《昏迷的院前急救》PPT课件

中 南 大 学 湘 雅 医 院 急 诊 科 李 小 刚 在 院 前 急 救 中 ， 昏 迷 是 常 见 的 急危 重 症 之 一 ， 是 任 何 原 因 引 起 呼 吸 心搏 骤 停 的 前 兆 ， 说 明 病 情 已 十 分 严 重 ，必 须 予 以 高 度 的 重 视 ， 立 即 进 行 抢 救 ！ 快 速 判 断 病 人 是 否 昏 迷 ？ n 大 声 呼 唤 病 人 ， 看 其 是 否 有 睁 眼 反 应n 如 果 病 人 对 呼 唤 无 反 应 ， 还 应 加 上 疼 痛刺 激 ， 即 用 大 拇 指 的 指 尖 ， 使 劲 掐 压 病人 的 “ 眶 上 神 经 ” 凹 23次n 如 仍 然 不 睁 眼 ， 则 可 确 定 为 昏 迷 凡 不 能 自 主 睁 眼 就 是 昏 迷 ! 立 即 开 放 气 道 和 静 脉 通 路 n 迅 速 打 开 口 腔 ， 检 查 有 无 分 泌 物 、 呕吐 物 、 假 牙 及 其 它 异 物 n 如 果 有 的 话 ， 立 即 将 病 人 的 头 侧 向 一边 ， 用 手 指 探 入 口 腔 内 彻 底 清 除 之n 然 后 用 徒 手 的 方 法 开 放 气 道 ， 即 “ 压 头 抬 颏 ” ， 使 病 人 的 头 往 后 仰 并保 持 头 后 仰 ， 解 除 舌 根 后 坠 n 畅 通 气 道 后 ， 应 下 的 第 一 个 口 头 医 嘱就 是 ： “ 建 立 静 脉 通 路 ！ ”n 用 外 套 管 针 迅 速 建 立 一 条 稳 妥 、 通 畅的 静 脉 通 路 ， 保 证 输 液 顺 利 进 行n 首 先 接 上 5%的 葡 萄 糖 液 维 持 静 脉 点 滴n 最 好 开 通 两 条 静 脉 通 路 ， 以 便 给 药 快 速 判 断 有 无 呼 吸 心 跳 ？ n “ 一 看 ” （ 眼 看 胸 部 起 伏 ）n “ 二 听 ” （ 耳 听 呼 吸 气 息 声 ）n “ 三 感 受 ” （ 脸 感 受 出 气 的 气 流 拂 面 ） n 方 法 为 ： 10秒 钟 始 终 触 摸 病 人 颈 动 脉 的搏 动 （ 如 图 所 示 ） ； 同 时 在 前 5秒 再 次低 下 头 检 查 呼 吸 ； 后 4秒 抬 起 头 巡 视 四肢 ， 看 病 人 有 无 肢 体 抽 动 ； 最 后 1秒 停留 在 病 人 的 面 部 ， 检 查 有 无 咳 嗽 反 射 n 如 果 确 定 病 人 呼 吸 心 跳 停 止 ， 立 即 在第 一 现 场 、 争 取 第 一 时 间 、 由 第 一 目击 者 实 施 心 肺 复 苏 术 （ CPR） 判 断 病 人 有 无 呼 吸 困 难 ？ n 观 察 病 人 的 呼 吸 频 率 是 否 在 1030次 /分 ； 有 无 鼻 翼 扇 动 和 张 口 呼 吸 ；有 无 异 物 卡 喉 征 象 或 咯 粉 红 色 泡 沫痰 ； 听 诊 比 较 双 肺 呼 吸 音 ， 有 无 干湿 罗 音 ； 检 查 有 无 气 管 移 位 、 “ 呼吸 三 凹 征 ” 、 口 唇 甲 床 紫 绀 等 n 如 果 出 现 临 终 前 的 异 常 呼 吸 ， 例如 呼 吸 缓 慢 低 于 10 次 /分 而 且 呼吸 不 规 则 ， 或 者 潮 式 （ 陈 氏 ） 呼吸 、 间 停 （ 毕 氏 ） 呼 吸 、 叹 气 样呼 吸 、 点 头 样 呼 吸 等 ， 高 度 提 示病 人 即 将 发 生 呼 吸 心 搏 骤 停 n 如 果 病 人 有 呼 吸 困 难 ， 有 头 颈 、胸 部 外 伤 等 需 给 予 相 应 处 理 判 断 病 人 有 无 心 律 失 常 ？ n 通 过 听 心 律 、 量 血 压 ， 特 别 是 持 续 心电 监 护 或 正 规 心 电 图 描 图 ， 对 病 人 有无 心 律 失 常 作 出 正 确 的 判 断n 心 律 失 常 可 笼 统 地 分 为 两 大 类 ： 快 速与 缓 慢 型 ， 应 警 惕 所 谓 “ 致 死 性 ” 心律 失 常 宽 大 畸 形 的 QRS波 、 且 心率 快 过 100次 /分 或 慢 于 40次 /分 n 如 果 病 人 有 明 显 的 心 律 失 常 ， 应 给予 抗 心 律 失 常 药 物 ， 并 发 血 流 动 力学 不 稳 定 的 快 速 心 律 失 常 者 予 以 电复 律 。 判 断 有 无 脑 疝 形 成 ？ n 一 旦 颅 内 高 压 导 致 脑 疝 形 成 ， 病人 将 会 出 现 下 列 临 床 表 现 ：1） 昏 迷 程 度 进 一 步 加 重2） 呼 吸 由 快 变 慢 ， 变 得 不 规 则3） 心 率 由 快 变 慢 ， 低 于 60次 /分4） 血 压 升 高 后 下 降 ， 发 生 低 血 压5） 双 侧 瞳 孔 不 等 大 等 圆 ， 对 光 反应 迟 钝 甚 至 消 失6） 神 经 系 统 出 现 相 应 的 定 位 体 征 n 如 果 确 定 脑 疝 形 成 ， 须 立 即 静 脉 给予 20%甘 露 醇 250ml快 速 点 滴 ， 并酌 情 静 脉 推 注 速 尿 、 地 塞 米 松 等 ；即 使 没 有 脑 疝 形 成 ， 若 肯 定 有 颅 内高 压 ， 仍 可 预 防 性 使 用 上 述 药 物 判 断 病 人 有 无 休 克 ？ n 休 克 的 主 要 临 床 表 现 ： 1） 血 压 进 行 性 下 降 ， 收 缩 压 一 般低 于 90mmHg， 脉 压 差 缩 小 （ 多 小于 30mmHg ） ； 2） 心 率 加 快 超 过 100次 /分 ， 脉 搏细 弱 甚 至 不 能 触 及 ； 尿 量 减 少 （ 小 于 0.5ml/小 时 /公斤 ） 甚 至 无 尿 ； 清 醒 者 不 断 诉 口 干5） 早 期 精 神 紧 张 ， 表 情 淡 漠 ， 神 志模 糊 或 烦 躁 ， 继 而 陷 入 昏 迷 状 态6） 严 重 者 四 肢 末 梢 紫 绀 ， 呼 吸 深 大急 促 ， 全 身 多 脏 器 功 能 衰 竭 n 只 要 上 述 6 种 表 现 符 合 其 中 任 何二 项 ， 即 可 诊 断 为 休 克 ， 必 须 立即 抗 休 克 治 疗 昏 迷 的 一 般 处 理 1、 摆 放 昏 迷 体 位2、 持 续 有 效 给 氧3、 动 态 监 护 病 人 n 昏 迷 体 位 又 称 “ 恢 复 体 位 ” ， 即 将 病人 摆 放 成 侧 卧 位 ， 以 防 呕 吐 造 成 窒 息n 将 病 人 头 部 及 躯 干 侧 向 一 边 ， 整 体 滚动 法 翻 身 ， 手 臂 放 后 、 腿 部 屈 曲n 头 部 始 终 后 仰 ， 避 免 胸 部 