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广 州 中 医 药 大 学伤 寒 论 教 研 室贾 晓 林 一 、 少 阴 生 理 少 阴 之 气 ： 心 、 肾 、 脾 、 胃 及 其 相 应 经 脉 功能 综 合 体 现 。 心 肾 为 少 阴 之 脏 ， 以 肾 为 主 。 特 别 是 肾 阳 虚为 主 ， 乃 能 主 持 气 血 运 行 、 水 液 输 布 ， 及 精神 意 识 活 动 功 能 。 主 血 脉藏 神心肾 藏 精 化 气主 水 ， 元 阴 元 阳 寄 寓 其 中 人 体 阴 阳 气 血 之 根 本 正 常 情 况 下 ， 心 火 下 降 ， 肾 水 上 奉 ， 水 火相 济 ， 心 肾 相 交 ， 阴 阳 平 行 。 诚 然 心 主 血 脉 ，血 液 需 胃 气 化 生 ， 肾 藏 精 亦 赖 后 天 脾 胃 化 生 精微 滋 养 和 补 充 ； 肾 主 水 亦 须 脾 运 化 协 助 才 能 发挥 其 各 自 的 正 常 生 理 功 能 。 二 、 少 阴 的 病 理风 寒 直 中 少 阴太 阳 、 太 阴 误 治 三 、 少 阴 的 证 型 由 于 体 质 尤 其 阴 阳 盛 衰 及 证 候 不 同 可 分 二大 证 型 。少 阴 寒 化 证 心 肾 两 虚阴 阳 气 血不 足 少 阴 病脉 微 细但 欲 寐阳 虚 兼 表 麻 附 辛 汤 证阳 虚 里 寒 证 四 逆 证 、 真 武 、 附 子 证少 阴 热 化 证 阳 气 内 郁 四 逆 散 证阴 虚 火 旺 黄 连 阿 胶 证 总 而 言 之 ， 不 论 阳 气 虚 还 是 阴 血 不 足 均 突出 一 个 “ 虚 ” 字 四 、 治 则 阳 虚 ： 扶 阳 阴 虚 ： 育 阴 五 、 预 后 ： 阳 回 得 生 ， 阳 亡 则 死 。 阳 气 回 复 否关 键 在 于 胃 气 存 亡 。 一 、 少 阴 病 提 纲 原 文 281： 少 阴 之 为 病 ， 脉 微 细 ， 但 欲 寐 也 。 提 要 ： 述 少 阴 病 提 纲 证 分 析 ：脉 微 阳 气 虚 衰 无 力 推 动脉 细 阴 血 不 足 ， 脉 道 不 充 定 义 ： 精 神 萎 靡 不 振 ， 似 睡 非 睡 ， 思 维 意 识 障 碍机 理 ： 心 肾 虚 衰 ， 精 气 俱 衰 ， 神 失 所 养 。欲 寐 启 发 ：脉 微 细 但 欲 寐 足 以 揭 示 心 肾 两 虚 ， 阴 阳 气血 不 足 ， 故 作 为 少 阴 病 的 提 纲 证 。 微 细 脉 不 可 能 在 同 一 时 间 内 俱 见 。 与 177条结 代 脉 同 理 ， 此 处 是 仲 景 以 脉 揭 示 少 阴 的病 机 而 已 。“ 欲 寐 ” 不 论 在 寒 化 证 或 热 化 证 均 可 见 ，并 非 寒 化 证 独 有 。 原 文 282： 少 阴 病 ， 欲 吐 不 吐 ， 心 烦 ， 但 欲 寐 ，五 六 日 自 利 而 渴 者 ， 属 少 阴 也 。 虚 故 引 水 自救 。 若 小 便 色 白 者 ， 少 阴 病 形 悉 具 。 小 便 白者 ， 以 下 焦 虚 有 寒 ， 不 能 制 水 ， 故 令 色 白 也 。 提 要 ： 承 281再 述 心 肾 两 虚 ， 肾 阳 虚 的 特 征 分 析 ： 自 利 肾 阳 虚 衰 火 不 暖 土 渴 火 衰 气 不 化 津 ,津 不 上 承欲 吐 不 吐 心 烦 小 便 色 白 者 “ 属 少 阴 ”火 衰 寒 邪 犯 胃心 神 失 养肾 阳 虚 衰 ， 不 能 制 水 启 发 ： 自 利 而 渴太 阴 少 阴 葛 根 芩 连 汤 证黄 芩 汤 证白 头 翁 证 伴 小 便 短 赤本 条 必 伴 小 便 色 白 清 长 细 问 小 便色 白 否 为辨 热 利 、寒 利 的 关 键下利 不 渴口 渴 虚寒证 重 心 在 于 脾 虚 ,肾 阳 虚 不 甚重 心 在 肾 阳 虚 ,是 肾 为 主 ,属 火 衰 阴 盛 之 口 渴与 热 盛 津 伤 口 渴 截 然 不 同 本 条 文 中 “ 自 利 而 渴 ” 与 “ 小 便 色 白 者 ” 起着 二 个 层 次 （ 太 阴 与 少 阴 之 下 利 及 热 利 与 寒利 之 辨 ） 辨 证 意 义 。也 是 本 条 辨 证 要 点 与 难 点 。 再 结 合 原 文 中“ 欲 寐 ” 则 少 阴 虚 寒 证 辨 证 无 疑 。再 言 本 条 列 为 281提 纲 证 之 后 ， 其 义 可 明 。（ 复 习 概 说 中 少 阴 生 理 ） 原 文 283： 病 人 脉 阴 阳 俱 紧 ， 反 汗 出 者 ， 亡 阳 也 。