消化科常见抗感染治疗

消化系统常见感染治疗 消 化 系 统 常 见 感 染 性 疾 病急 性 胰 腺 炎自 发 性 细 菌 性 腹 膜 炎急 、 慢 性 胆 系 疾 病炎 症 性 肠 病ERCP预 防 应 用 抗 菌 药 物 急 性 胰 腺 炎 中 国 急 性 胰 腺 炎 诊 治 指 南 （ 2009版 ） 用 药 指 征 ： 胆 源 性 及 重 症 急 性 胰 腺 炎 可 预 防 应 用 抗 菌 药 物 常 见 病 原 菌 ： 最 常 见 者 为 大 肠 杆 菌 、 克 雷 伯 杆 菌 、 肠 球 菌 及 厌 氧 菌 选 择 原 则 抗 革 兰 氏 阴 性 菌 和 厌 氧 菌 能 透 过 血 -胰 屏 障 脂 溶 性 高 氟 喹 诺 酮 类 +甲 硝 唑 ， 疗 效 不 佳 时 改 用 其 他 广 谱 抗 菌 药 物 。 常 用 抗 菌 药 物 头 孢 菌 素 类 ： 头 孢 哌 酮 、 头 孢 他 定 、 头 孢 噻 肟 等 氟 喹 诺 酮 类 ： 环 丙 沙 星 、 左 氧 氟 沙 星 等 硝 基 咪 唑 类 ： 甲 硝 唑 、 替 硝 唑 等 不 宜 使 用 氨 基 糖 甙 类 。 疗 程 ： 7-14天 ， 特 殊 情 况 下 可 延 长 应 用 。 急 性 胰 腺 炎 抗 菌 药 物 应 用 原 则 文 献 有 文 献 认 为 ， 能 通 过 血 胰 屏 障 的 药 物 碳 青 霉 烯 类 、 氟 喹 诺 酮 类 药 物 及 甲 硝 唑 有 文 献 认 为 ， 根 据 胰 腺 组 织 内 抗 菌 药 物 浓 度 的 不 同 可 分 为 三 组 ： 第 一 组 为 低 浓 度 组 (如 奈 替 米 星 、 妥 布 霉 素 等 )； 第 二 组 为 中 等 浓 度 组 (如 美 洛 西 林 、 哌 拉 西 林 、 头 孢 唑 肟 、 头 孢 他 啶 等 )； 第 三 组 为 高 浓 度 组 (如 亚 胺 培 南 西 司 他 丁 、 环 丙 沙 星 、 氧 氟 沙 星 等 )， 左 氧 氟 沙 星左 氧 氟 沙 星 注 射 液 ： 具 有 抗 菌 谱 广 、 抗 菌 作 用 强 的 特 点 ， 对 多 数 肠 杆 菌 科 细 菌 ，如 肺 炎 克 雷 白 菌 、 变 形 杆 菌 属 、 伤 寒 沙 门 菌 属 、 志 贺 菌 属 、 部 分大 肠 杆 菌 等 有 较 强 的 抗 菌 活 性 ， 对 部 分 葡 萄 球 菌 、 肺 炎 链 球 菌 、衣 原 体 、 流 感 杆 菌 、 绿 脓 杆 菌 等 也 有 良 好 的 抗 菌 作 用 。给 药 说 明 ： 本 药 注 射 液 每 100ml静 滴 时 间 不 得 少 于 60min， 滴 速 过 快 易 引起 静 脉 刺 激 症 状 或 中 枢 系 统 反 应 。 接 受 本 药 治 疗 时 应 避 免 过 度 阳 光 暴 晒 或 接 触 人 工 紫 外 线 。 与 口 服 降 血 糖 药 同 时 使 用 时 可 能 引 起 低 血 糖 ， 因 此 用 药 过 程中 应 注 意 监 测 血 糖 浓 度 。 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 钠头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 钠 ： 为 三 代 头 孢 +酶 抑 制 剂 类 ， 对 大 肠 埃 希 菌 、 克 雷 伯 菌 属 、 变 形 杆 菌 属 等 肠杆 菌 科 细 菌 和 铜 绿 假 单 胞 菌 有 良 好 抗 菌 作 用 。 