再读抗菌药物临床应用指导原则.ppt

再 读 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则杨 湛广 州 市 第 八 人 民 医 院 “指 导 原 则 ” 制 定 背 景n 抗 菌 药 物 合 理 使 用 问 题 是 全 世 界 普 遍 关 注 的 问题 。 抗 菌 药 物 临 床 应 用 近 70年 来 给 人 类 防 治 感染 性 疾 病 带 来 了 很 大 的 益 处 ，n 抗 菌 药 物 在 使 用 过 程 中 存 在 病 原 微 生 物 产 生 耐药 性 、 毒 副 作 用 、 过 敏 反 应 等 一 系 列 问 题 。 n 在 药 品 的 研 发 过 程 中 ， 具 有 抗 菌 活 性 的 药 物 资源 也 相 当 有 限 ， 一 个 可 以 在 临 床 上 市 使 用 的 抗菌 新 药 研 发 费 用 在 10亿 美 元 以 上 ， 周 期 10年 ，而 一 代 耐 药 菌 的 产 生 只 要 两 年 。n 加 强 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 ， 促 进 合 理 使 用 、安 全 使 用 对 于 提 高 医 疗 质 量 ， 保 障 医 疗 安 全 ，减 轻 社 会 医 疗 负 担 具 有 十 分 重 要 的 意 义 。 n 抗 菌 药 物 的 不 合 理 应 用 表 现 在 诸 多 方 面 ： 无 指 征 的 预 防 用 药 ， 无 指 征 的 治 疗 用 药 ， 抗 菌 药 物 品 种 、 剂 量 的 选 择 错 误 ， 给 药 途 径 、 给 药 次 数 及 疗 程 不 合 理 等 。 卫 生 部 医 政 司 2004年 285号 令 颁 布 了 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 ， 其主 要 目 的 是 提 高 我 国 感 染 性 疾 病 的 抗菌 治 疗 水 平 ， 减 缓 细 菌 耐 药 性 的 发 展 ，降 低 医 药 费 用 。 “指 导 原 则 ” 包 括 四 部 分n 抗 菌 药 物 临 床 应 用 的 基 本 原 则n 抗 菌 药 物 临 床 应 用 的 管 理n 各 类 抗 菌 药 物 的 适 应 症 和 注 意 事 项n 各 类 细 菌 性 感 染 的 治 疗 原 则 及 病 原 治 疗 n “指 导 原 则 ” 中 抗 菌 药 物 临 床 应 用 的 基 本原 则 在 临 床 治 疗 中 必 须 遵 守 ；n 各 类 抗 菌 药 物 的 适 应 症 和 注 意 事 项 各 类细 菌 性 感 染 的 治 疗 原 则 及 病 原 治 疗 供 参考 ；n 对 抗 菌 药 物 应 用 的 管 理 应 遵 循 。 主 要 解 读 ：n 抗 菌 药 物 临 床 应 用 的 管 理 实 行 分 级 管 理 的 原 则 ， 病 原 微 生 物 检 测对 抗 菌 药 物 有 重 要 的 意 义 ， 抗 菌 药 物 的需 要 系 统 的 管 理 与 督 查n 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 重 在 合 理 ， 讲 求 用 药 的 科 学 性 、 安 全 有效 性 、 经 济 性 。 第 一 部 分 抗 菌 药 物 临 床 应 用 的 管 理 一 、 抗 菌 药 物 实 行 分 级 管 理 分 级 原 则n 非 限 制 使 用 经 临 床 长 期 应 用 证 明 安 全 、 有 效 ， 对 细 菌 耐药 性 影 响 较 小 ， 价 格 相 对 较 低 的 抗 菌 药 物n 限 制 使 用 这 类 药 物 在 疗 效 、 安 全 性 、 对 细 菌 耐 药 性 影 响 、药 品 价 格 等 某 方 面 存 在 局 限 性n 特 殊 使 用 q 不 良 反 应 明 显 ， 不 宜 随 意 使 用 或 临 床 需 要 倍 加 保 护 ， 以 免 细 菌 过 快 产 生 耐 药 而 导 致 严 重 后 果 的 抗 菌 药 物 ；q 新 上 市 的 抗 菌 药 物 ；q 疗 效 或 安 全 性 任 何 一 方 面 的 临 床 资 料 尚 较 少 ， 或 并 不 优 于 现 用 药 物 者 ；q 