此 属 少 阴 ， 法 当 咽 痛 而 复 吐 利 。 提 要 ： 指 出 少 阴 亡 阳 特 征 之 一 分 析 ：脉 阴 阳 俱 紧反 汗 出咽 痛 少 阴 之 脉 循 咽 ， 虚 阳 循 经 上 越 吐 利 火 不 暖 土 ， 腐 熟 无 权 应 用 ： “ 反 汗 出 ” 一 症 必 须 在 阳 虚 阴 盛 之 恶 寒肢 厥 下 利 脉 微 等 一 派 虚 寒 证 基 础 上 乃 可 辨 为 亡阳 证 。 原 本 无 汗 故 云 ： “ 反 ” 。阴 寒 大 盛 、 阳 气 外 越液 随 气 脱 ， 推 之 汗 出 如 珠 “ 亡 阳 也 ” 三 、 少 阴 病 治 禁原 文 285： 少 阴 病 ， 脉 细 沉 数 ， 病 为 在 里 ， 不 可发 汗 。 原 文 286： 少 阴 病 ， 脉 微 ， 不 可 发 汗 ， 亡 阳 故 也 。阳 已 虚 ， 尺 脉 弱 涩 者 ， 复 不 可 下 之 。 提 要 ： 少 阴 病 治 禁 分 析 ：以 脉 细 沉 数以 脉 微 示 少 阴 热 化 证 禁 汗少 阴 阳 虚 阴 盛 禁 汗 一 、 少 阴 寒 化 证原文323：少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。 提 要 ： 突 出 少 阴 温 法 运 用 分 析 ：“ 脉 沉 者 急 温 之 ” （ 要 点 、难 点 ） 本 条 据 脉 论 证 提 出 急 温 之 的 临 床 意 义 。脉 沉 者 ， 沉 微 也以 脉 不 沉 到 沉 为 肾 阳 急 骤 衰 退 以 沉 脉 示 四 逆 吐 利 等 证 必 接 踵 而 至见 微 知 著 ， 治 中 有 防 ， 防 患 于 未 然 治 法急 救 回 阳 四 逆 汤 （ 甘 草 干 姜 汤 与 姜 附 汤 合 方 ） 姜 附 助 阳 胜 寒 甘 草 干 姜 温 养 阳 气煎 服 法 ： 分 温 再 服 ？ 强 人 可 大 附 子 ？ 原 文 324： 少 阴 病 ， 饮 食 入 口 则 吐 ， 心 中 温 温欲 吐 ， 复 不 能 吐 。 始 得 之 ， 手 足 寒 ， 脉 弦 迟者 ， 此 胸 中 实 ， 不 可 下 也 ， 当 吐 之 。 若 膈 上有 寒 饮 ， 干 呕 者 ， 不 可 吐 也 ， 当 温 之 ， 宜 四逆 汤 。 提 要 ： 述 胸 中 寒 实 内 阻 与 膈 上 有 寒 饮 的 辨 证与 治 疗 宜 忌 。 分 析 ：饮 食 入 口 即 吐心 中 温 温 欲 吐复 不 能 吐 病 初 ， 手 足 寒 脉 迟 弦结 合 166条 胸 中 痞 硬 气 上 冲胸 不 得 息 寒 痰 阻滞 胸 中 瓜蒂散也 不可下宜吐若 “ 膈 上 有寒 饮 干 呕 者 ” 脾 肾 阳 虚寒 饮 聚 胸 不 宜 吐 下 宜四 逆 汤 温 之 启 发 ： 仲 景 以 欲 吐 不 吐 展 开 辨 胸 中 寒 痰 阻 滞 胸 膈之 实 证 与 脾 肾 阳 虚 寒 饮 阻 滞 胸 膈 的 辨 证 ，皆 不 可 下 ， 前 者 以 瓜 蒂 散 吐 之 ， 后 者 以 四逆 汤 温 阳 化 饮 。324条 展 示 仲 景 创 立 四 逆 汤 又 可 治 脾 肾 阳 虚 ，寒 饮 阻 滞 胸 证 ， 即 四 逆 汤 既 可 急 救 回 阳 亦有 温 阳 化 饮 之 功 。 医 案 分 析 （ 242页 案 1） 原 文 317： 少 阴 病 ， 下 利 清 谷 ， 里 寒 外 热 ， 手足 厥 逆 ， 脉 微 欲 绝 ， 身 反 不 恶 寒 ， 其 人 面 色赤 ， 或 腹 痛 ， 或 干 呕 ， 或 咽 痛 ， 或 利 止 脉 不出 者 ， 通 脉 四 逆 汤 主 之 。 提 要 ： 述 少 阴 亡 阳 的 格 阳 证 证 治 虚 阳 外 脱 分 析 ： 下 利 清 谷手 足 厥 逆 里 寒 外 热脉 微 欲 绝面 赤 虚 阳 上 越身 反 不 恶 寒 少 阴 阳 虚 阴 盛 少阴亡阳的格阳证虚 阳 格 于 外格 阳 特 证 治 法 ： 破 阴 回 阳 ， 宣 通 内 外 通 脉 四 逆 汤 方 义 ： 于 四 逆 汤 倍 干 姜 量 并 加 重 附 子 以 大 剂回 阳 救 逆 急 驱 内 寒 以 救 将 竭 之 阳 气 。 煎 服 法 ： 1、 方 后 加 减 法 ， 为 仲 师 实 践 经 验 ， 加 以 细 读 。 2、 病 皆 与 方 相 应 者 ， 乃 服 之 。 原 文 314： 少 阴 病 ， 下 利 ， 白 通 汤 主 之 。原 文 315： 少 阴 病 ， 下 利 ， 脉 微 者 ， 与 白 通 汤 。