对间质性肺炎的新认识（行业经验）

对特发性间质性肺炎的新认识从分类的变化看问题和困难济南军区总医院呼吸内科 刘书盈1向阳书屋p特发性间质性肺炎（IIPs）分类的演变ATS和和ERS共同制定的共同制定的分分类（七（七类）首次系首次系统规范范2002年年ATS和和ERS共同共同修修订的分的分类（三大（三大类+五大五大临床分床分类）2013年年IPF急性加重的急性加重的专家家共共识2007特特发性非特异性性非特异性间质性肺炎性肺炎的的专家共家共识2008IPF的的诊治治指南指南20112向阳书屋p2002年前分类3向阳书屋p2002年分类主要解决的问题 n规范、统一和标准化术语规范、统一和标准化术语n分类并定义了七大类分类并定义了七大类n制定了诊断标准制定了诊断标准(临床临床-影像影像-病理）病理）n以以“动态多学科研究（动态多学科研究（dynamic integrated approach)”替代以往的组织学替代以往的组织学“金标准金标准”4向阳书屋p概念nIIPs是一组是一组“不明原因不明原因”的间质性的间质性(interstitial)或弥漫性的肺或弥漫性的肺实质性实质性（parenchymal）疾病疾病n许多共同特点许多共同特点n相互差别足以分为不同的疾病相互差别足以分为不同的疾病n慢性炎症慢性炎症n纤维化纤维化Am J Respir Crit Care Med，2002，165：277-3045向阳书屋p2002年ATS和ERS共同制定的分类n寻常型寻常型间质性肺炎间质性肺炎UIP，对应的临床诊断为，对应的临床诊断为特发性肺纤维化特发性肺纤维化(IPF)n非特非特异性异性间质性肺炎间质性肺炎(NSIP)n隐隐源性机化性肺炎源性机化性肺炎(COP)n脱脱屑性屑性间质性肺炎间质性肺炎(DIP)n呼吸性细支气管呼吸性细支气管炎并间质性肺炎并间质性肺疾病疾病(RB-ILD)n淋巴细胞淋巴细胞性间质性肺炎性间质性肺炎(LIP)n急性间质性肺炎急性间质性肺炎(AIP)6向阳书屋p组织学和临床分类对照7向阳书屋p2002版未能明确的问题8向阳书屋pIPF:Areas of Uncertaintyn具有非典型具有非典型CT特征的特征的UIP患者是否具有不同的临床特征和病程？患者是否具有不同的临床特征和病程？IPF确切的临床病程和治疗有待明确；确切的临床病程和治疗有待明确；nIPF 的纤维化是肺癌除吸烟以外的另一个易感因素吗？的纤维化是肺癌除吸烟以外的另一个易感因素吗？nUIP发病机制需要明确；发病机制需要明确；n需要寻找组织学预后因素；需要寻找组织学预后因素；nIPF 急性加重的特征和原因急性加重的特征和原因；n病理学家解释的差别问题；病理学家解释的差别问题；nIPF的的UIP临床特征和预后与已知原因如胶原血管病的区别？临床特征和预后与已知原因如胶原血管病的区别？9向阳书屋pNSIP:Areas of UncertaintynNSIP发病率情况如何？发病率情况如何？n临床能否可靠地与其他临床能否可靠地与其他IIP类型区别；类型区别；n鉴于病理学（细胞性和纤维化）对治疗反应和预鉴于病理学（细胞性和纤维化）对治疗反应和预后的不同，是否有必要进一步分亚类？后的不同，是否有必要进一步分亚类？n如何解释影像学不同的类型。如何解释影像学不同的类型。10向阳书屋pCOP:Areas of UncertaintynCOP的发病率的发病率?nTBLB在在COP诊断的作用怎样诊断的作用怎样?nCOP复发率复发率?复发影响长期结果吗复发影响长期结果吗?n治疗时间长短影响病程和复发率吗治疗时间长短影响病程和复发率吗?n疾病可以自行改善或痊愈吗疾病可以自行改善或痊愈吗?n原发性原发性COP与继发性与继发性COP有区别吗有区别吗?n为什么此病的纤维化进程能缓解而为什么此病的纤维化进程能缓解而UIP的成纤维化的成纤维化灶会进展至晚期纤维化灶会进展至晚期纤维化?11向阳书屋pAIP:Areas of UncertaintynAIP发病率发病率?nAIP 