脑出血的护理常规

脑 出 血 的 护 理 常 规 神 经 外 科 -周嘉 概 述o 脑 出 血 是 脑 卒 中 最 严 重 的 类 型 之 一 ， 属 于出 血 性 脑 卒 中 ， 随 着 高 血 压 等 卒 中 危 险 因素 的 有 效 控 制 ， 其 发 病 率 正 日 益 下 降 ， 但病 死 率 仍 较 高 ， 半 数 以 上 的 死 亡 发 生 在 2天内 。 脑 水 肿 、 颅 内 压 升 高 和 脑 疝 形 成 是 致死 的 主 要 原 因 。 脑 出 血 定 义 是 指 原 发 性 非 外 伤 性 脑 实 质内 出 血 ， 占 全 部 脑 卒 中 的 20%-30%， 病 死 率 、 致 残 率 极 高 。80%为 大 脑 半 球 出 血 ， 脑 干 和小 脑 出 血 约 占 20%。 脑 水 肿 、 颅 内压 增 高 和 脑 疝 形 成 是 导 致 病 人 死 亡 的 直 接原 因 。 中 枢 神 经 系 统 组 成 病 因 高 血 压 是 脑 出 血 最 常 见 的 病 因 ，脑 动 脉 硬 化 、 先 天 性 动 脉 瘤 、 脑 血 管畸 形 、 脑 动 脉 炎 、 淀 粉 样 血 管 病 、 血液 病 等 也 是 脑 出 血 的 常 见 原 因 。 其 他 一 些 能 使 血 压 骤 然 升 高 的情 况 如 情 绪 激 动 、 剧 烈 活 动 、 饮 酒过 度 、 大 便 用 力 等 ， 则 可 能 成 为 脑出 血 的 诱 发 因 素 。 临 床 表 现o以 50岁 以 上 病 人 多 见 ， 发 病 前 常 无 预感o多 在 情 绪 紧 张 、 兴 奋 、 排 便 、 用 力 时发 病o起 病 突 然 ， 数 分 钟 至 数 小 时 内 病 情 达高 峰o急 性 期 表 现 为 突 然 头 痛 、 呕 吐 、 偏 瘫、 失 语 、 意 识 障 碍 、 大 小 便 失 禁 等o发 病 时 血 压 明 显 升 高 。 实 验 室 及 其 他 辅 助 检 查oCT检 查 （ 首 选 ） 早 期 血 肿 表 现 为 圆形 或 椭 圆 形 的 高 密 度 影 ；oMRI检 查 可 发 现 CT不 能 确 定 的 出 血（ 脑 干 、 小 脑 出 血 等 ）o 数 字 减 影 脑 血 管 造 影 (DSA)检 出 脑 动 脉 瘤 脑 动 静 脉 畸 形 Moyamoya病 血 管 炎 实 验 室 及 其 他 辅 助 检 查o脑 脊 液 压 力 增 高 ， 多 为 血 性o血 常 规 WBC计 数 增 高o尿 常 规 蛋 白 尿 、 尿 糖 、 血 液 尿 素氮 和 血 糖 增 高o肝 功 、 肾 功 、 凝 血 及 心 电 图 检 查 血 糖 监 测 肝 功 、 肾 功 、 血 脂 血 糖 监测 CT显 示 基 底 节 区 脑 出 血 CT显 示左 侧 壳 核 出 血 高 密度 病 灶 圆 形 与 卵 圆 形均 匀 高 密 度 血 肿 , 边 界 清 楚R 诊 断 要 点o50岁 以 上 有 高 血 压 病 史o在 情 绪 激 动 或 体 力 活 动 时 突 然 发 病o迅 速 出 现 不 同 程 度 的 意 识 障 碍 及 颅内 压 增 高 症 状o伴 偏 瘫 、 失 语 等 体 征oCT检 查 可 明 确 诊 断 治 疗 要 点o调 控 血 压 降 压 不 宜 过 快 过 低 ， 