《心血管病防治》PPT课件

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中 国 之 江 健 康 行 讲 座心 血 管 慢 病 管 理 与 临 床 路 径 心 血 管 疾 病 的 防 治 浙 江 省 人 民 医 院 屈 百 鸣 中 国 之 江 健 康 行 讲 座心 血 管 慢 病 管 理 与 临 床 路 径 中 国 慢 性 心 衰 的 流 行 病 学 过 去 40 年 , 心 衰 引 起 死 亡 增 加 6 倍 患 病 率 0.9%, 约 400 万 患 者 老 龄 化 、 心 血 管 危 险 因 素 增 加 心 衰 基 本 特 点 : 发 病 率 高 、 致 残 率 高 、 死 亡 率 高 、 住 院 率 高 、治 疗 费 高 中 国 之 江 健 康 行 讲 座心 血 管 慢 病 管 理 与 临 床 路 径 欧 洲 心 脏 协 会 2012慢 性 心 力衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 HF的 定 义 : HF是 由 于 心 脏 结 构 或 功 能 异 常 , 导 致 心 脏 不能 以 与 代 谢 组 织 需 要 相 适 应 的 速 率 输 送 氧 气的 一 种 临 床 综 合 征 。 引 起 典 型 的 症 状 ( 即 呼 吸 困 难 、 踝 部 肿 胀 和疲 乏 ) 和 体 征 ( 即 颈 静 脉 压 升 高 、 肺 部 罗 音和 心 尖 搏 动 移 位 ) 。 中 国 之 江 健 康 行 讲 座心 血 管 慢 病 管 理 与 临 床 路 径 诱因 感 染 : 肺 部 感 染 、 上 呼 吸 道 感 染 、 IE 心 律 失 常 : 房 颤 最 多 见 水 、 电 解 质 紊 乱 、 妊 娠 、 输 液 过 多 过 快 过 度 劳 累 环 境 、 气 候 急 剧 变 化 治 疗 不 当 : 洋 地 黄 量 不 足 或 中 毒 高 动 力 循 环 : 严 重 贫 血 、 甲 亢 肺 栓 塞 原 有 心 脏 病 加 重 肺 部 感 染 合 并 肺 淤 血 中 国 之 江 健 康 行 讲 座心 血 管 慢 病 管 理 与 临 床 路 径 心 力 衰 竭 的 基 本 机 制 : 心 肌 重 构 胚 胎 基 因 表 达 , 心 肌 收 缩 力 降 低 , 寿 命 缩 短 细 胞 凋 亡 , 心 衰 从 代 偿 向 失 代 偿 的 转 折 心 肌 细 胞 外 基 质 过 度 纤 维 化 或 降 解 增 加 心 肌 肌 重 增 加 、 心 室 容 量 增 加 , 心 室 形 态 改 变 中 国 之 江 健 康 行 讲 座心 血 管 慢 病 管 理 与 临 床 路 径 “ 中 国 之 江 健 康 行 讲 座心 血 管 慢 病 管 理 与 临 床 路 径 心 肌 重 构 机 制 : 神 经 内 分 泌 激 活慢 性 心 衰 的 治 疗 关 键 : 抑 制 神 经 内 分 泌的 过 度 激 活 !交 感 神 经 、 RAAS、 细 胞 因 子 激 活 心 肌 重 构 中 国 之 江 健 康 行 讲 座心 血 管 慢 病 管 理 与 临 床 路 径 2012ESC心 力 衰 竭 的 分 类 和 诊 断 HF-REF的 诊 断 需 要 满 足 3个 条 件 1 HF的 典 型 症 状 2 HF的 典 型 体 征 3 LVEF降 低 HF-PEF的 诊 断 需 要 满 足 :除 以 上 1,2外 LVEF正 常 或 轻 度 降 低 , LV无 扩 大 相 关 的 结 构 性 心 脏 病 变 ( LV肥 厚 /LA大 ) 和 /或舒 张 功 能 不 全 中 国 之 江 健 康 行 讲 座心 血 管 慢 病 管 理 与 临 床 路 径 收缩和舒张功能不全的比较 中 国 之 江 健 康 行 