少阳病篇2013520

少阳病辨证论治少阳病辨证论治熊学军 副研究员 l复习已经学习的内容复习已经学习的内容 六经、六经病、六经辨证六经、六经病、六经辨证l复习太阳、太阳病发病特点，治疗方法复习太阳、太阳病发病特点，治疗方法 手太阳小肠经 足太阳膀胱经l复习阳明、阳明病发病特点，治疗方法复习阳明、阳明病发病特点，治疗方法 手阳明大肠经 足阳明胃经案1：李某某，女，76岁，右侧牙痛4天，加重1天。牙齿将近脱落，进食水果后出现疼痛，昨日因与孙女生气，继之右侧头痛、耳痛、面肿。舌尖边红，苔薄黄，脉细弦。提问：（1）该患者主要脉症？（2）病因病机？（3）诊断、治疗？少阳病概论少阳病概论 第一个问题：什么是少阳？少阳：手少阳三焦、足少阳胆少阳经循行路线：A足少阳胆经：目锐眦上抵头角下耳后、入耳中肩（缺盆）下胸贯膈络肝属胆A1足少阳胆经经别：入季胁、布胸腔、过心脏B手少阳三焦经：无名指末端行上臂外侧肩（缺盆）布于胸中散络心包下贯膈三焦表里关系：A手少阳三焦经与手厥阴心包经相表里B足少阳胆经足厥阴肝经相表里胆：1.灵枢本输称胆为“中精之府”，千金要方称胆为“中清之府”，难经三十五难称之为“清净之府”。2.功能：藏精汁、喜疏泄、主决断、寄相火3.A胆道疾病与早餐的关系 B胆与精神的关系（心胆气虚）C胆心病的概念三焦：1.为六腑之一，是上、中、下三焦的合称。关于“焦”字的含义，历代医家认识不一。有认为“焦”当作“膲”者，膲为体内脏器，是有形之物；有认为“焦”字从火，为无形之气，能腐熟水谷之变化；有认为“焦”字当作“樵”字，樵，槌也，节也，谓人体上、中、下三节段或三个区域。2.三焦是中医藏象学说中一个特有的名词，是上焦、中焦和下焦的合称，即将躯干划分为3个部位，横膈以上内脏器官为上焦，包括心、肺；横膈以下至脐内脏器官为中焦，包括脾、胃、肝、胆等内脏；脐以下内脏器官为下焦，包括肾、大肠、小肠、膀胱。3.三焦的功能：A元气之别使也；B仓廪之本，水谷之通道；C决渎之官，水道出焉。总之，三焦是水火气机的通道少阳的生理特点A阳气始生，正气偏弱 阳气始生，故又名：小阳、一阳、稚阳 少血多气，与多血少气之太阳，多血多气之阳明不同B梳利气机，通调水道C三阳离合，少阳为枢太阳主表，敷布阳气以卫外开阳明主里，受纳阳气以支持内脏阖少阳居于半表半里，转枢内外枢 第二个问题：什么是少阳病？少阳病是邪犯少阳，胆火内郁，枢机不利的疾病，是外感热病发展过程中呈里热不太盛、正气略有不足的阶段。发病原因：1.失治或误治转属；2.自然传变；3.风寒直犯；4.脏病还腑（三阴转少阳）发病特点：1.经腑同病 2.容易气郁、化火 3.容易生痰、生饮、生水 4.易伴太阳、阳明、太阴之气不和主要症候：1.口苦、咽干、目眩。2.尚影响其他脏腑功能：往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜 呕、脉弦等 3.或其他兼夹证少阳经证腑证说：经证：目赤、耳聋；腑证：口苦、咽干、心烦喜呕病机：胆气内郁，三焦失枢病位：半表半里病性：热证 第三个问题：少阳病怎样治？治则：和解少阳代表方：小柴胡汤兼夹证：随证加减注意事项：原则上禁汗、吐、下、温针医宗金鉴：少阳三禁要分明，汗谵吐下悸而惊，甚则吐下利不止，水浆不入命难生。转归：1.痊愈：2.传经：阳明（逆传）、太阴（顺传）、厥阴（表里传）3.兼证：柴胡桂枝汤证、大柴胡汤证、柴胡加芒 硝汤证、柴胡桂枝干姜汤证、柴胡加龙 骨牡蛎汤证 4.变证：A结胸：热与有形之痰水 B痞证：热与无形之气 C心悸烦惊：心失所养 少阳病辨证纲要少阳病辨证纲要 少阳之为病，口苦、咽干、目眩也（263）少阳病提纲1.提纲：表现、病机、特点2.邪在少阳，枢机不利，胆火上炎“火气为病”l火胜则苦，胆气上逆-口苦l 灼伤津液-咽干l 循经上扰清窍-目眩3.胆火上炎与胃火上炎（症状、时间上鉴别）少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。（264）少阳中风证治及禁忌与误治后的变证l耳聋、目赤-风火循经上扰，清窍不利l 胸中满而烦-邪郁少阳，经气被阻；郁火循经上扰 心神l禁治：不可吐下l误治变证：心悸、惊惕-心虚则悸，胆虚则惊。