不规则变慢，不规则第101页/共166页第102页/共167页哮喘急性发作期分度诊断标准哮喘急性发作期分度诊断标准临床特点临床特点轻度轻度 中度中度 重度重度 急性呼吸暂停急性呼吸暂停用用22激动激动 80806060 6060或或22剂后剂后PEFPEF占占8080 激动剂作用激动剂作用正常预计正常预计持续时间持续时间22小时小时值或本人值或本人最佳值比最佳值比PaO2(PaO2(非非正常正常 8 8 88可能有紫绀可能有紫绀吸氧吸氧kPa)kPa)10.510.5第102页/共166页第103页/共167页哮喘急性发作期分度诊断标准哮喘急性发作期分度诊断标准临床特点临床特点轻度轻度 中度中度 重度重度 急性呼吸暂停急性呼吸暂停PaCO26可能出现（kPa）呼吸衰竭SaO295 91 90()95pH降低第103页/共166页第104页/共167页治疗原则治疗原则去除病因控制发作预防复发第104页/共166页第105页/共167页治疗要求治疗要求目前治疗要求A、B、CA:Asthma 哮喘B:Begin 开始C:Childhood 儿童要求治疗愈早愈好,如果时间长，其肺功能受影响，影响儿童生活质量，影响气道的重塑第105页/共166页第106页/共167页去除病因去除病因避免接触过敏原，积极治疗和清除感染病灶，去除各种诱发因素（如吸烟、漆味、冷饮、气候突变）第106页/共166页第107页/共167页控制发作控制发作原则:抗炎解痉并用。长期，持续、规范、个体化。急性期:快速缓解缓解期:长期维持，预防或减少发生，保护肺功能，提高生活质量。第107页/共166页第108页/共167页控制发作（急性期）控制发作（急性期）2受体激动剂M胆碱受体拮抗剂茶碱全身激素第108页/共166页第109页/共167页22受体激动剂受体激动剂喘乐宁溶液或气雾剂0.03ml/kg.次，快速吸入，愈快愈好（迅速缓解），若效果不好，可能与平时2受体气雾剂使用有关，使受体下调，可在全身激素使用后半小时2小时后再吸。作用于小气道。第109页/共166页第110页/共167页M M胆碱受体拮抗剂胆碱受体拮抗剂溴化异丙托品小儿困迷走N兴奋性高，使用效果好，0.06ml/kg.次，作用于大气道。第110页/共166页第111页/共167页茶碱茶碱二线药。氨茶碱或缓释剂。第111页/共166页第112页/共167页全身激素全身激素强的松氢化考的松地塞米松甲基强的松龙第112页/共166页第113页/共167页控制发作（缓解期）控制发作（缓解期）激素色甘酸钠茶碱第113页/共166页第114页/共167页激素激素丙酸倍氯素，或丁地去炎松强调局部吸入，减少全身的副作用。抑制肥大细胞膜上PLA2活性，减少花生四烯酸释放。抑制炎症反应，减低毛细血管通透性，减少渗出水肿。增加2受体数量，提高细胞内CAMP水平。对受损气道上皮起抗炎再生作用。第114页/共166页第115页/共167页色甘酸钠色甘酸钠对抗肥大细胞脱颗粒释放炎性介质，阻止迟发反应。第115页/共166页第116页/共167页茶碱茶碱目前作为长期用药，可部分减少2和激素量。增强气道纤毛上皮细胞的纤毛运动，促进分泌物的清除 改善呼吸肌的收缩，增加通气量 减轻心脏后负荷，改善心肌收缩力 解除哮喘同时有睡眠呼吸障碍者症状第116页/共166页第117页/共167页茶碱茶碱 抑制炎症细胞活性及过敏介质的释放 调节T辅助细胞（CD4）及T抑制细胞（CD8）的比例，CD4/CD8比例下降 诱发外周血B细胞程序性凋亡 干扰TNF的活性第117页/共166页第118页/共167页婴幼儿哮喘长期治疗方案婴幼儿哮喘长期治疗方案第第4 4级级：长期控制药物：长期控制药物每日用药每日用药 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 辅以储雾器和面罩的辅以储雾器和面罩的MDIMDI，每日，每日600600 800g800g或雾化吸入丁地去炎松或雾化吸入丁地去炎松0.5mg,0.5mg,每日每日2 2次次或或 吸入色甘酸钠吸入色甘酸钠 雾化吸入色甘酸钠溶液雾化吸入色甘酸钠溶液20mg20mg，每日，每日4 4次次 口服小剂量茶碱类口服小剂量茶碱类 很少需要长期加用口服糖皮质激素，如必须则以最很少需要长期加用口服糖皮质激素，如必须则以最可能小的剂量，隔日可能小的剂量，隔日1 