头 孢 哌 酮 对 多 数 革 兰 阳 性 厌 氧 菌和 某 些 革 兰 阴 性 厌 氧 菌 有 良 好 作 用 。 给 药 说 明 ： 溶 于 5%葡 萄 糖 或 0.9% 的 氯 化 钠 溶 液 100-200ml当 中 ， 滴 注 时 间 至 少 为 30-60min。 注 意 配 伍 禁 忌 ： 阿 米 卡 星 、 庆 大 霉 素 、 卡 那 霉 素 B、 多 西 环 素 、 甲 氯 芬 酯 、 苯海 拉 明 、 普 鲁 卡 因 、 氨 茶 碱 、 喷 他 佐 辛 、 胺 碱 制 剂 等 ； 甲 硝 唑甲 硝 唑 注 射 液 ： 甲 硝 唑 对 大 多 数 厌 氧 菌 具 有 强 大 的 抗 菌 作 用 ， 但 对 需 氧 菌 和 兼 性 厌 氧菌 无 作 ， 抗 菌 谱 包 括 脆 弱 拟 杆 菌 ， 和 其 他 拟 杆 菌 ， 梭 形 杆 菌 、 产 气 梭 状芽 胞 杆 菌 、 真 杆 菌 、 韦 容 球 菌 、 消 化 球 菌 和 消 化 链 球 菌 等 ， 放 线 菌 属 、乳 酸 杆 菌 属 、 丙 酸 杆 菌 属 对 本 品 耐 药 。 其 杀 浓 度 稍 高 于 抑 菌 浓 度 。 本 药吸 收 后 广 泛 分 布 于 各 组 织 和 体 液 中 ， 且 能 通 过 血 脑 屏 障 ， 药 物 有 效 浓 度能 够 出 现 在 唾 液 、 胎 盘 、 胆 汁 、 乳 汁 、 羊 水 、 精 液 、 尿 液 、 脓 液 和 脑 脊液 中 。给 药 说 明 ： 该 药 的 代 谢 产 物 可 使 尿 液 呈 深 红 色 。 应 与 血 尿 相 鉴 别 。 静 脉 滴 注 速 度 宜 慢 ， 一 次 滴 注 时 间 应 超 过 1小 时 。 亚 胺 培 南 /西 司 他 丁 （ 泰 能 ）亚 胺 培 南 /西 司 他 丁 ： 属 碳 青 霉 烯 类 抗 生 素 。 特 点 ： 抗 菌 谱 广 ， 对 大 多 数 革 兰 氏 阳 性 、 革 兰 氏 阴性 的 需 氧 菌 和 厌 氧 菌 有 抗 菌 活 性 。 在 体 内 可 广 泛 分 布 于 各 种 组 织 和 体 液 中 （ 如痰 液 、 胸 水 、 组 织 间 隙 、 胆 汁 、 房 水 、 生 殖 器 组 织 及 骨 组 织 中 ） ， 其 中 尤 以 胸水 、 组 织 间 液 、 腹 水 及 生 殖 器 组 织 中 药 物 浓 度 较 高 。 对 肾 功 能 不 足 者 应 按 肌 酐清 除 率 调 整 剂 量 ： 肌 酐 清 除 率 为 31 70ml 分 的 患 者 ， 每 6 8小 时 用 0.5g，每 日 最 高 剂 量 1.5 2g； 21 30ml 分 者 ， 每 8 12小 时 用 0.5g， 每 日 最 高 剂量 1 1.5g； 20ml 分 者 每 12小 时 用 0.25 0.5g， 每 日 最 高 剂 量 0.5 1g。 给 药 说 明 ： 1、 长 期 应 用 可 出 现 假 膜 性 肠 炎 、 真 菌 感 染 。 2、 静 脉 给 药 时 速 度 不 宜 过 快 ，250-500mg亚 胺 培 南 滴 注 时 间 不 宜 低 于 20-30min。 3、 本 药 与 含 乳 酸 钠 的 药液 （ 或 其 他 碱 性 药 液 ） 有 配 伍 禁 忌 。 肝 硬 化 合 并 自 发 性 细 菌 性 腹 膜 炎 的 处 理EASL 临 床 实 践 指 南肝 硬 化 腹 水 、 自 发 性 细 菌 性 腹 膜 炎 、肝 肾 综 合 征 的 处 理 经 验 性 抗 菌 治 疗 国 际 腹 水 协 会 一 旦 诊 断 有 感 染 ， 应 立 即 开 始 经 验 性 抗 菌 治 疗 ，不 必 要 等 待 致 病 菌 和 体 外 药 敏 结 果 。 