利 不 止 ， 厥 逆 无 脉 ， 干 呕 烦 者 ， 白 通 加 猪 胆汁 汤 主 之 。 服 汤 ， 脉 暴 出 者 死 ， 微 续 者 生 。 提 要 ： 少 阴 亡 阳 的 戴 阳 证 治 虚 阳 上 脱 分 析 ：下 利脉 微 以 一 脉 一 症 示 少 阴 虚 寒 下 利下 利 清 谷 ， 厥 逆 意 在 其中 结 合 317条 “ 面赤 ” 戴 阳 特 征 少 阴亡 阳之戴 阳证 白通汤 下 利 不 止 示 阳 伤 阴 亦 伤 厥 逆 阳 亡 四 末 失 温 无 脉 从 脉 微 欲 绝 而 来 ， 阴 液 将 竭干 呕 阴 寒 盛 格 拒 热 药烦 虚 阳 扰 心 阳 亡 阴 竭 危 重 证加 人 尿 猪 胆 汁一 有 反 佐 作 用二 有 益 阴 作 用 预 后 ： 脉 暴 出 死 阴 液 先 竭脉 续 者 生 阴 液 未 竭 鉴 别 ：白 通 汤 证 通 脉 四 逆 汤 证 启 发 ： 亡 阳 是 少 阴 病 的 主 要 内 容 之 一 ， 亦 是病 危 势 急 ， 生 死 之 关 ， 为 此 必 须 掌 握 其 辨 证施 治 。 临 证 灵 活 辨 证少 阴 亡 阳 戴 阳 证格 阳 证 尤 其 要 注 意 下 面 三 个 问 题 ：病 因特 征 ： 反 汗 出 发 热 388条 “ 既 吐 且 利 ”353条 “ 若 大 下 利 ” 283条 “ 复 吐 利 ” 287条 “ 吐 利 汗 出 ” 384条 “ 复 利 ” 315条 “ 利 不 止 ” 389条 “ 吐 己 下 断 ” 吐 利 尤 其 是 下 利是 少 阴 亡 阳 主 要 原 因下 利 既 伤 阳 亦 伤 阴 。 与 吐 利 肢 厥 烦 躁 基 础 上 俱 见亡 阳 无 疑 ， 示 虚 阳 外 越 ， 液 随 气 脱 。 详 审 细 辨虚 阳 外 越 阴 盛 格 阳 （ 虚 阳 外 脱 ） 以 身 反 不 恶 寒为 主 通 脉 四 逆 汤 主 之 。阴 盛 戴 阳 （ 虚 阳 上 脱 ） 以 面 赤 为 主白 通 、 白 通 加 猪 胆 汁 汤 主 之 。 原 文 304： 少 阴 病 ， 得 之 一 二 日 ， 口 中 和 ， 其 背 恶寒 者 ， 当 灸 之 ， 附 子 汤 主 之 。原 文 305： 少 阴 病 ， 身 体 痛 ， 手 足 寒 ， 骨 节 痛 ， 脉沉 者 ， 附 子 汤 主 之 。 提 要 ： 少 阴 阳 虚 寒 湿 身 痛 证 治 分 析 ： 背 恶 寒 背 为 督 脉 循 行 之 地 阳 虚 寒 凝 督 脉 经 气 不 利手 足 寒 阳 虚 四 末 失 温 煦 身 体 痛骨 节 痛 阳 虚 寒 凝 经脉口 中 和 阳 虚 阴 盛 之 征 脉 沉 阳 气 虚 衰 之 征 治 法 ： 温 经 扶 阳 ， 散 寒 除 湿 鉴 别 ： 针药并用 附 子 汤 ： 附 子 ： 温 经 扶 阳 散 寒 人 参 ： 补 元 气 苓 术 ： 健 脾 除 湿 白 芍 ： 和 营 止 痛 炙 大 椎 、 膈 俞 背 恶 寒 169条 白 虎 加 参 汤 胃 热 亢 盛 津 气 两 伤 与大 烦 渴 不 解 ， 口 舌 干 燥 俱 见 本 条 ： 里 虚 寒 基 础 上 与 口 中 和 俱 见 恶 寒 身 痛骨 痛 麻 黄 汤 证 ： 脉 浮 恶 寒 发 热 并 见 新 加 汤 证 ： 脉 迟 ， 无 寒 热 桂 枝 附 子 汤 证 ： 脉 浮 虚 而 涩本 证 ： 脉 沉 不 浮 ， 无 热 ， 痛 剧 316： 少 阴 病 ， 二 三 日 不 已 ， 至 四 五 日 ， 腹 痛 ， 小 便 不 利 ，四 肢 沉 重 疼 痛 ， 自 下 利 者 ， 此 为 有 水 气 。 其 人 或 咳 ， 或小 便 利 ， 或 下 利 ， 或 呕 者 ， 真 武 汤 主 之 。 提 要 ： 阳 虚 水 泛 证 治 分 析 ：阳虚 寒水浸淫内外上下 寒 水 凝 滞 腹 中 腹 痛寒 水 下 注 于 肠 下 利 寒 水 内 停 小 便 不 利 寒 水 内 渍 于 四 末 四 肢 沉 重 疼 痛 寒 水 上 逆 于 肺 咳 寒 水 犯 胃 呕寒 水 偏 渗 于 膀 胱 小 便 利 二 三 日 至四 五 日 治 法 ： 温 阳 利 水 真 武 汤 方 义 ：制 附 子 ： 温 阳 散 寒 水重 用 生 姜 配 苓 术 ： 健 脾 化 湿 白 芍 ： 和 营 止 痛 鉴 别 ： 附 子 汤 证 真 武 汤 证 寒 湿 凝 筋 骨 以 身 痛 为 主 伴手 足 寒 脉 沉 温 补 元 阳 用 术 附 配 参 苓 寒 水 浸 淫 内 外 上 下 -以 浮 肿 小 便不 利 重 用 生 姜 与 附 子 除 水 湿 太 阳 病 少 阴 病 真 武 汤 证四 逆 汤 证 真 武 汤 证 -来 路 不 同 病 机 终 归 则 一 阳 虚 寒 证皆 以 附 子温 补 元 阳 阳 虚 寒 水 四 窜 以 温 阳 利 水阴 盛 阳 气 外 越以 姜 附 相 配 急 救 回 阳 306： 少 阴 病 ， 下 利 ， 便 脓 血 者 ， 桃 花 汤 主 之 。