讲 座心 血 管 慢 病 管 理 与 临 床 路 径 2012ESC心 衰 较 典 型 症 状 体 征 症 状 典 型 气 促 端 坐 呼 吸 阵 发 性 夜 间 呼 吸 困 难 运 动 耐 力 降 低 疲 劳 、 乏 力 , 运 动 后恢 复 时 间 延 长 体 征较 特 异颈 静 脉 压 升 高肝 颈 静 脉 回 流 征第 3心 音 ( 奔 马 律 )心 尖 搏 动 侧 面 移 位心 脏 杂 音踝 部 水 肿 中 国 之 江 健 康 行 讲 座心 血 管 慢 病 管 理 与 临 床 路 径 2012ESC心 衰 不 典 型 症 状 及 体 征 不 太 典 型 不 太 特 异 夜 间 咳 嗽 外 周 水 肿 ( 骶 部 、 阴 囊 ) 喘 息 肺 部 水 泡 音 体 重 增 加 ( 2kg/W) 肺 底 叩 诊 浊 音 ( 胸 腔 积 液 ) 体 重 减 轻 ( 晚 期 心 衰 ) 心 动 过 速 肿 胀 感 抑 郁 脉 搏 不 规 则 食 欲 丧 失 呼 吸 加 快 ( 16次 /分 意 识 模 糊 ( 尤 其 是 老 年 人 ) 肝 大 腹 水 心 悸 组 织 消 耗 ( 恶 病 质 ) 昏 厥 中 国 之 江 健 康 行 讲 座心 血 管 慢 病 管 理 与 临 床 路 径 心 力 衰 竭 的 分 期 : 四 个 阶 段 - A期 : 前 心 衰 阶 段 : 高 危 人 群 B期 : 前 临 床 阶 段 : 器 质 心 脏 病 C期 : 临 床 阶 段 ( NYHA 、 、 ) : 心 衰的 症 状 D期 : 难 治 性 心 衰 , 需 要 特 殊 干 预 治 疗 : 终 末期 心 衰 中 国 之 江 健 康 行 讲 座心 血 管 慢 病 管 理 与 临 床 路 径 2013ACC/AHA指 南心 功 能 分 期 与 NYHA心 功 能 分 级 比 较 中 国 之 江 健 康 行 讲 座心 血 管 慢 病 管 理 与 临 床 路 径 心 衰 的 慢 病 管 理 以 人 群 为 基 础 , 重 视 疾 病 发 生 发 展 的 全 过 程 。强 调 预 防 、 保 健 、 医 疗 等 多 学 科 的 合 作 。 提 高 卫生 资 源 和 资 金 的 使 用 效 率 , 控 制 局 部 经 费 。 2006年 发 表 的 中 国 心 血 管 报 告 指 出 , 中 国 现患 脑 卒 中 病 例 700万 , 现 患 心 肌 梗 死 病 例 200万 ,现 患 心 力 衰 竭 病 例 400万 。 据 2007年 底 的 统 计 ,中 国 心 血 管 病 引 起 的 死 亡 已 经 占 到 疾 病 死 亡 人 数的 44 左 右 。 中 国 之 江 健 康 行 讲 座心 血 管 慢 病 管 理 与 临 床 路 径 医 院社 区 健 康 教 育 社 区 护 理 与 康 复 社 区 卫 生 服 务共 享 信 息 系 统质 量 控 制 体 系 全 科专 科 中 国 之 江 健 康 行 讲 座心 血 管 慢 病 管 理 与 临 床 路 径 确 定 本 社 区 人 口 数 确 定 应 管 理 人 数基 线 调 查调 查 结 果 上 网 录 入人 群 分 类人 群 分 类 管 理随 访随 访 录 入 报 病注 销新 入 人 群统 计 分 析评 估 每 年 龄 组 随 机 抽 取 10人 进行 健 康 知 识 调 查健 康 人 群高 危 人 群心 衰 人 群心 血 管 急 性 事 件脑 血 管 急 性 事 件 迁 出死 亡健 康 人 群高 危 人 群心 衰 人 群 分 层 、 分 级 管 理心衰慢病管理的操作流程 中 国 之 江 健 康 行 讲 座心 血 管 慢 病 管 理 与 临 床 路 径 三 级 医 院专 家 咨 询 组社 区 医 生 患 者专 业 防 治 机 构 卫 生 协 理 员健 康 管 理 专 员社 区 医 院 每 个 社 区 配 备 一 个团 队 , 由 一 位 责 任 医 生 、一 位 健 康 管 理 专 员 、 一位 社 区 公 共 卫 生 助 理 员和 患 者 及 家 属 组 成 。 