一例T管引流术后护理查房

一 例 T管 引 流 术 后 护 理 查 房 外 一 科 目 录1 概 念2 病 因3 临 床 表 现4 疾 病 预 防 5 一 例 急 性 梗 阻 化 脓 性 胆 管 炎 术 后 护 理 查 房6 查 房 总 结 及 问 题 思 考 相 关 概 念1 急 性 梗 阻 化 脓 性 胆 管 炎 概 念 急 性 梗 阻 性 化 脓 性 胆 管 炎 （ AOSC） 是由 于 胆 管 梗 阻 和 细 菌 感 染 ， 胆 管 内 压 升 高 ，肝 脏 胆 血 屏 障 受 损 ， 大 量 细 菌 和 毒 素 进 入 血循 环 ， 造 成 以 肝 胆 系 统 病 损 为 主 ， 合 并 多 器官 损 害 的 全 身 严 重 感 染 性 疾 病 ， 是 急 性 胆 管炎 的 严 重 表 现 形 式 。 1983年 ， 中 华 外 科 学 会在 重 庆 召 开 的 胆 石 症 专 题 讨 论 会 上 ， 建 议 将此 种 情 况 称 之 为 急 性 重 症 胆 管 炎 （ AFC） 。 主 要 用 于 胆 道 狭 窄 、 胆 道 探 查 、 胆 管结 石 、 急 性 梗 阻 性 胆 管 炎 、 胆 肠 吻 合等 手 术 后是 留 置 在 胆 管 内 的 一 根 T型 橡 皮 管T型 引 流 管 （ T-shape drainage tube ） 病 因2 病 因 本 病 的 特 点 是 在 胆 道 梗 阻 的基 础 上 伴 发 胆 管 急 性 化 脓 性 感染 和 积 脓 ， 胆 道 高 压 ， 大 量 细菌 内 毒 素 进 入 血 液 ， 导 致 多 菌种 、 强 毒 力 、 厌 氧 与 需 氧 菌 混合 性 败 血 症 、 内 毒 素 血 症 、 氮质 血 症 、 高 胆 红 素 血 症 、 中 毒性 肝 炎 、 感 染 性 休 克 以 及 多 器官 功 能 衰 竭 等 一 系 列 严 重 并 发症 。 临 床 表 现3 临 床 表 现1 2 3 4 多 有 胆 道 疾 病或 胆 道 手 术 史 ，出 现 腹 痛 、 发 热 、黄 疸 等 症 状 。 但由 于 胆 道 梗 阻 部位 有 肝 内 与 肝 外之 别 ,腹 痛 与 黄 疸的 程 度 差 别 很 大 ， 而 急 性 胆 道 感 染的 症 状 则 为 各 类胆 管 炎 所 共 有 。 由 于 严 重 胆道 化 脓 性 炎 症 、胆 道 高 压 、 内 毒素 血 症 、 脓 毒 败血 症 ， 患 者 表 现为 持 续 弛 张 热 型 ，黄 疸 日 渐 加 重 ，表 示 肝 功 能 受 到损 坏 ， 神 志 改 变 、脉 快 而 弱 ， 有 中毒 症 状 。 病 情 向 严 重阶 段 发 展 ， 微 循环 障 碍 ， 水 、 电解 质 及 酸 碱 平 衡失 调 ， 患 者 表 现为 感 染 性 休 克 ，血 压 下 降 ， 少 尿 ，内 环 境 稳 态 逐 渐失 去 代 偿 ， 各 主要 脏 器 发 生 功 能障 碍 。 主 要 为 多 器官 系 统 衰 竭 ， 肝 、肾 、 心 、 肺 、 胃肠 、 凝 血 等 相 继或 交 替 出 现 功 能受 损 ， 构 成 严 重的 组 合 。 如 果 病情 进 一 步 发 展 ，胆 道 梗 阻 与 胆 道高 压 不 解 除 ， 则危 及 患 者 生 命 。 依 据 典 型 的 Charcot三 联 征 及 Reynold五 联 征 ， AFC的 诊 断 并 不 困 难 。 但 应 注 意 到 ， 即 使不 完 全 具 备 Reynold五 联 征 ， 临 床 也 不 能 完 全 除 外 本 病 的 可 能 。 1 夏 科 氏 三 联 征 是 指腹 痛 、 寒 战 高 热 、 黄 疸（ 三 个 症 状 需 此 顺 序 出现 ） 。 为 肝 外 胆 管 结 石继 发 胆 管 炎 的 典 型 症 状 。