连续性血液净化临床观察与

连续性血液净化临床观察与连续性血液净化临床观察与 并发症处理并发症处理连续性血液净化连续性血液净化概念概念oo 连续性血液净化连续性血液净化oo 连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗 continuous renal replacementcontinuous renal replacement therapy,therapy,CRRTCRRT oo 持续性血液净化持续性血液净化 continuous blood purifications,continuous blood purifications,CBPCBP 连续性血液净化连续性血液净化工作原理工作原理oo血管通路血管通路 oo泵驱动（泵驱动（机械机械）oo体外循环体外循环 oo高通量血滤器高通量血滤器 oo超滤作用将过多的水分清除超滤作用将过多的水分清除 oo对流、弥散、吸附原理将大、中、小对流、弥散、吸附原理将大、中、小分子溶质清除分子溶质清除连续性血液净化连续性血液净化发展发展oo 1977 1977年年KramerKramer创造了连性续动静脉创造了连性续动静脉 血液滤过血液滤过CAVHCAVHoo CVVH CVVHoo CVVHD CVVHD、CVVHDFCVVHDFoo SCUF SCUFoo CHFD CHFD、HVHFHVHFoo CPFA CPFA连续性血液净化连续性血液净化特点特点稳定的血流动力学状态稳定的血流动力学状态纠正水电解质、酸碱平衡紊乱纠正水电解质、酸碱平衡紊乱有效清除中小分子毒素和代谢产物有效清除中小分子毒素和代谢产物连续清除炎性介质连续清除炎性介质改善氧合功能改善氧合功能提供营养代谢支持提供营养代谢支持有效控制体温有效控制体温连续性血液净化连续性血液净化重症医学重症医学oo 清除：毒素、细胞因子、氧自由基清除：毒素、细胞因子、氧自由基oo 平衡：水电解质、免疫、凝血与纤平衡：水电解质、免疫、凝血与纤 溶、内分泌等溶、内分泌等oo 保护：修复内皮细胞，保护心、肾、保护：修复内皮细胞，保护心、肾、肝、肺、神经、胃肠、血液、脑等肝、肺、神经、胃肠、血液、脑等oo 连续血浆滤过吸附（连续血浆滤过吸附（CPFACPFA）oo 在灾难医学中发挥重要作用在灾难医学中发挥重要作用 连续性血液净化连续性血液净化血透护士血透护士 oo良好的心理、身体素质良好的心理、身体素质oo扎实的护理专业知识和技能扎实的护理专业知识和技能oo娴熟操作机器设备娴熟操作机器设备oo了解、掌握相关医学知识、理论、发了解、掌握相关医学知识、理论、发展动态展动态oo不断总结、创新不断总结、创新连续性血液净化连续性血液净化临床适应症临床适应症 各种原因导致各种原因导致ARFARF的少尿期的少尿期oo MODS MODSoo ARDS ARDS oo SIRS SIRS、败血症、败血症oo ARF ARF伴有高分解代谢需静脉营养疗法伴有高分解代谢需静脉营养疗法oo 体液负荷过多体液负荷过多 oo 心脏手术后、新近心肌梗塞心脏手术后、新近心肌梗塞oo 对强心利尿无效的泵衰竭对强心利尿无效的泵衰竭oo 容量负荷性心衰和肺水肿容量负荷性心衰和肺水肿oo 严重电解质紊乱，酸碱平衡失调，严重电解质紊乱，酸碱平衡失调，尤其是代谢性酸中毒，高、低钠血症尤其是代谢性酸中毒，高、低钠血症oo 药物及毒物中毒药物及毒物中毒oo 挤压伤综合症时清除内源性毒素挤压伤综合症时清除内源性毒素oo 高热时控制体温高热时控制体温oo 