因 为 肠 杆 菌 科 的革 兰 氏 阴 性 需 氧 菌 和 非 肠 球 菌 的 链 球 菌 是 最 常 见 的 致病 菌 ， SBP的 初 始 治 疗 应 覆 盖 这 些 细 菌 。 此 外 ， 所 选抗 菌 药 物 的 药 代 动 力 学 特 点 必 须 足 以 治 疗 腹 膜 感 染 。 1063例 SBP腹 水 培 养 结 果 分 析 经 验 性 诊 断 SBP 后 必 须 立 即 开 始 经 验 性 抗 生 素 治疗 ， 无 需 腹 水 培 养 结 果 。 推 荐 头 孢 噻 肟 ， 其 为 一 种 第三 代 头 孢 菌 素 ， 广 泛 用 于 SBP 患 者 ， 这 是 由 于 其 覆 盖大 多 数 致 病 菌 ， 以 及 治 疗 期 间 腹 水 中 药 物 浓 度 高 。77%-98%的 患 者 可 消 除 感 染 。自 发 性 细 菌 性 腹 膜 炎 的 治 疗 l 次 选 药 物 包 括 -内 酰 胺 类 +酶 抑 制 剂 和 氟 喹 诺 酮 类 药物 。l 然 而 ， 氟 喹 诺 酮 类 药 物 不 应 用 于 已 使 用 该 类 药 物 预防 SBP 的 患 者 ， 以 及 喹 诺 酮 类 药 物 耐 药 高 的 地 区 和 院内 感 染 的 SBP（ level B1） 。自 发 性 细 菌 性 腹 膜 炎 的 治 疗 自 发 性 腹 膜 炎 的 抗 菌 药 物 选 择头 孢 噻 肟 ： 2g， 静 滴 ， q8h（ 其 他 头 孢 菌 素 的 SBP治 愈 率 和存 活 率 也 很 高 ， 包 括 cefonicid（ 头 孢 尼 西 ） 、cefatriaxone（ 头 孢 曲 松 ） 、 ceftizoxime（ 头 孢 唑 肟 ） , ceftazidime（ 头 孢 他 啶 ） ,与 头 孢 噻 肟 比 较 无 明 显 差 异 。 ）头 孢 吡 肟 ： 2g， 静 滴 ， q12h左 氧 氟 沙 星 ： 0.4g， 静 滴 ， qd阿 莫 西 林 /克 拉 维 酸 ： 1/0.2， 静 滴 ， q8h哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦 ： 3.375g， 静 滴 ， q8h美 罗 培 南 ： 1g， 静 滴 ， q8h 亚 胺 培 南 ： 0.5g， 静 滴 ， q68h避 免 氨 基 糖 苷 类 ， 以 免 损 害 肾 脏 诱 发 肝 肾 综 合 症 自 发 性 腹 膜 炎 的 抗 菌 治 疗 疗 程抗 感 染 治 疗 疗 程 应 个 体 化一 般 1014天症 状 体 征 消 失 3天腹 水 PMN 0.25 109/L腹 水 细 菌 培 养 阴 性轻 者 病 情 缓 解 可 改 口 服 自 发 性 腹 膜 炎 的 预 防上 消 化 道 出 血 的 初 级 预 防 ： 诺 氟 沙 星 0.4g， 口 服 ， BID，7天 （ 研 究 发 现 此 类 患 者 入 院 后 10天 内 并 发 SBP在 内 的感 染 几 率 为 2565%）高 危 患 者 的 初 级 预 防 ： 腹 水 蛋 白 10g/L， 补 蛋 白 同 时给 予 诺 氟 沙 星 预 防 ， 0.4g， QD再 发 SBP的 预 防 ： 长 期 口 服 诺 氟 沙 星 或 左 氧 氟 沙 星 ， 1年 以 上 ， 直 至 肝 移 植 抗生素+白蛋白（随机多中心临床研究）肝 功 能 损 害 显 著 或 肾 功 能 已 有 累 及的 患 者 用 