儿童哮喘诊治进展.ppt

儿 童 支 气 管 哮 喘 诊 治 进 展 Died in Vienna because there is no effectivetreatment for asthma1770-1827（ 57岁 ）贝 多 芬 1953-1995（ 42岁 ）Died in Thailand due to acute asthma exacerbation 邓 丽 君 中 国 哮 喘 患 者 死 亡 率 在 全 球 最 高 ！在 中 国 ， 每 100,000位 哮 喘 患 者 中 有 36.7位 哮 喘 患 者 会 因 哮 喘 死 亡 。 Asthma Prevalence and Mortality 流 行 病 学 Prevalence Death rates (per 10,0000 ）population)China 0.5-3.3% 36.7worldwide 0.1-32% 1.3上 海1 9 9 0 ： 1 .7 9 % 2 0 0 0 ： 4 .5 2 % 2 0 1 3 : 7 % 欧 洲 及 北 美 1 0 %亚 洲 5 % 哮 喘 的 负 担n 哮 喘 是 世 界 上 最 常 见 的 慢 性 病 之 一n 许 多 国 家 的 发 病 率 在 增 加 ， 尤 其 是 儿 童n 是 缺 课 和 缺 勤 的 重 要 原 因n 哮 喘 症 状 严 重 程 度 的 增 加 使 处 于 死 亡 危 险 的 人数 也 增 加 哮 喘 的 定 义n 一 种 呼 吸 道 的 慢 性 炎 症 疾 病n 许 多 细 胞 和 细 胞 组 分 参 与n 慢 性 类 症 导 致 气 道 高 反 应 性 和 反 复 发 作 的 喘 鸣 、胸 闷 、 咳 嗽 和 气 短n 广 泛 的 、 不 同 程 度 的 、 通 常 可 逆 的 气 流 受 限 IgE ICAM-1/3IL-1CD4 antigen presentationIL-12CD8 GM-CSF C-kitIL-6Th-2 Th-1Th-0B细 胞树 突 状 细 胞肥 大 细 胞 嗜 酸 性 细 胞神 经 细 胞 神 经 激 肽 肌 成 纤 维 细 胞 嗜 碱 性 细 胞 嗜 中 性 细 胞 内 皮 细 胞 成 纤 维 细 胞平 滑 肌 细 胞 巨 噬 细 胞上 皮 细 胞 ICS+LABA介 质 释 放 调 节 单 核 细 胞许 多 的 细 胞 及 组 分 在 哮 喘 疾 病 中 起 作 用淋 巴 细 胞 是 主 要 的 调 控 细 胞嗜 酸 粒 细 胞 是 主 要 的 效 应 细 胞Th1/Th2细 胞 因 子 失 衡 哮 喘 发 病 机 制炎 症危 险 因 素(哮 喘 的 发 生 )气 道 高 反 应 性 危 险 因 素(哮 喘 的 发 作 ) 症 状气 道 阻 塞宿 主 因 素使 个 体 易 于 或 免 于发 生 哮 喘 的 因 素 环 境 因 素使 易 感 的 个 体 发 生 哮 喘 ，或 诱 发 症 状 ， 或 使 症 状 加重 /持 续 导 致 哮 喘 发 作 的 因 素n 变 应 原n 空 气 污 染 物n 呼 吸 道 感 染n 运 动 和 通 气 过 度n 气 候 改 变 n 二 氧 化 硫n 食 物 添 加 剂 、 药 物 导 致 哮 喘 发 生 的 危 险 因 素宿 主 因 素 遗 传 易 感 性 特 应 性 气 道 高 反 应 性 性 别 种 族 /裔 属 环 境 因 素 室 内 变 应 原 室 外 变 应 原 职 业 致 敏 物 吸 烟 空 气 污 染 呼 吸 系 感 染 寄 生 虫 感 染 社 会 经 济 因 素 家 庭 结 构 食 物 和 药 物 肥 胖 咳 嗽 喘 息 呼 吸 困 难 尤 其 ：活 动 后吸 入 冷 空 气后夜 间感 冒 后突 然 发 作 性 胸 闷呼 吸 时 产 生 哮 鸣 音 尤 其 ： 间 歇 性 或 多变 用 力 后 出 现夜 间 发 作?