与其他类型与其他类型ALI的的?n糖皮质激素能否改变自然病程糖皮质激素能否改变自然病程n肺损伤和纤维化的机制是什么肺损伤和纤维化的机制是什么?nAIP持续持续/进展或复发的机制是什么进展或复发的机制是什么?nAIP在其他类型间质性肺炎的急性加重起什么样在其他类型间质性肺炎的急性加重起什么样的作用的作用?12向阳书屋pRB-ILD:Areas of UncertaintynRB-ILD 可发展成可发展成DIP?n除吸烟外，除吸烟外，RB-ILD 还有其他原因吗还有其他原因吗?13向阳书屋pDIP:Areas of UncertaintynDIP的发病率的发病率?nDIP 与与NSIP纤维化型的关系纤维化型的关系?nDIP 与与UIP的关系的关系?nRB-ILD/DIP 与与Langerhans组织细胞病的关系组织细胞病的关系?n被动吸烟在被动吸烟在RB-ILD/DIP发病的作用发病的作用?无烟草接触发病吗无烟草接触发病吗?n糖皮质激素改变病程吗糖皮质激素改变病程吗?n遗传因素影响发病易感性吗遗传因素影响发病易感性吗?遗传因素改变疾病的表现吗遗传因素改变疾病的表现吗?n肺损伤和纤维化的机制是什么肺损伤和纤维化的机制是什么?n导致疾病持续和复发的机制是什么导致疾病持续和复发的机制是什么?14向阳书屋pLIP:Areas of UncertaintynLIP发病率？发病率？LIP特发性病例常见吗特发性病例常见吗?nLIP 与淋巴瘤的关系与淋巴瘤的关系?LIP恶性可能有多大恶性可能有多大?n假性淋巴瘤与假性淋巴瘤与LIP的关系的关系?nLIP 与滤泡性支气管炎与滤泡性支气管炎/细支气管炎（肺淋巴样过度细支气管炎（肺淋巴样过度增生）、结节性肺淋巴样过度增生、血管免疫母细增生）、结节性肺淋巴样过度增生、血管免疫母细胞性淋巴腺病、胞性淋巴腺病、Castelman病的关系病的关系?n糖皮质激素改变病程吗糖皮质激素改变病程吗?n遗传因素影响疾病易感性吗遗传因素影响疾病易感性吗?15向阳书屋p不能分类的间质性肺炎n临床资料不足临床资料不足n影像影像学资料不足学资料不足n活检标本不足或不足以诊断（如标本小或质量差）活检标本不足或不足以诊断（如标本小或质量差）n临床、影像、病理存在较大差距临床、影像、病理存在较大差距n前期治疗导致影像及病理改变前期治疗导致影像及病理改变n组织学组织学不同不同经对照临床和影像学未能解决经对照临床和影像学未能解决n不同肺叶组织学不同不同肺叶组织学不同n同同一肺叶或组织标本存在多种病理类型一肺叶或组织标本存在多种病理类型16向阳书屋pIPF无开胸肺活检的诊断标准In the In the immunocompetent immunocompetent adult,the presence of all of the major diagnostic adult,the presence of all of the major diagnostic criteria as criteria as well as at least three well as at least three of the four minor criteria increases the of the four minor criteria increases the likelihood likelihood of a of a correct clinical correct clinical diagnosis of IPF.diagnosis of IPF.17向阳书屋p2002版存在的问题n病理检查在临床难以实现病理检查在临床难以实现n大多需要开胸或胸腔镜下多肺叶活检；大多需要开胸或胸腔镜下多肺叶活检；n经皮肺活检不适应于大部分类型，除经皮肺活检不适应于大部分类型，除DAD/AIP和部和部分分COP患者患者n某些某些外科肺活检患者的病理不能归入上述外科肺活检患者的病理不能归入上述7个病个病理类型理类型n发现一些新的病理类型发现一些新的病理类型18向阳书屋p2007年IPF急性加重专家共识n建议建议IPF急性加重的定义急性加重的定义nIPF患者临床上不明原因的急性、明显恶化患者临床上不明原因的急性、明显恶化n建议诊断标准建议诊断标准19向阳书屋p2007年IPF急性加重诊断标准20向阳书屋psuspected acute exacerbations of IPFnIPF不明原因临床恶化，由于资料缺失不能满足不明原因临床恶化，由于资料缺失不能满足诊断标者，包括以下情况：诊断标者，包括以下情况：n病程超过病程超过30天天n单单侧磨玻璃样阴影侧磨玻璃样阴影n没有进行支气管内抽吸或没有进行支气管内抽吸或BAL检查，不能排除感染。