《危重病人管理》PPT课件

危 重 病 人 管 理淮 安 市 第 一 人 民 医 院 一 分 院 ICU 内 容1、 危 重 病 人 定 义 及 标 准2、 危 重 病 人 识 别3、 危 重 病 人 专 科 护 理 原 有 （ 或 没 有 ） 基 础 病 的 前 提 下 ， 由 于 某一 或 某 些 急 性 原 因 造 成 危 及 生 命 或 器 官 功能 短 暂 或 较 长 期 的 紧 急 病 理 生 理 障 碍 ， 需要 进 行 紧 急 和 持 续 有 效 的 气 道 管 理 、 呼 吸和 循 环 支 持 、 神 经 系 统 功 能 支 持 、 以 及 维持 水 电 解 质 和 酸 碱 平 衡 的 患 者 。危 重 病 人 定 义 及 标 准 危 重 病 人 定 义 及 标 准病 情 危 重 度 病 人 情 况病 危 护 士 不 能 离 开 床 边 ， 病 人 常 有一 个 或 多 个 脏 器 功 能 衰 竭 ， 随时 可 有 生 命 危 险 。病 重 严 重 创 伤 、 大 手 术 后 ， 或 有 脏器 功 能 障 碍 ， 若 不 能 有 效 控 制病 情 则 可 发 展 成 病 危 危 重 病 人 识 别 护 士 容 易 得 到 的 评 估 资 料 监 护 设 备 危 急 值 巡 视 病 房 关 注 一 般 情 况 神 志 （ C） 、 瞳 孔 （ A） 、 皮 肤 色 泽 (S） 、尿 量 (U) 神 志 ： 清 醒 、 嗜 睡 、 模 糊 、 昏 睡 、 浅 昏 迷 、 深 昏 迷 正 常 神 志 清 楚 ， 对 答 如 流 。 如 病 人 烦 躁 、 紧 张 不 安 ， 往往 提 示 有 病 情 变 化 ， 如 休 克 早 期 。 各 种 危 重 症 的 晚 期 都 会 出 现 昏 迷 瞳 孔 ： 大 小 、 形 状 、 光 反 射 正 常 直 径 2.0-5毫 米 ， 双 侧 等 大 等 圆 ，对 光 反 射 灵 敏 瞳 孔 散 大 并 固 定 提 示 心 跳 停 止 ， 瞳 孔缩 小 呈 针 尖 样 提 示 有 机 磷 或 毒 品 中 毒 ， 而一 大 一 小 为 脑 疝 形 成 。 皮 肤 黏 膜 （ S）紫 绀 表 示 严 重 缺 氧苍 白 为 交 感 神 经 亢 进 ， 血 管 收 缩 ， 贫 血大 汗 为 交 感 神 经 亢 进 ， 胸 痛 +大 汗 、 腹 痛 +大 汗 均 为 重 症皮 肤 苍 白 、 四 肢 湿 冷 提 示 休 克皮 肤 黏 膜 广 泛 出 血 说 明 凝 血 机 制 障 碍 ， 提 示发 生 了 DIC 尿 量 （ U） 正 常 人 24小 时 尿 量 约 1000-2000ml多 尿 ： 24小 时 尿 量 超 过 2500ml少 尿 ： 24小 时 尿 量 少 于 400ml或 每 小 时 尿 量少 于 17ml无 尿 ： 24小 时 尿 量 少 于 100ml或 12小 时 无 尿 监 测 生 命 体 征 ， 及 时 发 现 变 化 T、 P、 R、 BP、 SpO2 设 备 报 警 ， 视 同 危 急 值 ！ 合 理 设 置 报 警 范 围 生 命 体 征 -T 监 测 部 位 ： 口 温 腋 温 肛 温 血 温 鼓 膜 温 度 、 食 道 温 度 、 皮 肤 温 度 。 。 。 生 命 体 征 -T体 温 （ T） ： 正 常 体 温 口 腔 36.337.2 腋 温 3637 直 肠 温 度 3637.5 昼 夜 有 波 动 ， 一 般 不 超 过 1体 温 超 过 37 称 为 发 热 ， 中 度 发 热 38.1-39 、 高 热 39.1-41 、 超高 热 41 以 上 ， 多 见 于 感 染 低 于 35 称 为 低 体 温 ， 多 见 于 全 身 衰 竭 生 命 体 征 -P脉 搏 （ P） ： 正 常 60100次 /分 、 有 力 ； 同 时 听 诊 心 音 ， 心律 整 齐 、 清 晰 有 力 ， 未 闻 及 杂 音 。 HR大 于 100次 /分 ， 常 见 于 发 热 、 低 血 钾 、 低 氧血 症 等 。 脉 搏 短 绌 ： 单 位 时 间 内 脉 率 少 于 心 率 ， 常 见 于心 房 纤 颤 的 病 人 。 