受 压 ， 保 持呼 吸 道 通 畅 n 首 先 选 用 鼻 导 管 或 简 易 面 罩 持 续 吸 O2n 如 果 病 人 稍 后 出 现 严 重 的 呼 吸 困 难 甚至 呼 吸 停 止 ， 必 须 立 即 实 施 气 管 插 管术 ， 接 人 工 呼 吸 机 正 压 通 气 给 氧 ， 气管 插 管 是 建 立 人 工 气 道 的 “ 金 标 准 ” n 当 病 人 因 急 性 上 呼 吸 道 梗 阻 而 造成 严 重 窒 息 时 ， 如 果 来 不 及 气 管插 管 或 没 办 法 气 管 插 管 ， 就 应 该当 机 立 断 地 实 施 紧 急 环 甲 膜 穿 刺 ，瞬 间 开 放 气 道 拯 救 回 病 人 的 生 命 n 昏 迷 者 不 需 要 气 道 保 护 （ 即 呼 吸 道分 泌 物 不 多 、 无 频 繁 呕 吐 、 没 有 洗胃 ） ， 昏 迷 不 是 由 外 伤 所 引 起 的 ，而 且 此 时 病 人 呼 吸 道 也 能 保 持 畅 通的 话 ， 就 完 全 可 以 用 氧 气 面 罩 暂 时代 替 气 管 插 管 ， 接 简 易 呼 吸 机 正 压给 氧 ； 否 则 应 及 时 气 管 插 管 包 括 对 病 人 呼 吸 、 脉 搏 、 血 压 、心 电 图 进 行 持 续 监 护 ， 重 点 动 态 观 察昏 迷 程 度 并 记 录 瞳 孔 变 化 昏 迷 分 为 三 种 程 度 ： 浅 昏 迷 中 度 昏 迷 深 昏 迷 通 过 观 察 病 人 的 六 项 病 理 生 理 反应 ， 就 能 对 昏 迷 程 度 作 出 正 确 判 断 n 通 过 大 声 呼 唤 ， 看 病 人 能 否 睁 开 眼 睛（ 注 意 眼 肿 胀 影 响 ） ， 即 是 否 有 睁 眼觉 醒 反 应 ， 如 果 无 则 通 通 记 为 1 分n 没 有 昏 迷 有 睁 眼 反 应 ， 记 42 分 浅 昏 迷 无 睁 眼 反 应 （ E1） 中 度 昏 迷 无 睁 眼 反 应 （ E1） 深 昏 迷 无 睁 眼 反 应 （ E1） n 大 声 询 问 病 人 ： “ 你 现 在 在 哪 里 ？ ” ，听 语 音 应 答 反 应 如 何 ， 从 而 判 断 病 人的 定 向 能 力 ， 最 高 记 5 分n 没 有 昏 迷 能 正 确 定 向 ， 记 54分 浅 昏 迷 不 能 理 解 的 言 语 ， 记 3分 中 度 昏 迷 无 意 义 的 单 音 词 ， 记 2分 深 昏 迷 无 语 音 应 答 ， 记 1分 （ V1） n 通 过 强 烈 的 疼 痛 刺 激 ， 看 病 人 对 痛感 的 肢 体 运 动 反 应 如 何 ， 最 高 记 6分n 疼 痛 刺 激 的 常 用 方 法 有 ， 使 劲 按 压病 人 的 眶 上 神 经 、 用 铅 笔 重 压 病 人指 甲 床 、 针 刺 或 棉 签 划 病 人 足 底 n 没 有 昏 迷 能 听 从 口 令 随 意 运动 或 对 痛 觉 定 位 ， 记 65 分 浅 昏 迷 有 痛 苦 表 情 和 肢 体 躲避 屈 缩 ， 记 4 分 （ M4） 中 度 昏 迷 肢 体 异 常 屈 曲 甚 至角 弓 反 张 ， 记 32 分 深 昏 迷 全 身 肌 肉 松 弛 、 肢 体运 动 全 无 ， 记 1 分 （ M1） n 上 述 睁 