护理文件书写[智囊书苑]

护理病历书写护理病历书写2013.91沐雨书屋 是指护士在临床护理活动过程中形成的是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和。全部文字、符号、图表等资料的总和。（一）护理病历？（一）护理病历？2沐雨书屋1、体温单、体温单2、医嘱单、医嘱单3、手术清点记录单、手术清点记录单4、护理记录单、护理记录单护理病历包括护理病历包括？3沐雨书屋 1、符合“病历书写的基本规则和要求”2、客观、真实、准确、及时、规范 3、应与其它病历资料有机结合，相互统一 4、均可采用表格式。5、可按规范要求使用电子病历。书写应遵循的原则4沐雨书屋 随着医疗纠纷的升级，随着医疗纠纷的升级，对证据的要求越来越高，对证据的要求越来越高，导致不少医院总是试图追求护理文书导致不少医院总是试图追求护理文书 尽善尽美，越写越多尽善尽美，越写越多 为什么？为什么？5沐雨书屋 各种数据表明，因护理记录导致医疗纠纷案例极为少见，以护理文书大量增加去应对发生率极低的纠纷，有“防卫过渡之嫌”事实上事实上 6沐雨书屋目的意义：u 卫生部、卫生厅卫生部、卫生厅“优质护理示范工程优质护理示范工程”需要需要;u 减轻护士的书写负担，把精力放在护理病人身上减轻护士的书写负担，把精力放在护理病人身上;u 把时间还给护士，把护士还给病人把时间还给护士，把护士还给病人;u 实现三贴近（贴近临床、贴近患者、贴近社会）实现三贴近（贴近临床、贴近患者、贴近社会）二、注意点如何简化7沐雨书屋 简化要求（卫生部、卫生厅）1、减少表单 2、表格化 3、减少书写 4、每班书写不超过30分钟 二、注意点二、注意点 如何简化如何简化8沐雨书屋9沐雨书屋10沐雨书屋11沐雨书屋1 1、书写基本要求、书写基本要求2 2、护理记录原则、护理记录原则3 3、护理记录范围、护理记录范围4 4、护理记录方法、护理记录方法（三）护理病历书写方法12沐雨书屋1 1、护理文件书写基本要求：、护理文件书写基本要求：u用蓝黑钢笔书写用蓝黑钢笔书写u量词要用阿拉伯数字量词要用阿拉伯数字u药物不能用化学分子式代替；药物不能用化学分子式代替；u签名和审签：上级护士用红笔修改并签名和审签：上级护士用红笔修改并在前在前签名签名。（三）护理病历书写方法13沐雨书屋1 1、护理文件书写基本要求：、护理文件书写基本要求：u错别字不能粘、涂、重描等去除原来字迹的做法，错别字不能粘、涂、重描等去除原来字迹的做法，应将错误处用同色笔划双横线，并在右上方写出应将错误处用同色笔划双横线，并在右上方写出正确的文字，注明修改日期并签名正确的文字，注明修改日期并签名u记录的时间要求每份记录的起始时间应包括年、记录的时间要求每份记录的起始时间应包括年、月、日、时、分；同一页相同的时间可以省略月、日、时、分；同一页相同的时间可以省略 （三）护理病历书写方法14沐雨书屋2 2、护理记录原则：、护理记录原则：内容确切：不能含糊描述。内容确切：不能含糊描述。夜间睡眠差。-夜间睡眠几点到几点！客观真实：护理记录要客观的记录护士观察到的客观真实：护理记录要客观的记录护士观察到的内容，包括内容，包括听到的听到的、看到的、嗅到的、看到的、嗅到的。不能夹。不能夹杂护理人员的主观想象。杂护理人员的主观想象。患者切口引流量多。-患者切口引流管引流出鲜红色血性液体约100ml,汇报医生。（三）护理病历书写方法15沐雨书屋2 2、护理记录原则：、护理记录原则：与医疗记录协调一致与医疗记录协调一致 医生-患者有高血压病史10年。护士-患者有高血压病史6年。（三）护理病历书写方法16沐雨书屋3、护理记录单记录范围 急、危、重患者 医嘱需监测 病情变化？