生 命 体 征 -R 呼 吸 （ R） ： 呼 吸 运 动 主 要 靠 胸 腹 正 常 12-20次 /分 、 节 律 规 则 ， 同 时 听 诊 双 肺 ， 呼 吸音 清 晰 一 致 ， 未 闻 及 干 湿 啰 音 ； 呼 吸 异 常 包 括 频 率 、 节律 、 深 度 、 声 音 异 常 及 呼 吸 困 难 。 呼 吸 异 常 频 率 异 常 ： 1） 呼 吸 过 快 ： 大 于 20次 /分 ， 见 于 发 热 、 疼 痛 、 甲 亢 等 ， T升 高1 C， 呼 吸 频 率 增 加 3-4次 /分 ， 心 率 增 加 10次 /分 。 呼 吸 过 缓 ： 小 于 12次 /分 ， 见 于 颅 内 高 压 、 巴 比 妥 类 药 物 中 毒 等 。 呼吸 频 率 的 增 快 或 减 慢 ， 均 提 示 发 生 呼 吸 功 能 障 碍 2） 深 度 异 常 深 度 呼 吸 是 一 种 深 而 大 的 呼 吸 ， 见 于 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 病 人 。 浅 快 呼 吸 是 一 种 浅 表 而 不 规 则 的 呼 吸 ， 见 于 呼 吸 机 麻 痹 病 人 、 频死 的 病 人 。* 呼 吸 急 促 是 病 情 危 重 的 独 立 指 标 反 映 肺 、 全 身 及 代 谢 异 常 呼 吸 异 常3） 节 律 异 常 潮 式 呼 吸 见 于 中 枢 神 经 系 统 疾 病 及 巴 比妥 内 药 物 中 毒 等 。 间 断 呼 吸 常 在 临 终 时 发 生 。4） 声 音 异 常 蝉 鸣 样 呼 吸 ： 常 见 于 喉 头 水 肿 、 喉 头 异物 。 鼾 声 呼 吸 ： 常 见 于 昏 迷 ， 睡 眠 呼 吸 暂 停病 人 。 呼 吸 异 常5） 呼 吸 困 难 吸 气 性 呼 吸 困 难 ： 常 见 于 气 管 阻 塞 、 气管 异 物 、 喉 头 水 肿 等 。 呼 气 性 呼 吸 困 难 常 见 于 支 气 管 哮 喘 、 阻塞 性 肺 气 肿 。 混 合 性 呼 吸 困 难 常 见 于 重 症 肺 炎 ， 广 泛性 肺 纤 维 化 、 肺 不 张 等 。 呼 吸 做 功 减 低 ： 呼 吸 肌 无 力 ， 胸 廓 异 常等 。 生 命 体 征 -BP血 压 （ BP)血 压 监 测 的 意 义 * 正 常 收 缩 压 大 于 90mmHg或 平 均 动 脉 压 大 于 65mmHg 一 旦 血 压 低 于 此 值 ， 应 考 虑 休 克 的 可 能 性 。 生 命 体 征 -脉 搏 氧 饱 和 度 监 测 原 理 及 正 常 值根 据 光 电 比 色 的 原 理 ， 利 用 不 同 组 织 吸收 光 线 的 波 长 不 同 而 设 计 的 。 HbO2吸 收 可 见 红 光 ， Hb吸 收 红 外 线正 常 值 ： 96100% 低 氧 血 症 诊 断 标 准 动 脉 血 氧 分 压 轻 度 ： 60-80mmHg 中 度 ： 40-60mmHg 重 度 ： 6.5mmol/L） 对 抗 心 律 失 常 静 脉 注 射 10%葡 萄 糖 酸 钙 20ml 能 缓 解 K+对 心 肌 的 毒 性 作 用 低 钾 血 症 -临 床 表 现 肌 无 力 ： 四 肢 软 弱 无 力 躯 干 、 呼 吸 肌 ， 呼 吸 困 难 、 窒 息 软 瘫 、 腱 反 射 减 弱 或 消 失 肠 麻 痹 ： 厌 食 、 恶 心 、 呕 吐 和 腹 胀 、 肠 蠕动 消 失 等 心 肌 受 累 ： 传 导 阻 滞 和 节 律 异 常 低 钾 血 症 -临 床 表 现 神 经 系 统 ： 烦 躁 不 安 、 倦 怠 、 深 腱 反 射 消 失 ， 头 晕 、 淡漠 神 志 不 清 ， 水 盐 代 谢 及 酸 碱 平 衡 紊 乱 （ 低 钾 性 碱 中 毒 、 低 钾 性 手 足 抽 搐 症 ） 血 管 麻 痹 可 出 现 休 克 低 钾 血 症 -治 疗 积 极 治 疗 原 发 病 ， 去 除 发 病 因 素 途 径 ： 口 服 、 静 脉 浓 度 ： 每 升 输 液 中 含 钾 量 不 超 过 40mmol/L （ 相 当 于 1000ml液 体 中 含 钾 最 多 Kcl 3g） 速 度 ： 输 入 钾 量 应 控 制 在 20mmol/h以 下 （ 约 每 小 时 补 钾 量 应 小 