呼吸衰竭与呼吸支持技术

内 蒙 古 民 族 大 学 附 属 医 院佟 淑 平呼 吸 衰 竭第 二 篇 呼 吸 系 统 疾 病 1.掌 握 呼 吸 衰 竭 的 概 念 2.掌 握 呼 吸 衰 竭 时 的 血 气 分 析 改 变 、 酸 碱 失 衡 和 电 解 质紊 乱 的 意 义 3.掌 握 呼 吸 衰 竭 的 诊 断 原 则 和 处 理 原 则 4.掌 握 机 械 通 气 的 应 用 指 征学 习 本 课 程 的 目 的 概 述 内 呼 吸外 呼 吸运 输概 述 概 述n肺 的 功 能n外 呼 吸n通 气 与 换 气n防 御n特 异 性 与 非 特 异 性n滤 过 n代 谢n表 面 活 性 物 质 与 血 管 活 性 物 质大 气 肺 泡通 气 血 液换 气 肺 的 防 御 功 能非 特 异 性 ： 气 道 异 物 的 清 除 （ 颗 粒 、 气 体 ） 1.颗 粒 的 清 除 ： 受 气 道 解 剖 、 气 流 速 度 、 颗 粒 大 小 影 响 。 进 入 呼 吸 道 的 颗 粒 靠 粘 液 -纤 毛 活 动 清 除 ； 进 入 肺 泡 的 颗 粒 由 3个 途 径 清 除 ： 气 道 排 出 、 淋 巴 引 流 、 巨 噬 细 胞 吞 噬 。2.气 体 的 清 除 ： 喷 嚏 、 咳 嗽 。5m, 沉 积 在 上 呼 吸 道15m， 沉 积 在 小 气 道0.11m， 沉 积 在 肺 泡0.1m， 基 本 随 呼 气 排 出 肺 的 防 御 功 能特 异 性 防 御 机 制 -免 疫 反 应 。 肺 是 重 要 的 免 疫 系 统 。 淋 巴 组 织 、 IgA、 IgG、 免 疫 反 应 细 胞 等 。抗 原 量 少 ， 引 起 局 部 免 疫 反 应 ；抗 原 量 大 ， 引 起 全 身 免 疫 反 应 。 免 疫 反 应M T抗 原 信 息 淋 巴 因 子吸 引 、 激 活抗 原 肺 的 滤 过 功 能体 动 脉肺 循 环上 腔 静 脉下 腔 静 脉 肺 是 血 液 的 过 滤 器 ！来 自 上 、 下 腔 静 脉 的 栓子 都 要 扣 留 在 肺 ！ 肺 部 的 毛 细 血 管 互 相吻 合 成 网 ， 一 般 情 况 下 ，微 聚 物 引 起 的 阻 塞 ， 很少 导 致 肺 循 环 障 碍 。 也不 易 招 致 组 织 坏 死 。 肺 的 代 谢 功 能肺 组 织 参 与 糖 、 脂 肪 、 蛋 白 质 的 代 谢 。肺 泡 表 面 活 性 物 质 (二 棕 榈 酰 卵 磷 脂 ) T肺 泡 T 无 表 面 活 性 物 质 塌 陷有 表 面 活 性 物 质 充 盈 肺 的 代 谢 功 能血 管 活 性 物 质 :生 成 、 储 存 、 释 放 、 激 活 、 灭 活 。胺 类 ： 儿 茶 酚 胺 （ CA） 、 5-HT、 组 胺 等 。 对 肺 血 管 的 效 应 与 受 体 不 同 有 关 。 能 生 成 、 灭 活 的 有 5-HT、 NE等 。 能 生 成 、 极 少 灭 活 的 有 组 胺 等 。脂 类 ： 前 列 腺 素 、 白 三 烯 、 PAF、 乙 酰 胆 碱 等 。肽 类 ： 血 管 紧 张 素 、 缓 激 肽 、 血 管 活 性 肠 肽 、P物 质 等 。 概 述n肺 的 功 能n肺 的 功 能 障 碍n呼 吸 功 能 障 碍 n防 御 功 能 障 碍n滤 过 功 能 异 常n代 谢 功 能 障 碍 呼 吸 衰 竭肺 部 疾 病 各 种 原 因 引 起 的 肺 通 气 和 （ 或 ） 换 气 功 能 严 重 障 碍 ，使 静 息 状 态 下 亦 不 能 维 持 足 够 的 气 体 交 换 ， 导 致 低 氧 血症 伴 （ 或 不 伴 ） 高 碳 酸 血 症 ， 进 而 引 起 一 系 列 病 理 生 理改 变 和 相 应 临 床 表 现 的 综 合 征 。 表 现 缺 乏 特 异 性 ， 确 诊依 靠 血 气 分 析 。 客 观 指 标 ： 海 平 面 静 息 状 态 、 呼 吸 空 气 的 条 件 下 ，PaO250mmHg可 诊 断 呼 吸 衰 竭 。