控制输血严重危害(SHOT)方案 与流程[智囊书苑]

控制输血严重危害（控制输血严重危害（SHOT）方）方案案 与流程输血科：2020.081沐雨书屋 输血是一种古老的行之有效的治疗抢救手段，目前广泛应用于临床 输血技术的发展一波三折，人类曾为此付出惨痛的教训，至今依然象一把双刃剑，有着双重的作用：益处和弊端 可以“治病”救人 也可“致病”害人2沐雨书屋为什么要制定控制输血严重危害（为什么要制定控制输血严重危害（SHOT）方案）方案？1.目的规范输血不良反应的处理及经血传播疾病的管理，保障受血者安全。2.适用于临床医护人员、输血科及业务主管部门对输血不良反应的诊断与调查处理，以及经血传播疾病的管理。3沐雨书屋3职责临床科室（1）密切观察输血过程，及时发现输血不良反应。（2）负责输血不良反应的诊断及临床处理、记录与上报。输血科（1）负责输血不良反应相关检测及查证，反馈实验室意见，协助临床诊断与处理。（2）负责输血不良反应的统计与上报。4沐雨书屋医务科（1）负责调查与输血有关的严重不良反应，凡属重大医疗过失行为或医疗事故应及时向临床用血管理委员会或分管院长报告。（2）协同院感部门，进行经血传播疾病的登记、调查的报告。（3）负责对有关人员进行培训与再教育。5沐雨书屋o培训o监测输血的医务人员必须经过识别输血不良反应的标准和应急措施的培训与教育，能识别潜在的输血不良反应症状，及时处理。6沐雨书屋o建立控制输血严重危害（SHOT，输血不良反应、输血传染疾病、输注无效）预案，有效预防与处理输血不良反应的发生、防止输血传染疾病的进一步传播和追溯疾病源、减少与预防血液输注无效。7沐雨书屋一输血不良反应的标准和应急措施 o 输血不良反应是指在输血过程中或输血后，受血者发生了用原来疾病不能解释的、新的症状和体征。o一、输血不良反应一、输血不良反应o输血不良反应按发生的时间分为即发反应（24小时内）和迟发反应（24小o时后）。按免疫学分类，可分为免疫反应和非免疫反应（见表1）。8沐雨书屋o 原因：o 主要是免疫反应，因血型抗原系统复杂。o 其次是一些非免疫因素引起，如细菌污染，空气栓塞等。9沐雨书屋二、分类 即发反应：输血期间或输血后24小时内按时间 迟发反应：输血24小时后，甚至十几天 免疫反应：发病与免疫因素有关。按免疫学 非免疫反应：发病与免疫因素无关。三、发生率 无确切资料，各家报告发生率相差较大，且数字偏低10沐雨书屋输血不良反应分类输血不良反应分类oo 11沐雨书屋 表2 403次输血反应分析*反应类型 反应率（%）发热反应 52.1（210/403）过敏反应 42.6（172/403）溶血反应 4.5（18/403）心负荷过重 0.7（3/403）*美国芝加哥医疗中心报告12沐雨书屋 表3 各种血液成分的输血反应率*成 分 反应率（%）全 血 1.06 白细胞 6.49 浓缩红细胞 0.88 洗涤或冰冻红细胞 0.47 血小板 0.40 血浆 0.44 *加拿大多伦多三所医院综合报告13沐雨书屋非溶血性发热反应一、病因1致热原：极其少见；2细菌污染：极其少见；3免疫反应：国内比较多见。白细胞 多次输入 HLA不相合的 血小板 白细胞抗体为主，其次为血小板抗体。浓缩血小板中的白细胞释放细胞因子14沐雨书屋二、症状与体征 发热反应多发生在输血后12小时内，往往先有发冷或寒战，继以高热，体温可高达3940，伴有皮肤潮红、头痛，多数血压无变化。