307： 少 阴 病 ， 二 三 日 至 四 五 日 ， 腹 痛 ， 小 便 不 利 ，下 利 不 止 ， 便 脓 血 者 ， 桃 花 汤 主 之 。 提 要 ： 少 阴 虚 寒 下 利 便 脓 血 证 治 分 析 ： 下 利 阳 虚 不 固 应 完 谷 不 化 ， 味 不 臭 便 脓 血 （ 色 暗 ） 肠 络 受 伤 ， 血 溢 凝 滞 于 肠 腹 痛 阳 虚 寒 凝 腹 中 ， 绵 绵 痛 小 便 不 利 寒 水 偏 渗 于 大 肠 治 法 ： 温 中 涩 肠 桃 花 汤 方 义 ：赤 石 脂 固 涩 止 泻 一 份 散 ？干 姜 温 中 散 寒 粳 米 益 胃 证 型 病 机 证 候 实热型 热壅大肠 热腐气血 化为脓血 下利脓血，颜色鲜明，其气臭秽，里急后重明显，腹痛较剧，发热口渴，苔黄脉数，多属新病。 虚寒型 脾肾阳虚 寒湿中阻 脉络损伤 统摄无权 下利脓血，颜色暗淡，臭秽不甚，或为腥气，无里急后重或较轻，腹痛绵绵，喜温喜按，无热不渴，苔白脉弱，多属久病。 原 文 325： 少 阴 病 ， 下 利 ， 脉 微 涩 ， 呕 而 汗 出 ,必 数 更 衣 ， 反 少 者 ， 当 温 其 上 ， 灸 之 。 提 要 ： 少 阴 阳 虚 气 陷 致 下 利 证 治 分 析 ： 脉 微 涩 阳 气 虚 呕 而 汗 出 阳 虚 不 固 下 利 必 数 更 衣 反 少 阳 虚 气 下 陷 灸 法 ？ 证 型 病 机 主 证 治 则 方 药 原 文阳 虚 阴 盛 证 阳 气 虚 衰阴 寒 内 盛 无 热 恶 寒 ， 下 利 清谷 ， 手 足 厥 逆 ， 脉 沉微 细 回 阳 救 逆 四 逆 汤 323324 阴 盛 格阳 证 阴 寒 极 盛格 阳 于 外 下 利 清 谷 ， 手 足 厥逆 ， 脉 微 欲 绝 ， 身 反不 恶 寒 ， 面 色 赤 破 阴 回 阳通 达 内 外 通 脉 四逆 汤 317 阴 寒 内 盛虚 阳 上 脱 下 利 、 脉 微 ， 面 色 赤 破 阴 回 阳宣 通 上 下 白 通 汤 314阴 盛 戴阳 证 阳 亡 阴 竭 下 利 不 止 ， 面 色 赤 ，干 呕 而 烦 ， 厥 逆 无 脉 回 阳 救 逆益 阴 和 阳 白 通加 猪 胆汁 汤 315 证 型 病 机 主 证 治 则 方 药 原 文阳 虚 水 泛 证 少 阴 阳 衰寒 水 泛 滥 腹 痛 ， 小 便 不 利 ， 四肢 疼 痛 ， 下 利 ， 脉 沉弦 等 温 阳 利 水 真 武 汤 316阳 虚 身 痛 证 阳 气 虚 衰寒 凝 气 滞营 血 不 利 身 体 疼 痛 ， 手 足 寒 ，骨 节 疼 痛 ， 脉 沉 ， 或口 中 和 、 背 恶 寒 温 经 逐 寒补 益 元 阳 附 子 汤 304305肝 寒 犯 胃 证 肝 胃 不 和寒 浊 上 逆 吐 利 ， 手 足 厥 冷 ， 烦躁 欲 死 温 胃 散 寒降 逆 化 浊 吴 茱 萸汤 209下 利 滑 脱 证 脾 肾 阳 虚寒 凝 血 腐下 焦 不 固 下 利 便 脓 血 ， 滑 脱 失禁 ， 或 伴 见 腹 痛 ， 小便 不 利 温 涩 固 肠 桃 花 汤 306307 二 、 少 阴 热 化 证原 文 303： 少 阴 病 ， 得 之 二 三 日 以 上 ， 心 中 烦 ，不 得 卧 ， 黄 连 阿 胶 汤 主 之 。 提 要 ： 少 阴 阴 虚 火 旺 证 证 治 分 析 ： 得 之 二 、 三 日 以 上 因 体 质 因 素 风 寒 直 中 少 阴 邪 从 热 化 。 心 中 烦 肾 水 亏 于 下 ， 心 火 亢 于 上 ， 不 得 卧 是修 饰 心 中 烦 程 度 ， 推 之 口 干 咽 燥 潮 热 舌 红 脉细 数 。 治 法 ： 滋 阴 降 火 黄 连 阿 胶 汤 方 义 ：芩 连 ： 泻 心 火 芍 药 阿 胶 滋 阴 鸡 子 黄 养 血 润 燥 鉴 别 ： 栀 子 汤 证本 证猪 苓 汤 证本 证 心 肾 相 交 诸 证 自 除 。