药 品 价 格 昂 贵q 使 用 抗 菌 药 物 处 方 权 限n 应 用 限 制 使 用 抗 菌 药 物 治 疗 时 ， 应 经 具 有 主 治 医 师 以 上 专 业 技 术 职 务 任 职 资 格 的 医 师 同 意 ， 并 签 名n 应 用 特 殊 使 用 抗 菌 药 物 ， 应 具 有 严 格 临 床 用 药 指 征 或 确 凿 依 据 ， 经 抗 感 染 或 有 关 专 家 会 诊 同 意 ， 处 方 需 经 具 有 高 级 专 业 技 术 职 务 任 职 资 格 医 师 签 名 n 紧 急 情 况 下 临 床 医 师 可 以 越 级 使 用 高 于 权 限 的 抗 菌 药 物 ， 仅 限 于 1天 用 量 n 目 前 对 非 限 制 、 限 制 和 特 殊 使 用 未 作 界定 ， 由 各 地 方 或 单 位 依 自 身 情 况 划 分 。 二 、 病 原 微 生 物 检 测n 要 求 抗 菌 药 物 应 用 以 病 原 学 监 测 为 基 础 。 各 级医 院 应 重 视 病 原 微 生 物 检 测 工 作 ， 切 实 提 高 病原 学 诊 断 水 平 ， 并 及 时 报 告 细 菌 药 敏 试 验 结 果n 三 级 医 院 必 须 建 立 符 合 标 准 的 临 床 微 生 物 实 验室 并 建 立 室 内 质 量 控 制 标 准 ， 接 受 室 间 质 量 评价 检 查n 二 级 医 院 应 创 造 和 逐 步 完 善 条 件 ， 在 具 备 相 应的 专 业 技 术 人 员 及 设 备 后 ， 也 应 建 立 临 床 微 生物 实 验 室 n 病 原 微 生 物 检 测 不 但 为 选 定 抗 菌 药 物 提 供 依 据 ，而 且 结 合 病 人 自 身 反 应 可 细 化 药 物 选 择 ， 如 ：判 断 细 菌 属 于 分 裂 增 殖 期 的 话 ， 使 用 beta内 酰胺 类 药 物 更 合 适 。n 治 疗 中 仍 然 需 要 进 行 病 原 微 生 物 检 测 或 基 本 临床 检 查 。 由 受 感 染 的 部 位 采 集 的 样 本 能 协 助 临床 医 生 判 断 病 程 ， 也 有 助 于 检 测 出 重 复 感 染 ，或 判 断 耐 药 性 的 发 展 。 三 、 管 理 与 督 查n 各 级 医 疗 机 构 必 须 加 强 抗 菌 药 物 临 床 应 用 的 管 理 ， 根 据 指导 原 则 结 合 自 身 机 构 实 际 情 况 制 定 “ 抗 菌 药 物 临 床 应 用 实施 细 则 ”n 建 立 和 完 善 药 事 管 理 专 业 委 员 会 ， 开 展 合 理 用 药 培 训 与 教 育 ，督 导 本 机 构 临 床 合 理 用 药 工 作 ； 依 据 指 导 原 则 和 “ 实 施细 则 ” ， 定 期 与 不 定 期 进 行 监 督 检 查 抗 菌 药 物 使 用 情 况 调 查分 析 ， 医 师 、 药 师 与 护 理 人 员 抗 菌 药 物 知 识 调 查 以 及 本 机 构细 菌 耐 药 趋 势 分 析 n 加 强 合 理 用 药 管 理 ， 杜 绝 不 适 当 的 经 济 激 励 第 二 部 分 抗 菌 药 物 临 床 应 用n 抗 菌 药 物 治 疗 性 应 用n 抗 菌 药 物 预 防 性 应 用n 抗 菌 药 物 在 特 殊 病 理 、 生 理 状 况 患 者 中 应用 n 合 理 给 药 方 案 的 制 定 原 则 一 、 抗 菌 药 物 治 疗 性 应 用n 诊 断 为 细 菌 感 染 者 ， 方 有 指 征 应 用 抗 菌 药 物n 尽 早 查 明 感 染 病 原 ， 根 据 结 果 选 用 抗 菌 药 物n 按 照 药 物 的 抗 菌 作 用 特 点 及 体 内 过 程 特 点 选 择 用 药n 方 案 应 综 合 患 者 病 情 、 病 原 菌 种 类 及 抗 菌 药 物 特 点制 定 p 品 种 选 择p 给 药 剂 量p 给 药 途 径p 给 药 次 数p 疗 程p 联 合 应 用 应 有 明 确 指 征 n 品 种 选 择 根 据 病 原 菌 种 类 及 药 敏 结 果 选 用 抗 菌 药 物 n 给 药 剂 量 按 各 种 抗 菌 药 物 的 治 疗 剂 量 范 围 给 药 p 重 症 感 染 和 抗 