Charcot三 联 征 2是 指 急 性 梗 阻 性 化 脓 性胆 管 炎 时 ， 病 人 出 现 腹痛 、 寒 战 高 热 、 黄 疸 、休 克 、 中 枢 神 经 系 统 受抑 制 。Reynold五 联 征名 词 解 释 疾 病 预 防4 疾 病 预 防 一 例 T管 引 流 术 后 第 2天 护 理查 房5 一 例 急 性 梗 阻 化 脓 性 胆 管 炎 术 后 第 2天 护理 查 房查 房 内 容 ： 急 性 梗 阻 化 脓 性 胆 管 炎 术 后 的 观 察 和 护 理查 房 形 式 ： 三 级 护 理 查 房查 房 地 点 ： 病 房参 加 人 员 ： 护 士 长 、 护 理 组 长 、 责 任 护 士 、 护 师 、 护 士 病 史 汇 报 姓 名 年 龄 诊 断 主 要 病 情 治 疗 护 理 措 施 心 理 睡 眠 饮 食 阳 性 体 征 患 者 一 般 资 料 姓 名 ： 黄 爱 林 性 别 ： 女 年 龄 ： 60岁 婚 姻 状 况 ： 已 婚 民 族 ： 汉 族 病 史 陈 述 者 ： 患 者 本 人 出 生 地 ： 浙 江 温 州 职 业 ： 务 工 文 化 程 度 ： 小 学 住 院 号 ： 195126 入 院 日 期 ： 2017年 2月 13日 14时 地 址 ： 温 州 市 永 嘉 县 桥 头 主 诉 与 诊 断主 诉 ： 胆 道 结 石 术 后 30余 年 ， 腹 痛 伴 畏 寒 、 寒 战 、 高 热 1周 余 。诊 断 ： 1.急 性 梗 阻 化 脓 性 胆 管 炎 2.胆 总 管 结 石 3.左 肝 内 胆 管 结 石 4.胆 囊 切 除 术 后 5.胆 道 结 石 术 后 6.陈 旧 性 脑 梗 塞 7.糖 尿 病 8.腰 椎 退 行 性 改 变 入 院 查 体 T:36.6 P:98次 /min R:20次 /min BP:153/73mmHg， 压疮 危 险 评 估 分 值 为 ： 23分 ， 跌 倒 危 险 评 估 分 值 为 ： 1分 ， 疼 痛 评估 分 值 为 ： 3分 ， 暂 无 危 险 。 一 般 情 况 好 ， 心 肺 无 明 显 异 常 ， 皮 肤 、 巩 膜 无 明 显 黄 染 ，腹 部 平 坦 ， 右 侧 中 上 腹 见 一 长 约 18cm的 陈 旧 性 术 后 疤 痕 ， 右 侧伏 笔 外 侧 见 2个 引 流 口 疤 痕 ， 全 腹 压 之 软 ， 右 上 腹 压 痛 明 显 。 以剑 突 下 为 著 。 辅 助 检 查诊 腹 部 B超 提 示 ： 胆 总 管 上 段 结 石 伴 肝 内 外 胆 管 扩 张 ， 胆 总 管 上 段 内 径约 16mm， 肝 左 叶 胆 管 多 发 结 石 伴 扩 张 ， 胆 囊 切 除 术 后头 颅 、 腰 椎 MRI报 告 ： 两 侧 大 脑 半 卵 圆 中 心 、 侧 脑 室 旁 散 发 腔 隙 性 脑 白质 缺 血 变 形 ； 腰 椎 退 行 性 改 变查 血 ： 血 常 规 ： WBC3.7 109/L、 N51.9%、 RBC4.49 1012/L、HB133.0g/L、 PLT270 109/L； 凝 血 功 能 无 明 显 异 常 ； CRP：17.4mg/L； 肝 功 能 显 示 ： 前 白 蛋 白 167mg/L、 谷 氨 酰 转 肽 酶 35.9IU/L，余 项 正 常 ； 电 解 质 均 正 常 ； 空 腹 血 糖 8.32mmol/L； 肾 功 能 正 常 ； 尿 常 规 ：淡 黄 色 、 微 混 、 酮 体 +、 蛋 白 +， 余 项 正 常 治 疗 计 划1.完 善 有 关 术 前 检 查 及 准 备2.禁 食 水 、 联 合 抗 感 染 （ 开 林 5g静 滴 2次 /日 、 噻 吗 灵 2g静 滴 1次 /日 ） 、 增强 免 疫 力 、 营 养 心 肌 、 解 痉 、 保 肝 、 护 胃 、 预 防 应 激 性 溃 疡 、 支 持 监 控血 压 、 对 症 等 治 疗3.