护理安全警示教育ppt

护 理 安 全 警 示 教 育 护 理 部 -* 护 理 不 良 事 件 ： 因 护 士 责 任 心 不 强 、不 执 行 操 作 规 程 、 不 执 行 核 心 制 度 ，给 病 人 未 造 成 伤 害 、 造 成 轻 微 伤 害 、造 成 严 重 伤 害 ， 引 发 或 未 引 发 投 诉纠 纷 的 事 件 。 事 件 1: 22:00一 患 儿 以 发 烧 收 入 传 染病 病 房 ， 入 院 后 两 名 护 士 给 予 入 院 介绍 ， 并 告 知 紫 外 线 灯 的 开 关 不 能 随 意打 开 。 早 晨 6点 护 士 巡 视 病 房 ， 发 现 紫外 线 灯 开 着 ， 赶 紧 关 了 ， 并 问 了 一 句 ：什 么 时 间 打 开 了 ？ 事 后 ， 患 儿 和 陪 人发 生 了 不 同 程 度 的 不 良 反 应 ， 多 次 到医 院 要 求 赔 偿 。 分 析 原 因 ：1、 紫 外 线 的 开 关 安 装 的 位 置 不 合 适 。2、 护 士 巡 视 不 到 位 。3、 护 士 的 安 全 意 识 不 强 。 事 件 2： 一 患 者 做 B超 检 查 显 示 有尿 ， 但 患 者 自 述 排 不 出 ， 于 早 晨 7点 行 导 尿 术 。 晨 会 8点 护 士 交 班 说 ：患 者 行 导 尿 术 后 无 尿 液 排 出 。 交班 后 到 患 者 床 前 查 看 ， 发 现 尿 管和 尿 袋 内 无 尿 液 。 检 查 后 发 现 导尿 管 的 管 道 堵 头 未 拔 ， 拔 出 后 ，尿 液 顺 利 排 出 。 分 析 原 因 ：1、 护 士 未 按 操 作 规 程 进 行 操 作 。2、 操 作 结 束 后 ， 未 有 尿 液 排 出 ， 应查 找 原 因 。3、 患 者 1小 时 没 有 尿 液 排 出 ， 应 该报 告 医 生 ， 及 时 处 理 ， 应 考 虑 患 者病 情 异 常 。 事 件 3： 患 者 常 规 输 液 ， 液 体 未 滴 完 ，护 士 拔 了 针 （ 情 况 一 患 者 未 挂 输 液 卡 ，情 况 二 患 者 悬 挂 输 液 卡 ） ， 发 现 还 有液 体 后 给 患 者 解 释 ， 并 重 新 进 行 输 液 。 分 析 原 因 ：1、 护 士 未 做 好 三 查 七 对 。2、 护 士 未 执 行 操 作 流 程 。 输 液 流 程 ： 医 生 下 长 期 医 嘱 主 班 护 士转 抄 到 治 疗 本 上 并 与 治 疗 班 护 士 查 对 医嘱 护 士 抄 写 巡 视 卡 和 输 液 贴 治 疗班 护 士 查 对 姓 名 、 药 物 ， 配 制 药 液 责任 护 士 再 次 查 对 姓 名 、 床 号 ， 进 行 输 液操 作 ， 在 巡 视 卡 上 签 名 ， 注 明 时 间 护士 更 换 液 体 ， 每 瓶 要 签 名 注 明 时 间 液体 滴 完 ， 查 看 巡 视 卡 ， 拔 针 。 事 件 4： 一 位 甲 状 腺 术 后 的 病 人 ，感 觉 憋 闷 ， 医 生 吩 咐 护 士 带 其 去走 廊 活 动 ， 次 日 清 晨 ， 病 人 窒 息死 于 床 上 。 护 士 承 担 所 有 的 责 任 。 分 析 原 因 :1、 护 士 首 先 执 行 了 口 头 的错 误 的 医 嘱 。2、 未 及 时 巡 视 病 房 。 事 件 5： 有 一 位 年 过 花 甲 的 男 性 病 人 ， 到 一 个 职 工 医 院看 病 ， 医 生 医 嘱 ： 青 霉 素 试 敏 。 护 士 严 格 按 操 作 规 程 配 置了 试 敏 液 并 做 了 试 敏 。 