一 般 舒张 压 降 至 100mmHg水 平o控 制 脑 水 肿 20%甘 露 醇 30min内 滴 完， 每 6-8h一 次 或 速 尿 静 推 等o止 血 药 和 凝 血 药 并 发 消 化 道 出 血 者 可用 6-氨 基 乙 酸 、 止 血 敏 等 ， 也 可 口 服云 南 白 药o手 术 治 疗 对 大 脑 半 球 出 血 量 在 30ml以上 或 小 脑 出 血 在 10ml以 上 者 o 观 察 要 点o 1、 有 无 进 行 性 颅 内 压 增 高 及 脑 疝 症 状 。o 2、 有 无 神 经 系 统 功 能 障 碍 症 状 ， 如 偏 瘫 、 失 语 、 感觉 丧 失 、 去 皮 质 强 直 等 。o 3、 其 他 重 要 脏 器 功 能 情 况 ， 如 心 、 肾 功 能 。 意 识 障 碍 的 分 类 1） 嗜 睡 是 程 度 最 浅 的 一 种 意 识 障 碍 ，患 者 经 常 处 于 睡 眠 状 态 ， 给 予 较 轻 微 的 刺 激即 可 被 唤 醒 ， 醒 后 意 识 活 动 接 近 正 常 ， 但 对周 围 环 境 的 鉴 别 能 力 较 差 ， 反 应 迟 钝 ， 刺 激停 止 又 复 入 睡 。 2） 昏 睡 较 嗜 睡 更 深 的 意 识 障 碍 ， 表 现为 意 识 范 围 明 显 缩 小 ， 精 神 活 动 极 迟 钝 ， 对较 强 刺 激 有 反 应 。 不 易 唤 醒 ， 醒 时 睁 眼 ， 但缺 乏 表 情 ， 对 反 复 问 话 仅 能 作 简 单 回 答 ， 回答 时 含 混 不 清 ， 常 答 非 所 问 ， 各 种 反 射 活 动存 在 。 3） 昏 迷 意 识 活 动 丧 失 ， 对 外 界 各 种 刺 激 或 自身 内 部 的 需 要 不 能 感 知 。 可 有 无 意 识 的 活 动 ， 任 何刺 激 均 不 能 被 唤 醒 。 按 刺 激 反 应 及 反 射 活 动 等 可 分三 度 ： o 浅 昏 迷 ： 患 者 意 识 大 部 分 丧 失 ， 无 自 主 运 动 ， 对 声、 光 刺 激 无 反 应 ， 对 疼 痛 刺 激 尚 可 出 现 痛 苦 表 情 或肢 体 退 缩 等 防 御 反 应 ， 角 膜 反 射 、 瞳 孔 对 光 反 射 、眼 球 运 动 、 吞 咽 等 脑 干 反 射 可 存 在 ， 肢 体 可 呈 伸 直性 去 脑 强 直 ， 出 现 病 理 反 射 ， 呼 吸 、 脉 搏 、 血 压 等尚 无 显 著 改 变 。 Glasgow昏 迷 量 表 评 估 法 本 法 主 要 依 据 对 睁 眼 、 言 语 刺 激 的 回 答 及命 令 动 作 的 情 况 对 意 识 障 碍 的 程 度 进 行 评 诂 的方 法 。 总 分 15分 ， 最 低 3分 。 按 得 分 多 少 ， 评定 其 意 识 障 碍 程 度 。 1314分 为 轻 度 障 碍 ，912分 为 中 度 障 碍 ， 38分 为 重 度 障 碍 （ 多 呈昏 迷 状 态 ） 。 睁 眼 反 应 语 言 反 应 运 动 反 应自 动 睁 眼 4 回 答 正 确 5 吩 咐 动 作 6呼 唤 睁 眼 3 回 答 错 误 4 刺 痛 定 位 5刺 痛 睁 眼 2 只 能 说 话 3 刺 痛 躲 避 4不 睁 眼 1 只 能 发 音 2 刺 痛 屈 曲 3 无 语 言 1 刺 痛 强 直 2 无 反 应 1 瞳 孔 监 测o 正 常 瞳 孔 正 常 人 瞳 孔 呈 圆 形 边 缘 整 齐 两 侧 对 称 、 相 等 ， 对 光 反 应 灵 敏 在 自 然 光 线 下 直 径 约 为 2.5mm 4mm。 