限 期 手 术4.根 据 病 情 变 化 ， 随 之 调 整 治 疗 方 案 手 术 治 疗 患 者 在 2月 14号 上 午 9:30进 手 术 室 ， 在 连 续 硬 膜 外 麻 醉 下行 “剖 腹 探 查 、 腹 壁 疤 痕 切 除 、 肠 黏 连 松 解 、 肝 胆 总 管 切 开 探查 取 石 、 T管 引 流 术 ”， 于 11:30安 返 病 房 ， 术 后 主 要 治 疗 遵 医 嘱 给 予 腹 带 加 压 、 补 液 、 抗 炎 、 止 血 等 对 症 处 理 术 后 引 流 管 的 护 理 （ T管 、 腹 腔 引 流 管 、 右 颈 部 深 静 脉 置 管 、胃 肠 减 压 管 、 尿 管 、 静 脉 镇 痛 泵 ） 记 24小 时 尿 量 术 后 第 二 天 病 人 出 现 的 护 理 问 题原 因 ： 与 手 术 切 口 有 关 理护 理 措 施 ： 向 病 人 解 释 疼 痛 原 因 对 病 人 进 行 疼 痛 评 分 采 取 合 适 体 位 1 术 后 第 二 天 病 人 出 现 的 护 理 问 题原 因 ： 促 进 切 口 的 愈 合 理护 理 措 施 ： ： 严 格 执 行 无 菌 技 术 ， 避 免 交 叉 感 染 保 持 切 口 敷 料 干 净 整 洁 ， 被 污 染 及时 更 换 注 意 观 察 病 人 生 命 体 征 ， 特 别 是 体 温2 术 后 第 二 天 病 人 出 现 的 护 理 问 题原 因 ： 排 便 、 排 尿 方 式 改 变护 理 措 施 ： ： 向 病 人 解 释 床 上 排 便 的 原 因 保 护 病 人 隐 私 心 理 疏 导 、 提 供 帮 助 3 术 后 第 二 天 病 人 出 现 的 护 理 问 题原 因 ： 术 中 放 置 引 流 管 理护 理 措 施 ： 施 ：防 止 患 者 发 生 胆 道 逆 行 感 染 。通 过 日 常 护 理 保 证 引 流 的 有 效 性 。 观 察 胆 汁 的 量 、 颜 色 、 性 质 。 4 T型 引 流 管 （ T-shape drainage tube ） 主 要 用 于 胆 道 狭 窄 、 胆 道 探 查 、 胆 管 结石 、 急 性 梗 阻 性 胆 管 炎 、 胆 肠 吻 合 等 手术 后 是 留 置 在 胆 管 内 的 一 根 T型 橡 皮 管 一 、 引 流 的 目 的 （ Drainage Purpose）1.引 流 胆 汁 和 减 压2.引 流 残 余 结 石3.支 撑 胆 道4.预 留 通 道 ： 造 影 、 取 石 二 、 护 理 目 标 （ Nursing Objective）1.防 止 患 者 发 生 胆 道 逆 行 感 染 。2.通 过 日 常 护 理 保 证 引 流 的 有 效 性 。3.观 察 胆 汁 的 量 、 颜 色 、 性 质 。 三 、 护 理 要 点 （ Nursing key points）1.向 患 者 及 家 属 说 明 T管 引 流 的 意 义 ，宣 教 妥 善 固 定 ， 勿 打 折 、 受 压 、 及自 行 拔 出 ， 防 止 牵 拉 致 引 流 管 脱 落 。 2.保 持 有 效 引 流 ： 活 动 时 引 流 袋 的 位置 应 低 于 腹 部 切 口 的 高 度 ， 平 卧 时不 高 于 腋 中 线 ， 保 持 通 畅 ， 避 免 打折 、 受 压 ， 术 后 24小 时 每 30min挤压 引 流 管 一 次 ， 以 后 每 1-2小 时 挤 压一 次 。 3.每 日 更 换 引 流 袋 ， 注 意 严 格 无 菌 操作 ， 防 止 逆 行 感 染 （ Retrograde infection） 。 4.观 察 色 、 质 、 量 ： 正 常 肝 细 胞 每 日 分 泌 胆 汁 800-1000ml，呈 黄 褐 色 或 者 黄 绿 色 ， 清 亮 ， 有 一 定 粘 性 。 