呼末二氧化碳分压PETCO监测在临床麻醉中的应用及意义

会计学1呼末二氧化碳分压呼末二氧化碳分压PETCO监测在临床麻监测在临床麻醉中的应用及意义醉中的应用及意义第1页/共51页大纲大纲n n一、概 述n n二、PETCO2监测的原理n n三、正常的PETCO2 波形及其意义n n四、PETCO2的波形观察的指标n n五、正常PETCO2波形的定性和定量指标n n六、PETCO2监测的临床应用及意义n n七、常见异常的PETCO2波形临床意义n n八、小结第2页/共51页一、概一、概 述述n n呼气末二氧化碳（PETCO2）作为一种较新的无创伤监测技术，已越来越多地应用于手术麻醉的监护中。n n定义：呼气终末期呼出的混合肺泡气含有的二氧化碳分压（PETCO2)或浓度（CETCO2)。n n正常值：3545mmHg(4.67 6.0kPa)第3页/共51页二、二、PETCO2监测的原理监测的原理n n组织细胞代谢产生二氧化碳，经毛细血管和静脉运输到肺，在呼气时排出体外，体内二氧化碳产量（VCO2）和肺通气量（VA）决定肺泡内二氧化碳分压（PETCO2）即PETCO2=VCO20.863/VA,0.863是气体容量转换成压力的系数。n n正常人PETCO2PaCO2。第4页/共51页二、二、PETCO2监测的原理监测的原理（1）根据气体采样方法分为两大类型）根据气体采样方法分为两大类型 n n1 1、旁流型：（采样器包括气道连接管、采样管（内、旁流型：（采样器包括气道连接管、采样管（内径径1-2mm1-2mm）和贮水瓶）和贮水瓶)优点：采样少、能用于自主呼吸患者、灵敏度高、反应优点：采样少、能用于自主呼吸患者、灵敏度高、反应快。快。缺点：长时间使用不准确、采样管太长，反应速度减慢，缺点：长时间使用不准确、采样管太长，反应速度减慢，波形可能失真。波形可能失真。n n2 2、主流型：（红外线传感器直接放在气管导管接头、主流型：（红外线传感器直接放在气管导管接头上）上）优点：反应快、准确性高、波形是比较真。优点：反应快、准确性高、波形是比较真。缺点：有一定重量、容易损坏、不能用于自主呼吸的患缺点：有一定重量、容易损坏、不能用于自主呼吸的患者。）者。）第5页/共51页二、二、PETCO2监测的原理监测的原理 （2）测定方法）测定方法n n红外线法（最常用的测定方法）n n质谱仪法n n比色法三种第6页/共51页三、正常的三、正常的PETCO2 波形及其意波形及其意义义（1 1）相：吸气基线，应处于零位，是呼气的开始相：吸气基线，应处于零位，是呼气的开始部分为呼吸道内死腔气，基本上不含二氧化碳。部分为呼吸道内死腔气，基本上不含二氧化碳。相当于相当于A A B B（2 2）相：呼气上升支，较陡直，为肺泡和无效腔相：呼气上升支，较陡直，为肺泡和无效腔的混合气，相当于的混合气，相当于B BC C段。段。（3 3）相：呈水平形，称呼气平台，是混合肺泡气，相：呈水平形，称呼气平台，是混合肺泡气，终点为呼气末气流，为终点为呼气末气流，为PETCOPETCO2 2值，为值，为C CDD平台。平台。（4 4）相：吸气下降支，二氧化碳曲线迅速而陡直相：吸气下降支，二氧化碳曲线迅速而陡直下降至基线新鲜气体进入气道。相当于下降至基线新鲜气体进入气道。相当于D D E E段。段。第7页/共51页第8页/共51页四、四、PETCO2的波形需要观察的指标的波形需要观察的指标n n（1）基线：吸入气的CO2浓度，一般应等于零。（2）高度：代表CETCO2浓度。（3）形态：正常CO2的波形与异常波形。（4）频率：呼吸频率即二氧化碳波形出现的频率（5）节律：反映呼吸中枢或呼吸机的功能第9页/共51页五、正常五、正常PETCO2波形的定性指标和定量指标波形的定性指标和定量指标（1 1）呼气中出现二氧化碳：表示代谢产生的二氧化碳经）呼气中出现二氧化碳：表示代谢产生的二氧化碳经循环后从肺排出。循环后从肺排出。