眼 、 应 答 与 运 动 反 应 这 三 个 检查 项 目 ， 是 “ 格 拉 斯 哥 评 分 法 ” 的 全部 组 成 部 分 ； 最 高 评 分 有 15分 ， 评 分在 8分 以 下 （ E1V3M4） 则 判 断 为 昏 迷 ，其 中 ： 评 分 86分 浅 昏 迷 评 分 54分 中 度 昏 迷 评 分 3分 深 昏 迷 n “格 拉 斯 哥 评 分 法 ” 是 目 前 国 际 公认 的 定 量 判 断 昏 迷 程 度 的 标 准 方 法 ，在 全 世 界 得 到 广 泛 的 应 用n 在 院 前 急 救 中 ， 由 于 时 间 紧 迫 和 条件 受 限 ， 对 昏 迷 程 度 只 需 要 定 性 而不 需 要 定 量 地 作 出 判 断 ； 故 在 院 前环 境 可 以 不 用 格 拉 斯 哥 评 分 ， 转 而推 荐 下 表 快 速 、 简 易 地 评 判 ： 睁 眼 反 应 应 答 反 应 运 动 反 应 生 理 反 射神 志 清 醒 （ +） （ +） （ +） （ +）浅 昏 迷 （ +） （ ） （ ） （ +）中 度 昏 迷 （ ） （ ） （ ） （ ）深 昏 迷 （ ） （ ） （ ） （ ） n 动 态 观 测 瞳 孔 大 小 和 对 光 反 应 ， 比较 双 侧 的 瞳 孔 变 化 ， 每 隔 510分 钟观 察 并 记 录 一 次n 没 有 昏 迷 双 侧 瞳 孔 等 大 等 圆 ，直 径 约 35毫 米 ， 对 光 反 应 灵 敏 n 浅 昏 迷 双 侧 瞳 孔 无 明 显 改变 ， 对 光 反 应 存 在n 中 度 昏 迷 双 侧 瞳 孔 可 能 不等 大 等 圆 ， 对 光 反 应 迟 钝n 深 昏 迷 双 侧 瞳 孔 散 大 、 固定 ， 对 光 反 应 消 失 n 生 理 反 射 是 人 类 生 来 俱 有 的 本 能 ，属 于 最 基 本 的 低 级 神 经 反 射 ， 常 见的 有 ： 角 膜 反 射 、 咳 嗽 反 射 、 腹 壁反 射 、 提 睾 反 射 、 肌 腱 反 射 等、 n 一 旦 陷 入 昏 迷 状 态 ， 这 些 生 理 反射 就 会 逐 步 减 弱 甚 至 消 失 ： 浅 昏 迷 生 理 反 射 存 在 中 度 昏 迷 生 理 反 射 迟 钝 深 昏 迷 生 理 反 射 消 失 n 体 温 （ T） 、 脉 搏 （ P） 、 呼 吸 （ R） 、血 压 （ BP） ， 是 最 重 要 的 量 化 生 命 体征 ， 昏 迷 时 往 往 会 发 生 明 显 变 化 ： 浅 昏 迷 生 命 体 征 稳 定 中 度 昏 迷 生 命 体 征 不 稳 定 深 昏 迷 生 命 体 征 极 度 恶 化 院 前 诊 断 性 治 疗 n 鉴 于 院 前 急 救 的 特 殊 性 ， 在 昏 迷 原因 一 时 不 明 了 的 情 况 下 ， 此 时 可 针对 一 些 可 疑 的 原 因 ， 试 探 性 地 使 用某 种 特 效 药 物 ， 以 观 察 病 人 的 治 疗反 应 ； 如 果 明 显 有 效 ， 则 反 过 来 证实 是 这 种 原 因 引 起 的 昏 迷 ， 即 所 谓“ 诊 断 性 治 疗 ” ， 常 用 方 法 有 ： n 怀 疑 低 血 糖 昏 迷 ， 选 择 50%葡 萄 糖60ml 静 脉 推 注n 怀 疑 毒 品 中 