提 示 哮 喘 的 核 心 症 状 气 道 炎 症（ 黏 液 分 泌 水 肿 血 浆 渗 出 ）哮 喘 的 发 病 金 字 塔 哮 喘 病 理 生 理 学 支 气 管 高 反 应 性 平 滑 肌 增 生 /体 积 增 大 炎 症 介 质 释 放 增 多 炎 症 细 胞 数 增 加 黏 膜 水 肿 支 气 管 高 反 应 气 道 分 泌 物 增 加 上 皮 损 伤 细 胞 增 生 （ 平 滑 肌 细 胞 、 黏 液 腺 ） 基 质 蛋 白 沉 积 增 加 基 膜 增 厚 血 管 新 生平 滑 肌功 能 障 碍 气 道炎 症气 道 重 塑 哮 喘 病 理 生 理 学 Johnson. Curr Allergy Clin Immunol 2002 气 道 炎 症平 滑 肌功 能 障 碍 气 道重 塑沙 美 特 罗LABA 氟 替 卡 松ICS 支 气 管 狭 窄 气 道 高 反 应 性 增 生 炎 症 介 质 释 放 炎 症 细 胞 浸 润 /活 化 粘 膜 水 肿 细 胞 的 增 殖 上 皮 损 伤 基 底 膜 增 厚 上皮细胞黏膜下层平滑肌气道腔 气 道 炎 症 ： 分 布 广 泛 易 变 ， 经 常 是 可 逆 的 气 流 受 限 ！ 炎 症气 道 重 塑呼 气容 积吸 气气 流 呼 气 容 积吸 气气 流其 他 因 素 上 皮 损 伤炎 症 细 胞 浸 润血 管 扩 张黏 液 腺 肥 大水 肿黏 液基 膜 增 厚 NAEP, Expert Panel Report. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 1991. 气 道 平 滑 肌 哮 喘 时 的 气 道 形 态 学 改 变 管腔上皮上皮下胶原沉积 Holloway et al. Asthma and Rhinitis.1995. 轻 度 哮 喘 时 的 上 皮 下 胶 原 沉 积 Holloway et al. Asthma and Rhinitis. 1995. 管腔上皮下胶原平滑肌哮 喘 时 的 平 滑 肌 肥 大 上皮受损 P Jeffery, in: Asthma, Academic Press 1998基底膜增厚平滑肌增生 哮 喘 的 气 道 重 塑 ： 不 完 全 可 逆 的 改 变 Chetta et al. Chest. 1997; 111:852-857.严 重 、 中 度 、 轻 度 哮 喘 病 人 和 健 康 者 上 皮 下 层 的 个 体 和 平 均 厚 度 30252015105 0 严 重 (n=6) 中 度 (n=14) 轻 度 (n=14) 健 康 者(n=8)p0.01 p0.003 # p0.001, 健 康 者 对 哮 喘 病 人即 使 轻 度 哮 喘 也 会 发 生 气 道 重 塑上皮下层厚度 (m) 上 皮 下 层 厚 度 (m) 哮 喘 的 诊 断n 病 史 、 症 状 特 点n 体 格 检 查n 肺 功 能 测 量n 测 量 变 态 反 应 状 态 以 确 定 危 险 因 素 婴 幼 儿 哮 喘 诊 断 标 准1.年 龄 3次2.发 作 时 双 肺 闻 及 哮 鸣 音 ,呼 气 相 延 长3.具 有 特 应 性 体 质 ,如 湿 疹 、 过 敏 性 鼻 炎 等4.父 母 有 哮 喘 病 史5.除 外 其 他 引 起 喘 息 的 疾 病符 合 1,2,5条 即 可 诊 断 哮 喘如 喘 息 发 作 2次 ,并 具 备 2,5条 -可 疑 哮 喘 儿 童 哮 喘 的 诊 断 标 准1.年 龄 3岁 ,喘 息 呈 反 复 发 作 者2.发 作 时 双 肺 闻 及 哮 鸣 音 ,呼 气 相 延 长3.支 气 管 扩 张 剂 有 明 显 疗 效4.除 外 其 他 引 起 喘 息 、 胸 闷 和 咳 嗽 的 疾 病5.支 气 管 舒 张 试 验 阳 性 咳 嗽 变 异 性 哮 喘 (Cough Variant Asthma)诊 断 标 准1.咳 嗽 持 续 或 反 复 发 作 1月 ,常 在 夜 间 和 清 晨 发 作 ,运 动后 加 重2.无 感 染 征 象 ,抗 生 素 治 疗 无 效3.有 个 人 过 敏 史 或 家 族 过 敏 史 ,变 应 原 皮 肤 实 验 阳 性 可 作辅 助 诊 断4.气 道 呈 高 反 应 特 征 ,支 气 管 激 发 试 验 阳 性 可 作 辅 助 诊 断5.除 外 其 他 原 因 引 起 的 慢 性 咳 嗽 *任 何 时 候 发 生 急 性 发 作 都 应 立 即 评 估 维 持 治 疗 方 案 是 否 恰 当任 1周 内 有 1次 发 作 此 周 定 义 为 未 控 制 5岁 及 以 下 儿 童 的 肺 功 能 结 果 可 信 度 低 . 