气 血耗伤，心失所养伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和，则烦而悸。（265）少阳伤寒禁汗及误治后的变证与转归l头痛-胆火上炎l发热-少阳热邪外现l脉弦细-少阳主脉l决诊：属少阳l治禁：不可发汗l误治变证：谵语-此属胃（胃热甚）l转归：胃和则愈-若泄热和胃，则谵语自止l胃不和，烦而悸-若热甚而胃不和，热扰心神，则烦而悸 少阳病本证 伤寒五六日中风，/往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，/或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，/小柴胡汤主之。（96）少阳病的证治伤寒五六日，中风伤寒中风，接近7天了，病邪还在四个主症l往来寒热正邪纷争，互有进退l胸胁苦满少阳经布胸胁，少阳经别也布胸胁l默默不欲饮食情绪低落、精神抑郁；胆火犯胃，l心烦喜呕胆腑郁火上扰心神，胃气上逆。喜者，多也，善也。七个或然症l或胸中烦而不呕胆热上扰，但未及胃l或渴胆腑郁火伤津l或腹中痛木郁土壅、脾络不和，气滞血结l或胁下痞硬气血郁结l或心下悸、小便不利三焦失调，水道不利，生水 生饮，水气凌心l或不渴，身有微热没有明显伤津，尚有太阳表证l或咳者三焦失调，水邪犯肺小柴胡汤 柴胡半斤 黄芩三两半夏半升（洗）生姜各三两人参三两 甘草(炙)大枣十二枚（擘）病机：邪犯少阳，胆火内郁，枢机不利治法：和解少阳，调达枢机方解：第一组药：柴胡和黄芩 l柴胡：气轻清，味苦微寒，疏解少阳l注意：柴胡的用量（三种用法）、柴胡劫肝阴之说l黄芩：气较重，味苦寒，清泄少阳郁热第二组药：半夏和生姜l1、两药均辛散，能助柴胡疏肝解郁l2、两药合用化痰、消饮、利水l3、和胃降逆止呕l4、生姜解半夏毒性第三组药：人参、甘草、大枣l1、助少阳正气以祛邪l2、补太阴脾气，防止传经 用法：去渣再煎，使诸药气味醇和，利于透邪外出。伤寒论中，凡是和解剂：半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤，大、小柴胡汤、旋覆代赭汤，柴胡桂枝干姜汤7个方，均要求去渣再煎。值得研究。小柴胡汤加减法l若胸中烦而不呕去人参、半夏，加栝蒌实一枚l若渴去半夏，增加人参的量至四两半、瓜蒌根四两l若腹中痛去黄芩，加芍药三两l若胁下痞硬去大枣，加牡蛎四两l若心下悸、小便不利去黄芩，加茯苓四两l若不渴，外有微热去人参，加桂枝三两，温覆微汗l若咳者去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两 血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，/正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食。藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。/服柴胡汤已，渴者，属阳明也，以法治之。（97）少阳病的发病机制与转归阳明的证治病因：血弱气尽，腠理开，邪气因入论发病病理：与正气相搏，结于胁下正邪分争部位结果：往来寒热，休作有时，默默不欲饮食 正邪分争于半表半里 脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕 脏腑经络密切相联，病邪较重所致之症邪高痛下：有的说是解剖位置（胆上胃下）有的说是五 行顺序（木克土）治疗：小柴胡汤药后反应：渴者病转阳明处理：以法治之白虎或白虎加人参汤本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。（266）辨太阳病转入少阳的脉证治法 病程：本太阳病不解，转入少阳者主证：胁下硬满邪郁少阳之经 干呕不能食邪犯少阳，胃气不和 往来寒热正邪分争，枢机不利治疗经过：尚未吐下未经误治，乃病邪自然传变所致主脉：沉紧邪离太阳，紧乃弦之甚。强调少阳病的脉象可见 到沉弦处理：与小柴胡汤病关少阳，宜和解伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。