结 果 “ 阴 性 ” 。 按 医 嘱 为 病 人 静 点青 霉 素 。 扎 上 针 不 一 会 儿 ， 病 人 感 觉 心 慌 、 心 难 受 ， 呼 吸费 劲 ， 护 士 赶 紧 叫 来 了 医 生 ， 医 生 诊 断 心 脏 问 题 ， 急 检 心电 ， 测 量 血 压 ， 并 立 即 给 予 药 物 治 疗 。 结 果 无 效 死 亡 。 家属 不 能 接 受 这 一 事 实 ， 申 请 医 疗 鉴 定 ， 专 家 讨 论 认 定 病 人死 于 “ 青 霉 素 过 敏 ” 。 并 认 为 ， 护 士 操 作 无 误 ， 但 医 生 、护 士 对 病 人 的 病 情 估 计 不 足 ， 诊 断 有 误 是 病 人 死 亡 的 原 因 。假 如 当 时 就 确 定 是 青 霉 素 过 敏 并 按 青 霉 素 过 敏 实 施 抢 救 ，病 人 有 可 能 免 于 死 亡 。 提 示 ： 在 青 霉 素 过 敏 试 验 结 果 阴性 的 人 群 当 中 ， 仍 然 有 7%的 人 有 发 生过 敏 性 休 克 的 可 能 。 事 件 6： 一 位 个 体 医 生 ， 用 挺 便 宜 的 价 格买 了 一 批 “ 先 锋 霉 素 5号 ” 。 一 天 ， 他 病 了 ，他 躺 在 自 己 诊 所 的 诊 察 床 上 ， 自 己 为 自 己 静点 他 自 己 诊 所 的 刚 买 的 “ 先 锋 霉 素 5号 ” 。 不一 会 儿 他 夫 人 从 里 屋 出 来 ， 发 现 丈 夫 静 静 的躺 在 床 上 没 动 静 ， 走 进 一 看 ： 已 经 死 了 。 结果 ： 个 体 医 生 买 进 的 、 价 格 便 宜 的 “ 先 锋 霉素 5号 ” 安 瓶 内 实 际 装 的 是 “ 青 霉 素 ” ， 而 标签 却 是 “ ” 先 锋 霉 素 5号 。 提 示 ： 护 士 有 职 业 护 士 证 不 假 ， 但 是 ，当 不 知 道 药 物 的 确 切 来 源 时 ， 千 万 不 要 随 便为 别 人 注 射 药 物 ， 出 事 就 糟 糕 了 。 保 护 自 己 是 最 重 要 的 。 事 件 7： 有 个 鼻 中 隔 术 后 患 者 ， 主 班 护 士处 理 术 后 长 期 医 嘱 时 只 抄 写 了 一 张 输 液 卡 ，而 未 按 医 嘱 更 改 治 疗 单 ， 而 当 天 全 科 总 医 嘱已 核 对 过 了 ， 第 二 天 ， 第 三 天 是 休 息 日 ， 主班 都 未 按 常 规 核 对 医 嘱 ， 致 使 患 者 两 天 未 用止 血 药 ， 她 们 执 行 的 仍 然 是 术 前 的 长 期 医 嘱 ！好 在 患 者 并 未 出 现 切 口 出 血 的 情 况 。 教 训 ： 1.处 理 医 嘱 时 要 养 成 好 习 惯 ，先 转 抄 各 种 执 行 单 ， 核 对 后 再 签 字 。 2.任 何 时 候 不 要 有 侥 幸 心 理 ， 查 对 制 度 不能 走 过 场 。 事 件 8： 有 个 护 士 上 夜 班 ， 很 忙 ， 给病 人 的 脚 上 打 上 甘 露 醇 ， 也 没 巡 视 ， 到 拔 针时 ， 病 人 的 注 射 部 位 都 肿 了 ， 甘 露 醇 都 输 在血 管 外 ， 也 没 处 理 ， 到 第 二 天 ， 病 人 的 脚 又红 又 肿 又 痒 ， 上 白 班 的 护 士 给 他 马 上 用 50%的 硫 酸 镁 持 续 湿 敷 ， 一 直 敷 了 3天 ， 才 消 肿 ，没 导 致 坏 死 。 