呼 吸 衰 竭 定 义概 述 呼 吸 衰 竭 定 义n 排 除 心 内 解 剖 分 流 和 原 发 于 心 排 血 量 降 低 等 情 况n 对 于 在 静 息 时 仍 在 正 常 范 围 ， 仅 在 活 动 时 发 生 不同 程 度 的 异 常 ， 并 表 现 为 呼 吸 困 难 的 病 人 ， 不 是呼 吸 衰 竭 ， 而 是 呼 吸 功 能 不 全 。n 成 人 海 平 面 ： PaO2=(100-0.33 年 龄 ) 5 mmH gn (1KPa=7.5mmHg， 1mmHg=0.133KPa) 正 常 成 人 呼 吸 衰 竭 PaO 2(mmH g) 80 100 (100) 50、 正 常 、 降 低 呼 吸 衰 竭 的 病 因 损 害 呼 吸 功 能 的 各 种 因 素 都 会 导 致 呼 衰 ， 常见 病 因 从 以 下 几 个 方 面 描 述 。 呼 吸 衰 竭 病 因 一 、 中 枢 性 原 因 ：脑 血 管 意 外 ：颅 内 占 位 性 病 变 ： 颅 内 肿 瘤 、 自 发 性 或 外 伤 性 颅内 血 肿 、 脑 脓 肿 等中 枢 系 统 感 染 ：药 物 或 毒 物 的 影 响 ： 大 量 镇 静剂 、 麻 醉 药 、 有 机 磷 中 毒 等脊 髓 病 变 等 使 呼 吸 中 枢 受 到 抑 制 ， 导致 呼 吸 频 率 减 慢 ， 呼 吸 动力 减 弱 而 引 起 肺 通 气 不 足 。 二 、 外 周 性 原 因A. 气 道 阻 塞 性 病 变B. 肺 组 织 病 变C. 肺 血 管 疾 病D. 心 脏 疾 病 E. 胸 廓 病 变 、 胸 膜 病 变F. 周 围 神 经 系 统 和 呼 吸 肌 疾 患 由于周围神经、肌肉、肺、胸部和气道的原因导致呼吸衰竭。 （ 一 ） 气 道 阻 塞 性 疾 病 气 管 支 气 管 痉 挛 、 炎 症 、 肿 瘤 、 异 物 通 气不 足 或 通 气 /血 流 比 值 失 调 PaO2 或 并 PaCO2 二 、 外 周 性 原 因 （ 二 ） 肺 组 织 病 变 ： 肺 炎 、 重 症 肺 结 核 、 肺 气 肿 、 肺 水 肿 、ARDS 肺 容 量 、 通 气 量 、 有 效 弥 散 面 积 、 肺 顺 应 性 降 低 、V/Q 失 调 PaO2 或 /和 PaCO2（ 三 ） 肺 血 管 疾 病 ： 肺 血 管 栓 塞 、 毛 细 血 管 瘤 、 肺 梗 死 V/Q 失 调 PaO2 肺 动 静 脉 样 分 流 PaO2二 、 外 周 性 原 因 （ 四 ） 心 脏 疾 病 ： 各 种 缺 血 性 心 脏 病 、 严 重 风 心 病 、 心 肌 病 、心 包 疾 病 、 严 重 心 律 失 常 通 气 和 换 气 功 能 障 碍 PaO2 和 （ 或 ） PaCO2 （ 五 ） 胸 廓 与 胸 膜 病 变 ： 各 种 气 胸 、 胸 腔 积 液 、 外 伤 、 胸 廓畸 形 胸 廓 活 动 和 扩 张 受 限 通 气 不 足 及 吸 入 气 体 分 布 不均 PaO2（ 六 ） 神 经 肌 肉 疾 病 ： 脑 血 管 病 变 、 脑 炎 、 外 伤 、 脊 髓 灰 质炎 等 ， 有 机 磷 中 毒 、 破 伤 风 、 钾 代 谢 紊 乱 呼 吸 中 枢 抑 制 、呼 吸 动 力 下 降 通 气 不 足 PaO 2 二 、 外 周 性 原 因 【 呼 吸 衰 竭 的 病 因 】 呼 吸 衰 竭 的 分 类 呼 吸 衰 竭 的 分 类 (一 )按 原 发 病 变 部 位 分 为 1中 枢 性 呼 吸 衰 竭 2外 周 性 呼 吸 衰 竭 (二 )按 病 程 经 过 分 为 1急 性 呼 吸 衰 竭 2慢 性 呼 吸 衰 竭 (三 )按 血 气 改 变 分 为 1 低 氧 血 症 型 ( 型 )2 低 氧 血 症 型 伴 高 碳 酸 血 症 型 ( 型 ) (四 )按 发 病 机 制 分 为 1通 气 性 呼 吸 衰 竭 2换 气 性 呼 吸 衰 竭 型 : PaO260mmH g, PaCO2正 常 型 :PaO250mmH g 呼 吸 衰 竭 分 类（ 一 ） 按 动 脉 血 气 分 类 ： 型 ： 即 低 氧 性 呼 衰 ， PaO260mmHg， 不 伴 有 CO2潴 留 换 气 功 能 障 碍 为 主 （ 肺 呼 衰 ） 见 于 ： 通 气 /血 流 比 例 失 调 、 弥 散 障 碍 、 动 -静 脉 分 流 。