o 通 常 随 着 昏 迷 加 深 ， 瞳 孔 相 应 扩 大 ， 对 光 反 射 逐 渐减 弱 至 消 失 。o 瞳 孔 改 变 的 差 异 ， 常 显 示 脑 部 病 变 部 位 的 不 同 。o 丘 脑 、 下 丘 脑 受 损 -瞳 孔 中 度 缩 小 ， 对 光 射 存 在 。o 中 脑 损 害 引 起 瞳 孔 散 大 ， 对 光 反 射 消 失 。o 脑 桥 病 变 导 致 瞳 孔 小 如 针 尖 o 当 发 现 双 侧 瞳 孔 大 小 不 一 致 时 ， 须 确 定 何 侧 为异 常 。o 小 脑 幕 切 迹 压 迫 动 眼 神 经 时 ， 最 早 出 现 该 侧 瞳孔 改 变 ， 先 是 短 时 缩 小 后 才 扩 大 ；o 颈 交 感 神 经 麻 痹 综 合 征 （ Horner syndrome）时 ， 该 侧 瞳 孔 缩 小 ， 但 对 光 反 应 正 常 。 生 命 体 征 监 测 体 温 人 体 要 维 持 恒 温 ， 才 能 维 持 正 常 的 生 理 状 态和 新 陈 代 谢 。 正 常 人 体 温 可 有 变 化 ， 但 基 本 上 在 37 0.4， 如 超 越 此 范 围 ， 常 表 示 为 病 理 状 态 。 发 热 程 度 ： 低 热 （ 37.4-38 ） 、 中 度 发 热 （ 38-39 ） 、 高 热 （ 39-40 ） 、 超 高 热 （ 40.1 ） 热 型 ： 稽 留 热 、 弛 张 热 、 间 歇 热 、 回 归 热 、 不 规 则 热 等 . o 1 紧 张 、 烦 躁 2 Cushing 反 应 （ 呼 吸 深 慢 、 脉 搏 缓 慢 有 力、 血 压 升 高 ， 为 脑 疝 典 型 期 表 现 ） 3 原 有 高 血 压 o 急 性 脑 出 血 时 血 压 升 高 是 颅 内 压 增 高 情 况 下 保 持 正 常脑 血 流 量 的 脑 血 管 自 动 调 控 机 制 。o 降 压 药 的 使 用 仍 有 争 议 ， 过 快 降 压 可 致 低 灌 注 或 脑 梗死 ， 持 续 高 压 可 致 脑 水 肿 恶 化 。o 舒 张 压 建 议 维 持 在 100mmHg水 平 ， 但 须 小 心 ， 防 止 个体 对 降 压 药 特 别 敏 感 。 急 性 期 后 可 常 规 用 药 控 制 血 压。 神 经 系 统 功 能 监 测肌 力 指 肢 体 做 随 意 运 动 时 肌 肉 收 缩 的 力 量 。 采 用 0 5级 的 六 级 分 级 法 评 估 肌 力 。o 0- 级 为 完 全 性 瘫o - 级 为 不 完 全 性 瘫o 级 为 轻 瘫 0级 完 全 瘫 痪1级 肌 肉 可 轻 微 收 缩 ， 但 不 能 产 生 动 作 。2级 肢 体 能 在 床 上 平 移 ， 不 能 对 抗 地 心 引 力 。3级 肢 体 能 抬 离 床 面 ， 但 不 能 对 抗 阻 力 。4级 肢 体 能 对 抗 阻 力 但 力 量 较 弱 。5级 正 常 肌 力 。 术 前 护 理1、 按 神 经 外 科 术 前 一 般 护 理 常 规 。