1次，清晨服用次，清晨服用第118页/共166页第119页/共167页婴幼儿哮喘长期治疗方案婴幼儿哮喘长期治疗方案第4级：快速缓解药物 吸入短效支气管舒张剂根据症状按需吸入2激动剂或溴化异丙托品，或 口服2激动剂片剂或糖浆，每日不超过34次 口服茶碱类第119页/共166页第120页/共167页婴幼儿哮喘长期治疗方案婴幼儿哮喘长期治疗方案第3级：长期控制药物每日用药 吸入糖皮质激素 辅以储雾器和面罩的MDI，每日400600g或雾化吸入丁地去炎松0.5mg，每日1次或 吸入色甘酸钠 雾化吸入色甘酸钠溶液20mg，每日3次或辅以储雾器和面罩的MDI，10mg，每日3次第120页/共166页第121页/共167页婴幼儿哮喘长期治疗方案婴幼儿哮喘长期治疗方案第3级：快速缓解药物 吸入短效支气管舒张剂根据症状按需吸入2激动剂或溴化异丙托品，或 口服2激动剂片剂或糖浆，按需使用每日不超过34次 口服茶碱类第121页/共166页第122页/共167页婴幼儿哮喘长期治疗方案婴幼儿哮喘长期治疗方案第2级：长期控制药物每日用药 吸入糖皮质激素 辅以储雾器和面罩的MDI，每日200400g或 吸入色甘酸钠 雾化吸入色甘酸钠溶液20mg，每日3次或辅以储雾器和面罩的MDI，10mg，每日3次第122页/共166页第123页/共167页婴幼儿哮喘长期治疗方案婴幼儿哮喘长期治疗方案第2级：快速缓解药物 吸入短效支气管舒张剂根据症状按需吸入2激动剂或溴化异丙托品，或 口服2激动剂片剂或糖浆，按需使用，每日不超过34次 口服茶碱类第123页/共166页第124页/共167页婴幼儿哮喘长期治疗方案婴幼儿哮喘长期治疗方案第1级：长期控制药物部分患儿不需用药 部分患儿可辅以储雾器和面罩吸入小剂量糖皮质激素MDI，每日200g或 吸入色甘酸钠MDI每日10mg第124页/共166页第125页/共167页婴幼儿哮喘长期治疗方案婴幼儿哮喘长期治疗方案第1级：快速缓解药物 吸入短效支气管舒张剂根据症状按需吸入2激动剂或溴化异丙托品，按需使用每日不超过3次 治疗的强度依据发作的严重程度而定第125页/共166页第126页/共167页儿童哮喘长期治疗方案儿童哮喘长期治疗方案第第4 4级级：长期控制药物：长期控制药物每日用药每日用药 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 每日每日300300 600g600g可同时加用可同时加用 吸入长效支气管舒张剂或吸入长效支气管舒张剂或 口服缓释茶碱或长效支气管舒张剂口服缓释茶碱或长效支气管舒张剂 很少需要长期另用口服糖皮质激素，如必须，则以很少需要长期另用口服糖皮质激素，如必须，则以最可能小的剂量，隔日最可能小的剂量，隔日1 1次，清晨服用次，清晨服用第126页/共166页第127页/共167页儿童哮喘长期治疗方案儿童哮喘长期治疗方案第4级：快速缓解药物快速缓解药物 吸入短效支气管舒张剂吸入短效支气管舒张剂根据症状按需吸入根据症状按需吸入22激动剂，激动剂，1 12 2揿次，揿次，3 34 4次日，或次日，或 口服口服22激动剂片剂或糖浆，每日不超过激动剂片剂或糖浆，每日不超过3 3 4 4次次 口服茶碱类口服茶碱类 口服强的松口服强的松1-2mg/kg.d1-2mg/kg.d，1 17 7日，最大量日，最大量40mg/d40mg/d第127页/共166页第128页/共167页儿童哮喘长期治疗方案儿童哮喘长期治疗方案第第3 3级级：长期控制药物每日用药 吸入糖皮质激素 每日200400g，为控制夜间症状，可同时加用 吸入长效支气管舒张剂或 口服缓释茶碱或长效支气管舒张剂第128页/共166页第129页/共167页儿童哮喘长期治疗方案儿童哮喘长期治疗方案第3级：快速缓解药物快速缓解药物 吸入短效支气管舒张剂吸入短效支气管舒张剂根据症状按需吸入根据症状按需吸入22激动剂，激动剂，1 12 2揿次，揿次，3 34 4次日，或次日，或 口服口服22激动剂片剂或糖浆，按需使用，每激动剂片剂或糖浆，按需使用，每日不超过日不超过3 3 4 4次次 口服茶碱类口服茶碱类 口服强的松口服强的松1-2mg/kg.d1-2mg/kg.d，1 13 