见 于 ： 严 重 感 染 、 间 质 性 疾 病 、 急 性 肺 栓 塞 型 ： 高 碳 酸 性 呼 衰 ， PaO250mmHg。 通 气 功 能 障 碍 为 主 （ 泵 呼 衰 ）为 通 气 不 足 所 致 ， 单 纯 通 气 不 足 、 缺 氧 、 PaCO2 平 行 的 。 若 伴 有 换 气 障 碍 ， 则 缺 氧 为 主 ， 见 于 COPD。 （ 二 ） 按 发 病 缓 急 分 类 ： 1、 急 性 呼 吸 衰 竭 ： 急 性 病 所 致 ， 机 体 不 能 很 快 代 偿 突 发 病 因 ： 大 量 气 胸 、 ARDS、 创 伤 、 休 克 、 电 击 、 气管 异 物 通 气 换 气 严 重 障 碍 急 性 呼 衰 危 机 生 命 2、 慢 性 呼 吸 衰 竭 ： 慢 性 病 所 致 ， 机 体 通 过 代 偿 适 应 最 常 见 ： COPD、 肺 TB、 肺 纤 维 化 、 神 经 肌 肉 病 变 呼吸 功 能 损 害 ， 机 体 代 偿 当 失 代 偿 慢 性 呼 吸 衰 竭 慢 性 机 体 代 偿 适 应 生 理 功 能 障 碍 和 代 谢 紊 乱 较 轻患 者 有 一 定 的 生 活 能 力 ： PH7.35-7.45 当 合 并 呼 吸 道 感 染 、 气 道 痉 挛 、 气 胸 急 性 加 重 呼 吸 衰 竭 分 类 （ 三 ） 按 照 发 病 机 制 分 类 ： 1、 通 气 性 呼 吸 衰 竭 - 泵 衰 竭 ： 由 于 中 枢 和 外 周 神 经 、 神 经 肌 肉 组 织 （ 呼 吸 肌 ） 胸 廓 产 生 型 呼 衰 ， 见 于 COPD 2、 换 气 性 呼 吸 衰 竭 肺 衰 竭 ： 肺 组 织 、 肺 血 管 病 变 型 呼 衰 ： 严 重 感 染 、 间 质 性 疾 病 、 急 性 肺 栓 塞 呼 吸 泵 呼 吸 衰 竭 分 类 n （ 一 ） 按 原 发 病 变 部 位 分 类 ： n 中 枢 性 呼 吸 衰 竭 n 外 周 性 呼 吸 衰 竭 呼 吸 衰 竭 分 类 多 种 疾 病 可 导 致 呼 吸 衰 竭 的 发 生 内 科 : COPD、 支 气 管 哮 喘 持 续 发 作 、 尘 肺 、 重 症 肺 结 核 （ 慢 纤 空 ） 、 胸 膜 纤 维 化外 科 ： 气 胸 、 肺 癌 、 肺 大 部 切 除 （ 并 发 症 ）儿 科 ： 新 生 儿 呼 吸 窘 迫 综 合 症产 科 ： 羊 水 栓 塞 传 染 科 : SARS耳 鼻 喉 科 ： 异 物 误 吸麻 醉 科 ： 麻 醉 意 外急 症 科 ： 溺 水 、 安 眠 镇 静 剂 过 量 、 酒 精 中 毒 、 毒 品 过 量 、 腐 蚀 气 体 误 吸 等 等 呼 吸 衰 竭 的 机 制 呼 吸 衰 竭 的 原 因 和 发 病 机 制 外 呼 吸 的 正 常 进 行 有 赖 于 呼 吸 中 枢 的 调 节 ， 呼 吸肌 及 其 神 经 支 配 ， 健 全 的 胸 廓 ， 通 畅 的 气 道 ， 完善 的 肺 泡 及 正 常 的 肺 循 环 ， 缺 一 不 可 。 呼 吸 衰 竭 的 发 病 机 制(一 ) 缺 氧 、 CO2潴 留 的 发 生 机 制解 剖 分 流 增 多 一 、 肺 通 气 功 能 障 碍 的 机 制n 限 制 性 通 气 不 足n 阻 塞 性 通 气 不 足 原 因 机 制肺 组 织 变 硬 顺 应 性 呼 吸 中 枢 抑 制呼 吸 肌 收 缩 障 碍 动 力 胸 廓 及 胸 膜 疾 患胸 腔 积 液 和 气 胸 压 迫 肺 限 制 性通 气 不 足（ 一 ） 限 制 性 通 气 不 足 的 机 制 限 制 性 通 气 不 足 的 病 因 （ 二 ） 阻 塞 性 通 气 不 足呼 吸 道 阻 塞 或 狭 窄 ， 气 道 阻 力 增 加 。v 气 道 内 径 缩 小 v 气 道 内 有 层 流 和 湍 流 v 肺 泡 壁 破 坏 v 等 压 点 上 移 诸 多 因 素 影 响 着 气 道 阻 力 ， 最 重 要 的 是 气 道 口 径 。(obstructive hypoventilation) 气 道 阻 塞 :n中 央 性 ： 指 气 管 分 叉 处 以 上 的 气 道 阻 塞 。又 分 为 胸 外 与 胸 内 阻 塞 2种 。