心 中 烦不 得 卧 无 形 热 邪 郁 胸心 肾 不 交 水 火 不 济心 烦不 得 眠 水 热 互 结 下 焦 ， 偏 重 水 道 心 肾 不 交 水 火 不 济 ，偏 重 于 心 启 发 ： 301 “ 始 得 之 ” 少 阴 热 化 证 302 “ 得 之 二 、 三 日 ” 303 “ 得 之 二 、 三 日 以 上 ”从 301、 302、 303言 风 寒 直 中 少 阴 由 表 至 里 ，亦 是 当 时 仲 景 对 病 程 量 化 。 风 寒 直 中 少 阴 早 期风 寒 直 中 少 阴 中 期 风 寒 直 中 少 阴 后 期 原 文 319： 少 阴 病 ， 下 利 六 七 日 ， 咳 而 呕 ， 渴 ，心 烦 不 得 眠 者 ， 猪 苓 汤 主 之 。 提 要 ： 少 阴 水 热 互 结 证 证 治 分 析 ： 阴 虚水 热互 结 咳 -阴 虚 内 热 扰 肺呕 -虚 热 犯 胃口 渴 -津 不 上 承心 烦 不 得 眠 -虚 热 上 扰 育 阴 清 热 利水 猪 苓 汤 下 利 六 七 日 方 药 分 析 ： 猪 苓 滑 石 茯 苓 泽 泻 利 水阿 胶 育 阴煎 服 法 鉴 别 ： 肾 主 水 内 寄 元 阴 元 阳心 烦 阳 虚 水 泛 真 武 汤阴 虚 水 热 互 结 猪 苓 汤 黄 连 阿 胶 汤证栀 豉 汤 证白 虎 证承 气 证猪 苓 汤 证干 姜 附 子 汤证 原 文 320： 少 阴 病 ， 得 之 二 三 日 ， 口 燥 ， 咽 干 者 ，急 下 之 ， 宜 大 承 气 汤 。原 文 321： 少 阴 病 ， 自 利 清 水 ， 色 纯 青 ， 心 下 必痛 ， 口 干 燥 者 ， 可 下 之 ， 宜 大 承 气 汤 。原 文 322： 少 阴 病 ， 六 七 日 ， 腹 胀 ， 不 大 便 者 ，急 下 之 ， 宜 大 承 气 汤 。 提 要 ： 述 少 阴 三 急 下 的 证 治 少 阴 热 化 致 阳明 燥 热 证 治 分 析 ：燥 热 循 经 上 扰 口 燥 咽 干 下 迫 于 肠 下 利 色 纯 青 内 结 于 肠 腹 胀 不 大 便 急 下 燥 热 保 存 真 阴 大 承 气 汤 鉴 别 ： 阳 明 三 急 下 阴 （ 胃 液 ） 不 承 制 阳 热 由 燥 实 热 捍 热少 阴 三 急 下 上 冲外 迫内 结肾 阴 亏 损心 火 、 相 火 独亢 ， 亢 热 为 患 上 灼下 迫内 结少 阴热 化亢 热 应 用 ：后 世 温 病 学 发 展 的 五 承 气 汤 互 参 少 阴 三 急 下 较 阳 明 三 急 下 证 更 复 杂 、 危 急 、原 因 之 一 在 于 虚 实 相 因 ， 故 心 细 胆 大 方 可逆 转 病 机 。伤 寒 与 温 病 鉴 别 一 、 少 阴 病 兼 表 证原 文 301： 少 阴 病 ， 始 得 之 ， 反 发 热 ， 脉 沉 者 ，麻 黄 细 辛 附 子 汤 主 之 。 提 要 ： 少 阴 表 证 证 治 分 析 ：始 得 之 风 寒 直 中 少 阴 早 期反 发 热 示 表 证 存 在 ， 正 气 抗 邪 脉 沉 肾 阳 虚 但 不 甚 附 子 汤 证 四 逆 汤 证 鉴 别 治 法 ： 温 经 解 表 麻 黄 附 子 细 辛 汤 方 义 ：麻 黄 ： 外 散 风 寒 附 子 ： 温 经 扶 阳 细 辛 ： 入 阴 经 散 内 寒 原 文 302： 少 阴 病 ， 得 之 二 三 日 ， 麻 黄 附 子 甘草 汤 微 发 汗 ， 以 二 三 日 无 证 ， 故 微 发 汗 也 。 提 要 ： 少 阴 表 证 轻 证 治 分 析 ： 本 条 略 证 举 方 文 法 少 阴 里 虚 寒 亦 不 甚 ， 表 证 较 301条 要 轻 缓 故 去细 辛 鉴 别 ： 麻 附 辛 汤 与 麻 附 甘 汤 比 较 二 、 热 移 膀 胱原 文 293： 少 阴 病 ， 八 九 日 ， 一 身 手 足 尽 热 者 ，以 热 在 膀 胱 ， 必 便 血 也 。 原 文 284： 少 阴 病 ， 咳 而 下 利 ， 谵 语 者 ， 被 火气 劫 也 。 小 便 必 难 ， 以 强 责 少 阴 汗 也 。 原 文 294： 少 阴 病 ， 但 厥 无 汗 ， 而 强 发 之 ， 必动 其 血 ， 未 知 从 何 道 出 ， 或 从 口 鼻 ， 或 从 目出 者 ， 是 名 下 厥 上 竭 ， 为 难 治 。 一 、 四 逆 散 证 原 文 318： 少 阴 病 ， 四 逆 ， 其 人 或 咳 ， 或 悸 ，或 小 便 不 利 ， 或 腹 中 痛 ， 或 泄 利 下 重 者 ， 四逆 散 主 之 。 