菌 药 物 不 易 达 到 的 部 位 的 感 染 抗 菌 药物 剂 量 宜 较 大 （ 治 疗 剂 量 范 围 高 限 ） p 单 纯 性 下 尿 路 感 染 时 ， 由 于 多 数 药 物 尿 药 浓 度 远 高于 血 药 浓 度 ， 则 可 应 用 较 小 剂 量 （ 治 疗 剂 量 范 围 低限 ) 抗 生 素 药 物 分 类 （ 按 功 能 ）繁 殖 期 杀 菌 剂 静 止 期 杀 菌 剂 快 速 抑 菌 剂 慢 速 抑 菌 剂 青 霉 素 类 ， 头 孢 氨 基 糖 四 环 素 类 ， 磺 胺 药菌 素 类 ， -内 酰 甙 类 ， 氯 霉 素 ， 类 ， 环 丝胺 酶 抑 制 剂 ， 单 多 粘 菌 大 环 内 酯 氨 酸 等环 类 ， 头 霉 素 类 素 类 类 ， 林 可衍 生 物 ， 青 酶 烯 霉 素 类 等类 ， 头 孢 烯 类 ，磷 霉 素 ， 多 肽 类 n 口 服 制 剂 吸 收 率 80%的 药 ： 阿 莫 西 林 ， 头 孢 拉 丁 ， 氯 霉 素 ， 克 林 霉 素 ， 青 霉 素 V 氟 喹 诺 酮 ， 甲 硝 唑 ， 复 方 四 环 素 ， 复 方 新 诺 明n 易 通 过 血 脑 屏 障 的 药 ： 磺 胺 类 ， 青 霉 素 ， 头 孢 呋 辛 ， 氨 曲 南 ， 林 可 霉 素 ， 磷 霉 素 ， 万 古 霉 素 ， 甲 硝 唑 ， 氟 喹 诺 酮 类 n 易 穿 透 细 胞 膜 的 药 ： 氟 喹 诺 酮 ， 异 烟 肼 ， 吡 嗪 酰 胺 n 胃 肠 浓 度 高 氨 基 糖 甙 类n 骨 组 织 浓 度 高 氯 霉 素 ， 林 可 霉 素 ， 头 孢 孟 多 酯n 肝 胆 汁 中 浓 度 高 哌 拉 西 林 ， 头 孢 派 酮n 尿 液 浓 度 高 哌 拉 西 林 ， 头 孢 呋 辛 ， 头 孢 西 丁 ， 头 孢 美 唑 ， 头 孢 噻 肟 ， 氟 喹 诺 酮 类 ， 氨 基 甙 类 ， 万 古 霉 素 ， 氟 康 唑 等 头 孢 菌 素 类 抗 生 素第 一 代 第 二 代 第 三 代 第 四 代主 要 作 用 于 需 氧革 兰 阳 性 球 菌 对 革 兰 阳 性 球 菌的 活 性 与 第 一 代相 仿 或 略 差 对 肠 杆 菌 科 细 菌等 革 兰 阴 性 杆 菌具 有 强 大 抗 菌 作用 ； 头 孢 他 啶 和头 孢 哌 酮 除 肠 杆菌 科 细 菌 外 对 铜绿 假 单 胞 菌 亦 具高 度 抗 菌 活 性 对 肠 杆 菌 科 细 菌 作用 与 第 三 代 头 孢 菌素 大 致 相 仿 ， 其 中对 阴 沟 肠 杆 菌 、 产气 肠 杆 菌 、 柠 檬 酸菌 属 等 的 部 分 菌 株作 用 优 于 第 三 代 头孢 菌 素 ， 对 铜 绿 假单 胞 菌 的 作 用 与 头孢 他 啶 相 仿 ， 对 金葡 菌 等 的 作 用 较 第三 代 头 孢 菌 素 略 强仅 对 少 数 革 兰 阴性 杆 菌 有 一 定 抗菌 活 性 对 部 分 革 兰 阴 性杆 菌 亦 具 有 抗 菌活 性常 用 的 注 射 剂 有头 孢 唑 林 、 头 孢噻 吩 、 头 孢 拉 定等 注 射 剂 有 头 孢 呋辛 、 头 孢 替 安 等 注 射 品 种 有 头 孢噻 肟 、 头 孢 曲 松 、头 孢 他 啶 、 头 孢哌 酮 等 口 服 制 剂 有 头 孢拉 定 、 头 孢 氨 苄和 头 孢 羟 氨 苄 等 口 服 制 剂 有 头 孢克 洛 、 头 孢 呋 辛酯 和 头 孢 丙 烯 等 口 服 品 种 有 头 孢克 肟 和 头 孢 泊 肟酯 等 ； 对 铜 绿 假单 胞 菌 均 无 作 用 常 用 者 为 头 孢 吡 肟 给 药 途 径n 轻 症 感 染 可 接 受 口 服 给 药 者 ， 应 选 用 口 服 吸 收 完全 的 抗 菌 药 物 。 n 重 症 感 染 、 全 身 性 感 染 患 者 初 始 治 疗 应 予 静 脉 给药 ， 以 确 保 药 效 ； 病 情 好 转 能 口 服 时 应 及 早 转 为口 服 给 药 。 n 抗 菌 药 物 的 局 部 应 用 宜 尽 量 避 免 。 