2、 病 情 观 察 ： 严 密 观 察 神 志 、 瞳 孔 、生 命 体 征 的 变 化 ， 遵 医 嘱 正 确 使 用 降 压 药 ，有 异 常 及 时 通 知 医 生 。 3、 避 免 情 绪 激 动 、 用 力 排 便 、 剧烈 咳 嗽 等 ， 防 止 血 压 升 高 再 次 引 起 脑 出 血量 增 多 。4、 体 位 ： 予 平 卧 位 ， 头 偏 向 一 侧 ， 抬高 床 头 30 ， 避 免 头 部 大 幅 度 翻 动 。5、 安 全 护 理 ： 躁 动 不 安 者 ， 予 适 当 约束 ， 防 止 意 外 损 伤 ； 保 持 呼 吸 道 通 畅 ， 及时 清 除 气 道 分 泌 物 ， 予 氧 气 吸 入 ， 防 止 窒息 。 术 后 护 理1、 按 神 经 外 科 手 术 后 护 理 常 规 。2、 预 防 再 出 血 护 理 ： 根 据 病 人 年 龄 、 病 前血 压 情 况 、 病 后 血 压 情 况 确 定 最 适 当 血 压 水 平 ，控 制 高 血 压 ， 预 防 再 出 血 。3、 并 发 症 护 理 再 出 血 ： 多 发 生 在 术 后 24-48小 时 ， 应 严密 观 察 神 志 、 瞳 孔 、 生 命 体 征 、 肢 体 活 动 状 况等 ， 注 意 有 无 颅 内 压 增 高 症 状 ， 控 制 血 压 在 稳定 水 平 ， 保 持 大 便 通 畅 ， 避 免 引 起 颅 内 压 增 高活 动 。 感 染 ： 保 持 呼 吸 道 通 畅 ， 及 时 清 除 分 泌 物 ，预 防 口 腔 、 肺 部 及 泌 尿 道 感 染 的 发 生 。 中 枢 性 高 热 ： 多 见 于 术 后 12-48小 时 。 体温 达 40 以 上 ， 常 伴 有 自 主 神 经 功 能 紊 乱 症状 ， 如 脉 搏 快 速 、 呼 吸 急 促 、 瞳 孔 缩 小 等 ，需 及 时 采 用 物 理 降 温 或 亚 低 温 治 疗 ， 并 按 高热 及 亚 低 温 治 疗 护 理 。 癫 痫 发 作 ： 多 发 生 于 术 后 2-4天 脑 水 肿 高峰 期 。 术 前 需 常 规 予 抗 癫 痫 药 物 以 预 防 癫 痫发 作 ， 癫 痫 发 作 时 按 癫 痫 护 理 常 规 。4、 营 养 ： 加 强 营 养 ， 增 强 抵 抗 力 ， 给 予 高热 量 、 高 蛋 白 、 低 脂 肪 、 易 消 化 饮 食 ， 吞 咽功 能 障 碍 者 ， 给 予 鼻 饲 饮 食 。5、 昏 迷 者 按 昏 迷 护 理 常 规 。 保 健 指 导o 保 持 情 绪 稳 定 ， 减 轻 精 神 压 力 ， 避 免 情 绪激 动 ；o 合 理 饮 食 ， 饮 食 清 淡 ， 易 消 化 ， 富 有 营 养 ，戒 烟 酒 ， 忌 暴 饮 暴 食 ；o 生 活 要 有 规 律 ， 保 证 充 足 的 睡 眠 ， 适 当 锻炼 ， 避 免 过 度 劳 累 、 用 脑 过 度 和 突 然 用 力过 猛 ， 保 持 大 便 通 畅 ， 避 免 受 凉 ；o 按 医 嘱 正 确 服 药 ， 积 极 控 制 高 血 压 ， 避 免突 然 停 药 或 自 行 减 量 而 引 起 的 不 良 后 果 。o 定 期 复 查 ， 如 有 异 常 ， 及 时 就 诊 。 祝 身 体 健 康 谢 谢