大 剂 量 白 蛋 白 获 益 最 大126例 肝 硬 化 腹 水 发 生 SBP的 患 者 急 、 慢 性 胆 系 感 染 的 治 疗急 性 胆 道 系 统 感 染 的 诊 断 和 治 疗 指 南（ 2011版 ） 急 性 胆 囊 炎 的 抗 感 染 治 疗 在 我 国 引 起 胆 道 系 统 感 染 的 致 病 菌 中 ，革 兰 阴 性 细 菌 约 占 2 3， 前 3位 依 次 为 大 肠 埃希 菌 、 铜 绿 假 单 胞 菌 、 肺 炎 克 雷 伯 菌 。 革 兰 阳性 细 菌 前 3位 依 次 为 粪 肠 球 菌 、 屎 肠 球 菌 、 表皮 葡 萄 球 菌 。 14.0 75.5 的 患 者 合 并 厌 氧菌 感 染 ， 以 脆 弱 拟 杆 菌 为 主 。 轻 度 急 性 胆 囊 炎 轻 度 急 性 胆 囊 炎 常 为 单 一 的 肠 道 致 病 菌 感 染 。 如 需抗 菌 药 物 治 疗 ， 应 使 用 单 一 抗 菌 药 物 ， 首 选 第 一 代 或二 代 头 孢 菌 素 (如 头 孢 替 安 等 )或 氟 喹 诺 酮 类 药 物 (如 莫西 沙 星 等 )。 由 于 肠 道 致 病 菌 多 可 产 生 -内 酰 胺 酶 ， 对青 霉 素 类 和 头 孢 唑 啉 耐 药 ， 推 荐 使 用 含 -内 酰 胺 酶 抑制 剂 的 复 合 制 剂 如 头 孢 哌 酮 舒 巴 坦 、 哌 拉 西 林 他 唑巴 坦 、 氨 苄 西 林 舒 巴 坦 等 。 中 度 和 重 度 急 性 胆 囊 炎 对 中 度 急 性 胆 囊 炎 ， 应 静 脉 用 药 。 经 验 性 用 药 首 选 含 -内 酰 胺 酶 抑 制剂 的 复 合 制 剂 、 第 二 代 头 孢 菌 素 或 者 氧 头 孢 烯 类 药 物 。 重 度 急 性 胆 囊 炎常 为 多 重 耐 药 菌 感 染 (2级 )， 应 静 脉 用 药 ， 首 选 含 -内 酰 胺 酶 抑 制 剂 的 复合 制 剂 、 第 三 代 及 四 代 头 孢 菌 素 、 单 环 类 药 物 (3级 、 4级 )。 如 果 首 选 药物 无 效 ， 可 改 用 碳 青 霉 烯 类 药 物 ， 如 美 罗 培 南 I 0 3 0g/d， 亚 胺 培 南 西 司 他 丁 1 53 0g d， 帕 尼 培 南 倍 他 米 隆 1 02 0g d。 急性 胆 囊 炎 抗 菌 治 疗 35d后 ， 如 果 急 性 感 染 症 状 、 体 征 消 失 ， 体 温 和 白 细胞 计 数 正 常 可 以 考 虑 停 药 。 中 度 急 性 胆 囊 炎 首 选 抗 菌 药 物抗 菌 药 物 种 类 抗 菌 药 物 名 称 和 用 量含 -内 酰 胺 酶 抑 制 剂 的 复 合 制 剂 第 二 代 头 孢 菌 素 类 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 钠 2.0-8.0g/d（ 1:1）或 3.0-12.0g/d（ 2:1）哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦 13.2-18.0g/d.0氨 苄 西 林 /舒 巴 坦 6.0-12.0g/d头 孢 替 安 4.0-6.0g/d注 ： 怀 疑 厌 氧 菌 感 染 时 需 要 合 用 甲 硝 唑 1.0-2.0g/d. 