健康 管 理 专 员 负 责 信 息 收集 、 计 划 执 行 、 患 者 随访 、 患 者 教 育 和 团 队 沟通 的 具 体 工 作 , 同 时 负责 向 责 任 医 生 及 时 反 馈患 者 信 息 以 便 调 整 和 执行 计 划 , 其 余 成 员 共 同协 助 工 作 。建 立 心 衰 慢 病 管 理 的 团 队 模 式 中 国 之 江 健 康 行 讲 座心 血 管 慢 病 管 理 与 临 床 路 径 1、 评 估 患 者 , 包 括 危 险 因 素 , 症 状 , 客 观 检 查2、 填 写 随 访 表 格 ( 电 子 表 格 , 卡 片 等 )3、 生 活 方 式 的 建 议 ( 戒 烟 、 饮 食 等 )4、 安 排 随 访给 予 系 统 的 建 议 和 治 疗 , 并 且 随 访 等 中 国 之 江 健 康 行 讲 座心 血 管 慢 病 管 理 与 临 床 路 径 临 床 路 径 管 理 “ 临 床 路 径 管 理 ” 是 指 针 对 一 个 病 种 , 制 定出 医 院 内 医 务 人 员 必 须 遵 循 的 诊 疗 模 式 , 使病 人 从 入 院 到 出 院 依 照 该 模 式 接 受 检 查 、 手术 、 治 疗 、 护 理 等 医 疗 服 务 。 从 2010年 起 ,中 国 50家 医 院 将 推 行 仿 照 工 业 流 水 线 设 计 的“ 临 床 路 径 管 理 ” , 112个 病 种 有 了 “ 标 准流 程 图 ” 。 中 国 之 江 健 康 行 讲 座心 血 管 慢 病 管 理 与 临 床 路 径 临 床 路 径 管 理 -实 施 意 义 实 施 意 义保 证 患 者 所 接 受 的 治 疗 项 目 精 细 化 、 标 准化 、 程 序 化 , 减 少 治 疗 过 程 的 随 意 化 ;提 高 医 院 资 源 的 管 理 和 利 用 , 加 强 临 床 治疗 的 风 险 控 制 缩 短 住 院 周 期 , 降 低 费 用 。 中 国 之 江 健 康 行 讲 座心 血 管 慢 病 管 理 与 临 床 路 径 慢 性 心 力 衰 竭 临 床 路 径 适 用 对 象 : 第 一 诊 断 为 慢 性 心 衰 ( 、 级 ,18岁 以 上 ) 诊 断 依 据 。 1.典 型 的 症 状 : 呼 吸 困 难 、 踝 部 肿 胀 和 疲 乏 2.典 型 的 体 征 : 颈 静 脉 压 升 高 、 肺 部 罗 音 和 心尖 搏 动 移 位 、 浮 肿 。 3.辅 助 检 查 : 超 声 心 动 图 提 示 LVEF降 低 或 舒张 功 能 减 退 ; BNP升 高 。 中 国 之 江 健 康 行 讲 座心 血 管 慢 病 管 理 与 临 床 路 径 根 据 临 床 诊 疗 指 南 -心 血 管 内 科 分 册 ACC/AHA美 国 成 人 心 力 衰 竭 诊 断 与 治 疗 指 南 治 疗 方 案 的 选 择 及 依 据 。 1.一 般 治 疗 : 消 除 心 衰 的 诱 因 积 极 治 疗 和 控 制 基 础 心 血 管 病 变 限 盐 、 限 制 液 体 入 量 、 低 脂 、 戒 烟 等 加 强 心 理 疏 导 和 减 少 各 种 精 神 刺 激 2.药 物 治 疗 3.非 药 物 治 疗 措 施 : 必 要 时 可 给 予 气 管 插 管 和 呼吸 机 辅 助 呼 吸 、 血 液 超 滤 等 治 疗 。 中 国 之 江 健 康 行 讲 座心 血 管 慢 病 管 理 与 临 床 路 径 标 准 住 院 日 为 7-14天 。 进 入 路 径 标 准 。 1.