（99）三阳证见，治从少阳，以和解为主 病程：四五日主证：身热、恶风太阳表证未解 颈项强三阳经经过 胁下满邪犯少阳 手足温，渴病邪初入阳明处理：小柴胡汤主之三阳合病，治从少阳伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。（100）少阳兼里虚寒证，治以先补后和之法 比较：同属少阳病，木邪乘土之证 96条腹痛：木郁乘土 少阳为主，脾虚次之 小柴胡汤去黄芩，加芍药本条腹痛：土虚木乘 中虚为主，少阳之邪次之 先宜小建中汤，再投小柴胡汤伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。/凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。（101）辨柴胡汤的使用法及误下后复与柴胡汤的机转 伤寒或中风有柴胡证，但见一证便是，不必悉具（四大主证之一）说明证情的不典型性凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者病程的曲折性复与柴胡汤再与小柴胡汤药后反应：蒸蒸而振，却复发热汗出而解-战汗阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，小柴胡汤小柴胡汤主之。（229）阳明兼少阳的证治 证状：发潮热热入阳明之证 大便溏虽有阳明热象，但腑未成实 小便自可津液未伤 胸胁满不去热郁少阳，经气不利病机：少阳阳明同病，少阳为主，阳明腑实未成治疗：与小柴胡汤-治宜和解阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小小柴胡汤柴胡汤。/上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。（230）阳明病柴胡证未罢的治法及小柴胡汤的作用机理 证状：不大便阳明病 胁下硬满而呕少阳病 舌上白苔入里化热尚少病机：少阳未罢，兼及阳明治疗：宜小柴胡汤和解机转：上焦得通胸胁硬满可解 津液得下大便得通 胃气因和呕逆可止 濈然汗出而解三焦通畅，表里气和邪结于有形，可随大便而去，邪结于无形，可随汗出而解。伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。/脉沉，亦在里也。汗出为阳微，/假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。/脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，/可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。（148）少阳阳微结与少阴纯阴结的鉴别病程：五六日病至五六日不愈，必有变证阳微结：头汗出热邪上扰，全身无汗 微恶寒外寒束表，必发微热 手足冷热结于里，阳不外达 心下满热邪上逆，结于心下 不欲食热邪波及于胃 大便硬热邪郁伏于里 脉细气血运行不利辨证：脉沉（沉细、沉紧）属里证（似少阴）头汗出，身无汗，微恶寒阳微结（似太阳）为半在里半在表纯阴结：不得复有外证，悉入在里病入在少阴 阴证不得有汗阴证无汗治疗：可与小柴胡汤和解半表半里（取三阳合病，治从少阳之意）最后处理：得屎而解用轻泻剂，通其大便即愈设不了了者服汤后，外已解而里未和得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温。/医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。/本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者噦hu。（98）小柴胡汤禁忌证情一 病程：得病六七日证候：脉迟浮弱，恶风寒，手足温-太阴兼表处理：医二三下之-误以阳明，用攻下误治结果：胁下满痛、面目及身黄，颈项强、小便难 -脾虚不运，寒湿郁 滞，气机不利再误治：与柴胡汤-误以少阳证，投小柴胡汤后果：必下重-脾虚气陷而泄利下重证情二证候：渴饮水而呕-脾虚饮停治禁：柴胡汤不中与也误治结果：食谷者噦-苦寒伤阳，胃气衰败 小柴胡汤的临床运用1、发热性疾病2、消化系统疾病：慢性肝炎、慢性胆囊炎、胆道结石、慢性胰腺炎3、精神类疾病：抑郁证、神经症(神经官能症)少阳病兼变证及小结少阳病兼变证及小结 若已吐下，发汗，温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之。