n外 周 性 ： 内 径 小 于 2mm的 小 支 气 管 阻 塞 。常 见 于 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 (COPD) 吸 气 性 呼 吸 困 难 呼 气吸 气 胸 外 吸 气 性 呼 吸 困 难 -三 凹 征 呼 气 性 呼 吸 困 难呼 气吸 气 胸 内 阻 塞 性 通 气 障 碍 最 常 见 的 临 床 类 型 是 外 周 气 道 阻 塞外 周 性 通 气 障 碍 引 起 气 道 阻 力 升 高 的 机 制 1.小 气 道 内 径 变 小 ： 炎 症 、 水 肿 、 分 泌 物 、痉 挛 、 增 生 。 2.等 压 点 移 向 小 气 道 ： 导 致 小 气 道 动 态 性压 缩 。 外 周 性 气 道 阻 塞 呼 气 性 呼 吸 困 难 外 周 性 气 道 阻 塞 呼 气 性 呼 吸 困 难0+353530正 常 人 0+35肺 气 肿用 力 呼 气 时 等 压 点 移 向 小 气 道等 压 点 ：在 用 力呼 气 时 ，可 以 在气 道 上找 到 一个 点 ，在 这 个点 上 气道 的 内外 压 力 相 等 ，即 跨 壁压 相 等 ，这 个 点就 称 为等 压 点 。 通 气 功 能 障 碍 的 发 病 环 节脊 髓 高位 损 伤脊 髓 前 角细 胞 受 损 弹 性 阻力 增 加 胸 壁 损 伤呼 吸 中 枢 抑 制运 动 神 经 受 损呼 吸 肌 无 力 气 道 狭 窄 或 阻 塞 肺 泡 通 气 量 (L/min)PaCO2PaO2 PaCO2PaO2 (一 ) 缺 氧 、 CO2潴 留 的 发 生 机 制 通 气 不 足 ， 常 产 生 型 呼 衰正 常 人 肺 泡 通 气 量 4L/min， 才 能 维 持 正 常 - PaO2、 PaCO2 当 通 气 下 降 PaO2PaCO2 VCO2（ 二 氧 化 碳 产 生 量 ）VA（ 肺 泡 通 气 量 ）PaCO 2=0.863 VCO2/VA 肺 泡 通 气 不 足 时 的 血 气 变 化 二 肺 换 气 功 能 障 碍 弥 散 障 碍 肺 泡 通 气 与 血 流 比 例 失 调 解 剖 分 流 增 加(Disturbance of air exchange) 弥 散 障 碍 ， 常 产 生 I型 呼 衰 弥 散 ： 指 O2、 CO2等 气 体 通 过 肺 泡 膜 进 行 交 换 正 常 弥 散 量 （ DL） ： 35ml/mmHg min 影 响 因 素 ： 肺 泡 膜 的 弥 散 面 积 、 厚 度 、 通 透性 ， 气 体 和 血 液 接 触 时 间 ， 气 体 弥 散 系 数 、 肺 泡膜 两 侧 气 体 分 压 差 、 V/Q等 （ 一 ） 弥 散 障 碍 发 病 机 制 （ 一 ） 弥 散 障 碍 n肺 泡 膜 面 积 减 少 n肺 泡 膜 厚 度 增 加 n弥 散 时 间 缩 短（ diffusion impairment)肺 泡 血 液内 皮 细 胞上 皮 细 胞 间 质O2CO2表 面 活 性 物 质 气 体 的 弥 散 量 取 决 于肺 泡 膜 两 侧 的 气 体 分 压 差肺 泡 的 面 积 与 厚 度气 体 的 弥 散 常 数血 液 与 肺 泡 接 触 的 时 间 弥 散 速 度 气 体 分 压 溶 解 度 肺 泡 呼 吸 面 积弥 散 膜 厚 度 弥 散 障 碍 对 血 气 分 析 的 影 响n 静 息 状 态 下 ， 流 经 肺 泡 壁 毛 细 血 管 与 肺泡 的 接 触 时 间 约 为 0.72s， 而 O2完 成 气 体交 换 的 时 间 为 0.25-0.3s， CO2只 需 0.13s， CO2的 弥 散 速 度 为 O2的 21倍 ， 故 弥 散 障碍 ， 常 产 生 I型 呼 衰 （ 单 纯 缺 氧 ） 。 弥 散 障 碍 引 起 哪 型 呼 衰 ? （ 1） 肺 泡 膜 面 积 减 少 肺 实 变 （ 大 叶 性 肺 炎 、 ARDS、 肺 水 肿 ） 、肺 不 张 （ 早 产 儿 呼 吸 窘 迫 综 合 征 、 气 胸 ） 、肺 叶 切 除 等（ 2） 肺 泡 膜 厚 度 增 加 肺 水 肿 、 肺 纤 维 化 、 ARDS、 肺 泡 毛 细 血 管 扩张 等 （ 3） 弥 散 时 间 缩 短 体 力 负 荷 增 加 （ 劳 动 、 运 动 ）弥 散 障 碍 常 见 于 哪 些 疾 病 ？ V/Q） 比 例 失 调 常 产 生 I型 呼 衰 ， 严 重 也 可 以 产 生 型 呼 衰 血 液 肺 泡 得 到 O2排 除 CO2 血 液 得 到 净 化 ： 肺 通气 功 能 、 良 好 的 肺 泡 弥 散 、 通 气 血 流 （ V/Q） 比 例 。 每 分 钟 通 气 4L， 血 流 5L， 正 常 比 值 V/Q=0.8 当 肺 炎 、 肺 不 张 、 肺 水 肿 ， 通 气 不 足 ： V/Q 部 分血 流 A-V样 分 流 功 能 性 分 流 当 肺 栓 塞 -部 分 肺 泡 血 流 不 足 -V/Q 肺 泡 通 气 不 能 被 利用 ， 无 效 腔 效 应（ 二 ） 通 气 血 流 （ V/Q） 比 例 失 调 发 病 机 制 = =正 常 VAQ 4L5L 0.8肺 尖肺 底 VA Q VA/Q36 110 30.6 正 常 肺 脏 ： VA/Q平 均 值 = 0.8， 但 ： 肺 上 部 ： V少 ， Q更 少 ， VA/Q 0.8(1.83.0) 死 腔 通 气 ， 占 潮 气 量 30% 肺 下 部 ： V多 ， Q更 多 ， VA/Q 30%， 吸 氧 亦 难 以 纠 正 常 见 于 动 -静 脉 瘘 氧 耗 量 缺 氧 加 重发 热寒 颤 抽 搐 呼 吸 困 难 机体耗氧量三 、 氧 耗 量 增 加 问 ： 血 气 变 化 ？ 真 性 分 流 与 功 能 性 分 流 的 鉴 别 ？ 原 因 与 发 病 机 制 小 结呼 衰（ 外 ） 通 气 障 碍换 气 障 碍 阻 塞 性限 制 性弥 散 障 碍通 气 血 流 比 例 失 调解 剖 分 流 增 加(PaO2 PaCO2)(PaO 2 PaCO2 N) 吸 气 性 呼 困 难呼 气 性 呼 困 难 呼 吸 衰 竭 发 生 机 制 中 ， 单 纯 的因 素 很 少 ， 往 往 是 几 个 因 素 同时 或 相 继 发 生 作 用n想 一 想 ！ 一 个 肺 水 肿 病 人 ，会 出 现 什 么 类 型 的呼 吸 衰 竭 ？ (二 ) 低 氧 血 症 、 高 碳 酸 血 症 对 机 体 的 影 响 PaO2 急 性 ： 断 O2 10 20s， 抽 搐 、 昏 迷 ； 4 5min不 可 逆 损 害 逐 渐 缺 氧 ： 轻 PaO2 50 60mmHg 注 意 力 、 定 向 力 、 智 力 中 PaO2 40 50mmHg 恍 惚 、 谵 妄 重 PaO2 30mmHg 昏 迷 20mmHg 数 分 钟 脑 细 胞 不 可 逆 损 伤缺 O2和 CO2潴 留 对 中 枢 神 经 的 影 响 PaCO2 轻 ： 脑 兴 奋 性 、 抑 制 皮 质 活 动 中 ： 皮 质 下 层 刺 激 、 皮 质 兴 奋 、 兴 奋 、 烦 躁 不 安 重 ： 皮 质 抑 制 、 CO2麻 醉CO2麻 醉 （ 肺 性 脑 病 ） 型 呼 吸 衰 竭 各 种 神 经 、 精 神 症 状 早 期 兴 奋 、 失 眠 与 低 氧 、 高 二 氧 化 碳 和 酸 中 毒 有 关（ 二 ） 缺 氧 、 二 氧 化 碳 潴 留 对 机 体 的 影 响 PaO2 PaCO2 脑 血 管 扩 张 、 血 流 量 重 ： 脑 水 肿 ， 压 迫 脑 血 管 脑 组 织 缺氧 加 重 （ 二 ） 缺 氧 、 二 氧 化 碳 潴 留 对 机 体 的 影 响 2、 缺 O2、 CO2 对 心 血 管 、 循 环 的 影 响急 性 缺 氧 -室 颤 或 停 跳慢 性 缺 氧 早 期 ： 心 率 心 肌 收 缩 心 排 血 量 中 期 ： 交 感 神 经 +皮 肤 和 腹 腔 血 管 收 缩 冠 脉 受 局 部 代 谢 产 物 影 响 而 扩 张 血 流 晚 期 ： 直 接 （ -） 心 血 管 中 枢 血 压 下 降 心 律失 常 心 肌 硬 化 肺 心 病 呼 吸 困 难 呼 吸 PaO2颈 动 脉 窦 、 主 动 脉 体 化 学 感 受 器 反 射 刺 激 通 气缓 ： 反 射 迟 钝 ， 通 气 量 增 加 远 少 于 急 性PaCO2急 性 ： 通 气 量 。 