第 一 诊 断 必 须 符 合 慢 性 心 力 衰 竭 2.如 患 有 其 他 非 心 血 管 疾 病 , 但 在 住 院 期 间 不 需 特 殊处 理 ( 检 查 和 治 疗 ) , 也 不 影 响 第 一 诊 断 时 , 可 进 入路 径 。 必 需 的 检 查 项 目 。 血 常 规 、 尿 常 规 。 粪 便 常 规 及 潜 血 试 验 肝 肾 功 能 、 电 解 质 、 血 脂 、 血 糖 、 糖 化 血 红 蛋 、 心 力衰 竭 的 生 化 标 志 物 ( 如 BNP或 NT-Pro BNP) 、 血 清 心肌 损 伤 标 志 物 ( 如 TNT或 TNI、 CK-MB) 、 凝 血 功 能、 D-二 聚 体 、 超 敏 CRP、 传 染 性 疾 病 筛 查 。 心 电 图 、 心 电 监 测 、 胸 片 及 心 脏 彩 超 。 中 国 之 江 健 康 行 讲 座心 血 管 慢 病 管 理 与 临 床 路 径 出 院 标 准 。 1.症 状 缓 解 。 2.生 命 体 征 稳 定 。 3.胸 片 显 示 肺 水 肿 、 肺 淤 血 征 象 明 显 改 善 或 正 常 。 4.原 发 病 得 到 有 效 控 制 。 变 异 及 原 因 分 析 。 1.病 情 危 重 , 需 气 管 插 管 及 人 工 呼 吸 机 辅 助 呼 吸 。 2.合 并 肾 功 能 不 全 需 血 液 超 滤 或 血 液 透 析 。 3.合 并 心 肌 缺 血 或 心 肌 梗 死 需 行 冠 脉 介 入 治 疗 。 4.合 并 严 重 感 染 不 易 控 制 者 。 5.等 待 外 科 手 术 。 中 国 之 江 健 康 行 讲 座心 血 管 慢 病 管 理 与 临 床 路 径 除 外 病 例 1、 外 院 诊 疗 后 转 入 本 院 的 病 例 2、 临 床 药 物 与 器 械 试 验 的 病 例 3、 非 心 源 性 心 力 衰 竭 和 各 种 疾 病 的 终 末 情 况 4、 心 功 能 、 级 的 病 例 5、 18岁 以 下 的 病 例 6、 同 一 疾 病 30日 内 重 复 入 院 7、 心 脏 外 科 手 术 后 8、 新 生 儿 心 力 衰 竭 9、 产 科 手 术 和 操 作 10、 住 院 24小 时 出 院 或 死 亡 的 病 例 。 中 国 之 江 健 康 行 讲 座心 血 管 慢 病 管 理 与 临 床 路 径 心 力 衰 竭 ( HF) 质 量 控 制 指 标 (十 项 ) 实 施 左 心 室 功 能 评 价 。 患 者 入 院 24小 时 内 与 出 院 前 均 有 左 心 室 功 能评 估 记 录 (NYHA心 功 能 分 级 及 EF值 ) 。 到 达 医 院 后 即 刻 使 用 利 尿 剂 钾 剂 ( 60分钟 内 ) 。 到 达 医 院 后 即 刻 使 用 ( ACEI) 或 ( ARB) ( 24小 时 内 ) 。 到 达 医 院 后 即 刻 使 用 -阻 滞 剂 。 中 国 之 江 健 康 行 讲 座心 血 管 慢 病 管 理 与 临 床 路 径 HF质 量 控 制 指 标 (十 项 ) 醛 固 酮 拮 抗 剂 ( 重 度 心 衰 ) 。 住 院 期 间 维 持 使 用 利 尿 剂 、 钾 剂 、 ACEI/ARBs、-阻 滞 剂 和 醛 固 酮 拮 抗 剂 ( 有 适 应 症 , 若 无 副 作用 ) 有 明 示 。 出 院 时 继 续 使 用 利 尿 剂 、 ACEI/ARBs、 -阻 滞 剂和 醛 固 酮 拮 抗 剂 ( 有 适 应 症 , 若 无 副 作 用 ) 有 明示 。 非 药 物 心 脏 同 步 化 治 疗 ( 有 适 应 症 ) 。 为 患 者 提 供 : 心 力 衰 竭 ( HF) 健 康 教 育 。 