n 给 药 次 数 :应 根 据 药 代 动 力 学 和 药 效 学 相结 合n 疗 程 :一 般 宜 用 至 体 温 正 常 、 症 状 消 退 后72 96小 时 ， 特 殊 情 况 ， 妥 善 处 理 抗 菌 药 物 的 联 合 应 用 要 有 明 确 指 征n 不 建 议 抗 菌 药 物 多 联 使 用 ， 如 确 需 使 用 ， 药 量要 适 当 调 整 ， 并 考 虑 合 理 性 。 如 ： 头 孢 他 啶 +克 林 霉 素 ， 属 于 杀 菌 药 与 抑 菌药 合 用 ， 疗 效 反 而 降 低 ； 依 替 米 星 +头 孢 他 啶 ，两 药 都 对 肾 功 能 有 影 响 ， 合 用 有 肾 毒 性 。 仅 在 下 列 情 况 时 有 指 征 联 合 用 药(1)病 原 菌 尚 未 查 明 的 严 重 感 染 ， 包 括 免 疫 缺陷 者 的 严 重 感 染 。(2)单 一 抗 菌 药 物 不 能 控 制 的 需 氧 菌 及 厌 氧 菌混 合 感 染 ， 2种 或 2种 以 上 病 原 菌 感 染 。(3)单 一 抗 菌 药 物 不 能 有 效 控 制 的 感 染 性 心 内膜 炎 或 败 血 症 等 重 症 感 染 。(4)需 长 程 治 疗 ， 但 病 原 菌 易 对 某 些 抗 菌 药 物产 生 耐 药 性 的 感 染 ， 如 结 核 病 、 深 部 真 菌 病 。 (5)由 于 药 物 协 同 抗 菌 作 用 ， 联 合 用 药 时 应 将毒 性 大 的 抗 菌 药 物 剂 量 减 少 。 联 合 用 药 时 宜 选用 具 有 协 同 或 相 加 抗 菌 作 用 的 药 物 联 合 。 联 合用 药 通 常 采 用 2种 药 物 联 合 ， 3种 及 3种 以 上 药物 联 合 仅 适 用 于 个 别 情 况 ， 如 结 核 病 的 治 疗 。此 外 必 须 注 意 联 合 用 药 后 药 物 不 良 反 应 将 增 多 。 临 床 选 用 抗 菌 药 物 应 遵 循 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 n 对 轻 度 与 局 部 感 染 患 者 :首 先 选 用 非 限 制 使 用 抗菌 药 物 ；n 严 重 感 染 、 免 疫 功 能 低 下 者 合 并 感 染 /病 原 菌 只对 限 制 使 用 抗 菌 药 物 敏 感 时 ,可 选 用 限 制 使 用 抗菌 药 物 n 特 殊 使 用 抗 菌 药 物 的 选 用 应 从 严 控 制 二 、 抗 菌 药 物 预 防 性 应 用n 内 科 及 儿 科 预 防 用 药p 预 防 一 或 二 种 特 定 病 原 体 p 一 段 时 间 内 ， 不 能 长 期p 原 发 疾 病 可 治 愈 ， 不 能 治 愈 或 缓 解 （ 免 疫 缺 陷 者 ）不 用p 不 用 于 病 毒 感 染 、 昏 迷 、 休 克 、 中 毒 、 心 衰 、 肿瘤 等 n 外 科 手 术 预 防 用 药p 目 的 预 防 手 术 后 切 口 感 染 ， 以 及 清 洁 -污 染 或 污 染 手 术 后 手 术 部 位 感 染 及 术 后 可 能 发 生 的 全 身 性 感 染 。 p 基 本 原 则 根 据 手 术 野 有 否 污 染 或 污 染 可 能 ， 决 定 是 否 预 防 用 药 n 清 洁 手 术 ： 手 术 野 为 人 体 无 菌 部 位 ， 局 部 无 炎 症 、无 损 伤 ， 也 不 涉 及 呼 吸 道 、 消 化 道 、 泌 尿 生 殖 道 等人 体 与 外 界 相 通 的 器 官 。 手 术 野 无 污 染 ， 通 常 不 需预 防 用 抗 菌 药 物 。n 仅 在 下 列 情 况 时 可 考 虑 预 防 用 药 ： （ 1） 手 术 范 围大 、 时 间 长 、 污 染 机 会 增 加 ； （ 2） 手 术 涉 及 重 要脏 器 ， 一 旦 发 生 感 染 将 造 成 严 重 后 果 者 ， 如 头 颅 手术 、 心 脏 手 术 、 眼 内 手 术 等 ； （ 3） 异 物 植 入 手 术 ，如 人 工 心 瓣 膜 植 入 、 永 久 性 心 脏 起 博 器 放 置 、 人 工关 节 置 换 等 ； （ 4） 高 龄 或 免 疫 缺 陷 者 等 高 危 人 群 。 