提 要 ： 阳 郁 气 厥 的 证 治 分 析 ： 手 足 厥 冷肝 气 郁 结 ， 阳 不 达 四 末 四 逆 咳 木 火 刑 金悸 阳 郁 心 阳 失 宣小 便 不 利 阳 郁 水 道 不 通 治 法 ： 疏 肝 解 郁 四 逆 散 鉴 别 ： 四 肢 厥 冷318继 314、 315、 316、 317之 后 ， 显 然 是 为 了 鉴 别需 要 ， 本 条 主 证 为 厥 ， 此 条 前 数 条 文 主 证 也 属 厥 ，但 机 理 不 一 ， 为 一 实 一 虚 ， 治 法 截 然 不 同 。 腹 中 痛泄 利 下 重 木 乘 土阳 衰 不 达 四 末 与 吐 利 俱 见阳 郁 不 达 四 末 与 肝 胃 不 和 俱 见 二 、 吴 茱 萸 汤 证 原 文 309： 少 阴 病 ， 吐 利 ， 手 足 逆 冷 ， 烦 躁 欲死 者 ， 吴 茱 萸 汤 主 之 。 提 要 ： 少 阴 阳 虚 及 胃 寒 的 证 治 分 析 ：手 足 厥 冷 脾 肾 阳 虚 不 达 四 末 吐 利 元 阳 虚 衰 及 清 浊 不 分 ， 尤 见 浊 阴 上 逆 烦 躁 欲 死 非 阳 虚 阴 盛 格 阳 于 外 而 是 修 饰 呕 吐频 频 的 严 重 性 ， 故 云 “ 欲 死 ” 治 法 ： 温 胃 降 浊 吴 茱 萸 汤 鉴 别 ： 吐 利 手 足 厥 冷阳 明 病 少 阴 病 296条 ： “ 少 阴 病 、 吐 、 利 烦 躁 ，四 逆 者 ,死 。 ” 此 为 少 阴 之 阳不 胜 阴 危 候 ， 以 利 为 主 。 本 条 ： 为 少 阴 之 元 阳 虚 衰 及 胃 ，浊 阴 上 逆 以 吐 为 主 ， 以 “ 烦 躁 欲死 者 ” 可 据 。 吴 茱 萸汤 证 胃 本 身 虚 寒 ， 浊 阴 上 逆元 阳 衰 及 胃 。 一 、 猪 肤 汤 证 原 文 310： 少 阴 病 ， 下 利 ， 咽 痛 ， 胸 满 心 烦 ， 猪 肤 汤 主 之 。 提 要 ： 少 阴 阴 虚 咽 痛 证 分 析 ：下 利 虚 热 下 注 于 肠 咽 痛 阴 虚 有 热 ， 虚 热 上 蒸胸 满 心 烦 虚 火 上 扰治 法 ： 滋 阴 润 燥 ， 和 中 止 痛 猪 肤 汤 二 、 甘 草 汤 证 ， 桔 梗 汤 证 原 文 311： 少 病 二 三 日 ， 咽 痛 者 ， 可 与 甘 草 汤 。不 差 ， 与 桔 梗 汤 。 提 要 ： 邪 热 客 于 咽 证 治 分 析 ：咽 痛 邪 热 熏 灼 于 咽 推 之 有 红 肿 热 痛 治 法 ： 清 热 解 毒 甘 草 汤 桔 梗 汤 应 用 ： 1.甘 草 汤 2. 玄 麦 桔 梗 汤 三 、 苦 酒 汤 原 文 312： 少 阴 病 ， 咽 中 伤 ， 生 疮 ， 不 能 语 言 ， 声不 出 者 ， 苦 酒 汤 主 之 。 提 要 ： 虚 热 咽 中 生 疮 证 治 分 析 ：咽 中 伤 虚 热 久 郁 于 咽 生 疮 咽 络 受 伤 不 能 语 言声 不 出 痰 浊 与 虚 热 客 于 胸 消 肿 散 结 敛 疮 止 痛苦 酒 汤 少 少 含 咽 四 、 半 夏 散 及 汤 证 原 文 313： 少 阴 病 ， 咽 中 痛 ， 半 夏 散 及 汤 主 之 。 提 要 ： 风 寒 兼 痰 湿 阻 咽 的 证 治 分 析 ： 咽 中 痛 风 寒 痰 浊 客 阻 推 之 ， 咽 不 红 肿 ， 可伴 恶 寒 痰 涎 壅 逆 。 治 法 ： 散 寒 通 阳 ， 化 痰 开 结 半 夏 散 及 汤 1白 饮 和 服 方 寸 匕 2.煮 ， 少 少 咽 之 黄 ， 女 ， 44岁 。 四 川 郫 县 团 结 乡 ， 农 民 。 病 史 1975年 4月 ， 因 兄 病 故 ， 目 睹 火 化 现 场 ， 不 胜 悲 戚 。次 日 ， 自 觉 喉 部 不 适 ， 似 有 物 梗 塞 。 继 而 发 展 至 呼 吸 不 畅 ， 甚至 憋 气 ， 心 悸 ， 身 麻 。 医 院 五 官 科 检 查 ， 诊 为 “ 喉 炎 ” 、 “ 瘜 肉 ” ， 治 疗 无 效 。 又 转 几 处 医 院 医 治 ， 其 效 不 显 ， 病 情 日益 加 重 。 1976年 5月 来 诊 。 初 诊 患 者 觉 喉 部 明 显 堵 塞 ， 轻 微 疼 痛 。 向 左 侧 躺卧 ， 气 憋 心 慌 ， 全 身 发 麻 。 头 昏 ， 体 痛 ， 乏 力 ， 咳 嗽吐 泡 沫 痰 甚 多 ， 自 觉 周 身 血 管 常 有 轻 微 颤 动 ， 精 神 倦怠 ， 食 欲 不 振 ， 每 进 一 餐 ， 皆 须 休 息 几 次 ， 胃 脘 常 隐痛 ， 喜 热 敷 ， 形 体 消 瘦 ， 步 履 艰 难 。 前 医 均 以 清 热 解 毒 ， 养 阴 散 结 为 治 ， 服 药 百 余 剂 ， 仅夏 枯 草 一 味 ， 自 采 煎 服 共 两 萝 筐 之 多 。 