临 床 特 征 控 制(包 括 以 下 各 项 ) 部 分 控 制 (任 1周 内有 以 下 任 1项 ) 未 控 制日 间 症 状 无 (2次 /周 ) 2次 /周 任 何 1周 内有 3项 以 上 的部 分 控 制活 动 受 限 无 有夜 间 症 状 /觉 醒 无 有缓 解 药 /急 救 治 疗 无 (2次 /周 ) 2次 /周肺 功 能 PEF FEV 1 无 异 常 15%则 认 为 试 验 阳 性 改 善 率 =（ 吸 药 后 FEV1-吸 药 前 PEV1） /（ 吸 药 前 FEV1） 100% 气 道 反 应 性 测 定 支 气 管 激 发 试 验 n 气 道 反 应 性 测 定 ,即 测 定 FEV1下 降 20%时 所 需 激 发 物的 浓 度 和 累 积 剂 量 ,来 判 断 气 道 反 应 性 的 高 低 n 气 道 反 应 增 高 是 诊 断 支 气 管 哮 喘 的 较 为 可 靠 的 指 标 特 异 性 过 敏 原 诊 断 n 体 内 试 验 ： 皮 肤 点 刺 试 验 ， 是 发 现 和 明 确 哮 喘 的诱 发 病 原 因 和 协 助 诊 断 最 基 本 、 简 便 、 快 捷 的 方法 n 体 外 试 验 ： 血 清 特 异 性 IgE测 定 Martinez FD, Godfrey S. eds. Wheezing Disorders in the Preschool Child. 2003. 每 月 1次 的 频 繁 发 作 性 喘 息 活 动 诱 发 的 咳 嗽 或 喘 息 非 病 毒 感 染 导 致 的 间 歇 性 夜 间 咳 嗽 无 季 节 变 化 的 喘 息 症 状 持 续 至 3岁 儿 童 的 反 复 感 冒 下 延 至 胸 部 （ go to the chest)， 或 者 持 续 10天 使 用 抗 哮 喘 药 物 后 症 状 改 善 症 状 在 以 下 情 况 下 出 现 或 加 重 接 触 长 毛 动 物 接 触 化 学 雾 粒 /烟 雾 接 触 花 粉 接 触 屋 尘 螨 温 度 变 化 过 度 运 动 /活 动 呼 吸 道 (病 毒 )感 染 药 物 (阿 司 匹 林 ,-R阻 断 剂 ) 强 烈 的 情 绪 表 达 绝 大 多 数 5岁 儿 童 发 生 的 喘 息 是 哮 喘 年 龄 越 小 ,由 其 他 原 因 导 致 反 复 喘 息 的 机 会 越 大 虽 有 存 在 过 度 治 疗 的 可 能 性 ,应 用 有 效 的 抗 炎 和 支 气 管 舒 张剂 比 抗 生 素 更 有 效 地 缩 短 喘 息 时 间 和 病 情 的 严 重 度 5岁 儿 童 确 诊 的 有 效 方 法 是 短 效 支 气 管 舒 张 剂 和 吸 入 糖 皮质 激 素 的 试 验 性 治 疗 哮 喘 症 状 日 志 （ PEF） 是 哮 喘 管 理 的 重 要 手 段 过 敏 原 皮 肤 试 验 和 特 异 性 IgE测 定 有 助 于 识 别 危 险 因 素 ， 有利 于 环 境 控 制 策 略 的 推 荐 病 人 如 有 下 列 主 要 危 险 因 素 之 一 项 者 : 父 母 有 哮 喘 本 人 有 湿 疹 或 有 下 列 次 要 危 险 因 素 之 两 项 者 : 外 周 血 嗜 酸 性 粒 细 胞 4% 非 感 冒 的 喘 息 过 敏 性 鼻 炎 至 学 龄 期 5岁 儿 童 哮 喘 的 诊 断 主 要 基 于 临 床 症 状 的 评 估 和体 格 检 查 ， 在 此 年 龄 组 儿 童 常 用 的 确 定 哮 喘 诊 断 的方 法 是 速 效 支 气 管 舒 张 剂 和 吸 入 糖 皮 质 激 素 的 试 验性 治 疗 ， 如 治 疗 时 临 床 症 状 显 著 改 善 ， 而 停 药 后 症状 加 重 ， 支 持 哮 喘 的 诊 断 。 用 于 年 长 儿 和 成 人 的 诊 断 方 法 ， 如 气 道 反 应 性 测 定和 气 道 炎 症 标 记 物 很 难 在 此 年 龄 儿 童 进 行 ， 而 作 为主 要 的 哮 喘 诊 断 和 监 测 手 段 的 肺 功 能 检 查 在 幼 龄 儿童 并 不 可 靠 ， 4 5岁 的 儿 童 可 以 教 会 其 使 用 峰 流速 仪 ， 但 是 必 须 由 家 长 辅 助 以 保 证 其 正 确 使 用 。 