症状持续少则十几分钟，多则12小时后缓解。注意与轻症溶血反应和细菌污染血反应鉴别15沐雨书屋处理措施：发热反应症状出现后，要立即减慢输血速度，严重者须停止输血。抗组胺药物不能预防发热反应。有寒战时肌肉注射异丙嗪25mg。反复出现发热反应者应选用：少白细胞的红细胞；洗涤红细胞。16沐雨书屋 过敏反应过敏反应的发生率仅次于发热反应，约占全部输血反应的45%。输注全血、血浆、或血液制品后可发生轻重不等的过敏反应，特别是在输注血浆蛋白制品后，轻者只出现荨麻疹，重者可发生过敏性休克，甚至死亡，其中以荨麻疹最为多见。17沐雨书屋 过敏反应一、病因(一)1gA抗体和1gA 同种异型抗体：1、1gA缺乏者：再次输血 多次输血 类特异性抗IgA 过敏性休克。2、IgA正常者：多次输血 1gA同种异型抗体 严重过敏反应。(二)过敏体质：患者平时对某些物质过敏（如花粉、牛奶、鸡蛋等），输血浆时也会引起过敏反应。(三)被动获得性抗体：如青霉素抗体（受者对青霉素过敏，而接受用过青霉素的供者血液）。18沐雨书屋二、临床表现(一)轻度：皮肤痕痒、红斑、尊麻疹、血管神经性水肿（面部居多）；(二)重度：支气管痉挛、口唇发绀、呼呼困难、喉头水肿、甚至过敏性休克。三、输血：要输洗涤红细胞。轻度：（洗3次）；重度：（洗56次）。19沐雨书屋 处理措施：处理措施：治疗首先应立刻中止输血，并保持静脉输液畅通 可用抗过敏药物:苯海拉明25mg口服/肌肉注射 异丙嗪25mg口服/肌肉注射 地塞米松5mg肌肉/静脉注射 必要时作气管切开，以防止窒息。20沐雨书屋 循环负荷过重 短时间输入大量血液或输血速度过快，超过病人心脏的负荷能力，导致心力衰竭或急性肺水肿。常见原有心肺疾患、年迈体弱或儿童。一、临床表现 输血中或输血后1小时内，病人突然呼吸困难，被迫坐起，频咳、咯大量泡沫样或血性泡沫样痰、烦躁不安、大汗淋漓、两肺布满湿罗音等。21沐雨书屋二、处理立即停止输血，保留静脉通道；高压吸氧（氧 气 通 过 30 50 乙 醇 更佳）；速效利尿剂；强心药物（如西地兰）；镇静剂（可用吗啡）；支气管扩张剂（氨荣碱）；肾上腺皮质激素；双下肢下垂，结扎止血带，减少静脉回流。510分钟轮流放松止血带。22沐雨书屋 急性溶血反应急性溶血反应由于输注不相合的血液，受血者体内的红细胞抗体与抗原结合，进而引起红细胞破坏出现输血反应。美国FDA报告，因ABO不相合输血引起的溶血反应为41%，每年死于ABO不相合输血者将近16例，约占输血患者的120万23沐雨书屋 临床表现 输血后数分钟至数小时烦躁，发热，畏寒，胸背疼痛，面红，呼吸困难，心动过速及低血压，血红蛋白尿等，严重者急性肾衰，休克，DIC。新生儿、早产儿或大剂量镇静者表现极不典型。24沐雨书屋 处理原则：（一）立即停止输血，建立大剂量静脉输液通道。（二）大量补液：0.9%生理盐水（生理盐水是红细胞最稳定的介质），不应使用葡萄糖液。（三）碱化尿液，补NaHCO3至病人血PH值达7.8。（四）大剂量糖皮质激素（五）抗休克（六）抗DIC治疗（七）保护胃粘膜（八）输血：输“O”型洗涤红细胞，“AB”型新鲜冰冻血浆。（九）详细记录输血反应的过程，填写输血不良反应记录单。25沐雨书屋 预防措施：认真检查核对；做好交叉配血试验。配血方法应采用包括盐水法在内的两种或两种以上的试验方法。严格遵照卫生部颁发的操作规程，并做好详细记录。