重 度 急 性 胆 囊 炎 首 选 抗 菌 药 物抗 菌 药 物 种 类 抗 菌 药 物 名 称 和 用 量含 -内 酰 胺 酶 抑 制 剂 的 复 合 制 剂第 三 代 、 四 代 头 孢 菌 素 单 环 类 药 物 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 钠 2.0-8.0g/d（ 1:1）或 3.0-12.0g/d（ 2:1）哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦 13.2-18.0g/d头 孢 哌 酮 2.0-12.0g/d头 孢 曲 松 1.0-4.0g/d头 孢 他 啶 4.0-6.0g/d头 孢 吡 肟 2.0-6.0g/d氨 曲 南 2.0-8.0g/d注 ： 怀 疑 厌 氧 菌 感 染 时 需 要 合 用 甲 硝 唑 1.0-2.0g/d. 急 性 胆 管 炎 的 抗 感 染 治 疗 所 有 怀 疑 急 性 胆 管 炎 的 患 者 应 立 即 使 用 抗 菌 药物 (A级 推 荐 )， 进 行 胆 汁 培 养 和 血 液 培 养 (B级 推 荐 )。胆 汁 细 菌 培 养 若 为 阳 性 ， 提 示 急 性 胆 管 炎 病 情 严 重 、预 后 不 佳 (2级 )。 轻 度 急 性 胆 管 炎 轻 度 急 性 胆 管 炎 常 由 单 一 的 肠 道 致 病 菌 ， 如 大 肠 杆 菌 感 染 所 致 ， 应使 用 单 一 抗 菌 药 物 治 疗 。 首 选 第 一 代 或 二 代 头 孢 菌 素 (如 头 孢 替 安 等 )或氟 喹 诺 酮 类 药 物 (如 莫 西 沙 星 等 )。 由 于 目 前 肠 道 细 菌 普 遍 产 生 -内 酰 胺酶 ， 对 青 霉 素 类 和 头 孢 唑 啉 耐 药 ， 推 荐 使 用 -内 酰 胺 类 -内 酰 胺 酶 抑制 剂 复 合 制 剂 ， 如 哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦 、 头 孢 哌 酮 舒 巴 坦 、 氨 苄 西 林 舒巴 坦 等 。 抗 菌 药 物 治 疗 2-3d后 可 停 药 。 中 度 、 重 度 急 性 胆 管 炎 中 度 、 重 度 急 性 胆 管 炎 常 为 多 重 耐 药 菌 感 染 (2级 )， 首 选 含 -内 酰 胺 酶抑 制 剂 的 复 合 制 剂 、 第 三 代 和 四 代 头 孢 菌 素 、 单 环 类 药 物 (2级 、 3级 ）应 静 脉 用 药 。 如 果 首 选 药 物 无 效 ， 可 改 用 碳 青 霉 烯 类 药 物 ， 如 美 罗 培 南1 0 3 0g d。 亚 胺 培 南 西 司 他 丁 1 53 0g a。 如 果 怀 疑 铜 绿假 单 胞 菌 感 染 ， 推 荐 使 用 头 孢 哌 酮 舒 巴 坦 、 哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦 。 中 度 、重 度 急 性 胆 管 炎 抗 菌 治 疗 应 至 少 持 续 5 7d， 之 后 根 据 症 状 、 体 征 以 及体 温 、 白 细 胞 、 C反 应 蛋 白 来 确 定 停 药 时 间 (A级 推 荐 )。 