（三）护理病历书写方法17沐雨书屋3 3、护理记录范围：、护理记录范围：入院评估要做，认真填写，阳性情况要写入护理记录（例：既往史：病人高血压、糖尿病-有无服药控制、服什么药、怎么服、是否带药来院、现在血压、血糖如何，现在控制在什么水平）（三）护理病历书写方法18沐雨书屋3 3、护理记录范围：、护理记录范围：住院过程中出现住院过程中出现病情变化病情变化、重大、重大心理变化心理变化、及及突发事件突发事件时需要详细记录时需要详细记录.1 1、外伤、急腹症、跌倒、压疮、烫伤、高热等、外伤、急腹症、跌倒、压疮、烫伤、高热等 2 2、突发神志、生命体征、肌力等变化、突发神志、生命体征、肌力等变化 3 3、头晕、头痛、胸闷、心慌、咳痰等、头晕、头痛、胸闷、心慌、咳痰等 4 4、咯血、窒息、呕血、便血、出血、咯血、窒息、呕血、便血、出血 5 5、血钾、血气、血糖、血氧等变化、血钾、血气、血糖、血氧等变化 6 6、心理突变、心理突变（三）护理病历书写方法19沐雨书屋3 3、护理记录范围、护理记录范围：有创检查或治疗有创检查或治疗-胸腔穿刺、雾化吸入等胸腔穿刺、雾化吸入等手术后患者病情不稳定者手术后患者病情不稳定者 特殊药物、护理措施特殊药物、护理措施 医嘱：生命体征、出入量、胎动等。医嘱：生命体征、出入量、胎动等。（三）护理病历书写方法20沐雨书屋21沐雨书屋 4、护理记录方法：u体温单：体温单：不书写计量单位，如体重：不书写计量单位，如体重：50 50 血压：血压：120/80120/80 体温单记录清晰，病人外出、拒测要在体温单上标明体温单记录清晰，病人外出、拒测要在体温单上标明u长期医嘱单：处理医嘱的护士填写执行时间并签名长期医嘱单：处理医嘱的护士填写执行时间并签名u临时医嘱单：由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名临时医嘱单：由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名（三）护理病历书写方法22沐雨书屋4、护理记录方法u护理记录单：T、P、R、Bp 血氧饱和度直接在表格内填数据；吸氧在相应栏内填写数值；吸痰、雾化栏内填写相应次数；（三）护理病历书写方法23沐雨书屋 4、护理记录方法u护理记录单：护理记录单：入量：给药；口服；鼻胃管、肠管内营养液等例-头孢呋辛组补液500ml 不需要详细写5%GS500ml+头孢呋辛3.0 出量：尿、便、呕吐物、引流物等 管路护理：直接填写管路护理：直接填写“静脉置管、导尿管、引流管静脉置管、导尿管、引流管”（三）护理病历书写方法24沐雨书屋 4、护理记录方法u护理记录单护理记录单 病重患者每班至少记录一次，病情变化时随时记录；病重患者每班至少记录一次，病情变化时随时记录；尽量在表格相应栏目内打尽量在表格相应栏目内打“”或选择简要文字描述或选择简要文字描述 表格内不能表达清楚时表格内不能表达清楚时“病情观察及护理措施病情观察及护理措施”说明说明（三）护理病历书写方法25沐雨书屋 护理病历书写方法分享26沐雨书屋（四）记录要体现护理内涵（四）记录要体现护理内涵1 1、简化书写要掌握、简化书写要掌握“度度”u 护理记录要根据患者病情，不能什么都记；u 也不能机械地理解为只有当医生下达病危 病重的医嘱时才记。例：病人生命体征不平稳时,高于或低于正常值，汇报医生后未作处理-无医嘱你还观察、记录吗？27沐雨书屋2 2、病情观察到位案例、病情观察到位案例休克病人观察什么休克病人观察什么-1 1、血压血压、脉搏、脉搏了解微循环变化；2、脉搏：观察脉率变化,如脉细速提示休克加重；3、呼吸：观察呼吸的频率,节律,深浅等,判断病情变化.4、意识与表情：了解脑组织的灌流情况；5、皮肤色泽,温度,湿度；评估体表的灌流情况；6、尿量：了解肾脏血液灌流及组织器官血液管路情况；（四）记录要体现护理内涵（四）记录要体现护理内涵28沐雨书屋3 3、记录与病情相符案例、记录与病情相符案例1 1、新生儿产后回室面色青紫，经汇报医生予以吸、新生儿产后回室面色青紫，经汇报医生予以吸氧、吸痰处理后面色好转，但记录为新生儿面色氧、吸痰处理后面色好转，但记录为新生儿面色红润、哭声畅红润、哭声畅2 2、夜班时家属主诉新生儿存在腹胀，吃奶少，在、夜班时家属主诉新生儿存在腹胀，吃奶少，在晨间交接班时也进行口头交接，到中班时才采取晨间交接班时也进行口头交接，到中班时才采取措施并记录，日间毫无记录措施并记录，日间毫无记录（四）记录要体现护理内涵（四）记录要体现护理内涵29沐雨书屋4 4、重点突出、重点突出 案例案例例：生理产后病人主要观察例：生理产后病人主要观察生命体征、宫底、生命体征、宫底、恶露恶露 会阴部切口会阴部切口？