平 均 住 院 日 /住 院 费 用 中 国 之 江 健 康 行 讲 座心 血 管 慢 病 管 理 与 临 床 路 径 HF-1左 心 室 功 能 ( LVEF) 评 估 患 者 入 院 24小 时 与 出 院 前 均 有 左 心 室 功 能评 估 记 录 。 主 要 是 LVEF和 NYHA心 功 能 分 级 2013指 南 I类 推 荐 在 初 始 评 估 表 现 为 HF的 患 者 时 , 应 当 做 一 次 带多 普 勒 的 2维 超 声 , 以 评 估 心 室 功 能 、 心 脏 大小 、 室 壁 厚 度 、 室 壁 运 动 和 瓣 膜 功 能 。 ( 证 据水 平 : C) 病 程 记 录 及 临 床 路 径 表 应 记 录 上 述 内 容 。 中 国 之 江 健 康 行 讲 座心 血 管 慢 病 管 理 与 临 床 路 径 HF-2入 院 后 尽 早 使 用 利 尿 剂 +钾 剂 有 适 应 症 , 无 禁 忌 症 者 。 指 南 A类 推 荐 : 所 有 心 衰 有 液 体 潴 留 者 必须 最 早 使 用 利 尿 剂 。 缓 解 症 状 最 迅 速 住 院 60分 钟 内 获 得 治 疗 。 延 迟 治 疗 原 因 : 患 者 自 身 原 因 、 医 师 下 达 医嘱 延 迟 、 护 理 流 程 原 因 、 药 品 供 给 合 理 使 用 利 尿 剂 是 治 疗 HF成 功 的 关 键 ! 中 国 之 江 健 康 行 讲 座心 血 管 慢 病 管 理 与 临 床 路 径 HF-3到 达 医 院 后 即 刻 使 用 ACEI或 ARB ACEI是 能 降 低 患 者 死 亡 率 的 第 一 类 药 物 循 证 医 学 证 据 最 多 的 药 物 。 被 公 认 是 治 疗 心 衰 的 基 石 和 首 选 药 物 。 2013美 国 指 南 A 类 推 荐 。 24小 时 内 获 得 治 疗 。 病 程 记 录 、 医 嘱 及 临 床 路 径 表 有 记 录 中 国 之 江 健 康 行 讲 座心 血 管 慢 病 管 理 与 临 床 路 径 HF-4入 院 后 尽 早 使 用 B阻 滞 剂 若 无 禁 忌 症 。 指 南 A 类 推 荐 。 能 显 著 降 低 猝 死 率 41-44%。 急 性 心 衰 通 常 在 4天 后 , 病 情 稳 定 应 该 开 始使 用 。 中 国 之 江 健 康 行 讲 座心 血 管 慢 病 管 理 与 临 床 路 径 HF-5醛 固 酮 拮 抗 剂 若 无 禁 忌 症 。 用 于 重 度 心 衰 ( NYHA 、 级 ) , 进 入临 床 路 径 者 都 符 合 。 2013指 南 I B类 推 荐 。 RALES试 验 : NYHA 、 , 螺 内 酯 使 死 亡 相 对 危 险 30% 中 国 之 江 健 康 行 讲 座心 血 管 慢 病 管 理 与 临 床 路 径 HF-6住 院 期 间 维 持 使 用 利 尿 剂 、 ACEI/ARBs、-阻 滞 剂 和 醛 固 酮 拮 抗 剂 有 明 示 ACEI和 -阻 滞 剂 联 合 应 用 临 床 试 验 证 实 两 者 有 协同 作 用 , 可 进 一 步 降 低 死 亡 率 。 已 是 心 力 衰 竭 治疗 的 经 典 常 规 。 ACEI加 醛 固 酮 拮 抗 剂 可 进 一 步 降 低 死 亡 率 。 B 应 用 ACEI+利 尿 剂 + -阻 滞 剂 , 死 亡 危 险 性 下 降24-36% 未 使 用 某 种 药 物 必 须 在 病 历 中 记 载 禁 忌 症 或 不 能 耐 受。 用 药 期 间 应 记 录 安 全 方 面 信 息 如 高 血 钾 、 肾 受 损 中 国 之 江 健 康 行 讲 座心 血 管 慢 病 管 理 与 临 床 路 径 HF-7出 院 时 继 续 使 用 利 尿 剂 ACEI/ARBs、 -阻滞 剂 和 醛 固 酮 拮 抗 剂 建 议 的 记 录 所 有 慢 性 收 缩 性 心 衰 , 包 括 B、 C、 D各 阶 段和 NYHA 、 、 、 级 患 者 都 必 须 终 身使 用 ACEI, 除 非 有 禁 忌 症 。 