小 儿 哮 喘 鉴 别 诊 断 n 呼 吸 道 感 染 性 疾 病 ： 如 毛 细 支 气 管 炎 ,支 气 管 肺 炎n 先 天 性 喉 喘 鸣n 支 气 管 异 物n 先 天 性 心 血 管 异 常 ： 严 重 的 左 向 右 分 流 n 心 源 性 哮 喘 n 胃 食 管 返 流 n 喉 反 神 经 麻 痹 n 肺 部 变 态 反 应 性 疾 病 小 儿 哮 喘 的 治 疗 (一 )治 疗 原 则n 长 期 ,持 久 ,个 性 化 ,规 范 化n 发 作 期 :快 速 缓 解 症 状 ,抗 炎 ,平 喘n 缓 解 期 :长 期 控 制 症 状 .抗 炎 .避 免 触 发 因 子 , 降 低 气 道 高 反 应 性 ,加 强 自 我 保 健 (一 )治 疗 目 标n 有 效 控 制 急 性 发 作 症 状 并 维 持 最 轻 的 症 状 ,甚 至 无任 何 症 状n 防 止 哮 喘 的 加 重n 尽 可 能 使 肺 功 能 维 持 在 接 近 正 常 水 平n 保 持 正 常 活 动 (包 括 运 动 )的 能 力n 避 免 哮 喘 药 物 的 不 良 反 应 n 防 止 发 生 不 可 逆 的 气 流 受 限n 防 止 哮 喘 死 亡 ,降 低 哮 喘 死 亡 率 防 治n 避 免 暴 露 于 危 险 因 素 n 选 择 治 疗 药 物 1.控 制 哮 喘 的 药 物 ： （ 1） .糖 皮 质 激 素 是 最 有 效 的 抗 变 态 反 应 药 物 1） 给 药 途 径 A.吸 入 给 药 :首 选 局 部 抗 炎 作 用 强 药 物 直 接 作 用 于 呼 吸 道 ， 所 需 剂 量 较 小 全 身 性 不 良 反 应 较 小 吸 入 型 糖 皮 质 激 素 是 长 期 治 疗 持 续 性 哮 喘的 首 选 药 物 气 雾 剂 气 雾 剂 工 作 原 理 精 确 的 计 数 窗 ， 病 人 易 掌 握 雾 化 溶 液 2).口 服 给 药 急 性 发 作 病 情 较 重 的 哮 喘 重 度 持 续 哮 喘 吸 入 大 剂 量 激 素 治 疗 无 效 3） .静 脉 给 药严 重 哮 喘 发 作 时 哮 喘 的 控 制 性 治 疗n 哮 喘 的 具 体 治 疗 应 注 重 个 体 化 ， 根 据 年 龄和 严 重 度 制 定 合 适 的 治 疗 方 案n 吸 入 激 素 仍 是 哮 喘 长 期 控 制 治 疗 的 首 选 药物n 联 合 治 疗 有 助 于 哮 喘 病 情 的 改 善 控 制部 分 控 制未 控 制急 性 发 作 维 持 治 疗 并 确 定 最 低 控 制 方案考 虑 升 级 治 疗 以 达 到 控制升 级 治 疗 直 至 达 到 控 制按 急 性 发 作 治 疗TREATMENT STEPS降 级 STEP1 STEP2 STEP3 STEP4 STEP5升级 降级 升 级 哮 喘 急 性 发 作 的 临 床 处 理 改 善 :回 家 标 准 1.PEF预 计 值 或 本 人 最 佳 值 60% 2.口 服 或 吸 入 用 药 可 维 持 症 状 缓 解家 庭 治 疗 ：继 续 吸 入 2受 体 激 动 剂一 般 可 考 虑 口 服 皮 质 激 素可 考 虑 使 用 联 合 雾 化 治 疗病 人 教 育 ： 药 物 的 正 确 使 用 ， 运 动 计 划 等 哮 喘 管 理 的 六 个 方 面1. 教 育 患 者2. 评 估 和 监 测 严 重 程 度3. 避 免 接 触 危 险 因 素4. 建 立 长 期 医 疗 计 划 ： 成 人和 儿 童5. 建 立 急 性 发 作 的 处 理 计 划6. 定 期 随 访 哮 喘 控 制 标 准n 最 少 的 (最 好 没 有 )慢 性 症 状n 最 少 的 (不 经 常 )发 作n 没 有 急 诊n 最 少 的 (最 好 没 有 )按 需 使 用 2受 体 激 动 剂n 没 有 活 动 限 制 (包 括 运 动 ) n 昼 夜 PEF变 异 小 于 20%n (接 近 )正 常 PEFn 最 少 的 (或 没 有 )药 物 治 疗 不 良 反 应 PEF： 峰 值 呼 气 流 速 所 以 ， 让 我 们 从 现 在 就 开 始 行 动