吸 入 气 CO21%， 通 气 量 1倍 ； CO24%通 气 量 2倍 ；CO212%， 呼 吸 中 枢 抑 制 。慢 性 ： 通 气 量 ： 呼 吸 中 枢 、 周 围 感 受 器 反 射 迟 钝 pH无 明 显 变 化 原 发 病 气 道 阻 力 ， 通 气 能 力 ， 呼 吸 肌 动 力 衰 竭呼 吸 ： PaO2颈 A体 、 主 A体 化 感 器 + 呼 吸 中 枢 + 呼 吸 深 快呼 吸 中枢 呼 吸 浅 慢 、 不 规 则 （ 中 枢 性 呼 吸 ）直 接 作 用 PaO2 30m m hg 一 般 缺 氧 ， 间 接 作 用 直 接 作 用严 重 缺 氧 ， 直 接 作 用 间 接 作 用缺 氧 对 呼 吸 的 影 响间 接 作 用 +PaO2 60mmhg PaCO2直 接 和 间 接 作 用 于 呼 吸 中 枢 + 呼 吸 深 快呼 吸 中 枢 呼 吸 浅 慢 、 不 规 则 （ 中 枢 性 呼 吸 ）过 高 (PaCO2 80mmH g)轻 度 PaCO2升 高 对 呼 吸 的 影 响 PaO2肝 细 胞 受 损 ALT肾 血 流 量 、 滤 过 、 尿 量 、 Na排 出 量 PaO265mmH g， pH ， 肾 血 管 痉 挛 ， 尿 量 ， HCO3-、 Na+再 吸 收4、 肝 、 肾 、 造 血 系 统 5、 酸 碱 电 解 质 缺 氧 代 酸 产 生 能 量 ， 无 氧 代 谢 能 量 转 换 效 率 为 氧 化 代 谢 的 1/4 钠 泵 功能 障 碍 K+出 ， Na+、 H+进 乳 酸 ， 无 机 磷 （ 氧 化 磷 酸 化 过 程 抑 制 ） PaCO2急 性 ： 对 pH影 响 大pH： HCO 3-/H2CO3 =20:1 肾 1 3天 ， 肺 数 小 时HCO3- CI- （ 二 者 相 加 常 数 ） 酸 碱 电 解 质 缺 氧 离 子 泵 功 能 障 碍 交 换 ， 交 换 内 酸 中毒 ， 外 （ 假 性 高 钾 血 症 ） 酸 碱 电 解 质n 急 性 ： CO2 代 酸 严 重 酸 中 毒 心 律 失 常 死 亡n 慢 性 ： CO2 缓 慢 ， 肾 减 少 HCO3-排 出 来 保 证 : ， 值 不 易 减 低 （ 代 偿 性 ）n 因 为 HCO3-和 -为 相 对 恒 定 的 常 数 ， 故 当体 内 HCO3- ， - （ 低 氯 血 症 ） ， 急 性 呼 吸 衰 竭 第 一 节 急 性 呼 吸 衰 竭n 病 因n 呼 吸 系 统 疾 病 ： 严 重 呼 吸 系 统 感 染 、 急 性 呼 吸 道 阻 塞 ，重 度 或 危 重 度 哮 喘 急 性 肺 水 肿 、 肺 血 管 病 、 胸 廓 外 伤或 手 术 、 自 发 性 气 胸 、 急 剧 加 重 的 胸 腔 积 液 通 气 或换 气 障 碍 ；n 神 经 系 统 ： 急 性 颅 内 感 染 、 颅 脑 外 伤 、 脑 血 管 病 等 直接 和 间 接 抑 制 呼 吸 中 枢 。 脊 髓 灰 质 炎 、 重 症 肌 无 力 、有 机 磷 中 毒 及 颈 椎 外 伤 等 损 害 神 经 肌 肉 传 导 系 统 导 致通 气 不 足 。 临 床 表 现（ 一 ） 呼 吸 困 难 ： 最 早 出 现 的 症 状 表 现 为 节 律 、 频 率 、 幅 度 的 改 变 中 枢 性 ： 潮 式 、 间 歇 式 、 抽 泣 样 慢 阻 肺 ： 辅 助 呼 吸 肌 参 与 、 呼 气 延 长 浅 快 浅慢 、 潮 式急 性 呼 吸 衰 竭 （ 二 ） 发 绀 ： 缺 氧 的 典 型 症 状 SaO2100mmHg， 可 保 持 日 常 生 活 pH7.3 急 性 ： 精 神 症 状 明 显 （ 四 ） 血 液 循 环 系 统 PaO2 +PaCO2 HR Bp 肺 动 脉 压 右 心 衰 竭 PaCO2 ： 皮 肤 温 暖 多 汗 、 头 痛 PaO2 酸 中 毒 心 肌 损 害 Bp 心 律 失 常 心 脏 停 搏（ 五 ） 消 化 与 泌 尿 系 统 症 状 ALT BUN 胃 肠 道 黏 膜 充 血 、 水 肿 、 应 激 性 溃 疡 消化 出 血 基 础 疾 病 +症 状 +体 征 +血 气 分 析 诊 断 主 要 依 靠 血 气 分 析 型 呼 衰 ： 单 纯 PaO260mmHg 型 呼 衰 ： PaO250mmHg 氧 合 指 数 PaO2/FiO297% 诊 断 标 准 （ 三 ） PaCO2 物 理 溶 解 于 血 液 中 CO2分 子 所 产 生 的 压 力 ， 正 常 35 45 mmHg（ 四 ） pH值 正 常 血 液 中 氢 离 子 浓 度 的 负 对 数 。 