n 清 洁 -污 染 手 术 ： 上 、 下 呼 吸 道 、 上 、 下 消化 道 、 泌 尿 生 殖 道 手 术 ， 或 经 以 上 器 官 的手 术 ， 如 经 口 咽 部 大 手 术 、 经 阴 道 子 宫 切除 术 、 经 直 肠 前 列 腺 手 术 ， 以 及 开 放 性 骨折 或 创 伤 手 术 。n 由 于 手 术 部 位 存 在 大 量 人 体 寄 殖 菌 群 ， 手术 时 可 能 污 染 手 术 野 引 致 感 染 ， 故 此 类 手术 需 预 防 用 抗 菌 药 物 。 n 污 染 手 术 ： 由 于 胃 肠 道 、 尿 路 、 胆 道 体液 大 量 溢 出 或 开 放 性 创 伤 未 经 扩 创 等 已造 成 手 术 野 严 重 污 染 的 手 术 。 此 类 手 术需 预 防 用 抗 菌 药 物 。 n 抗 菌 药 物 的 选 用 及 给 药 方 案 调 整p 主 要 由 肝 胆 系 统 排 泄 或 由 肝 脏 代 谢 ， 或 经 肾 脏和 肝 胆 系 统 同 时 排 出 的 抗 菌 药 物 用 于 肾 功 能 减 退 者 ，维 持 原 治 疗 量 或 剂 量 略 减 。三 .特 殊 病 理 、 生 理 状 况 患 者 中 应 用 p 主 要 经 肾 排 泄 ， 药 物 本 身 并 无 肾 毒 性 ， 或 仅 有 轻 度肾 毒 性 的 抗 菌 药 物 ， 肾 功 能 减 退 者 可 应 用 ， 但 剂 量需 适 当 调 整 。p 肾 毒 性 抗 菌 药 物 避 免 用 于 肾 功 能 减 退 者 ， 如 确 有 指征 使 用 该 类 药 物 时 ， 需 进 行 血 药 浓 度 监 测 ， 据 以 调整 给 药 方 案 ， 达 到 个 体 化 给 药 ； 也 可 按 照 肾 功 能 减退 程 度 (以 内 生 肌 酐 清 除 率 为 准 )减 量 给 药 ， 疗 程 中需 严 密 监 测 患 者 肾 功 能 基 本 原 则 ： n 尽 量 避 免 使 用 肾 毒 性 抗 菌 药 物n 根 据 感 染 的 严 重 程 度 、 病 原 菌 种 类 及 药 敏试 验 结 果 等 选 用 抗 菌 药 物n 根 据 患 者 肾 功 能 减 退 程 度 以 及 抗 菌 药 物 在人 体 内 排 出 途 径 调 整 给 药 剂 量 及 方 法肾 功 能 减 退 患 者 抗 菌 药 物 的 应 用 n 不 减 量 大 环 内 酯 、 利 福 平 、 克 林 霉 素 、 多 西 环 素 、 氨 苄 西林 、 阿 莫 西 林 、 哌 拉 西 林 、 氯 霉 素 、 两 性 霉 素 -B、甲 硝 唑 、 伊 曲 康 唑 、 头 孢 哌 酮 、 头 孢 曲 松n 需 减 量 青 霉 素 、 碳 青 酶 烯 、 喹 诺 酮 、 三 代 头 孢n 避 免 氨 基 糖 苷 、 糖 肽 类n 不 用 四 环 素肾 功 能 减 退 用 药 肝 功 能 减 退 的 药 物 应 用n 主 要 由 肝 脏 清 除 的 药 物 ， 肝 功 能 减 退 时 清 除 明 显 减少 ， 但 无 明 显 毒 性 -红 霉 素 、 林 可 霉 素 、 克 林 霉 素n 药 物 主 要 经 肝 脏 或 有 相 当 量 经 肝 脏 清 除 或 代 谢 ， 肝功 能 减 退 时 清 除 减 少 ， 导 致 毒 性 反 应 -氯 霉 素 、 利福 平 、 红 霉 素 酯 化 物 n 药 物 经 肝 、 肾 两 途 径 清 除 -青 霉 素 类 、 头 孢 类n 药 物 主 要 由 肾 排 泄 ， 肝 功 能 减 退 不 需 调 整 剂 量-氨 基 糖 苷n 不 需 减 量 青 霉 素 、 糖 肽 、 喹 诺 酮 、 头 孢 他 啶n 慎 用 合 成 青 霉 素 、 头 孢 、 红 霉 素 、 甲 硝 唑 、伊 曲 康 唑n 避 免 四 环 素 类 、 氯 霉 素 、 两 性 -B、 红 霉 素 酯化 物 老 年 患 者 抗 菌 药 物 的 应 用 高 龄 患 者 接 受 主 要 自 肾 排 出 的 抗 菌 药 物 时 ， 应 按 轻 度 肾 功能 减 退 情 况 减 量 给 药 ， 正 常 治 疗 量 的 2/3 1/2。n 宜 选 用 毒 性 低 并 具 杀 菌 作 用 的 抗 菌 药 物 ， 如 青 霉 素 类 、 头 孢 菌 素 类 等 内 酰 胺 类 为 常 用 药 物 n 应 尽 可 能 避 免 使 用 氨 基 糖 苷 类 、 万 古 霉 素 、 去 甲 万 古 霉素n 有 明 确 指 征 应 在 严 密 观 察 下 使 用 ， 比 如 根 据 血 药 浓 度 监 测 ，及 时 调 整 剂 量 。 