医 治 年 余 ， 越清 火 ， 自 觉 火 益 上 炎 ， 舌 上 沾 少 许 温 水 均 觉 灼 痛 ， 满口 牙 齿 松 动 ， 疼 痛 。 唇 乌 ， 舌 质 偏 淡 微 暗 ， 少 苔 不 润 ，脉 沉 细 。 此 忧 思 郁 结 而 成 梅 核 气 ， 并 因 正 气 不 足 ， 过 服 凉 药 ，转 为 少 阴 证 喉 痹 。 先 以 半 夏 厚 朴 汤 加 味 ， 调 气 散 郁 为治 。 处 方 ： 法 夏 15克 厚 朴 12克 茯 苓 12克 生 姜 15克 苏 叶 10克 干 姜 12克 甘 草 10克 四 剂二 诊 上 方 服 四 剂 ， 觉 喉 部 较 前 舒 畅 ， 憋 气 感 消 失， 吞 咽 自 如 。 仍 咳 嗽 、 头 昏 、 身 痛 ， 为 太 阳 表 证未 解 ； 法 宜 温 通 少 阴 经 脉 ， 兼 解 太 阳 之 表 ，以 麻 黄 附 子 甘 草 汤 加 味 主 之 。 处 方 ： 麻 黄 10克 制 附 片 120克 (久 煎 ) 炙 甘 草 60克 干 姜 60克 辽 细 辛 6克 六 剂 三 诊 服 六 剂 ， 咳 嗽 ， 头 昏 、 体 痛 基 本 消 失 ，痰 涎 减 少 ， 心 悸 好 转 。 惟 喉 间 瘛 肉 未 全 消 ，左 侧 躺 卧 仍 有 不 适 。 尚 觉 神 疲 ， 牙 疼 松 动 ，舌 触 温 水 仍 有 痛 感 。此 为 少 阴 虚 火 上 腾 ， 宜 壮 阳 温 肾 ， 引 火 归 原 ，以 四 逆 汤 加 味 主 之 。 处 方 ： 处 方 ： 制 附 片 120克 (久 煎 ) 干 姜 片 60克 炙 甘 草 45克 上 肉 桂 12克 (研 末 、 冲 服 ) 辽 细 辛 6克 辨 证 此 病 得 于 七 情 ， 忧 思 郁 气 ， 致 痰 涎 滞 于 咽中 ， 如 同 有 物 梗 塞 ， 咯 之 不 出 ， 咽 之 不 下 ， 显 系梅 核 气 。 正 如 金 匮 要 略 所 说 ： “ 妇 人 咽 中 如有 炙 脔 ， 半 夏 厚 朴 汤 主 之 ” 。患 者 全 身 证 状 ， 参 之 舌 脉 来 看 ：神 疲 、 乏 力 、 心 悸 、 舌 淡 、脉 沉 细 ， 乃 阴 盛 阳 郁 ， 少 阴 寒 化 之 象 。少 阴 之 经 脉 循 行 于 咽 喉 ， 心 肾 阳 衰 ， 正 气 不 固 ，阴 气 上 腾 ， 与 郁 气 凝 涎 相 结 ， 使 咽 喉 堵 塞 ， 疼 痛 ，甚 则 聚 而 生 变 ， 不 仅 “ 如 有 炙 脔 ” ， 而 且 凝 结 为有 形 之 瘛 肉 。 进 一 步 阻 滞 经 脉 ， 影 响 气 机 ， 故 梗塞 ， 憋 气 ， 心 悸 ， 身 麻 等 诸 症 接 踵 而 生 。 病 情 虽 较 复 杂 ， 但 纵 观 全 局 ：病 根 在 于 少 阴 心 肾 阳 虚 ， 无 根 之 火 上 扰 ；主 证 在 于 喉 部 气 血 痹 阻 ， 病 属 虚 火 喉 痹 ；诱 因 为 忧 伤 太 过 ， 致 痰 气 郁 结 而 上 逆 ；兼 证 为 太 阳 风 寒 之 表 。 治 宜 先 开 痹 阻 ，利 气 化 痰 ， 然 后 表 里 同 治 ， 再 集 中 优 势 兵 力 ，引 火 归 原 ， 关 键 得 以 突 破 。 四 诊 上 方 连 进 四 剂 后 ， 上 述 诸 证 皆 显 著 减 轻 。过 服 凉 药 ， 元 气 亏 损 ， 魁 伐 太 过 ， 短 期 难 奏 全功 ， 宜 培 补 脾 肾 ， 助 阳 益 气 ， 以 理 中 汤 加 味 再服 。 处 方 ：潞 党 参 15克 干 姜 片 20克 炒 白 术 15克 炙 甘 草 12克 制 附 片 30克 (久 煎 ) 上 肉 桂 10克 嘱 其 继 服 十 余 剂 ， 忌 食 生 冷 ， 戒 忧 虑 ， 注 意 调 养 。 1979年 7月 追 访 ， 患 者 说 ： “ 我 第 一 次 服 这 样 重 的热 药 ， 很 怕 上 火 ， 小 心 试 着 服 ， 结 果 几 剂 药 后 ，反 觉 得 比 较 舒 服 ， 喉 部 就 不 堵 了 ， 从 此 ， 三 年 来 未再 发 病 ” 。 (按 语 素 问 阴 阳 别 论 篇 云 ： “ 一 阴 一 阳结 谓 之 喉 痹 ” 。 结 者 ， 气 结 痰 凝 ； 痹 者 ， 闭 也 。既 然 如 此 ， 辨 证 施 治 之 症 结 ， 在 于 如 何 辨 其 阴阳 ， 突 破 其 闭 阻 。 一 般 治 疗 此 类 喉 证 ， 多 以 属阳 、 属 热 ， 药 用 甘 寒 之 品 。 