（267）少阳病误治后的变证与救治法则l承接266条：本太阳病不转，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。l16条：太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。（146）少阳兼表的证治 发热微恶寒，支节烦疼外证未去，太阳证未罢，风寒犹留连于表 微呕，心下支结邪犯少阳，胆热犯胃，经气不利 太阳表证未解，又犯少阳太阳少阳并病，症状较 轻，所以小柴胡汤、桂枝汤各半柴胡桂枝汤病机：邪犯少阳、表证未解治法：和解少阳，兼以解表桂枝一两半 黄芩一两半 人参 甘草一两 半夏二合半 芍药一两半 大枣六枚 生姜一两半 柴胡四两注意：1.三次治疗量 2.煎煮方法、服用方法无特殊性 3.柴胡是主药治疗范围：1.各类发热性疾病，特别是伴有四 肢关节疼痛的 2.各类消化系统的疾病，又伴有四 肢痹痛、关节痛 3.精神神经系统A癫痫：发作具有反复发作、自解性、呆板性的特点，特别是发作与发作间隙交替出现，时发时止，有不少患者发作很有定时。中医来讲是阴阳往来、休作有时，枢机不利，进一步发展成气机逆乱。故取柴胡汤枢转气机，为气机逆乱而设，取桂枝汤调和阴阳，为阴阳不相顺接而设。B抑郁证：1.抑郁证的特点：精神抑郁，情绪低落；全身乏力，多睡或少睡；思维迟钝，记忆力减退。2.桂枝、甘草温补心阳，在柴胡的带领下，能助胆气，助胆阳生发。3.常配合温胆汤 C不安腿综合征:又称不宁腿综合征，是一种感觉运动障碍疾病，其主要临床表现为夜间睡眠时，双下肢出现极度的不适感，迫使患者不停地移动下肢或下地行走，导致患者严重的睡眠障碍。太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之，则愈。(103)少阳病兼里实证喜呕变呕不止邪热不解，内并阳明，热壅于胃，胃气 上逆胸胁苦满变心下急邪入阳明，胃热积聚，气机阻滞心烦变郁郁微烦气机郁遏，里热渐甚。伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。（165）少阳病兼里实证 心中痞硬邪犯少阳、枢机不利、气机阻滞 呕吐而下利病兼阳明、热壅气滞、胆热犯胃 故呕；热邪迫津下泄，故下利，其利必污浊臭秽，下利不爽大柴胡汤柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升 生姜五两 枳实四枚 大枣十二枚 大黄二两病机：少阳郁热，兼有阳明里实治法：和解少阳，通下里实。用法：去渣再煎治疗范围：相比承气汤既能疏通气机，又能通腑泄浊1.急性胆囊炎、胆道结石、急性胰腺炎 四金汤：金钱草、海金沙、郁金、鸡内金 清胰汤：柴胡、黄芩、芍药、大黄、黄连、木香、元胡、芒硝 2.急性阑尾炎，单纯性肠梗阻l鉴别：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。（136）伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，/此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，非其治也。/潮热者，实也，先宜服小小柴胡汤柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤柴胡加芒硝汤主之。(104)少阳兼里实误下证治 病机：邪犯少阳，兼阳明里实（热）治法：和解少阳，兼泄热 小柴胡汤和解少阳，疏通气机 加芒硝泄热去实，软坚通便 大柴胡汤与柴胡加芒硝汤的区别l两证均为少阳枢机不利见证，治宜和解少阳，药用柴胡、黄芩解半表半里之邪，半夏、生姜、大枣和胃止呕；病及阳明，其状有异。l大柴胡汤证为阳明里实已成，且正气未伤，故见不大便或下利，心下急，心中痞硬，治宜通下里实，故加枳实、大黄轻下实热，加芍药、缓急止痛。