未 使 用 上 述 某 种 药 物 者 , 在 病 历 中 记 载 具 体原 因 。 中 国 之 江 健 康 行 讲 座心 血 管 慢 病 管 理 与 临 床 路 径 HF-8非 药 物 治 疗 HF-8.1 CRT A类 。 降 低 住 院 率 32%, 降 低 总 死 亡 率 25%。 适 应 症 : LVEF35%, LVEDD55mm, ( 新 指 南 未 要 求 ) 窦 性 节 律 , QRS 120ms, ( 新 指 南 LBBB 150ms 类 ; LBBB 120ms;RBBB 150ms a类 ) 优 化 治 疗 后 心 功 能 仍 为 、 级 。 ( 含 级 ) 中 国 之 江 健 康 行 讲 座心 血 管 慢 病 管 理 与 临 床 路 径 HF-8.2ICD A、 B类 。 ICD适 应 症 : 1.心 衰 伴 低 LVEF者 , 曾 有 心 脏 停 博 、 心 室 颤 动或 血 流 动 力 学 不 稳 定 的 VT。 A MI后 40天 , LVEF30%, 长 期 优 化 药 物 治 疗 后 心 功 能 、 者 。 预 期 生存 1年 A 非 缺 血 性 心 脏 病 ,或 MI后 40天 心 功 能 级 B 中 国 之 江 健 康 行 讲 座心 血 管 慢 病 管 理 与 临 床 路 径 HF-9为 住 院 患 者 提 供 健 康 教 育 查 住 院 病 历 护 理 记 录 入 院 评 估 、 非 药 物 治 疗 前 后 指 导 及 出 院 指 导 健 康 教 育 信 息 : -预 防 心 衰 ( 危 险 因 素 控 制 ) -避 免 心 衰 诱 因 ( 控 制 液 体 量 、 预 防 感 冒 ) -按 时 服 药 -及 时 发 现 心 衰 恶 化 ( 定 期 随 诊 、 体 重 监 测 ) -低 盐 饮 食 、 戒 烟 酒 、 适 量 运 动 、 心 理 平 衡 。 中 国 之 江 健 康 行 讲 座心 血 管 慢 病 管 理 与 临 床 路 径 HF-9.1入 院 评 估 1.正 确 评 估 患 者 心 功 能 、 自 理 程 度 , 有 针 对性 指 导 患 者 活 动 程 度 。 鼓 励 适 当 运 动 2.正 确 描 述 症 状 体 征 、 出 入 量 、 体 重 、 水 肿, 准 确 评 估 , 指 导 限 盐 、 控 制 液 体 量 3.评 估 患 者 饮 酒 嗜 好 , 反 复 宣 教 严 格 管 理 改正 患 者 不 良 习 惯 。 4.心 理 疏 导 。 中 国 之 江 健 康 行 讲 座心 血 管 慢 病 管 理 与 临 床 路 径 HF-9.2控 制 危 险 因 素 及 诱 因 的 宣 教 冠 心 病 是 心 衰 主 要 病 因 , 因 此 必 须 控 制 心 血管 危 险 因 素 , 改 变 不 良 生 活 方 式 。 控 制 高 脂 血 症 、 高 血 压 、 糖 尿 病 及 肥 胖 预 防 心 肌 炎 、 心 肌 病 。 如 病 毒 感 染 、 甲 亢 、酒 精 、 吸 毒 等 避 免 受 凉 、 感 冒 、 过 度 疲 劳 , 以 免 诱 发 心 衰。 中 国 之 江 健 康 行 讲 座心 血 管 慢 病 管 理 与 临 床 路 径 HF-9.3非 药 物 治 疗 前 后 指 导 1.CRT治 疗 可 使 左 右 心 室 收 缩 同 步 从 而 改 善预 后 。 CRT治 疗 前 后 需 说 明 治 疗 目 的 、 方 法 、 CRT植 入 后 的 注 意 事 项 等 方 面 的 指 导 。 2.