检查，不能排除感染。21向阳书屋p2007年IPF急性加重专家共识进步n明确明确IPF急性加重的定义急性加重的定义n提出提出诊断标准诊断标准n初步总结了发病率和死亡率初步总结了发病率和死亡率n2年发病率年发病率9.6%，死亡率达，死亡率达78%（147例回顾性研究）例回顾性研究）n可能的危险因素可能的危险因素n与肺功能损伤程度无关与肺功能损伤程度无关n与年龄、吸烟无关与年龄、吸烟无关n男性多见男性多见n外科肺活检可能是危险因素外科肺活检可能是危险因素n病因仍然不清，推测可能：病因仍然不清，推测可能：n原发性、特发性急性肺损伤原发性、特发性急性肺损伤n隐匿隐匿性因素，如病毒感染、胃内容物吸入等性因素，如病毒感染、胃内容物吸入等n急性的、直接的肺应激急性的、直接的肺应激22向阳书屋p2008年非特异性间质性肺炎专家共识n多学科专家共识认为多学科专家共识认为iNSIP为区别于其他为区别于其他IIP的疾病，并总结了其临床、的疾病，并总结了其临床、HRCT和病理特和病理特征征n命名命名为为iNSIP以区分于其他疾病导致的以区分于其他疾病导致的NSIP，改善了原分类（，改善了原分类（NSIP）成为）成为“wastebasket”的问题的问题n大部分患者预后好，大部分患者预后好，5年生存率不低于年生存率不低于18%，细胞型好于纤维化型，但尚缺乏足够的依据细胞型好于纤维化型，但尚缺乏足够的依据23向阳书屋piNSIP专家共识需要进一步解决的问题n进一步依据进一步依据iNSIP临床、临床、HRCT和病理特征与已知原和病理特征与已知原因导致的因导致的NSIP的区别的区别n明确其发病率明确其发病率n明确是否与性别和种族有关明确是否与性别和种族有关n明确其是否为自身免疫性疾病明确其是否为自身免疫性疾病n明确与胶原血管病的不同特征明确与胶原血管病的不同特征n分子及遗传学研究分子及遗传学研究n探讨最佳治疗探讨最佳治疗24向阳书屋p2011年IPF指南n由共识到指南由共识到指南n废除了废除了2002版诊断标准，制定新的标准：版诊断标准，制定新的标准：n排除其他排除其他ILD（如家庭如家庭或职业环境暴露相关或职业环境暴露相关ILD，结缔组织结缔组织疾病疾病相关相关ILD和药物毒性相关和药物毒性相关ILD）nHRCT表现表现为为UIP型者，不建议行外科型者，不建议行外科肺活检肺活检nHRCT表现表现不典型者需接受外科不典型者需接受外科肺活检肺活检n简化了诊断程序简化了诊断程序n提出提出支气管肺活检支气管肺活检（TBLB）和）和支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗（BAL）细胞分析对诊断帮助不大，不）细胞分析对诊断帮助不大，不推荐作为推荐作为IPF患患者的常规者的常规检查，建议大部分患者行结缔组织病血清学检检查，建议大部分患者行结缔组织病血清学检测测25向阳书屋p2011年IPF指南HRCT诊断分级标准26向阳书屋p2011年IPF指南病理诊断分级标准27向阳书屋p2011年IPF指南病理诊断分级标准28向阳书屋p2013年ATS和ERS制定的分类n主要的主要的IIP(220是家族性的，是家族性的，80以上以上是散发是散发性的性的)n慢性致慢性致纤维化性间质性肺炎纤维化性间质性肺炎(包括包括IPF、iNSIP)n吸烟吸烟相关性间质性肺炎相关性间质性肺炎(包括包括RBILD、DIP)n急性急性亚急性间质性肺炎亚急性间质性肺炎(包括包括COP、AIP)n少见少见的的IIPn特特发性淋巴细胞性间质性肺炎发性淋巴细胞性间质性肺炎(iLIP)n特特发性发性胸膜肺弹性胸膜肺弹性纤维组织增生症纤维组织增生症(PPFE)n未能未能分类分类的的IIP(约约占占1030)n临床临床、影像、影像、病理学病理学资料不全，不足以确定资料不全，不足以确定类型类型n临床临床、影像、影像、病理、病理存在明显不一致的存在明显不一致的情况情况29向阳书屋p2013年分类主要的 