术 后 1-2天 ，颜 色 可 呈 淡 黄 色 混 浊 液 ， 以 后 逐 渐 恢 复 正 常 颜 色 。 术 后 24小 时 引 流 量 约 300-500ml， 恢 复 饮 食 后 ， 逐 渐 减 少 至 每 日约 200ml。 若 引 流 量 突 然 减 少 ， 提 示 引 流 管 阻 塞 、 受 压 、 打 折 、 扭 曲或 脱 出 。 若 引 流 量 过 多 ， 提 示 胆 管 下 端 梗 阻 。 发 现 上 述 问 题 ， 应 及 时 通 知 医 生 ， 配 合 医 生 采 取 相 应 的 处理 措 施 。 5.胆 汁 还 纳 胆 汁 引 流 过 多 会 丢 失 大 量 胆 酸 、 胆 盐 ，致 消 化 力 下 降 ， 遵 医 嘱 可 选 择 无 脓 无感 染 的 胆 汁 ， 煮 沸 过 滤 后 口 服 或 经 胃管 注 入 。 若 病 人 食 欲 增 加 无 腹 泻 ， 说明 效 果 好 ： 若 出 现 腹 泻 ， 说 明 胆 汁 消毒 不 彻 底 ， 应 增 加 煮 沸 时 间 和 滤 过 次数 。 6.拔 管 的 护 理 ： 若 T管 引 流 引 出 的 胆 汁 色 泽 正 常 ， 且 体温 正 常 、 黄 疸 减 退 、 引 流 量 逐 渐 减 少至 每 日 200-300ml ， 术 后 10-14天 ， 可考 虑 拔 管 。 对 于 长 期 使 用 激 素 、 低 蛋 白 血 症 及 营养 不 良 、 老 年 人 或 一 般 情 况 较 差 者 ，应 延 迟 拔 管 拔 管 前 ： 先 在 饭 前 、 饭 后 各 夹 管 1小时 ， 观 察 有 无 腹 痛 、 饱 胀 、 发 热 、黄 疸 的 出 现 ， 1-2日 后 全 日 夹 管 ， 观察 患 者 反 应 ， 拔 管 前 行 T管 造 影 ， 若胆 道 通 畅 、 无 残 留 结 石 ， 开 放 引 流充 分 排 出 造 影 剂 ， 1-2天 后 拔 管 。 造 影 发 现 仍 有 结 石 残 留 ， 需 保 留 T管6周 以 上 ， 待 纤 维 窦 道 形 成 坚 固 后 ，再 拔 出 T管 经 窦 道 胆 道 镜 取 石 。 拔 管 后 ： 观 察 有 无 腹 痛 、 腹 胀 等 胆 汁 性腹 膜 炎 表 现 ； 残 留 窦 道 可 用 凡 士 林 纱 布 填 塞 ， 1-2日 可自 行 闭 合 ； 如 管 口 局 部 有 胆 汁 流 出 ， 应 右 侧 卧 位 ，及 时 更 换 敷 料 ， 周 围 皮 肤 涂 氧 化 锌 保 护 。 四 、 注 意 事 项 （ Announcements）1.无 菌 操 作 ， 保 持 引 流 通 畅2.妥 善 固 定 ， 勿 牵 拉 ， 防 脱 出3.保 护 引 流 口 周 围 皮 肤 （ 氧 化 锌 ） 查 房 总 结 及 问 题 思 考6 小 结 （ Brief Summary） 1.引 流 目 的2.护 理 目 的3.护 理 要 点 (拔 管 指 征 )4.注 意 事 项 问 题 思 考 （ Question）携 带 T管 引 流 出 院 的 患 者 如 何 指 导 其进 行 自 我 护 理 ？ 参 考 答 案 （ Reference Answer ） 1.妥 善 固 定 ， 防 止 脱 落 。 2.尽 量 穿 宽 松 的 衣 服 。 3. 避 免 盆 浴 ， 淋 浴 时 可用 塑 料 薄 膜 覆 盖 局 部 。 4.定 时 更 换 引 流 袋 ， 注意 无 菌 操 作 ， 防 止 逆 行感 染 5.引 流 管 周 围 的 敷 料 要 保 持干 燥 ， 潮 湿 后 及 时 更 换 。6.指 导 患 者 及 家 属 学 会 观 察引 流 胆 汁 ， 有 异 常 及 时 就 诊 。7.管 口 周 围 可 涂 抹 凡 士 林 或氧 化 锌 软 膏 保 护 皮 肤 。 谢 谢 大 家 ！