在输血开始时严密监测病人反应，特别是在输血开始30分钟内，要记录病人体温、脉博和血压变化情况，一但有异常变化，立即停止输血。26沐雨书屋 迟发性溶血反应一、病因因输过（异型）血或妊娠被免疫 再次输血“回忆反应”体内抗体 溶血。多由 ABO以外血型不合引起：RhE、Kidd、Duffy等血型不合较多见。27沐雨书屋 二、症状与体征 输血37天发热（多为低热）、黄疸后（柠檬黄）、Hb不升高，甚至下降。多数无血红蛋白尿（血管外溶血），易漏诊。血涂片发现大量球形红细胞，直接抗球蛋白试验阳性即可确诊。28沐雨书屋三、预防 1详细询问病人输血史和妊娠史，并认真填写在输血申请单上；2.有输血史及妊娠史者不能只用盐水介质配血，还应加用其它方法交叉配血；3短期内多次输血者，输血前应作抗体筛选试验29沐雨书屋 输血相关性急性肺损伤一、病因献血者因多次妊娠或输血，产生抗HLA和抗粒细胞特异性抗体。如将含有此抗体的全血或血浆输血病人，发生抗原抗体反应。二、发病机制 抗体（供者）抗原（受者)、激活补体 中性粒细胞肺血管内 聚集释放 蛋白酶、酸性脂质和氧自由基 肺血管内皮损伤，通透性肺水肿或ARDS30沐雨书屋三、症状和体征 输血后16小时，突然发热、咳嗽、气喘、紫绀、血压.两肺细湿罗音（但无心力衰竭）。X线示双肺浸润。四、预防 妊娠3次以上的女性不宜作献血者。（但可用作洗涤红细胞）。31沐雨书屋 肺微血管栓塞一、病因 血液在贮存过程中，由白细胞、血小板、红细胞碎片，与变性蛋白及纤维蛋白等形成大小不等，直径为2080m的微聚物。在大量输血时，这些微聚物可以通过孔径为 170 m的标准输血滤器而进入病人体内，可广泛阻塞肺毛细血管，造成“输血后肺功能不全综合征”。(非大量输血不会引起此病）32沐雨书屋二、症状 在输血过程中病人烦躁不安，极度呼吸困难，严重缺氧，甚至死亡。体外循环病人可引起脑栓塞。三、预防(一)采用微孔滤器（2040m）除去微聚物；(二)选用保存期短（7天内）含微聚物少的血液；(三)选用成分输血如少白细胞的红细胞或洗涤红细胞。33沐雨书屋 输血后紫癜（PTP）本病多为妊娠过的妇女；输血后510天发病；一、病 因 是 受 血 者 体 内 有 血 小 板 特 异 性 抗 体（PIA1)。*即：血小板PIA1抗原阴性者因多次妊娠或输血产生 PIA1 抗体，再次输入 PIA1阳性血液时，抗原与抗体形成免疫复合物，此复合物吸附在血小板表面被单核巨噬细胞系统破坏。34沐雨书屋o二、表现是血小板减少、发热、皮肤瘀斑及其它o部位出血。o 白种人群中2.1为PIA1阴性，我国人群阴性o者更少。o*本病为自限性疾病，发病 510天后恢复，o故报道较少。o三、治疗是类固醇药物加大剂量免疫球蛋白输o注；输随机供者血小板无效。35沐雨书屋 输血相关性移植物抗宿主病（TAGVHD）TAGVHD漏诊率高，疗效差，病死率90。1987年国外才首次确诊。一、发病机制：较为复杂，与下列因素有关：（一）与受血者免疫状态有关TAGVHD发生于免疫系统严重缺陷或严重抑制的受血者。（二）与输注淋巴细胞数量有关输入供者淋巴细胞数量越多，病情越重，死亡率越高。（三）与供受者HLA单倍型基因有关 一级亲属间（父母与子女）输血合并TAGVHD的危险性比非亲属间输血高1121倍。36沐雨书屋二、临床表现 症状极不典型，易与药物和放、化疗副作用相混淆。临床以发热和皮疹多见。