毒 ， 选 择 纳 络 酮 0.4mg 0.8mg 静 脉 推 注n 怀 疑 酒 精 中 毒 ， 选 择 纳 络 酮 0.4mg静 脉 推 注n 但 是 ， 切 记 不 可 滥 用 诊 断 性 治 疗 监 护 条 件 下迅 速 送 医 院 确 定 性 治 疗 n 完 成 上 述 九 步 处 理 流 程 后 ， 将 病 人搬 运 到 救 护 车 上 ， 在 医 疗 监 护 的 条件 下 ， 迅 速 送 医 院 进 行 确 定 性 治 疗n 送 院 途 中 ， 必 须 在 救 护 车 上 随 时 观察 病 情 变 化 并 给 予 相 应 处 理 n 及 时 与 院 本 部 联 系 ， 提 早 通 知 急 诊科 做 好 接 收 病 人 的 准 备n 如 果 条 件 允 许 ， 在 送 院 途 中 积 极 查找 昏 迷 的 原 因 ， 进 行 初 步 的 诊 断 和鉴 别 诊 断n 引 起 昏 迷 的 原 因 不 外 乎 两 大 类 颅 内 病 变 抑 或 全 身 病 变 ？ 常 见 有 ： n 各 种 颅 脑 创 伤n 脑 血 管 意 外 （ 出 血 或 缺 血 性 ）n 脑 部 占 位 性 病 变n 脑 炎 、 脑 膜 炎n 癫 痫 持 续 状 态 n 各 种 原 因 的 休 克 n 高 血 压 脑 病 （ 包 括 妊 娠 中 毒 症 ）n 低 氧 血 症 （ 各 种 呼 吸 衰 竭 ） n 心 源 性 “ 阿 -斯 综 合 征 ”n 肺 源 性 “ 肺 性 脑 病 ”n 肝 源 性 “ 肝 昏 迷 ”n 肾 源 性 “ 尿 毒 症 脑 病 ” n 电 解 质 紊 乱 （ 如 低 钠 或 高 钠 血 症 ）n 糖 尿 病 “ 酮 症 昏 迷 ”n 血 糖 危 象 （ 低 血 糖 或 高 血 糖 ）n 甲 状 腺 危 象 （ 甲 亢 或 甲 退 ）n 肾 上 腺 危 象 （ 减 退 或 亢 进 ）n 各 种 感 染 （ 毒 血 症 、 败 血 症 等 ）n 急 性 中 毒 （ 常 见 药 物 、 农 药 或 毒 气 ）n 严 重 体 温 异 常 （ 高 热 或 低 温 ） 注 意 事 项n （ 1） 在 途 中 监 护 ， 急 救 人 员 要 密 切 观 察 患 者 生 命体 征 ， 如 遇 紧 急 情 况 ， 给 予 相 应 处 理 。n （ 2） 转 运 途 中 ， 取 平 卧 位 ， 尽 量 避 免 搬 动 ， 头 偏一 侧 ， 定 时 吸 痰 ， 持 续 吸 氧 。n （ 3） 脑 血 管 病 患 者 搬 运 时 要 轻 、 慢 、 稳 ， 不 可 剧烈 震 动 ， 血 压 过 高 时 抬 高 头 部 ， 转 运 途 中 避 免 头部 剧 烈 震 动 和 颈 部 扭 曲 。 第 一 步 快 速 判 断 病 人 是 否 昏 迷 ？第 二 步 立 即 开 放 气 道 和 静 脉 通 路第 三 步 快 速 判 断 有 无 呼 吸 心 跳 ？第 四 步 判 断 病 人 有 无 呼 吸 困 难 ？第 五 步 判 断 病 人 有 无 心 律 失 常 ？ 第 六 步 判 断 有 无 脑 疝 形 成 ？第 七 步 判 断 病 人 有 无 休 克 ？第 八 步 昏 迷 的 一 般 处 理第 九 步 院 前 诊 断 性 治 疗第 十 步 监 护 条 件 下 迅 速 送 医 院 确 定 性 治 疗 谢 谢 ！