3日，最大量日，最大量40mg/d40mg/d第129页/共166页第130页/共167页儿童哮喘长期治疗方案儿童哮喘长期治疗方案第第2 2级级：长期控制药物：长期控制药物每日用药每日用药 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 每日每日200200 300g300g或或 吸入色甘酸钠吸入色甘酸钠MDI10mgMDI10mg，每日，每日3 34 4次，如有夜间症状次，如有夜间症状可加用可加用 吸入长效支气管舒张剂或吸入长效支气管舒张剂或 口服缓释茶碱或长效支气管舒张剂口服缓释茶碱或长效支气管舒张剂第130页/共166页第131页/共167页儿童哮喘长期治疗方案儿童哮喘长期治疗方案第2级：快速缓解药物快速缓解药物 吸入短效支气管舒张剂吸入短效支气管舒张剂根据症状按需吸入根据症状按需吸入22激动剂，激动剂，1 12 2揿次，揿次，3 34 4次日，或次日，或 口服口服22激动剂片剂或糖浆，每日不超过激动剂片剂或糖浆，每日不超过3 3 4 4次次 口服茶碱类口服茶碱类第131页/共166页第132页/共167页儿童哮喘长期治疗方案儿童哮喘长期治疗方案第第1 1级级：长期控制药物部分患儿不需用药 部分患儿可吸入小剂量糖皮质激素，每日100200g或 吸入色甘酸钠MDI15mg,每日23次预防 口服酮替芬第132页/共166页第133页/共167页儿童哮喘长期治疗方案儿童哮喘长期治疗方案第1级：快速缓解药物 吸入短效支气管舒张剂根据症状按需吸入2激动剂，12揿次，但每周不超过3次 在运动或暴露于抗原前，吸入2激动剂或色甘酸钠第133页/共166页第134页/共167页哮喘治疗目标哮喘治疗目标 尽量减少和减轻哮喘急性发作甚至不发作 尽量减轻或消除哮喘症状至最轻 2激动剂用量减至最少，乃至不用 所用药物的副作用最小，乃至没有 恢复和维持正常活动能力，提高生活质量第134页/共166页第135页/共167页哮喘防治的新模式哮喘防治的新模式 防治的目标是控制急性发作防治的目标是控制急性发作 不只是控制哮喘急性发作不只是控制哮喘急性发作 合理和正确使用药物和各种康复治疗措施合理和正确使用药物和各种康复治疗措施 以社区或医院为中心的哮喘之家以社区或医院为中心的哮喘之家密切医生和病员，病员和病员的联系及沟通密切医生和病员，病员和病员的联系及沟通介绍哮喘防治常识介绍哮喘防治常识交流经验交流经验正确引导正确引导第135页/共166页第136页/共167页分级治疗分级治疗 根据病情的轻重缓急 有计划合理安排药物治疗 根据病情变化及治疗反应，随时进行调整第136页/共166页第137页/共167页非急性发作期哮喘病情估计非急性发作期哮喘病情估计间歇发作轻度中度重度第137页/共166页第138页/共167页急性发作期严重程度急性发作期严重程度轻度中度重度危重度第138页/共166页第139页/共167页轻度哮喘轻度哮喘 按需吸入2激动剂（舒喘宁）或口服2激动剂（全特宁）口服小剂量控释茶碱 吸入小剂量糖皮质激素（200ug/d，必可酮，辅舒酮)第139页/共166页第140页/共167页中度哮喘中度哮喘 按需吸入2激动剂（舒喘宁）或口服2激动剂控释片（全特宁）口服小剂量控释茶碱 定量吸入糖皮质激素（200600ug/d，必可酮，辅舒酮)第140页/共166页第141页/共167页重度哮喘重度哮喘 规律吸入2激动剂（舒喘宁）或口服2激动剂控释片（全特宁）必要时持续雾化吸入法吸入2激动剂（全乐宁）口服糖皮质激素或 吸入大剂量糖皮质激素（600ug/d，必可酮，辅舒酮)第141页/共166页第142页/共167页辅舒酮（辅舒酮（FP）抗炎活性最强）抗炎活性最强的新一代吸入激素的新一代吸入激素 具有更佳的疗效安全比 抗炎活性大约是丙酸倍氯米松的2倍 FP的胃肠吸收率更低，约90的FP以原形从粪便排出 FP的口服生物利用度不到1，丁地去炎松11，丙酸倍氯米松20第142页/共166页第143页/共167页辅舒酮（辅舒酮（FP）抗炎活性最强）抗炎活性最强的新一代吸入激素的新一代吸入激素原因低胃肠吸收率完全的肝脏首过代谢作用全球80个国家作用第143页/共166页第144页/共167页合理作用皮质激素的概念合理作用皮质激素的概念 哮喘是气道慢性炎症 糖皮质激素是最有效的抗炎药物 中度以上哮喘需长期吸入糖皮质激素 防治哮喘发作（季节性哮喘）糖皮质激素依赖者 吸入治疗可以减少口服剂量甚至替代口服治疗第144页/共166页第145页/共167页纠正三种偏向纠正三种偏向 认为激素副作用严重，不敢作用 认为吸入糖皮质激素不如吸入2激动剂有效。