输血后 430天（平均21天），皮肤出现红斑和细小班丘疹，逐渐向周身蔓延，伴有发热、腹泻、ALT升高，全血细胞减少，多死于严重感染。37沐雨书屋 血液辐照预防TA-GVHD一、原理 应用血液辐照仪（器）发射出的r射线照射血液，通过控制射线剂量，选择性地杀灭血中有免疫活性的淋巴细胞，从而防止输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）的发生。TA-GVHD是供者血中淋巴细胞在受者体内植活，视受者为“异己”而排斥。38沐雨书屋二、需要辐照的血液全血、红细胞、血小板、白（粒）细胞、新鲜液体血浆（新鲜冰冻血浆及冷沉淀除外）。三、适应证严重免疫损害受血者、造血干细胞移植受血者、先天性免疫缺陷受血者、早产儿受血者、强烈化疗、放疗受血者、宫内输血受血者、输用直系亲属血受血者等。39沐雨书屋 细菌污染性输血反应 污染的细菌多为革兰阴性杆菌，少数为革兰阳性杆菌和球菌。多数细菌在26生长受到抑制，少数嗜冷菌可在26生长，特别危险。嗜冷菌和非嗜冷菌在室温条件下能快速增殖。40沐雨书屋一、病因保存液、采血和输血器具消毒不严，血袋有破损；采血或成分制备中无菌操作不严格；献血者有菌血症（有局部感染灶）；血液贮存温度过高（要求42）；血液在贮存前或输血前在室温中放置太久。41沐雨书屋二、临床表现轻者以发热为主。重者于输入少量血后发生畏寒、寒战、高热、血压下降，甚至发生休克和肾衰。全麻时只有血压下降和手术野渗血不止。三、诊断取血袋剩余血直接涂片和找细菌（阴性不能排除）；取血袋剩余血和病人血液作需氧菌和厌氧菌培养；（4、22 和37 ），二者细菌一致可确诊。42沐雨书屋 发生输血不良反应时的处理程序发生输血不良反应时的处理程序（一）发生输血反应后（特别是怀疑溶血反应或细菌污染血反应）1、立即停止输血，同时观察剩余血外观；封存剩余血血袋2、立即采病人血样和封存血袋一起送输血科检测分析；3、留取反应后第一次尿送检（急性溶血性输血反应由血管内溶血引起，尿中含血红蛋白）；4、抢救；5、通知输血科检验人员到场。43沐雨书屋临床上常常忽略的是：1、几小时后才采患者的血，影响了直接抗球蛋白试验的检测；2、未留第一次尿，影响了血管内溶血的检定。3、剩余血的血袋封存时，未注意无菌操作44沐雨书屋（二）输血科收到输血反应的样本后，应当立即分析：1、复核用血申请单、血袋标签、交叉配血记录；2、复核患者ABO血型（输血前留置样本，反应后采集的样本）；3、复核输血前留置的供者血样本及血袋中剩余血的ABO血型；45沐雨书屋4、患者输血前、后样本与血袋中剩余血交叉配血试验，采用盐水凝集法与抗球蛋白法（或凝聚胺法、酶法）；5、患者输血前样本Rh血型（尤其D、E）检定；6、抗体筛选，抗体鉴定；7、患者输血后血标本和剩余血涂片检查和细菌培养（分别在4、22、37作需氧菌和厌氧菌培养）。46沐雨书屋检测输血反应的技术、设备并无特殊要求，但试剂要齐全并符合质量标准，包括：ABO，Rh（特别是抗-D，-E）定型血清，试剂A、B、O红细胞，抗球蛋白（或凝聚胺、酶），抗体筛选细胞（可用35个O型人红细胞混合代替），抗体鉴定谱细胞（panel cells)。*ABO定型要采用抗-AB血清，要同时作反定型。