（2 2）吸气中无二氧化碳：表示通气环路功能正常，无重）吸气中无二氧化碳：表示通气环路功能正常，无重复吸入。复吸入。（3 3）呼气时二氧化碳上升和平台波：快速上升的二氧化）呼气时二氧化碳上升和平台波：快速上升的二氧化碳波形反映呼气初期气量足，而接近水平的平台波反映碳波形反映呼气初期气量足，而接近水平的平台波反映正常的呼气气流和不同部位的肺泡几乎同步排空。正常的呼气气流和不同部位的肺泡几乎同步排空。（4 4）PETCOPETCO2 2为定量指标，正常情况下应稍低于为定量指标，正常情况下应稍低于PaCOPaCO2 2 。第10页/共51页六、六、PETCO2监测的临床应用及意义监测的临床应用及意义 （1）监测通气功）监测通气功能能 n nPaCO2与PETCO2的差值ADCO2，正常患者差值ADCO25mmHg 1，因此正常人PaC02PAC02 PETCO2n n病理情况下如出现严重的通气血流比例失调，而PaCO2与PETCO2的一致性有赖于正常通气血流比。此时ADCO2 5mmHg1温玉敏等 呼气末二氧化碳分压监测在机械通气中的应用 J福建医药杂志2010年1O月第32卷第5期Fujian Med J，October 2010，Vol 32，No5第11页/共51页六、六、PETCO2监测的临床应用及意义监测的临床应用及意义 （2）维持正常通气量）维持正常通气量 n n全麻期间或呼吸功能不全使用呼吸机时，可根据PETCO2来调节通气量，避免发生过度通气或者通气不足，造成低或高碳酸血症。第12页/共51页六、六、PETCO2监测的临床应用及意义监测的临床应用及意义 （3）确定气管的位置）确定气管的位置 n n目前公认证明气管导管在气管内的正确方法有四种：目前公认证明气管导管在气管内的正确方法有四种：n n1 1、肯定看到导管在声门内，、肯定看到导管在声门内，n n2 2、看到、看到P PETETCO2CO2的波形。的波形。P PETETCO2CO2对于判断导管位置迅速，对于判断导管位置迅速，直观，非常敏感，特别是经鼻插管。直观，非常敏感，特别是经鼻插管。22n n3 3、看到正常的顺应性环（、看到正常的顺应性环（PVPV环）。环）。n n4 4、利用纤支镜技术也可以判断导管位置。、利用纤支镜技术也可以判断导管位置。由此可以避免发生气管导管误入食管内的错误判断，因由此可以避免发生气管导管误入食管内的错误判断，因为单纯靠听诊呼吸音、手控呼吸时皮球张缩以及胸廓的活为单纯靠听诊呼吸音、手控呼吸时皮球张缩以及胸廓的活动来证明导管在气管内往往不太完全可靠。动来证明导管在气管内往往不太完全可靠。2冉启华等 呼气末二氧化碳在口腔手术中监测的意义 J Cuizhou Medical Journal，2001，Vol 25，No.1第13页/共51页六、六、PETCO2监测的临床应用及意义监测的临床应用及意义 （4）及时发现呼吸机的机械故障）及时发现呼吸机的机械故障 如接头脱落，回路漏气，导管扭曲、气管阻塞、如接头脱落，回路漏气，导管扭曲、气管阻塞、活瓣失灵以及其他机械故障等，活瓣失灵以及其他机械故障等，PETCOPETCO2 2图形图形在临床上可以发生变化，但是要综合分析。在临床上可以发生变化，但是要综合分析。33 1.1.呼吸环路接头脱落、回路漏气常见于气管呼吸环路接头脱落、回路漏气常见于气管导管与螺纹管之间的脱落，螺纹管与麻醉机之导管与螺纹管之间的脱落，螺纹管与麻醉机之间的脱落或呼吸囊连接处的脱落，间的脱落或呼吸囊连接处的脱落，2.2.导管扭曲打折，气道阻塞、活瓣失灵，也导管扭曲打折，气道阻塞、活瓣失灵，也会发生二氧化碳波形的消失或明显的下降，同会发生二氧化碳波形的消失或明显的下降，同时也会发现气道压力猛增。时也会发现气道压力猛增。3吴卫平等认为在气管插管全麻术中持续PETCO2监测优于SpO2，呼出潮气量等其他监测方法，具有发现气管导管扭曲、堵塞、脱管、导管移位、呼吸环路脱开等呼吸道不畅更加及时、准确的优点。