防 范 措 施 ： 如 果 护 士 忙 得 实 在 顾不 上 巡 视 ， 可 在 输 液 时 对 病 人 及 其 家 属说 ： “ 输 液 处 千 万 不 能 肿 ！ 否 则 会 坏死 ！ ” 如 此 ， 若 输 液 处 有 渗 漏 ， 病 人家 属 会 心 惊 胆 颤 地 跑 来 告 诉 你 ： 肿 了 ！ ” 经 验 是 ： 忙 时 ， 有 劳 家 属 代 观 察 ！ 1、 2010年 6月 29日 上 午 ， 常 州 一 家 医 院 一 名 护 士 在 给病 人 挂 盐 水 时 ， 误 将 打 入 食 道 的 营 养 液 当 成 了 盐 水 输 入了 病 人 的 静 脉 ， 虽 经 医 院 积 极 救 治 ， 但 病 人 还 是 不 治 而亡 。 护 士 未 做 好 三 查 七 对 。2、 有 一 位 无 名 高 热 病 人 ， 极 度 衰 竭 ， “ 恶 液 质 ” 状 态 。一 日 ， 病 人 烦 躁 ， 进 修 医 生 医 嘱 ： 冬 眠 灵 一 支 肌 肉 注 射 。一 位 老 一 点 的 护 士 值 班 。 护 士 说 ： 医 生 ， 请 你 写 上 剂 量 。医 生 急 眼 了 ： 让 你 打 一 支 就 打 一 支 ， 你 是 医 生 还 是 我 是医 生 ！ ！ ！ 护 士 拿 了 一 支 50mg的 冬 眠 灵 给 病 人 肌 肉 注射 。 结 果 病 人 血 压 下 降 ， 再 也 没 升 上 来 。 3、 一 位 护 士 ， 把 止 血 带 扎 在 一 个 女 孩 右 手 腕 上 准 备 静点 ， 突 然 有 人 叫 她 ， 她 急 匆 匆 跑 出 去 ， 再 也 没 回 来 。 女孩 的 妈 妈 顺 便 放 下 了 女 孩 的 袖 子 。 过 了 一 会 儿 ， 另 外 一位 护 士 发 现 女 孩 的 静 点 没 扎 上 ， 负 责 任 的 为 女 孩 扎 上 了静 点 。 输 液 结 束 ， 女 孩 和 妈 妈 回 家 了 ， 女 孩 出 去 玩 ， 一个 小 孩 跑 来 找 女 孩 的 妈 妈 ， 说 ： 为 什 么 女 孩 的 手 是 黑 紫的 呀 ？ 妈 妈 急 忙 一 看 ： 止 血 带 还 在 女 孩 的 手 腕 上 扎 着 呢 。从 此 ， 女 孩 失 去 了 右 手 。4、 医 院 停 电 后 ， 护 士 把 婴 儿 放 在 暖 气 片 上 ， 后 来 电 后婴 儿 被 烤 死 。 原 因 是 护 士 交 班 内 容 不 全 不 细 。 5、 一 病 人 请 假 到 时 间 了 未 归 ， 护 士 没 有 及 时 催 返 ，病 人 意 外 死 亡 。 原 因 是 护 士 没 有 及 时 告 知 家 属 ， 没有 采 取 任 何 措 施 。6、 香 港 玛 嘉 烈 医 院 发 生 护 士 烫 伤 男 婴 事 件 ， 院 方成 立 调 查 小 组 结 果 批 评 该 名 护 士 “ 走 快 捷 方 式 ” ，只 用 手 掌 无 用 手 肘 试 水 温 ， 铸 成 大 错 。 采 取 的 改 正措 施 是 购 入 洗 澡 用 的 温 度 计 ， 检 讨 护 理 程 序 ， 培 训及 监 督 年 资 较 浅 护 理 人 员 。 真实案例：新生婴儿洗澡被烫伤 事 发 在 今 年 2月 28日 上 午 ， 广 东 省 深 圳 市 龙 岗 坂 田 雪象 医 院 。 新 生 儿 父 母 称 儿 子 刚 出 生 不 到 一 天 ， 被 护 士 抱 去 洗澡 时 不 慎 烫 伤 严 重 ， 目 前 正 在 市 二 医 院 重 症 监 护 室 治 疗 。 烫 伤 面 积 为 7% 小 婴 儿 的 屁 股 两 侧 均 被 严 重 烫 伤 7、 有 一 位 年 轻 帅 气 的 男 性 糖 尿 病 病 人 ， 饥 饿 难 忍 ， 很 难控 制 饮 食 ， 也 就 很 难 控 制 病 情 ， 本 人 很 痛 苦 。 