而 干 姜 之 燥 ， 附 子之 热 ， 则 视 为 大 忌 。范 老 针 对 此 类 病 证 常 说 ： “ 口 内 少 实 火 ” 。 临 床所 见 ， 凡 虚 火 上 炎 ， 郁 结 于 喉 ； 尤 以 正 气 不 足 ，证 属 少 阴 者 ， 概 用 寒 凉 之 剂 ， 则 邪 聚 益 甚 。 而 投以 辛 温 ， 则 其 郁 反 通 。 不 仅 郁 结 于 咽 嗌 之 客 寒 ，温 之 能 散 ； 且 怫 郁 于 咽 喉 之 客 热 ， 散 之 即 通 。此 即 “ 微 者 逆 之 ， 甚 者 从 之 ” ( 素 问 至 真 要 大论 篇 )之 意 也 。 小 结 ：少 阴 病 篇 咽 痛 证 治 内 容 最 多 且 详 尽 归 纳 有 如 下 ： 阳 虚 阴 盛 致 虚 阳 上 郁 于 咽 317条 通 脉 四 逆 汤 阴 虚 阳 亢 上 扰 咽 310猪 肤 汤 热 毒 客 于 咽 甘 草 汤 或 桔 梗 汤 邪 热 与 痰 浊 郁 于 咽 苦 酒 汤 风 寒 与 痰 浊 郁 于 咽 半 夏 散 及 汤 上 述 咽 痛 证 既 有 表 、 里 、 寒 、 热 、 虚 、 实 证 之 分 有 论有 方 。各 病 篇 论 述 咽 痛 条 文 有 ： 140条 太 阳 风 寒 咽 痛 198条 阳 明 里 热 咽 痛 334条 厥 阴 热 厥 咽 痛 111条 火 逆 咽 烂 皆 有 论 无 方 一 、 阳 复 欲 愈 证 原 文 287： 少 阴 病 ， 脉 紧 ， 至 七 八 日 自 下 利 ， 脉 暴 微 ， 手足 反 温 ， 脉 紧 反 去 者 ， 为 欲 解 也 。 虽 烦 ， 下 利 ， 必 自 愈分 析 ：少 阴 病 脉 紧 七 八 日自 下 利 邪 胜 正 衰正 胜 邪 退 下 利 恶 寒 蜷 卧手 足 厥 逆自 汗 烦 躁脉 暴 微手 足 反 温脉 紧 反 去 烦下 利 原 文 290： 少 阴 中 风 ， 脉 阳 微 阴 浮 者 ， 为 欲 愈 。 少 阴 中 风 脉 阳 微 阴 浮 原 文 288： 少 阴 病 ， 下 利 ， 若 利 自 止 ， 恶 寒 而踡 卧 ， 手 足 温 者 ， 可 治 。 分 析 ：少 阴 病 ， 下 利 利 自 止恶 寒 而 踡 卧手 足 温 289条 少 阴 病 ， 恶 寒 而 踡 ， 时 自 烦 ， 欲 去 衣 被者 ， 可 治 。 分 析 ： 少 阴 病 恶 寒 而 踡时 自 烦欲 去 衣 被 者 可 治鉴 别 ： 阳 脱 （ 脉 微 欲 决 ） 原 文 292： 少 阴 病 ， 吐 利 ， 手 足 不 逆 冷 ， 反 发热 者 ， 不 死 。 脉 不 至 者 ， 灸 少 阴 七 壮 。 分 析 ： 少 阴 病 ， 吐 利 手 足 不 逆 冷反 发 热 者脉 不至 者 不 死灸 少 阴 七 壮 二 、 阳 亡 危 重 证 原 文 295： 少 阴 病 ， 恶 寒 ， 身 踡 而 利 ， 手 足 逆 冷者 ， 不 治 。提 要 ： 少 阴 纯 阴 无 阳 的 危 候 原 文 296： 少 阴 病 ， 吐 利 躁 烦 ， 四 逆 者 死 。提 要 ： 少 阴 阳 气 欲 决 的 危 候 原 文 297： 少 阴 病 ， 下 利 止 而 头 眩 ， 时 时 自 冒 者 ，死 提 要 ： 阴 竭 于 下 ， 阳 脱 于 上 的 危 候 分 析 ： 下 利 止 顺 证 ： 阳 气 来 复 阴 寒 消 退逆 证 ： 阴 津 竭 于 下 阳 气 脱 于 上 手 足 温 ，精 神 好头 眩时 时 自 冒 原 文 298： 少 阴 病 ， 四 逆 恶 寒 而 身 踡 ， 脉 不 至 ，不 烦 而 躁 者 ， 死 。 一 作 吐 利 而 躁 逆 者 死 。提 要 ： 少 阴 病 阴 盛 阳 绝 而 神 亡 的 危 候少 阴 病四 逆 恶 寒 而 身 踡 脉 不 至不 烦 而 躁 者 死 原 文 299： 少 阴 病 ， 六 七 日 ， 息 高 者 ， 死 。提 要 ： 少 阴 肾 气 决 于 下 ， 肺 气 脱 于 上 的 危 候 原 文 300： 少 阴 病 ， 脉 微 细 沉 ， 但 欲 卧 ， 汗 出 不烦 ， 自 欲 吐 ， 至 五 六 日 ， 自 利 ， 复 烦 躁 不 得 卧寐 者 ， 死 。提 要 ： 少 阴 阴 寒 极 盛 阳 气 厥 脱 的 危 候 少 阴 病脉 微 细 沉 但 欲 卧 汗 出不 烦 自 欲 吐 至 五 六 日 自 利复 烦 躁 不得 卧 寐 死
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