第14页/共51页六、六、PETCO2监测的临床应用及意义监测的临床应用及意义 （5 5）调节呼吸机参数和指导撤离呼吸机）调节呼吸机参数和指导撤离呼吸机）调节呼吸机参数和指导撤离呼吸机）调节呼吸机参数和指导撤离呼吸机n n（1）调节通气量；n n（2）PETCO2为连续无创监测，可用以指导呼吸机的暂时停用，当自主呼吸时SpO2和PETCO2保持正常，可以撤除呼吸机。第15页/共51页六、六、PETCO2监测的临床应用及意义监测的临床应用及意义 （6）监测体内）监测体内CO2产量的变化产量的变化 n n监测体内CO2产量的变化第16页/共51页六、六、PETCO2监测的临床应用及意义监测的临床应用及意义 （7 7）了解肺泡无效腔量及肺血流量变化）了解肺泡无效腔量及肺血流量变化）了解肺泡无效腔量及肺血流量变化）了解肺泡无效腔量及肺血流量变化n nPaCO2为有血液灌注的肺泡的PACO2、PETCO2为有通气的PaCO2，若PETCO2低于PaCO2，Pa-ETCO2增加，或CO2波形上升呈斜形。说明：肺泡无效腔量增加及肺血流量减少。第17页/共51页六、六、PETCO2监测的临床应用及意义监测的临床应用及意义 （8）监测循环功能）监测循环功能 n n休克，心跳骤停及肺梗塞，肺血流减少或停止，CO2浓度迅速降至零，CO2波形消失。在心肺复苏(CPR)中的应用：判断胸外心脏按压是否有效 第18页/共51页七、常见呼气末二氧化碳监测的波形异常判七、常见呼气末二氧化碳监测的波形异常判断及意义断及意义n n（1）突然降到零附近n n（2）突然降低至非零浓度n n（3）呈指数降低n n（4）持续低浓度n n（5）平台偏低n n（6）平台逐渐降低n n（7）PETCO2逐渐升高n n（8）PETCO2突然升高第19页/共51页七、常见异常的七、常见异常的P PETETCOCO2 2波形波形 （1 1）突然降到零附近）突然降到零附近n nPETCO2降为零常常预示情况紧急，说明有效的肺循环和肺通气不足，或缺乏。第20页/共51页第21页/共51页七、异常的七、异常的P PETETCOCO2 2波形波形 （2 2）突然降低至非零浓度）突然降低至非零浓度n nPETCO2下降未到零，说明气道内呼出气完整，可能漏气。第22页/共51页第23页/共51页七、异常的七、异常的P PETETCOCO2 2波形波形 （3 3）呈指数降低）呈指数降低n n呈指数降低在短时间内发生，预示心跳骤停。第24页/共51页第25页/共51页七、异常的七、异常的P PETETCOCO2 2波形波形 （4 4）持续低浓度）持续低浓度n n没有正常的平台第26页/共51页第27页/共51页七、异常的七、异常的P PETETCOCO2 2波形波形 （5 5）平台偏低）平台偏低n n在某些通气正常的情况下，波形可显示一个低PETCO2和正常肺泡气平台。PETCO2与PaCO2之间存在较大的差异，说明波形不正常或机器失灵，但最有可能是与生理死腔增大有关。第28页/共51页第29页/共51页七、异常的七、异常的P PETETCOCO2 2波形波形 （6 6）平台逐渐减低）平台逐渐减低n n当波形获得正常，但PETCO2在几分钟或几小时内缓慢降低，其原因可能与低体温、过度通气、肺血容量不足或灌注有关。第30页/共51页第31页/共51页七、异常的七、异常的P PETETCOCO2 2波形波形 （7 7）P PETETCOCO2 2逐渐升高逐渐升高在波形未变时，PETCO2升高可能是：1、潮气量或者分钟通气量偏低；2、VCO2增加；3、气腹时可能CO2吸收。第32页/共51页第33页/共51页七、异常的七、异常的P PETETCOCO2 2波形波形 （8 8）P PETETCOCO2 2突然升高突然升高n n任何能使肺循环的CO2总量急剧升高的原因均可使PETCO2突然短暂上升。第34页/共51页第35页/共51页第36页/共51页（八八）影响影响P PETETCOCO2 2以及以及P Pa-ETa-ETCOCO2 2因素因素影响PETCO2以及Pa-ETCO2因素 呼吸因素；循环因素；年龄因素；药物因素。