47沐雨书屋下列情况可影响血型鉴定：*自身免疫性溶血性贫血，多发性骨髓，A/G倒置或其它血浆蛋白异常的患者常常Rh，甚至ABO血型的检测受干扰；*输注右旋糖酐后会干扰血型检测；*感染导致“类B抗原”，冷凝集素干扰血型判定；*白血病，MDS（骨髓增生异常综合征）患者血型抗原减弱导致误定血型；48沐雨书屋*婴儿1岁时，血型抗原发育不全，ABO抗体效价低，影响ABO正、反定型；*老人，大量输液的患者，血浆蛋白低下等ABO抗体很弱，罕见无ABO抗体等情况会影响ABO反定型结果；*患者血样本中含供者血（输血反应后短期内采集的样本）时影响血型判定；*造血干细胞移植（骨髓移植、脐血移植或异基因 外周血干细胞移植）后的“嵌合体”到转化到供者血型的过程。49沐雨书屋二、输血传染疾病处理程序 o1输血传染疾病发生者，从采供血机构和用血机构追溯传染源头。2核查相关献血者资料及相同受血者感染情况。3检查受血者输血前传染病指标检查情况。4具体流程如下：输血传染病处理流程 5传染病的上报：按传染病信息上报管理规范执行。50沐雨书屋三、血液输注无效预防处理措施 oo1 1选用单一供者血制品，尽可能减少患者与多个供选用单一供者血制品，尽可能减少患者与多个供血者抗原接触。血者抗原接触。2 2采用自体输血。采用自体输血。3 3去除血制去除血制品中的白细胞。品中的白细胞。4 4尽可能避免在受血者存在脾肿尽可能避免在受血者存在脾肿大、感染、发热、药物反应、急性失血、大、感染、发热、药物反应、急性失血、DICDIC、溶、溶血等因素时输血。血等因素时输血。5 5紫外线照射灭活抗原提呈细紫外线照射灭活抗原提呈细胞功能。胞功能。6 6采用配合型血液成分输注。采用配合型血液成分输注。疑似患者疑似患者输血传染病输血传染病 （确认（确认HIVHIV、HCVHCV等传染病）等传染病）献血员献血员 （血站）（血站）患者在输血后到目前为止是否有其他感染患者在输血后到目前为止是否有其他感染途径或机会途径或机会，当时实验记录及质控，当时实验记录及质控，输血前传染病输血前传染病检测（医院），献血员目前是否阳性，检测（医院），献血员目前是否阳性，用到其他患用到其他患者目前情况，当时试验记录及质控者目前情况，当时试验记录及质控 。51沐雨书屋输血不良反应，是个薄弱环节。风险管理，既能提升安全，也能提高效益。52沐雨书屋三、血液输注无效预防处理措施 oo1 1选用单一供者血制品，尽可能减少患者与多个供选用单一供者血制品，尽可能减少患者与多个供血者抗原接触。血者抗原接触。2 2采用自体输血。采用自体输血。3 3去除血制去除血制品中的白细胞。品中的白细胞。4 4尽可能避免在受血者存在脾肿尽可能避免在受血者存在脾肿大、感染、发热、药物反应、急性失血、大、感染、发热、药物反应、急性失血、DICDIC、溶、溶血等因素时输血。血等因素时输血。5 5紫外线照射灭活抗原提呈细紫外线照射灭活抗原提呈细胞功能。胞功能。6 6采用配合型血液成分输注。采用配合型血液成分输注。疑似患者疑似患者输血传染病输血传染病 （确认（确认HIVHIV、HCVHCV等传染病）等传染病）献血员献血员 （血站）（血站）患者在输血后到目前为止是否有其他感染患者在输血后到目前为止是否有其他感染途径或机会途径或机会，当时实验记录及质控，当时实验记录及质控，输血前传染病输血前传染病检测（医院），献血员目前是否阳性，检测（医院），献血员目前是否阳性，用到其他患用到其他患者目前情况，当时试验记录及质控者目前情况，当时试验记录及质控 。53沐雨书屋谢谢 谢谢！54沐雨书屋