一 天 他和 一 位 护 士 交 流 ： 医 生 ， 求 你 治 好 我 的 病 吧 。 护 士 说 ：糖 尿 病 在 世 界 上 都 治 不 了 ， 我 有 啥 法 。 病 人 说 ： 那 我就 得 饿 着 吗 ， 护 士 说 ， 那 可 不 ， 吃 多 了 就 不 行 ！ ！ ！那 时 是 80年 代 中 期 ， 还 没 有 整 体 护 理 和 健 康 教 育 的 说法 。 结 果 ， 病 人 自 杀 了 。8、 2009.05北 京 海 淀 区 一 20岁 青 年 从 移 植 舱 内 走 出 自 杀 。医 院 给 予 赔 偿 ， 理 由 是 护 士 未 及 时 发 现 心 理 变 化 ， 给予 指 导 ， 从 移 植 舱 内 出 走 未 及 时 发 现 。 9、 在 同 一 个 病 房 住 着 两 位 年 轻 的 女 病 人 。 其 中 一 位 女 病 人 的 床 位 靠 近 窗户 ， 阳 光 照 射 进 来 ， 床 上 很 热 ， 她 和 另 一 位 女 病 人 开 玩 笑 ： 咱 俩 换 床 吧 。好 吧 。 两 个 人 换 了 过 来 。 两 位 女 性 病 人 同 时 需 要 输 血 ， 分 别 是 O型 血 和B型 血 。 护 士 推 着 治 疗 车 来 了 ， 车 上 放 着 两 袋 血 ， 一 袋 是 O型 血 ， 一 袋是 B型 血 。 护 士 按 印 象 中 的 病 人 应 该 住 的 床 位 ， 麻 利 的 为 两 位 病 人 输 上了 血 。 不 一 会 儿 ， 一 位 女 病 人 喊 到 ： 我 腰 疼 的 厉 害 ！ ！ ！ 结 果 大 家 知 道了 吧 ？ 输 错 血 了 ， 其 中 一 位 病 人 发 生 了 溶 血 反 应 。10、 一 位 手 术 后 病 人 死 于 心 脏 病 突 发 。 医 生 很 纳 闷 ： 不 记 得 病 人 有 心 脏 病呀 。 再 次 检 查 病 例 ， 发 现 病 人 的 心 电 图 提 示 “ 心 动 过 缓 ” ， 而 在 体 温 单上 脉 搏 记 录 每 天 每 次 都 是 80次 /分 左 右 。 医 生 每 天 查 房 时 都 要 看 一 下 体温 单 的 生 命 体 征 。 医 生 也 太 粗 心 了 。 我 不 敢 说 护 士 有 什 么 责 任 ， 但 据 说 ，有 很 多 护 士 每 天 在 测 量 病 人 体 温 时 并 不 测 病 人 的 脉 搏 ， 只 是 靠 目 测 病 人的 状 态 来 估 计 脉 搏 的 次 数 。 这 样 的 护 士 出 事 故 是 必 然 的 ， 不 出 事 故 才 是偶 然 的 。 护 理 不 良 事 件 的 发 生 原 因 ：1、 责 任 心 不 强 ， 对 病 人 关 爱 不 够 。2、 护 理 人 员 理 论 知 识 和 操 作 技 能 欠 缺 。3、 违 反 护 理 制 度 （ 查 对 制 度 、 执 行 医 嘱 制 度 、 分 级护 理 制 度 ， 交 接 班 制 度 ） 操 作 规 程 （ 输 液 流 程 、 吸氧 ， 手 卫 生 等 ） 。4、 医 患 沟 通 、 护 患 沟 通 不 到 位 。5、 其 他 因 素 。 从中应该吸取的经验和教训1.操 作 过 程 中 专 心 致 志 ， 操 作 结 束 再 查 一 下 是 否 一 切已 处 置 妥 当 。2.患 者 有 异 常 征 象 ， 即 使 医 生 在 旁 边 也 应 汇 报 并 记 录 。3.