左 心 室 扩 大 、 LVEF严 重 降 低 是 猝 死 的 高 危因 素 , 植 入 ICD可 降 低 死 亡 率 。 手 术 前 应 告 知 猝 死 危 险 、 ICD的 有 效 性 、 安全 性 与 危 险 , 以 及 ICD放 电 相 关 事 件 中 国 之 江 健 康 行 讲 座心 血 管 慢 病 管 理 与 临 床 路 径 HF-9.4出 院 指 导 1.定 期 随 诊 2.指 导 按 时 服 药 , 并 告 知 常 见 副 作 用 。-宣 传 长 期 坚 持 服 用 ACEI、 -阻 滞 剂 可 以 减 轻 心 衰 症状 , 提 高 生 存 率 。-合 理 使 用 利 尿 剂 是 改 善 心 衰 症 状 的 关 键 。-注 意 利 尿 剂 引 起 低 钾 、 容 量 不 足 及 氮 质 血 症 , 监 测血 钾 。-门 诊 心 衰 病 人 最 有 效 的 措 施 就 是 密 切 观 察 和 随 访 中 国 之 江 健 康 行 讲 座心 血 管 慢 病 管 理 与 临 床 路 径 HF-10平 均 住 院 日 与 费 用 减 轻 患 者 与 医 保 负 担 , 也 是 避 免 医 保 拒 付 的主 要 方 法 。 短 的 平 均 住 院 日 体 现 出 治 疗 效 果 好 , 降 低 人均 住 院 费 用 。 中 国 之 江 健 康 行 讲 座心 血 管 慢 病 管 理 与 临 床 路 径 洋 地 黄 类 地 高 辛 IIa类 推 荐 对 于 HFrEF患 者 , 如 无 禁 忌 症 , 为 降 低 HF住 院率 , 地 高 辛 可 能 是 有 益 的 ( 202, 209) 。 ( B) 中 国 之 江 健 康 行 讲 座心 血 管 慢 病 管 理 与 临 床 路 径 抗 凝 药 I 类 推 荐 1. 对 于 有 永 久 性 /持 续 性 /陈 发 性 房 颤 (AF)的 慢 性 HF患 者 ,如 有 1项 另 外 的 心 源 性 栓 塞 卒 中 危 险 因 素 (高 血压 、 糖 尿 病 、 既 往 卒 中 或 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 、 或75岁 ) , 应 当 接 受 长 期 抗 凝 治 疗 2. 治 疗 永 久 性 /持 续 性 /陈 发 性 AF抗 凝 药 物 ( 华 法 林、 达 比 加 群 、 阿 派 沙 班 或 利 伐 沙 班 ) 的 选 择 , 如 果患 者 正 在 服 用 华 法 林 还 包 括 治 疗 范 围 的 国 际 标 准 化比 率 ( INR) , 个 体 化 地 考 虑 。 ( C) III类 推 荐 :无 益 对 于 没 有 AF、 既 往 血 栓 栓 塞 事 件 或 心 源 性 栓子 来 源 的 慢 性 HF患 者 , 不 推 荐 抗 凝 治 疗 ( B) 中 国 之 江 健 康 行 讲 座心 血 管 慢 病 管 理 与 临 床 路 径 他 汀 III类 推 荐 : 无 益 在 没 有 其 他 使 用 指 征 的 情 况 下 , 仅 因 HF诊 断 开 处 他 汀作 为 辅 助 治 疗 是 无 益 的 中 国 之 江 健 康 行 讲 座心 血 管 慢 病 管 理 与 临 床 路 径 D阶 段 治 疗 指 南 欧 洲 心 脏 病 学 会 严 重 HF的 定 义 1. 静 息 时 或 轻 度 用 力 就 有 呼 吸 困 难 及 /或 疲 乏 的 重 度 心 衰 症 状 (NYHA III 、 V级 ) 2. 静 息 时 出 现 液 体 潴 留 ( 肺 部 及 /或 全 身 充 血 , 外 周 水 肿 ) 及 /或 心输 出 量 降 低 ( 外 周 低 灌 注 ) 3. 由 如 下 至 少 1项 所 证 实 的 严 重 心 功 能 不 全 的 客 观 证 据 : A. LVEF 16 mmHg及 /或 RAP12 mmHg D. 