急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎oo 肿瘤溶解综合症时清除尿酸和磷肿瘤溶解综合症时清除尿酸和磷连续性血液净化连续性血液净化护理职责护理职责ooCRRTCRRT机器设备：性能稳定、液体平衡机器设备：性能稳定、液体平衡系统精准、操作便捷系统精准、操作便捷oo血液滤过器：选用生物相容性好、通血液滤过器：选用生物相容性好、通透性高、抗凝性能理想透性高、抗凝性能理想oo协助建立良好的血管通路协助建立良好的血管通路oo护士需长时间持续进行护理操作护士需长时间持续进行护理操作oo配制、输入大量的无菌置换液配制、输入大量的无菌置换液70L/d70L/doo严格规范的无菌操作技术严格规范的无菌操作技术oo及时、准确观察记录病情变化及时、准确观察记录病情变化oo抗凝效用监护抗凝效用监护oo维护体外循环的畅通维护体外循环的畅通oo维持液体出入量的动态平衡维持液体出入量的动态平衡连续性血液净化连续性血液净化潜在护理问题潜在护理问题oo体液过多和体液不足体液过多和体液不足oo电解质、酸碱失衡电解质、酸碱失衡oo有感染的危险有感染的危险oo失血失血oo有体温过低的危险有体温过低的危险oo营养低于机体需要量营养低于机体需要量连续性血液净化连续性血液净化并发症并发症技术性并发症技术性并发症oo 血管通路不畅血管通路不畅oo 血流量不足、体外循环凝血血流量不足、体外循环凝血oo 管路连接不良导致的出血、管路连接不良导致的出血、空气栓塞空气栓塞连续性血液净化连续性血液净化并发症并发症 临床并发症出血临床并发症出血oo 出血出血oo 血栓血栓（双腔导管相关性）（双腔导管相关性）oo 感染、败血症感染、败血症oo 低温低温oo 生物相容性和过敏反应生物相容性和过敏反应oo 血液净化不充分血液净化不充分连续性连续性血液净化并发症血液净化并发症护理护理出血出血oo留置双腔导管处伤口皮肤出血留置双腔导管处伤口皮肤出血oo双腔管滑脱双腔管滑脱oo管路破损、管路连接不紧密管路破损、管路连接不紧密oo血管损伤后血液流出血管损伤后血液流出oo穿刺失败后，出血压迫止血不良穿刺失败后，出血压迫止血不良oo抗凝过度抗凝过度出血护理措施：出血护理措施：oo局部伤口加压止血、局部冰敷局部伤口加压止血、局部冰敷oo嘱患者减少活动或卧床休息，避免嘱患者减少活动或卧床休息，避免局部进热敷治疗局部进热敷治疗oo双腔导管与皮肤缝合完好、妥善固双腔导管与皮肤缝合完好、妥善固定，对躁动不能配合者做必要的肢定，对躁动不能配合者做必要的肢体约束，必要时行血管缝合或外科体约束，必要时行血管缝合或外科干预止血。干预止血。oo确保体外循环密闭：管路、滤器自身确保体外循环密闭：管路、滤器自身完好，管路与双腔导管、管路与滤器、完好，管路与双腔导管、管路与滤器、管路与机器监测接口处连接紧密无误。管路与机器监测接口处连接紧密无误。oo合理使用抗凝剂合理使用抗凝剂oo必要时采用无肝素治疗必要时采用无肝素治疗 无肝素治疗时护理要点无肝素治疗时护理要点o选用抗凝性能好的滤器选用抗凝性能好的滤器o用肝素盐水预充管路、滤器用肝素盐水预充管路、滤器o治疗期间每治疗期间每30603060分钟用分钟用0.9%0.9%生理盐生理盐水水100ml100ml冲洗滤过器，减少血液细胞冲洗滤过器，减少血液细胞成分长时间附着在滤器上而诱发凝血。成分长时间附着在滤器上而诱发凝血。同时观察体外循环无凝血发生。同时观察体外循环无凝血发生。o避免空气进入体外血液循环避免空气进入体外血液循环o选择前稀释法，减低血液粘稠度。