健 康 指 导 应 体 现 人 文 关 怀 ， 并 了 解 患 者 的 理 解 和 接受 能 力 。4.各 种 操 作 前 切 记 查 对 姓 名 ， 并 向 病 号 说 明 床 位 不 可随 意 调 换 。5.常 用 药 物 的 剂 量 应 牢 记 ， 对 不 熟 悉 的 药 物 应 向 医 生核 对 剂 量 。 6.特 殊 药 物 输 注 过 程 加 强 观 察 ， 并 向 患 者 及 家 属 作 必 要 的 宣教 以 协 助 观 察 。7.药 物 过 敏 试 验 阴 性 者 输 液 过 程 也 应 加 强 观 察 ， 首 次 输 液 速度 应 先 调 慢 ， 观 察 一 段 时 间 无 反 应 再 调 整 速 度 。 实 在 忙 不过 来 时 ， 请 家 属 协 助 观 察 。8.对 你 记 录 的 每 个 数 据 负 责 。9.病 情 观 察 是 护 士 最 富 挑 战 性 的 一 项 工 作 ， 它 需 要 丰 富 的 学识 、 敏 锐 的 观 察 力 和 对 患 者 高 度 负 责 的 精 神 。10.除 抢 救 过 程 外 不 执 行 口 头 医 嘱 ！ 执 行 口 头 医 嘱 后 及 时 请 医生 补 医 嘱 ！ 11.不 要 为 任 何 人 注 射 来 源 不 明 的 药 物 。12.明 确 不 执 行 的 医 嘱 及 时 请 医 生 “ DC”。13.手 术 过 程 中 “ 要 求 医 生 必 须 针 不 能 离 针 持 ,不 能 离 手 ,不能 空 针 送 回 ” ； “ 关 腹 前 和 关 完 腹 、 缝 合 切 口 完 毕 都 要仔 细 清 点 各 数 ” 。14.牢 记 250ml液 体 加 钾 不 超 7.5ml， 500ml液 体 加 钾 不 超15ml。15.药 盒 里 的 药 也 有 装 错 的 时 候 ， 抽 药 前 、 抽 药 后 、 用 药前 切 记 保 留 安 剖 查 对 。 海 恩 法 则 ： 是 德 国 飞 机 涡 轮 机 的 发 明 者 德国 人 帕 布 斯 海 恩 提 出 一 个 在 航 空 界 关 于 飞行 安 全 的 法 则 。 海 恩 法 则 指 出 : 每 一 起 严重 事 故 的 背 后 ， 必 然 有 29次 轻 微 事 故 和300起 未 遂 先 兆 以 及 1000起 事 故 隐 患 。 海 恩 法 则 强 调 两 点 ： 一 是 事 故 的 发 生 是 量的 积 累 的 结 果 ； 二 是 再 好 的 技 术 ， 再 完 美的 规 章 ， 在 实 际 操 作 层 面 ， 也 无 法 取 代 人自 身 的 素 质 和 责 任 心 。 根 本 问 题 分 析 法 ：问 题 ： 发 生 了 什 么 事 ？原 因 ： 事 情 为 什 么 会 这 样 发 生 ？ 多 问 几 个 为 什 么 。措 施 ： 如 何 可 预 防 再 次 发 生 类 似 事 件 ?输 液 事 件 ： 液 体 未 滴 完 拔 了 针 ， 为 什 么 不 知 道 还有 液 体 ， 没 找 到 ， 为 什 么 按 照 操 作 规 程 该 有 巡 视卡 ， 如 果 没 有 为 什 么 ？ 如 果 有 ， 为 什 么 还 拔 错 ？ 是 护 士 不 想 写 还 是 不 知 道 要 写 ？ 我 们 有 流 程 吗 ？ 护士 都 会 吗 ？ 结 果 是 我 们 修 订 完 善 我 们 的 流 程 ， 并 且人 人 都 会 ， 都 按 规 范 的 去 做 。 护 理 工 作 环 环 相 扣 ！护 理 安 全 人 人 有 责 ！任 何 阶 段 、 任 何 护 理 人 员 都 是 关 键 ！任 何 不 良 事 件 都 是 可 以 预 防 的 !