中 度 ( 级 )、 重 度 ( 级 )急 性 胆 管 炎首 选 抗 菌 药 物抗 菌 药 物 种 类 抗 菌 药 物 名 称 和 用 量含 -内 酰 胺 酶 抑 制 剂 的 复 合 制 剂第 三 代 、 四 代 头 孢 菌 素 单 环 类 药 物 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 钠 2.0-8.0g/d（ 1:1）或 3.0-12.0g/d（ 2:1）氨 苄 西 林 /舒 巴 坦 6.0-12.0g/d哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦 13.2-18.0g/d头 孢 哌 酮 2.0-4.0g/d头 孢 曲 松 1.0-2.0g/d头 孢 他 啶 4.0-6.0g/d头 孢 吡 肟 2.0-6.0g/d氨 曲 南 2.0-8.0g/d注 ： 怀 疑 厌 氧 菌 感 染 时 需 要 合 用 甲 硝 唑 1.0-2.0g/d. 胆 汁 中 浓 度 较 高 的 抗 菌 药 物胆 汁 中 浓 度 较 高 的 抗 菌 药 物 抗 菌 药 物 胆 汁 浓 度 高 于 血 浓 度 的 倍 数 氨 苄 青 霉 素 头 孢 唑 啉 头 孢 哌 酮 头 孢 甲 肟 头 孢 曲 松 红 霉 素强 力 霉 素 利 福 平 环 丙 沙 星 1-2 3 8-12 2.5-3 10 8-25 10-20 100 8 哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦哌 拉 西 林 为 半 合 成 青 霉 素 类 抗 生 素 ， 他 唑 巴 坦 为 内 酰 胺 酶 抑 制 药 。 抗 菌 谱覆 盖 大 肠 埃 希 菌 等 革 兰 氏 阴 性 菌 ， 链 球 菌 属 、 金 黄 色 葡 萄 球 菌 属 等 革 兰 氏阳 性 菌 及 厌 氧 菌 。哌 拉 西 林 与 他 唑 巴 坦 广 泛 分 布 于 组 织 及 体 液 中 ， 包 括 胃 肠 道 粘 膜 、 胆 囊 、肺 、 女 性 生 殖 器 官 (子 宫 、 卵 巢 、 输 卵 管 )、 体 液 、 胆 汁 。肾 功 能 损 害 患 者 的 哌 拉 西 林 和 他 唑 巴 坦 血 消 除 半 衰 期 随 着 肌 酐 清 除 率 的 下降 而 延 长 。 当 肌 酐 清 除 率 低 于 20ml/分 钟 时 ， 哌 拉 西 林 的 血 消 除 半 衰 期 为 正常 人 的 2倍 。 而 他 唑 巴 坦 的 血 消 除 半 衰 期 为 正 常 人 的 4倍 。 对 于 肾 功 能 不 全 患 者 ， 推 荐 的 用 量 见 下 表 ： 肌 酐 清 除 率 （ ml/分 钟 ） 推 荐 用 量 40 90: 一 次 3.375g， 每 6小 时 1次 ， 一 日 总 量 12g/1.5g； 2040: 一 次 2.25g， 每 6小 时 1次 ， 一 日 总 量 8g/1.0g； 20: 对 于 血 液 透 析 患 者 ，一 次 最 大 剂 量 为 2.25 g， 每 8小 时 1次 ， 并 在 每 次 血 液 透 析 后 可 追 加 0.75g。 氨 曲 南 氨 曲 南 对 大 多 数 需 氧 革 兰 阴 性 菌 具 有 高 度 的 抗 菌 活 性 ，对 葡 萄 球 菌 属 、 链 球 菌 属 等 需 氧 革 兰 阳 性 菌 以 及 厌 氧 菌无 抗 菌 活 性 。 其 分 布 容 积 成 人 为 20L。 在 肾 、 肝 、 肺 、 心 、 胆 囊 、 骨 、输 卵 管 、 卵 巢 、 子 宫 内 膜 和 前 列 腺 等 组 织 ， 以 及 胆 汁 、胸 腹 膜 液 、 心 包 液 、 支 气 管 液 、 羊 水 、 唾 液 和 脑 脊 液 等体 液 中 均 可 达 有 效 治 疗 浓 度 。 静 脉 注 射 最 高 浓 度 不 超 过 2%， 滴 注 时 间 应 为 30-60min。 