症状治疗（2激动剂）控制哮喘（糖皮质激素）认为糖皮质激素吸入是很好的治疗药物和方法，应该保留到其他药物无效时才使用第145页/共166页第146页/共167页哮喘全球性疾病哮喘全球性疾病 世界上世界上1.51.5亿哮喘病人亿哮喘病人英国英国3232，澳洲，澳洲2828儿童发生过哮喘儿童发生过哮喘美国哮喘病已增加了美国哮喘病已增加了6060多多印度印度1500150020002000万哮喘患者万哮喘患者肯尼亚肯尼亚1111，尼日利亚，尼日利亚1818 我国我国20002000万哮喘患者，儿童万哮喘患者，儿童600600万。万。全世界每年死于哮喘病的人有全世界每年死于哮喘病的人有1818万之多，哮万之多，哮喘病的费用已超过肺结核和艾滋病费用的总和喘病的费用已超过肺结核和艾滋病费用的总和第146页/共166页第147页/共167页全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议GINA(Global Initiative for asthma 1994年，WHO、NIH、NHLBI 17个国家 哮喘气道慢性炎症气道高反应性气道缩窄可逆性气流受阻气道重建功能结构性改变 哮喘始于儿童早发病、早诊断、早治疗、早预防第147页/共166页第148页/共167页咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 咳嗽持续或反复发作1月，无感染征象或抗生素无效 气管舒张剂使咳嗽发作缓解（基本条件）个人或家族过敏史，变应原阳性辅诊 气道高反应性特征，支气管激发试验阳性 除外其他原因引起的慢性咳嗽第148页/共166页第149页/共167页哮喘的治疗原则哮喘的治疗原则 长期、持续、规范、个体化 发作期快速缓解症状、抗炎、平喘 缓解期长期控制症状、抗炎降低气道高反应性避免触发因素自我保健第149页/共166页第150页/共167页哮喘的治疗阶梯式治疗哮喘的治疗阶梯式治疗升级、降级推荐降级方案逐级减少用药至最低维持量第150页/共166页第151页/共167页哮喘常用药物抗炎哮喘常用药物抗炎 糖皮质激素：第一线，治疗早用丙酸倍氯米松必可酮气雾剂，必可碟干粉氟地卡松辅舒酮丁地去炎松普米克气雾剂及都保100800ug/d，足量长程15年或终生 安全性评估第151页/共166页第152页/共167页哮喘常用药物解痉哮喘常用药物解痉2激动剂沙丁胺醇喘乐宁，全乐宁雾化溶液，全特宁，喘宁碟特布他林喘康速，博利康尼都保沙美特罗美喘清，安通克第152页/共166页第153页/共167页哮喘常用药物解痉哮喘常用药物解痉抗胆碱药溴化异丙托品，爱喘乐茶碱葆乐辉白三烯拮抗剂扎鲁司特，安可来第153页/共166页第154页/共167页吸入疗法吸入疗法 起效迅速，药物剂量小，疗效好，安全 正确掌握吸入技术，以确保药效 空气压缩泵，氧气泵（6升分）储物罐辅助吸入气雾剂第154页/共166页第155页/共167页哮喘的教育与长期管理哮喘的教育与长期管理 触发因素的避免 肺功能监测 峰流速仪PEF绿灯走用预防药黄灯注意用快速支扩药红灯停危险，需要医生帮助 伙伴关系，制定计划，随访咨询 哮喘日记，学习班，冬（夏）令营第155页/共166页第156页/共167页哮喘防治目标哮喘防治目标 尽可能控制消除哮喘症状 哮喘发作次数减少至不发作 肺功能正常或接近正常 参加正常活动，包括体育锻炼 2激动剂用量最少至不用 预防发展为不可逆性气道阻塞第156页/共166页第157页/共167页推广全球哮喘的防治国际推广全球哮喘的防治国际研究会研究会第三届全国哮喘会议第三届全国哮喘会议 更新哮喘知识，加强医务人员培训 组织群众性哮喘防治知识，请有权威的专家指导和规范防治措施 加强患者的自我管理和咨询工作，提高哮喘患者和家长对疾病的认识 加强科研协作，交流沟通信息 推广GINA方案，从而减少医疗费用开支第157页/共166页第158页/共167页感谢您的观赏！感谢您的观赏！第166页/共166页第167页/共167页