正 常 7.35 7.45 代 偿 性 呼 吸 性 酸 中 毒 ： PaCO2 pH 7.35 失 偿 性 呼 吸 性 酸 中 毒 ： PaCO2 pH60mmHg或 SaO290%的 前 提 下 ， 尽 量 减 少吸 氧 浓 度高 浓 度 吸 氧 给 氧 浓 度 50%低 浓 度 吸 氧 给 氧 浓 度 30%， FiO250%， 不 能 纠 正氧 疗 方 法 ： 高 浓 度 吸 氧 给 氧 浓 度 50%急 性 呼 吸 衰 竭 治 疗 型 呼 衰 ： 通 气 功 能 障 碍 原 则 ： 低 浓 度 给 氧 ，原 因 ：a.中 枢 化 学 感 受 器 对 CO2反 应 减 低 ， 靠 低 氧 对 颈动 脉 窦 主 动 脉 体 的 刺 激b.高 浓 度 O2 SaO2正 常 抑 制 呼 吸 中 枢 肺泡 通 气 n 方 法 n 鼻 导 管 、 鼻 塞 、 面 罩 ， 提 倡 慢 性 型 呼 衰 患 者长 期 夜 间 氧 疗 （ 1 2L/min,10h/d） （ 三 ） 增 加 通 气 量 、 减 少 CO2潴 留1、 合 理 使 用 呼 吸 兴 奋 剂 a. 机 制 呼 吸 频 率 呼 吸 兴 奋 剂 呼 吸 中 枢 潮 气 量 氧 耗 量 ， CO2生 成 急 性 呼 吸 衰 竭 治 疗 b. 适 应 证 效 果 好 中 枢 抑 制 权 衡 应 用 支 气 管 肺 疾 患 ， 呼 吸 肌 疲 劳 无 效 呼 吸 肌 病 变 ， 间 质 纤 维 化 ， 肺 水 肿 ， 肺 炎c. 注 意 应 用 同 时 ： 减 轻 呼 吸 道 机 械 负 荷 提 高 吸 氧 浓 度 可 配 合 机 械 通 气 常 用 药 物 ： 尼 可 剂 米 （ 可 拉 明 ） 、 洛 贝 林 多 沙 普 仑 代 替急 性 呼 吸 衰 竭 治 疗 2、 机 械 通 气 a. 神 清 ， 轻 中 度 呼 衰 无 创 鼻 面 罩 b. 病 情 重 不 能 配 合 ， 昏 迷 人 工 气 道 c. 需 长 期 机 械 通 气 气 管 切 开急 性 呼 吸 衰 竭 治 疗 急 性 呼 吸 衰 竭 治 疗（ 四 ） 病 因 治 疗 治 疗 急 性 呼 吸 衰 竭 的 原 发 病 是 治 疗 的 根 本（ 五 ） 一 般 支 持 疗 法 酸 碱 及 电 解 质 平 衡 ， 防 止 液 体 不 足 和 负 担 过 剩 ，营 养 与 热 量 供 给 。（ 六 ） 其 他 重 要 脏 器 功 能 的 监 测 与 支 持预 防 和 治 疗 肺 动 脉 高 压 、 肺 心 病 、 肺 性 脑 病 、 肾功 能 不 全 、 消 化 道 、 DIC。 防 止 多 脏 衰 。 慢 性 呼 吸 衰 竭 第 二 节 慢 性 呼 吸 衰 竭病 因 、 支 气 管 肺 疾 病 ： 慢 阻 肺 、 严 重 肺 结 核 、 肺 间 质 纤 维化 、 尘 肺 、 廓 胸 肌 肉 病 变 ： 胸 廓 手 术 、 外 伤 、 胸 膜 肥 厚 、 胸廓 脊 柱 畸 形 慢 性 呼 吸 衰 竭临 床 表 现 ： 与 急 性 呼 衰 大 致 相 同（ 一 ） 、 呼 吸 困 难 ： 呼 气 性 呼 吸 困 难 、 呼 吸 节 律改 变 潮 式 呼 吸（ 二 ） 、 神 经 症 状 ： 先 兴 奋 后 抑 制 ， 肺 性 脑 病 ：头 痛 、 神 志 改 变 ， 扑 翼 样 震 颤 、 抽 搐 。（ 三 ） 、 循 环 系 统 ： 高 静 脉 充 盈 ， 指 端温 暖 多 汗 。 