新 生 儿 患 者 抗 菌 药 物 的 应 用n 避 免 应 用 毒 性 大 的 抗 菌 药 物n 避 免 应 用 或 禁 用 可 能 发 生 严 重 不 良 反 应 的 抗菌 药 物 ， 如 氯 霉 素 、 磺 胺 药 、 喹 诺 酮 、 四 环 素 类 、 氨基 糖 苷 类 、 万 古 霉 素 、 呋 喃 类 n 主 要 经 肾 排 出 的 青 霉 素 类 、 头 孢 菌 素 类 等 内酰 胺 类 药 物 需 减 量 应 用n 应 用 时 应 按 日 龄 调 整 给 药 方 案 n 氨 基 糖 苷 类 有 明 显 耳 、 肾 毒 性 ， 小 儿 患 者 应 尽 量 避 免 应 用n 万 古 霉 素 和 去 甲 万 古 霉 素 有 一 定 肾 、 耳 毒 性 ， 小 儿 患 者 仅 在 有 明 确 指 征 时 方 可选 用n 四 环 素 类 可 导 致 牙 齿 黄 染 及 牙 釉 质 发 育 不 良 。 不 可 用 于 8岁 以下 小 儿 n 喹 诺 酮 类 由 于 对 骨 骼 发 育 可 能 产 生 的 不 良 影 响 ， 该 类 药 物 避 免用 于 18岁 以 下 未 成 年 人 妊 娠 期 和 哺 乳 期 患 者 抗 菌 药 物 的 应 用n 妊 娠 期 患 者 抗 菌 药 物 的 应 用n 需 考 虑 药 物 对 母 体 和 胎 儿 两 方 面 的 影 响n 对 胎 儿 有 致 畸 或 明 显 毒 性 作 用 者 ， 妊 娠 期 避 免 应用n 对 母 体 和 胎 儿 均 有 毒 性 作 用 者 ， 妊 娠 期 避 免 应 用 ；确 有 应 用 指 征 时 ， 须 在 血 药 浓 度 监 测 下 使 用 ， 以保 证 用 药 安 全 有 效 n 药 毒 性 低 ， 对 胎 儿 及 母 体 均 无 明 显 影 响 ， 也 无 致畸 作 用 者 ， 妊 娠 期 感 染 时 可 选 用 。 青 霉 素 类 、 头孢 菌 素 类 等 内 酰 胺 类 和 磷 霉 素 等 均 属 此 种 情 况 哺 乳 期 患 者 抗 菌 药 物 的 应 用n 药 物 可 自 乳 汁 分 泌 ， 无 论 乳 汁 中 药 物 浓 度 如 何 ，均 存 在 对 乳 儿 潜 在 的 影 响 ， 并 可 能 出 现 不 良 反 应n 哺 乳 期 应 用 任 何 抗 菌 药 物 时 ， 均 宜 暂 停 哺 乳n 乳 汁 中 含 量 较 高 喹 诺 酮 、 四 环 素 类 、 大 环 内 酯 类 、 氯 霉 素 、 磺胺 、 甲 氧 苄 啶 、 甲 硝 唑 n 乳 汁 含 量 较 低青 霉 素 类 、 头 孢 菌 素 类 、 氨 基 糖 苷 类 根 据 患 者 的 遗 传 状 况 选 药 ：n 新 生 儿 、 早 产 儿 患 有 遗 传 性 G-6-PD缺 陷 时 ， 应用 磺 胺 类 、 氯 霉 素 及 硝 基 呋 喃 类 等 药 物 后 ， 可能 导 致 溶 血 性 贫 血 。n 要 考 虑 病 人 的 防 御 功 能 以 及 有 无 过 敏 史 等 全 身状 况 后 ， 做 出 合 理 选 择 。 抗 微 生 物 药 在 妊 娠 期 应 用 时 的 危 险 性 分 类FDA分 类 抗 微 生 物 药A. 在 孕 妇 中 研 究 证 实 无 危 险 性B. 动 物 中 研 究 无 危 险 性 ， 但 人 类 研 究 资 料 不 充 分 ， 或 对 动 物 有 毒 性 ， 但 人 类 研 究 无 危 险 性 青 霉 素 类头 孢 菌 素 类青 霉 抑 制 剂氨 曲 南美 罗 培 南厄 他 培 南 红 霉 素阿 奇 霉 素克 林 霉 素磷 霉 素 两 性 霉 素 B特 比 奈 芬利 福 布 丁乙 胺 丁 醇甲 硝 唑呋 喃 妥 因C. 动 物 研 究 显 示 毒 性 ， 人 体 研 究 资 料 不 充 分 ， 但 用 药 时 可 能 患 者 的 受 益 大 于 危 险 性 亚 胺 培 南氯 霉 素克 拉 霉 素万 古 霉 素 氟 康 唑伊 曲 康 唑酮 康 唑氟 胞 嘧 啶 磺 胺 药氟 喹 诺 酮利 奈 唑 胺 乙 胺 嘧 啶利 福 平异 烟 肼吡 嗪 酰 胺 D. 