炎 症 性 肠 病 对 我 国 炎 症 性 肠 病 诊 断 治 疗 规 范 的 共识 意 见 推 荐 对 于 重 度 溃 疡 性 结 肠 炎 患 者 可肠 外 应 用 广 谱 抗 菌 药 物 控 制 肠 道 继 发 感 染 ，如 硝 基 咪 唑 、 氟 喹 诺 酮 类 制 剂 、 氨 苄 青 霉 素或 头 孢 菌 素 类 抗 菌 药 物 等 ； 对 于 克 隆 恩 病 ，合 并 感 染 时 加 用 抗 菌 药 物 如 环 丙 沙 星 500-1000mg/d（ 或 10-20mg/（ kg.d） ） 或 甲 硝 唑 800-1200mg/d。 ERCP预 防 用 抗 菌 药 物 普 通 外 科 类 (清 洁 )切 口 手 术 围 手 术 期 预 防 用 抗 菌 药 物 管 理 实 施 细 则 中 指 出 经 皮 肤 内 窥 镜 的 胃 造 瘘 口 术 、 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 和 内 窥 镜 逆 行 胆胰 管 造 影 术 是 进 入 腹 腔 空 腔 脏 器 的 手 术 ， 主 要 感 染 病 原 菌 是 革 兰 阴 性 肠杆 菌 ， 建 议 使 用 第 二 代 头 孢 菌 素 。 荟 萃 分 析 表 明 预 防 性 使 用 抗 菌 药 物 不 能 有 效 降 低 ERCP术 后 胆 管 炎 、 败 血症 的 发 生 率 。 因 此 不 推 荐 常 规 使 用 抗 菌 药 物 预 防 。 英 国 消 化 学 会 （ BSG） 更 新 ERCP前 预 防 用 药 推 荐 内 镜 逆 行 胰 胆 管 造 影 （ ERCP） 检 查 后 胰 胆 管 感 染 发 生 率 为 0.4%0.8%， 由 于 其 致 死 率 高 达 8% 20%， 因 此 需 要 高 度 关 注 。 BSG指 南 认 为 ， 患 有 胆 管 炎 或 者 其 他 感 染 而 需 要 内 镜 治 疗 的 患 者 ，应 该 早 已 接 受 抗 菌 药 物 治 疗 ， 对 这 些 患 者 预 防 应 用 抗 菌 药 物 意 义 不 大 ，所 以 不 推 荐 另 外 追 加 单 剂 量 抗 菌 药 物 作 为 术 前 预 防 。 ERCP前 无 须 常 规 预 防 性 应 用 抗 菌 药 物 ， 但 如 果 证 实 胆 管 没 有 被 充 分减 压 需 要 重 复 ERCP或 采 取 其 他 手 段 时 ， 应 考 虑 给 予 足 够 疗 程 抗 菌 药 物 。 内 镜 操 作 中 抗 生 素 预 防 应 用 指 南（ 2009.6） 英 国 消 化 学 会 （ BSG） 更 新 ERCP前 预 防 用 药 推 荐以 下 特 殊 情 况 行 ERCP时 ， 需 要 常 规 预 防 性 应 用 抗 菌 药 物 ：胆 管 疾 病 如 原 发 性 硬 化 性 胆 管 炎 或 肝 门 胆 管 癌 患 者 ， 一 次 操 作 很 难 实 现 完 全 胆 管引 流 者 ；有 肝 移 植 病 史 的 患 者 ；胰 腺 假 性 囊 肿 患 者 ；严 重 中 性 粒 细 胞 减 少 症 （ MIC是 评 定 该 类 药 物 疗 效 的 重 要 参 数 。要 达 到 最 大 抗 菌 作 用 ， 应 使 TMIC为 给 药 间 隔 40%50%以 上 。 3、 -内 酰 胺 类 抗 菌 药 物 PK/PD研究 T1/2 为 12小 时 的 -内 酰 胺 类 抗 菌 药 物 如 氨 曲 南 、头 孢 唑 啉 、 头 孢 他 啶 、 头 孢 噻 肟 等 ， 每 日 23次 给 药 ， 即 可 使 大 部 分 给 药 间 隔 时 间 中 药 物 浓度 高 于 MIC。