第37页/共51页 影响影响P Pa-ETa-ETCOCO2 2的因素的因素 呼吸因素呼吸因素Pa-ETCO2大小主要由死腔量（VD/VT）和肺内分流肺部疾病：肺不张、肺实变、ARDS、肺水肿、气胸等。2.体位：侧卧位及俯卧位等。3.呼吸频率：频率太快，呼出气体不能完全排出，同时监测仪来不及反应均可产生误差。第38页/共51页 影响影响P Pa-ETa-ETCOCO2 2的因素的因素 循环因素循环因素n n肺血流分布不均或肺血管阻塞时，会有肺血流分布不均或肺血管阻塞时，会有V/QV/Q比值比值失调，失调，P PETETCOCO2 2降低降低 ，P Pa-ETa-ETCOCO2 2增大。增大。（1.1.文献报道术中文献报道术中夹闭肺动脉主干或肺动脉时，夹闭肺动脉主干或肺动脉时，P Pa-ETa-ETCOCO2 2分别由分别由17.217.2降至降至6.8mmHg6.8mmHg；2424降至降至18mmHg18mmHg。）。）n n2.2.心跳停止，没有肺血流，所以心跳停止，没有肺血流，所以P PETETCOCO2 2也为零，也为零，复苏后复苏后P PETETCOCO2 2明显增加；明显增加；n n3.3.体循环改变影响较小，但严重低血压低心排体循环改变影响较小，但严重低血压低心排P PETETCOCO2 2也降低；也降低；n n4.4.体外循环后，肺微血栓形成，肺血管不通畅，体外循环后，肺微血栓形成，肺血管不通畅，肺血流减少，死腔增多，肺血流减少，死腔增多，P Pa-ETa-ETCOCO2 2增加；增加；n n5.5.右向左分流的先心患者与正常人相似。右向左分流的先心患者与正常人相似。第39页/共51页影响影响P Pa-ETa-ETCOCO2 2的因素的因素 年龄因素年龄因素n n随着年龄增大，肺泡死腔量增多，PETCO2降低，Pa-ETCO2增加；n n孕妇在妊娠后期，肺血流相对增加，肺泡死腔量减少，PETCO2增高，Pa-ETCO2减少。第40页/共51页影响影响P Pa-ETa-ETCOCO2 2的因素的因素 药物因素药物因素n n碳酸酐酶抑制剂（如乙酰唑胺等抑制碳酸酐酶），肺泡上皮细胞和血液中的HCO3-转变成CO2延迟，导致PETCO2降低，PCO2升高，Pa-ETCO2增大。第41页/共51页呼气末二氧化碳监测的优点呼气末二氧化碳监测的优点 临床研究证实，临床研究证实，PETCOPETCO2 2监测是目前有重要价值的监测方法，监测是目前有重要价值的监测方法，对判断病情的发展有现实意义。且该方法有许多优点对判断病情的发展有现实意义。且该方法有许多优点:监测病人自主呼吸时经鼻导管采样测定的监测病人自主呼吸时经鼻导管采样测定的PETCOPETCO2 2与与PaCOPaCO2 2，呈正呈正 相关关系，在非封闭条件下相关关系，在非封闭条件下PETCOPETCO2 2亦能评价亦能评价PaCOPaCO2 2。可用于非气管插管的病人，特别是小儿；可用于非气管插管的病人，特别是小儿；能连续监测危重病人的能连续监测危重病人的PETCOPETCO2 2，可减少抽取动脉血的次数，可减少抽取动脉血的次数，减少病人的痛苦。减少病人的痛苦。不仅可以连续监测肺通气、肺换气功能，而且能反映循环、不仅可以连续监测肺通气、肺换气功能，而且能反映循环、代谢功能的改变。代谢功能的改变。简单易学，不需要特殊的技术。简单易学，不需要特殊的技术。第42页/共51页呼气末二氧化碳监测的不足之处呼气末二氧化碳监测的不足之处 心肺严重疾病患者V/Q比例失调，需同时测定PaCO2作为参考。n n 采样管可因分泌物堵塞或扭曲而影响PETCO2的监测结果。n n 容易产生PETCO2的监测误差 n n 旁流式CO2监测仪可因气体弥散、采样管的材质和气体样品在管中暴露的长度（与 气体流速和采样管长度有关）等引起误差。第43页/共51页 谢谢！谢谢！第44页/共51页