已 证 实 对 人 类 有 危 险 性 ， 但 仍 可 能 受 益 多 氨 基 糖 苷 类 四 环 素 类X. 对 人 类 致 畸 ， 危 险 性 大 于 受 益 奎 宁 乙 酰 异 烟 胺 利 巴 韦 林 四 .合 理 给 药 方 案 的 制 定n 首 先 ， 确 定 样 本 未 受 污 染 ， 考 虑 到 实 验 室 的 检查 误 差 。 即 使 是 沿 用 了 多 年 的 标 准 ， 如 ， 肺 炎球 菌 肺 炎 ， 肺 结 核 杆 菌 ， 其 灵 敏 性 仍 然 有 缺 陷 。n 其 次 ， 一 定 要 依 据 药 敏 实 验 ， 合 理 使 用 抗 菌 药物 治 疗 。 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 对 各种 病 因 引 起 的 感 染 都 有 了 详 细 的 介 绍 ， 与 美 国药 剂 师 学 会 出 版 的 抗 感 染 药 物 使 用 指 南 相比 ， 推 荐 使 用 了 更 多 基 本 的 药 物 。 n 第 三 ， 监 测 抗 菌 药 物 治 疗 过 程n 第 四 ， 如 果 抗 感 染 治 疗 失 败 尽 管 选 择 体 外试 验 中 敏 感 的 抗 菌 药 物 ， 但 达 不 到 治 疗 足 够 效果 ， 则 需 要 进 行 系 统 的 检 查 ， 通 常 体 外 试 验 出错 的 可 能 性 不 高 ， 但 仍 需 要 重 复 进 行 检 查 ； 药物 吸 收 情 况 需 要 重 新 考 虑 ， 还 有 剂 量 因 素 ； 也需 要 考 虑 病 人 免 疫 功 能 是 否 足 够 支 持 治 疗 ， 以及 病 人 自 身 的 特 异 性 。 卫 生 部 办 公 厅 关 于进 一 步 加 强 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 的 通 知 卫 办 医 发 2008 48号 n 全 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 和 细 菌 耐 药 监 测 显 示 ，我 国 个 别 地 区 和 部 分 医 疗 机 构 不 同 程 度 地 存 在抗 菌 药 物 不 合 理 应 用 的 现 象 。 n 就 进 一 步 加 强 外 科 围 手 术 期 的 抗 菌 药 物 预 防 应用 和 氟 喹 诺 酮 类 等 药 物 的 管 理 ， 逐 步 建 立 抗 菌药 物 临 床 应 用 预 警 机 制 。 卫 生 部 办 公 厅 关 于 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 有 关 问 题 的 通 知 n 卫 办 医 政 发 2009 38号 一 、 以 严 格 控 制 类 切 口 手 术 预 防 用 药 为 重 点 ，进 一 步 加 强 围 手 术 期 抗 菌 药 物 预 防 性 应 用 的 管理二 、 严 格 控 制 氟 喹 诺 酮 类 药 物 临 床 应 用三 、 严 格 执 行 抗 菌 药 物 分 级 管 理 制 度四 、 加 强 临 床 微 生 物 检 测 与 细 菌 耐 药 监 测 工 作 ，建 立 抗 菌 药 物 临 床 应 用 预 警 机 制 一 、 以 严 格 控 制 类 切 口 手 术 预 防 用 药 为 重 点 ，进 一 步 加 强 围 手 术 期 抗 菌 药 物 预 防 性 应 用 的 管 理n 重 点 加 强 类 切 口 手 术 预 防 使 用 抗 菌 药 物 的 管理 和 控 制 。 类 切 口 手 术 一 般 不 预 防 使 用 抗 菌药 物 ， 确 需 使 用 时 ， 要 严 格 掌 握 适 应 证 、 药 物选 择 、 用 药 起 始 与 持 续 时 间 。 给 药 方 法 按 照 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 有 关 规 定 执 行 。 n 术 前 0.5-2小 时 内 ， 或 麻 醉 开 始 时 首 次 给 药 ；n 手 术 时 间 超 过 3小 时 或 失 血 量 大 于 1500ml，术 中 可 给 予 第 二 剂 ；n 总 预 防 用 药 时 间 一 般 不 超 过 24小 时 ， 个 别 情况 可 延 长 至 48小 时 。 