脑 血 管 扩 张 搏 动 性 头 痛 治 疗n 原 则 ： 氧 疗 、 机 械 通 气 、 抗 感 染 、 呼 吸 兴 奋 剂 、纠 正 酸 碱 失 衡n （ 一 ） 氧 疗 ： 型 呼 衰n 通 气 功 能 障 碍 n 原 则 ： 低 浓 度 给 氧n 方 法 ： 鼻 导 管 、 鼻 塞 、 面 罩 ， 提 倡 慢 性 型 呼衰 患 者 长 期 夜 间 氧 疗 （ 1 2L/min,10h/d） 治 疗（ 二 ） 机 械 通 气 多 用 无 创 呼 吸 机 ： 缓 解 呼 吸 肌 疲 劳 、 减 少 插 管 、改 善 预 后（ 三 ） 抗 感 染 感 染 呼 衰 ， 慢 阻 肺 、 肺 心 病 感 染 表 现 特 殊性 治 疗 ： 引 流 通 畅 ， 广 谱 高 效 抗 生 素（ 四 ） 呼 吸 兴 奋 剂 ： 尽 量 不 用 ， 以 减 少 耗 氧 量 。 1、 呼 吸 性 酸 中 毒 最 常 见 失 衡 类 型 治 疗 ： 改 善 通 气 ， 不 宜 补 碱2、 呼 酸 +代 酸 低 O2 血 容 量 不 足 乳 酸 产 生 肾 功 能 损 害 酸 性 代 谢 产 物 排 泄 改 善 通 气 量 ， 适 量 补 碱 （ pH7.25）3、 呼 酸 +代 碱 医 源 性 为 多 ： CO 2排 出 过 快 、 补 碱 、 利 尿 治 疗 ： 补 氯 、 补 钾 、 促 进 肾 脏 排 出 HCO3- （ 五 ） 纠 正 酸 碱 失 衡 和 电 解 质 紊 乱 第 三 节 呼 吸 支 持 技 术n （ 一 ） 氧 疗 ：n 适 应 症 ： 一 般 而 然 PaO2 80mmHg，n 慢 性 呼 衰 PaO2 60mmHgn 型 呼 衰 和 型 呼 衰 吸 氧 浓 度 不 同n 吸 氧 装 置 ： 鼻 导 管 和 面 罩 ， 机 械 通 气 氧 疗 ， 高 压 氧 舱 ， 气 管 内 给氧 。 n 注 意 事 项 ： 1 避 免 长 时 间 高 浓 度 吸 氧 （ FiO2 0.5） ， 防 止 氧中 毒 。n 2 注 意 温 度 和 湿 度 ，n 3 吸 氧 装 置 定 期 消 毒 ，n 4 注 意 防 火 （ 二 ） 人 工 气 道 的 建 立 于 管 理n 目 的 ： 1 解 除 气 道 梗 阻 ， 2 及 时 清 除 呼 吸 道 分 泌 物 ， 3防止 误 吸 ， 4 严 重 低 氧 和 高 碳 酸 血 症 行 正 压 通 气 。n 方 法 ： 1 气 道 紧 急 处 理 ： 口 咽 通 气 道 清 理 分 泌 物 ， 气 囊面 罩 加 压 给 氧 。n 2 气 道 方 法 选 择 ： 喉 上 途 径 ： 经 口 或 鼻 插 管 ， 喉 下 途 径 ： 气 管 切 开 或 环 甲 膜 穿 刺 。n 插 管 并 发 症 ： 1 损 伤 口 鼻 咽 黏 膜 和 牙 脱 落n 2 浅 麻 醉 下 剧 烈 咳 嗽 ， 气 管 痉 挛 n 3 导 管 过 细 阻 力 大 ， 过 粗 喉 头 水 肿n 4导 管 过 深 误 入 一 侧 气 管n 管 理 ： 固 定 、 防 脱 落 、 消 毒 （ 三 ） 机 械 通 气n 1 适 应 症n 2 禁 忌 症n 3 通 气 模 式 及 参 数n 4 并 发 症n 5 撤 机n 6 无 创 机 械 通 气 n 7 其 他 通 气 技 术 机 械 通 气 的 基 本 概 念n 一 种 脏 器 功 能 支 持 手 段n 支 持 对 象 ： 通 气 和 /或 氧 合 功 能 障 碍 患 者n 支 持 器 械 ： 呼 吸 机n 支 持 目 标 ： 恢 复 有 效 通 气 并 改 善 氧 合n 支 持 目 的 ： 是 为 治 疗 原 发 病 争 取 时 间 机 械 通 气 的 方 法n 有 创 正 压 通 气 （ IPPV）n 无 创 正 压 通 气 （ NPPV） IPPV的 指 征n 氧 疗 、 NPPV治 疗 无 效n 呼 吸 形 式 严 重 异 常 R 35-40次 /分 或 6-8次 /分 呼 吸 节 律 异 常 或 自 主 呼 吸 微 弱 或 消 失意 识 障 碍动 脉 血 气 严 重 异 常 PaO2 60mmHg， 尤 其 是 吸 氧 后 50mmHg PaCO2进 行 性 升 高 ， PH动 态 下 降 IPPV禁 忌 症 和 相 对 禁 忌 症n 气 胸 及 纵 膈 气 肿 未 行 引 流 者n 肺 大 泡n 低 血 容 量 性 休 克 未 补 充 血 容 量n 严 重 肺 出 血n -在 出 现 致 命 性 通 气 和 氧 合 障 碍 时n 机 械 通 气 无 绝 对 禁 忌 症