T 1/2为 3060min的 其 它 头 孢 菌 素 类 和 大 部 分 青霉 素 类 ， 需 每 日 多 次 给 药 。碳 青 霉 素 烯 类 抗 菌 药 物 ： 如 亚 胺 培 南 、 美 洛 培南 等 对 繁 殖 期 和 静 止 期 细 菌 均 有 强 大 杀 菌 活 性 ，又 显 示 较 长 的 PAE， 因 此 临 床 应 用 该 类 药 物 时 可适 当 延 长 药 物 给 药 间 隔 时 间 ， 采 取 每 日 2-3次 的给 药 方 案 。 3 4 5 6 7 8 9小 时T0 1 2头 孢 西 丁头 孢 甲 肟头 孢 孟 多孢 头 噻 肟头 孢 呋 辛头 孢 磺 啶头 孢 唑 肟头 孢 唑 啉头 孢 他 啶头 孢 派 酮拉 他 头 孢头 孢 替 坦 头 孢 曲 松 4、 大 环 内 酯 类 抗 菌 药 物 PK/ PD研 究u 大 环 内 酯 类 抗 生 素 属 于 时 间 依 赖 性 抗 菌 药 物 ， 但 有 较 长的 抗 生 素 后 效 应 。u 传 统 的 大 环 内 酯 类 抗 菌 药 物 (如 红 霉 素 )的 疗 效 评 价 参 数为 TM1C。 在 TMIC为 40 50 时 可 以 获 得 理 想 的 疗 效 ，因 此 需 要 每 日 分 次 给 药 .u 新 大 环 内 酯 类 药 物 (如 阿 奇 霉 素 )能 够 迅 速 地 广 泛 分 布 到组 织 中 ， 血 清 浓 度 较 低 ， 而 组 织 半 衰 期 较 长 ， 并 且 有 较长 的 PAE， 因 此 可 每 日 给 药 一 次 。 抗 菌 药 药 效 学 与 药 代 动 力 学 关 系 研 究PK/PD关 系 曲 线 抗 菌 药 物 的 PK/PD分 类抗 菌 药 分 类 PK/PD参 数 药 物时 间 依 赖 型（ 短 PAE） 时 间 依 赖 型（ 长 PAE） 浓 度 依 赖 型 TMICAUC24/MICAUC24/MICorCmax/MIC 青 霉 素 类 、 头 孢 菌 素 类 、 氨 曲 南 、 碳青 霉 烯 类 、 大 环 内 酯 类 、 克 林 霉 素 、恶 唑 烷 酮 类 、 氟 胞 嘧 啶链 阳 霉 素 、 四 环 素 、 万 古 霉 素 、 替 考拉 宁 、 氟 康 唑 、 阿 奇 霉 素氨 基 糖 苷 类 、 氟 喹 诺 酮 类 、 甲 硝 唑 、两 性 霉 素 B、 酮 内 酯 合 理 、 科 学 使 用 抗 菌 药 物时 间 依 赖 性 抗 菌 药 物 关 键 ： 优 化 细 菌 暴 露 于 药 物 的 时 间 临 床 使 用 ： 采 用 持 续 静 脉 滴 注 或 1日 多 次给 药 方 案 ， 保 证 一 定 的 血 药 浓 度 维 持 较 长 时间浓 度 依 赖 性 抗 菌 药 物 关 键 ： 增 加 AUC 0-24/MIC 和 Cmax/MIC 临 床 使 用 ： 保 证 每 日 给 予 量 ， 而 给 药 次 数在 药 量 足 够 时 参 考 半 衰 期 可 能 减 少 。 抗 菌 药 物 的 DDD值 100同 期 收 治 患 者 人 天 数 DDD数 ）抗 菌 药 物 消 耗 量 （ 累 计使 用 强 度抗 菌 药 物 1、 抗 菌 药 物 消 耗 量 （ 累 计 DDD数 ） =每 种 药 物 的 DDD数 【 药 品规 格 （ 单 位 g） *药 品 消 耗 数 量 /该 药 品 的 DDD值 】 之 和 2、 同 期 收 治 患 者 人 天 数 =同 期 出 院 人 数 *同 期 平 均 住 院 日 注 ： 同 期 指 一 段 时 间 内 ， 如 一 个 月 ， 一 季 度 等 。 谢 谢 聆 听请 批 评 指 正 ！