二 、 严 格 控 制 氟 喹 诺 酮 类 药 物 临 床 应 用n 氟 喹 诺 酮 类 药 物 的 经 验 性 治 疗 可 用 于 肠 道 感染 、 社 区 获 得 性 呼 吸 道 感 染 和 社 区 获 得 性 泌尿 系 统 感 染 ， 其 他 感 染 性 疾 病 治 疗 要 在 病 情和 条 件 许 可 的 情 况 下 ， 逐 步 实 现 参 照 致 病 菌药 敏 试 验 结 果 或 本 地 区 细 菌 耐 药 监 测 结 果 选用 该 类 药 物 n 应 严 格 控 制 氟 喹 诺 酮 类 药 物 作 为 外 科 围 手 术期 预 防 用 药 。n 对 已 有 严 重 不 良 反 应 报 告 的 氟 喹 诺 酮 类 药 物要 慎 重 遴 选 ， 使 用 中 密 切 关 注 安 全 性 问 题 。 三 、 严 格 执 行 抗 菌 药 物 分 级 管 理 制 度n 按 照 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 中 “ 非 限制 使 用 ” 、 “ 限 制 使 用 ” 和 “ 特 殊 使 用 ” 的 分级 管 理 原 则 ， 建 立 健 全 抗 菌 药 物 分 级 管 理 制 度 ，明 确 各 级 医 师 使 用 抗 菌 药 物 的 处 方 权 限 。 以 下 药 物 作 为 “ 特 殊 使 用 ” 类 别 管 理 （ 一 ） 第 四 代 头 孢 菌 素 ： 头 孢 吡 肟 、 头 孢 匹 罗 、 头 孢 噻 利 ；（ 二 ） 碳 青 霉 烯 类 抗 菌 药 物 ： 亚 安 培 南 /西 司 他 丁 、 美 洛 培 南 、 帕 尼 培 南 /倍 他 米 隆 、 比 阿 培 南 等 ； n （ 三 ） 多 肽 类 与 其 他 抗 菌 药 物 ： 万 古 霉 素 、去 甲 万 古 霉 素 、 替 考 拉 宁 、 利 奈 唑 胺 等 ；n （ 四 ） 抗 真 菌 药 物 ： 卡 泊 芬 净 ， 米 卡 芬 净 ，伊 曲 康 唑 （ 口 服 液 、 注 射 剂 ） ， 伏 立 康 唑（ 口 服 剂 、 注 射 剂 ） ， 两 性 霉 素 B含 脂 制 剂 等 。 n “特 殊 使 用 ” 抗 菌 药 物 须 经 由 医 疗 机 构 药 事管 理 委 员 会 认 定 、 具 有 抗 感 染 临 床 经 验 的 感染 或 相 关 专 业 专 家 会 诊 同 意 ， 由 具 有 高 级 专业 技 术 职 务 任 职 资 格 的 医 师 开 具 处 方 后 方 可使 用 。 四 、 加 强 临 床 微 生 物 检 测 与 细 菌 耐 药 监 测工 作 ， 建 立 抗 菌 药 物 临 床 应 用 预 警 机 制（ 一 ） 对 主 要 目 标 细 菌 耐 药 率 超 过 30%的 抗 菌 药 物 ， 应及 时 将 预 警 信 息 通 报 本 机 构 医 务 人 员 。（ 二 ） 对 主 要 目 标 细 菌 耐 药 率 超 过 40%的 抗 菌 药 物 ， 应慎 重 经 验 用 药 。（ 三 ） 对 主 要 目 标 细 菌 耐 药 率 超 过 50%的 抗 菌 药 物 ， 应参 照 药 敏 试 验 结 果 选 用 。（ 四 ） 对 主 要 目 标 细 菌 耐 药 率 超 过 75%的 抗 菌 药 物 ， 应暂 停 该 类 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 ， 根 据 追 踪 细 菌 耐 药 监测 结 果 ， 再 决 定 是 否 恢 复 其 临 床 应 用 。 n 我 部 将 根 据 全 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 和 细 菌 耐药 监 测 结 果 ， 适 时 对 全 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用管 理 进 行 调 整 。 n 医 疗 机 构 要 建 立 、 健 全 各 项 规 章 制 度 ， 切 实采 取 措 施 推 进 合 理 用 药 工 作 ， 保 证 抗 菌 药物 临 床 应 用 指 导 原 则 的 落 实 。 附 件 ： 1.常 见 手 术 预 防 用 抗 菌 药 物 表 谢 谢