（四）记录要体现护理内涵（四）记录要体现护理内涵30沐雨书屋5 5、反映专科特点案例、反映专科特点案例例：产前病人观察什么-医嘱数胎动3次/天，记录？胎心？宫缩有无？水肿？（四）记录要体现护理内涵（四）记录要体现护理内涵31沐雨书屋6 6、阳性检验结果、更应关注患者阳性症状体征、阳性检验结果、更应关注患者阳性症状体征 （白细胞数、血压、血糖、白蛋白量、血红蛋白等）（白细胞数、血压、血糖、白蛋白量、血红蛋白等）入院评估时查看化验单、B超否，是否有异常，是否记录、有没有相应健康教育（四）记录要体现护理内涵（四）记录要体现护理内涵32沐雨书屋7 7、前后记录要连贯、前后记录要连贯案例 导管在相应栏目内记录“带入”置入”通畅可以“”拔出时记录“拔除”导尿管拔除后观察小便自解情况（四）记录要体现护理内涵（四）记录要体现护理内涵33沐雨书屋8 8、和医生要一致案例、和医生要一致案例例：抢救时间例：抢救时间-出血量估计出血量估计-尊重客观尊重客观 科内所有钟的显示时间调整科内所有钟的显示时间调整 （四）记录要体现护理内涵（四）记录要体现护理内涵34沐雨书屋9 9、重要的专科健教要、重要的专科健教要酌酌记记:糖尿病饮食、骨科功能锻炼等糖尿病饮食、骨科功能锻炼等（四）记录要体现护理内涵（四）记录要体现护理内涵35沐雨书屋神志描述：1、清、清2、意识模糊、意识模糊3、谵妄、谵妄4、嗜睡、嗜睡5、昏睡、昏睡6、昏迷、昏迷浅浅昏迷昏迷 深昏迷深昏迷36沐雨书屋生命体征正常值：T:37.5P:60-100次/分R:16-20次/分BP:140/90mmhg或 90/60mmhg 脉氧95%(不吸氧）或 97%超过或小于以上值经确认（复测）后均汇报医生37沐雨书屋胎心-入院、异常及时记录并有措施（左侧卧位、吸氧）胎动-据实记录，医嘱要求就要记，病人未数就写未数，但宣教到位，及时数-胎动异常必须汇报医生并记录措施38沐雨书屋宫缩-有、无 如有宫缩则在病情栏内记录宫缩状况：1、宫缩为不规则（或有不规则宫缩）2、规则39沐雨书屋膝反射有无40沐雨书屋水肿水肿多由踝部开始，渐延至小腿、大腿、外阴部、腹部，按之凹陷，称“凹陷性水肿”。“+”踝部及小腿有明显凹陷性水肿，经休息后不消退者 “+”水肿延及大腿“+”水肿延及外阴及腹部“+”全身水肿或伴有腹水41沐雨书屋卧位：臀高位-胎膜早破：防止脐带脱垂膝胸卧位-臀位纠正胎位左侧卧位-妊高症：可减轻右旋的子宫对腹主动脉和下腔静脉的压力，增加回心血量，改善肾血流量增加尿量，并有利于维持正常的子宫胎盘血液循环。42沐雨书屋泌乳：无有正常多43沐雨书屋子宫收缩情况-宫底以脐为标准44沐雨书屋子宫收缩情况-子宫质地软-如嘴唇-说明子宫收缩差-及时汇报中-如鼻尖-说明子宫收缩好硬-如额头-说明子宫强直性收缩-及时汇报45沐雨书屋子宫收缩情况-流血量、性质流血量多-记录 约多少ml，汇报医生，少则不必记录性质-看到什么颜色记录什么颜色（必须客观）-鲜红、暗红、白色等血腥味属正常情况，如有臭味为异常，汇报医生46沐雨书屋排尿情况保留导尿带入-写“带入”通畅在位-打“”关闭-写“夹管”拔除-写“拔除”尿量（ml）-倒一次记一次量（未倒不记）手术下来如未倒在病情观察栏内写明约多少ml（未倒）47沐雨书屋伤口情况手术患者 -干燥 渗液、渗血 量多或异常及时汇报并记录会阴分娩-红、肿、硬结、分泌物、正常48沐雨书屋镇痛泵带入-写“带入”通畅在位-打“”关闭-写“关闭”拔除-写“拔除”49沐雨书屋肛门排气记录于病情观察50沐雨书屋新生儿面色红润、黄-打“”其他-青紫、苍白、口唇青紫、灰暗等51沐雨书屋新生儿哭声正常-“”异常-“”病情观察栏内注明：呻吟 高亢 细弱等52沐雨书屋吸吮力强一般弱-“”53沐雨书屋脐部干燥-“”其他：填渗液 渗血 分泌物 出血54沐雨书屋皮肤红润黄其他-发现什么记录什么55沐雨书屋大便、小便几次-2小时内56沐雨书屋生理产：回室后半小时一次4次，一小时一次3次，血压回室后一次，一小时第一次3次有异常汇报医生，按医嘱监测记录，监测至正常为止剖宫产：回室后半小时一次7次，一小时一次3次，一级护理一小时记录一次至停止。二级护理按医嘱执行。有异常汇报医生，按医嘱监测记录，监测至正常为止新生儿2小时记录一次至出院待产病人每日测量血压至少一次57沐雨书屋祝各位：祝各位：幸福、快乐幸福、快乐 ！58沐雨书屋