IIP CRP诊断30向阳书屋p2013年ATS和ERS制定的临床分类31向阳书屋p新分类方案与2002年IIP专家共识的区别n重申重申特发性特发性NSIP(iNSIP)是一种独立的是一种独立的IIP类型；类型；n更多吸烟更多吸烟相关性间质性肺相关性间质性肺疾病的疾病的信息，如肺气肿合并肺纤维化信息，如肺气肿合并肺纤维化(CEPF)；n认为认为IPF的自然病程多种多样，可以表现为长期稳定、的自然病程多种多样，可以表现为长期稳定、缓慢缓慢进展或快速进展，进展或快速进展，且病程中可出现急性加重且病程中可出现急性加重；n对慢性间质性肺疾病的对慢性间质性肺疾病的“急性加重急性加重”有了较明确有了较明确的定义的定义和描述和描述；n明确明确提出部分提出部分IIP患者的患者的病理表现病理表现难以归入现有的难以归入现有的IIP类型类型(不能分类的原因不能分类的原因主要主要是病理表现为混合类型是病理表现为混合类型)；n提出提出了了IIP的的临床分类临床分类，尤其是对于没有肺组织病理支持和胸部，尤其是对于没有肺组织病理支持和胸部高分辨率高分辨率CT不符合某一典型的不符合某一典型的IIP影像学表现时影像学表现时；n提出提出了一种新的了一种新的IIP类型类型特发性胸膜肺弹性特发性胸膜肺弹性纤维纤维增生增生症（症（PPFE）；）；n某些某些分子生物学标志物和基因学分子生物学标志物和基因学研究研究结果可能对结果可能对IIP的分类和诊断有一定作的分类和诊断有一定作用。用。32向阳书屋p新分类方案的问题n未未对对2002年专家共识做根本性年专家共识做根本性的的调整，仅仅作为调整，仅仅作为补充；补充；n将混合型的肺纤维化合并肺气肿（将混合型的肺纤维化合并肺气肿（CPFE）也称为）也称为吸烟相关性，但具体要由吸烟相关性，但具体要由MDD确定；确定；n未能分类的未能分类的IIP一类是对上一版的明确化，但可能一类是对上一版的明确化，但可能是又一个是又一个“wastebasket”；n临床分类有利于临床分组治疗和观察；临床分类有利于临床分组治疗和观察；n分子生物学和基因检查可能为未来带来希望。分子生物学和基因检查可能为未来带来希望。33向阳书屋pIIP的治疗问题n分类中并没有涉及到治疗问题，除分类中并没有涉及到治疗问题，除IPF外，大外，大部分部分IIP糖皮质激素或加免疫抑制剂治疗有效；糖皮质激素或加免疫抑制剂治疗有效；nIPF治疗由治疗由“八仙过海，不显神通八仙过海，不显神通”到到“循证循证治疗，失望之境治疗，失望之境”；34向阳书屋p2011版IPF的循证治疗推荐35向阳书屋pIIP的治疗药物再评价n乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸nIPF治疗不推荐但可选的单用或联合治疗不推荐但可选的单用或联合n需要长期再评价需要长期再评价n吡非尼酮吡非尼酮nIPF不不推荐但可选的推荐但可选的n正在复活正在复活36向阳书屋pIIP的治疗其他药物n百令胶囊百令胶囊n抗炎、抗氧化、抗衰老抗炎、抗氧化、抗衰老n抗纤维化抗纤维化n免疫调节功能免疫调节功能n抗抗肿瘤肿瘤n抗菌、抗病毒、抗真菌抗菌、抗病毒、抗真菌n抗心率失常、抗血管硬化抗心率失常、抗血管硬化n汉防己甲素治疗汉防己甲素治疗IPFn可可有效改善患者临床症状，疗效确切。有效改善患者临床症状，疗效确切。n不良反应不良反应少，安全可靠。少，安全可靠。37向阳书屋pIIP临床诊治的问题和困难n隐匿性：病因不清，发病隐匿；隐匿性：病因不清，发病隐匿；n复杂性：病变复杂，分类、诊断困难，可能：复杂性：病变复杂，分类、诊断困难，可能：n同病异型同病异型n异病异病同型同型n同期异型同期异型n异期同型异期同型n难治难治性：性：n病因不清，难以对因治疗病因不清，难以对因治疗nIPF治疗之困境治疗之困境n举步维艰，任重道远举步维艰，任重道远38向阳书屋p谢谢！谢谢！39向阳书屋p