在 没 有非 心 脏 原 因 的 情 况 下 , BNP 或 NT-proBNP 血 浆 水 平 升 高 4. 由 如 下 之 一 显 示 功 能 能 力 严 重 受 损 A. 不 能 运 动 B. 6分 钟 步 行 距 离 300 mC. 峰 值 VO2耗 50 )或 等 同 于 左 主 干 病 变 的 (HFpEF 和 HFrEF)患者 , 通 过 CABG或 PCI行 冠 脉 血 运 重 建 是 指 征 ( C) IIa类 推 荐 1. 对 于 轻 、 中 度 左 室 收 缩 功 能 不 全 ( EF35 -50 ) 和 明 显 (狭 窄 直 径 70 ) 多 支 病 变 的 CAD或 左 前 降 支 近 端 冠 脉 狭 窄 ,当 在 打 算 行 血 运 重 建 部 位 存 在 有 活 力 的 心 肌 时 , 行 CABG以 改善 生 存 率 是 合 理 的 ( B) 2. 对 于 有 严 重 左 室 功 能 不 全 (EF 35 )、 HF、 和 明 显 的 CAD患 者 , 为 降 低 发 病 率 和 心 血 管 死 亡 率 , CABG或 药 物 治 疗 是 合理 的 ( B) 中 国 之 江 健 康 行 讲 座心 血 管 慢 病 管 理 与 临 床 路 径 D阶 段 治 疗 指 南 介 入 、 外 科 治 疗 3. 对 于 有 重 度 主 动 脉 瓣 狭 窄 的 患 者 , 预 计 手 术 死亡 率 不 超 过 10 , 行 主 动 脉 瓣 置 换 术 是 合 理 的(353)。 ( B) 4. 对 于 有 重 度 主 动 脉 瓣 狭 窄 被 认 为 不 能 手 术 的 患者 , 经 过 仔 细 考 虑 人 选 后 , 经 导 管 主 动 脉 瓣 置 换是 合 理 的 。 ( B) IIb 类 推 荐 1.对 于 缺 血 性 心 脏 病 伴 严 重 左 室 功 能 不 全 (EF35)而 冠 脉 解 剖 不 能 手 术 的 患 者 , 为 了 改 善 其 生 存 率, 无 论 是 否 存 在 有 活 力 的 心 肌 , 可 以 考 虑 行CABG)。 ( B) 中 国 之 江 健 康 行 讲 座心 血 管 慢 病 管 理 与 临 床 路 径 D阶 段 治 疗 指 南 2.经 导 管 二 尖 瓣 修 复 或 二 尖 瓣 手 术 治 疗 功 能 性 二 尖瓣 功 能 不 全 , 获 益 是 不 明 确 的 , 故 只 有 在 精 心 选择 了 对 象 和 有 用 GDMT背 景 时 , 才 应 当 考 虑 B) 3. 对 精 心 挑 选 的 、 有 特 定 情 况 包 括 难 治 性 HF和 室性 心 律 失 常 的 HFrEF患 者 , 手 术 逆 转 重 构 或 切 除左 室 室 壁 瘤 可 以 考 虑 。 中 国 之 江 健 康 行 讲 座心 血 管 慢 病 管 理 与 临 床 路 径 欧 洲 心 脏 协 会 ( ESC) 2012慢 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 与 2008年 版 相 比 , 新 指 南 的 主 要 变 化 涉 及 到 : (1) 盐 皮 质 激 素 ( 醛 固 酮 ) 受 体 拮 抗 剂 (MRAs) 适 应 症 的 扩 大 ; (2) 窦 房 结 抑 制 剂 伊 伐 布 雷 定 的 新 适 应 症 ; (3) 心 脏 再 同 步 化 治 疗 ( CRT) 扩 展 ; (4) 冠 脉 血 运 重 建 对 心 衰 治 疗 作 用 的 新 信 息 ; (5) 认 识 到 心 室 辅 助 装 置 的 使 用 不 断 增 长 ; (6) 经 导 管 瓣 膜 介 入 治 疗 的 出 现 。
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