选择前稀释法，减低血液粘稠度。o监测体外循环抗凝效果，及时发监测体外循环抗凝效果，及时发现可能出现的出、凝血问题。现可能出现的出、凝血问题。血栓血栓oo深静脉留置双腔导管内形成血栓深静脉留置双腔导管内形成血栓（双双腔导管相关性）腔导管相关性）oo静脉血栓静脉血栓血栓护理措施血栓护理措施oo 严格无菌技术操作原则，使用导管严格无菌技术操作原则，使用导管 前严格消毒管口、抽出导管内的肝前严格消毒管口、抽出导管内的肝 素盐水和血凝块素盐水和血凝块oo 调整导管位置抽吸管内血栓调整导管位置抽吸管内血栓oo 管路中有凝血发生时禁止强行回血管路中有凝血发生时禁止强行回血oo 必要时可重新留置双腔导管。对高必要时可重新留置双腔导管。对高 凝患者应调整抗凝剂的使用。凝患者应调整抗凝剂的使用。感染感染oo 无菌操作执行不当无菌操作执行不当oo 血管通路感染血管通路感染oo 置换液质量问题置换液质量问题oo 置换液配置、更换、存放时污染置换液配置、更换、存放时污染oo 自身抵抗力低下或自身抵抗力低下或oo 已有全身感染存在已有全身感染存在控制感染的控制感染的护理措施护理措施：oo严格无菌技术操作原则严格无菌技术操作原则oo预防导管相关性感染预防导管相关性感染oo置换液现用现配，配置后用无菌治疗置换液现用现配，配置后用无菌治疗巾包盖存放巾包盖存放oo严格检查成品置换液品质严格检查成品置换液品质oo可使用置换液细菌过滤器可使用置换液细菌过滤器oo监测体温变化监测体温变化oo使用导管前严格消毒管口、抽出导管使用导管前严格消毒管口、抽出导管内的肝素盐水和血凝块，紧密连接动内的肝素盐水和血凝块，紧密连接动静脉管路。静脉管路。oo使用完毕后同样严格消毒管口，用生使用完毕后同样严格消毒管口，用生理盐水冲净导管内血液，用肝素、肝理盐水冲净导管内血液，用肝素、肝素盐水封管后配戴无菌肝素帽，用无素盐水封管后配戴无菌肝素帽，用无菌纱布包裹固定。菌纱布包裹固定。低温低温oo使用低于使用低于3535置换液或置换液量过大置换液或置换液量过大oo持续多日进行持续多日进行CRRTCRRT治疗热量消耗过多治疗热量消耗过多oo机器加温系统失控机器加温系统失控oo室温低等室温低等低温护理措施：低温护理措施：oo监测机器加温系统处于正确工作状态监测机器加温系统处于正确工作状态oo室温恒定在室温恒定在2424oo置换液应先放置室内避免大量使用时置换液应先放置室内避免大量使用时加温困难加温困难oo监测体温，询问患者主诉有无浑身发监测体温，询问患者主诉有无浑身发冷或出现寒颤，重点观察末梢循环及冷或出现寒颤，重点观察末梢循环及皮温，适度增加保温措施，给予积极皮温，适度增加保温措施，给予积极的营养支持的营养支持。营养丢失营养丢失oo治疗的同时营养物质随之大量丢失，治疗的同时营养物质随之大量丢失，蛋白质为蛋白质为4050g/W4050g/W，热量供应不足，热量供应不足 oo高分解代谢高分解代谢营养护理措施：营养护理措施：oo监测血糖值变化监测血糖值变化oo调整置换液中葡萄糖与胰岛素的用量调整置换液中葡萄糖与胰岛素的用量比，准确配制置换液比，准确配制置换液oo配合配合TNPTNP，加强营养支持，加强营养支持生物相容性和过敏反应及措施生物相容性和过敏反应及措施o 选择患者适合的血滤器进行治疗选择患者适合的血滤器进行治疗oo 观察首次综合症的反应，采取积极观察首次综合症的反应，采取积极 的应对措施的应对措施oo 必要时跟换全套治疗滤器及管路必要时跟换全套治疗滤器及管路oo 更换其它治疗机器更换其它治疗机器