l柴胡加芒硝证为阳明燥热内结，证见潮热下利，故加芒硝泻热润燥通便，由于正气已伤，故加人参、甘草益气和中。柴胡加芒硝汤是由1/3剂量小柴胡汤加较小剂量芒硝而成，为和解枢机兼通下实热之轻剂。伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。（147）少阳病兼水饮内结（或兼太阴脾虚证）的证治l少阳不和兼阳明里实大柴胡汤l少阳不和兼太阴脾虚柴胡桂枝干姜汤往来寒热、心烦、胸胁满微结少阳经气不利小便不利三焦气机失调渴而不呕渴，有津伤；不呕，少阳热邪没有犯胃但头汗出三焦郁热（此外，栀子豆豉汤、大结胸 汤、湿热发黄、火邪伤阴内热等均出现但 头汗出）病机：少阳病兼水饮内结（或兼太阴脾虚证）治法：和解少阳，温化水饮柴胡桂枝干姜汤柴胡、黄芩清解少阳、解经邪、清腑热、畅气机、清郁火干姜、甘草温补脾阳桂枝畅达三焦，通阳化气牡蛎软坚散结瓜蒌根（天花粉）生津止渴组方特点：寒温并用，温补同施运用要点：1.肝胆湿热：胁痛等 2.脾阳不足：便溏等 3.口渴、口干临床运用：1.慢性肝炎:或土茯苓、茵陈；或加虎杖、垂盆草、白花蛇舌草、苦味叶下珠；或加泽兰、茜草、红花、当归、莪术，或加土鳖虫、牡蛎。2.糖尿病：或加玉竹、麦冬、生地，或加太子参、沙参、五味子等 3.慢性结肠炎：合痛泻要方，或加乌梅，或加藁本 4.乳腺增生、肋软骨炎、胸膜炎、胆囊炎、感冒兼心脾阳虚伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（107）太阳病因误致陷，邪气弥漫，虚实夹杂，表里俱病变的证治l伤寒八九日病程已经超过7天l胸满少阳经气不利l谵语、烦郁火扰心、胃热上蒸l惊心神被扰、胆气被伤l小便不利三焦不畅l一身尽重，不可转侧热邪弥漫三焦病机：邪犯少阳、弥漫三焦，以少阳郁热为主，兼有 心神被扰治法：和解少阳、通阳泄热、重镇安神柴胡加龙骨牡蛎汤小柴胡汤去甘草和解少阳桂枝、茯苓畅利三焦大黄清泄阳明龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神注意：铅丹的用法：包煎、不超10克、不可久服、不让药粉直接入口、琥珀粉代替临床运用：精神类疾病 妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而泻之。（143）热入血室症状较重者血室：子宫、胞宫l中风-太阳表证，发热恶寒，自汗，脉浮缓l经水适来-病中月经来潮l得之七八日，热除-表邪乘血室空虚内入，身无热 l脉迟身凉-热与血结，血行不畅，热入故身凉l胸胁下满，如结胸状-瘀热上逆，胸胁胀满如结胸状l谵语-瘀热上扰，神志不清诊断：热入血室 治疗：刺期门-肝经募穴随其实而取之-刺之以泻肝热血实，血室得清诸证仍愈妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。（144）热入血室症状较轻者l中风-必有表证 l病程：七八日，病中月经来潮l证候：续得寒热，发作有时，经水适断 -血室空虚，邪与血结，邪犯少阳，正邪交争 其血必结 -热与血结，脉道被阻，正气难通，正邪相拒，寒 热如疟诊断：热入血室治疗：小柴胡汤-疏肝清热，退寒热妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。无犯胃气及上二焦，必自愈。（145）热入血室最轻者及禁忌l伤寒-当有太阳表证l发热、经水适来-发热期间，月经来潮表邪乘虚内陷与阴血互结l昼日明了-白昼属阳，阳能胜阴，故神识清楚 l 暮则谵语-夜晚属阴，阴邪更甚，热扰血分，神明不安，语言错乱l 如见鬼状-神昏谵语，视觉失常诊断：热入血室治禁：无犯胃气及上二焦-病在下焦，禁用汗吐下法预后：必自愈-经水未断，热随血去而自愈 l269伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴故也。l270伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。l271伤寒三日，少阳脉小者，欲已也。l272少阳病欲解时，从寅至辰上。l谢谢大家！