于 Kcl 1.5g） 血 糖 正 常 值 ： 4.26.4mmol/L 高 ： 对 病 人 有 危 害 低 ： 对 病 人 的 危 害 更 直 接 、 严 重 低 血 糖 症 血 糖 低 于 3.0mmol/L（ 54mg/dl） 而 导 致 脑 细 胞 缺糖 的 临 床 综 合 症 ， 可 由 多 种 病 因 引 起*血 糖 低 于 2.2mmol/L 血 糖 高 于 22.2mmol/L 低 血 糖 -症 状 自 主 神 经 过 度 兴 奋 症 状 临 床 多 表 现 为 出 汗 、 颤 抖 、 心 悸 、 心 率 加 快 、紧 张 、 焦 虑 、 软 弱 无 力 、 面 色 苍 白 、 饥 饿 、流 涎 、 肢 凉 震 颤 、 收 缩 压 轻 度 升 高 等 机 理 ： 交 感 神 经 、 肾 上 腺 髓 质 释 放 大 量 肾 上 腺 素 低 血 糖 -症 状 神 经 缺 糖 症 状 ： 表 现 为 精 神 不 振 、 头 晕 、 思 维 迟 钝 、 视 物 不 清 、 步 态不 稳 ， 可 有 幻 觉 、 躁 动 、 行 为 怪 癖 、 舞 蹈 样 动 作 、 肌张 力 增 高 性 痉 挛 、 昏 迷 ， 甚 至 “ 植 物 人 ” 机 理 ： 葡 萄 糖 为 脑 细 胞 活 动 的 主 要 能 源 ， 但 脑 细 胞 糖 储量 有 限 ， 仅 能 维 持 脑 细 胞 活 动 数 分 钟 一 旦 发 生 低 血 糖 即 可 有 脑 功 能 障 碍 低 血 糖 发 作 处 理 轻 症 神 志 清 醒 者 ： 口 服 糖 水 、 含 糖 饮 料 ， 饼 干 、 面 包 等 神 志 不 清 者 忌 经 口 喂 食 而 导 致 呼 吸 道 窒 息 而 死 亡 血 糖 恢 复 正 常 而 神 志 经 半 小 时 仍 不 恢 复 者 ， 应 考 虑 有 脑水 肿 给 予 20%甘 露 醇 250ml静 滴 脱 水 治 疗 危 重 病 人 专 科 护 理 病 室 的 要 求 ： 空 气 新 鲜 、 温 度 20 5 ， 湿 度60 20%， 每 个 病 房 要 挂 有 温 湿 度 表 ， 有 通 风 系统 及 消 毒 装 置 ， 开 窗 通 风 3次 /日 危 重 病 人 专 科 护 理 生 命 体 征 的 观 察 ： 准 确 记 录 ， 与 医 疗 沟 通目 标 值 ， 1、 T： 维 持 36-38 ， 体 温 35 应 采取 保 暖 或 复 温 ， 体 38.5 应 用 物 理 降 温 ， 38.7 可 应 用 冰 毯 或 冰 帽 及 药 物 降 温 ，但 CPR术 后 尤 其 24h内 应 将 肛 温 降 至 32-36 2、 P： 导 联 选 择 ， 电 极 片 位 置 ， 观 察 有无 危 重 病 人 专 科 护 理 生 命 体 征 的 观 察 ： 心 律 失 常 ， 及 心 律 失 常 类 型 ， 脉 搏 的 强 弱 、节 律 ， 末 梢 循 环 情 况 3、 R： 观 察 频 率 、 节 律 、 深 浅 度 ， 自 主 呼吸 与 呼 吸 机 同 步 情 况 4、 BP： 包 括 有 创 血 压 监 测 、 无 创 血 压 监测 ； 有 创 血 压 监 测 能 实 时 反 映 患 者 瞬 间 血压 的 数 据 和 波 形 变 化 趋 ， ICU病 人 适 用 。 危 重 病 人 专 科 护 理 意 识 状 态 ： GCS评 分 、 镇 静 评 分 瞳 孔 大 小 、 对 称 性 及 光 反 射 危 重 病 人 专 科 护 理 脉 氧 的 观 察 ： 96%， 脉 氧 91%对 应 的 氧 分 压 只 有61mmHg。项 目 数 值SPO2（ ） 60 80 90 91 95 96 99PO 2（ mmHg） 31 44 57 61 74 81 159 危 重 病 人 专 科 护 理 各 项 治 疗 完 成 及 时 ： 时 点 用 药 按 时 执 行 ，新 药 或 特 殊 用 药 多 与 医 疗 沟 通 使 用 注 意 事项 ， 或 阅 读 说 明 书 。 危 重 病 人 专 科 护 理血 管 活 性 药 物 使 用 的 护 理 ： 小 剂 量 开 始 监 测 血 压 ， 根 据 血 压 调 节 血 管 活 性 药 物 匀 速 避 免 外 渗 ， 优 先 选 择 CVC 危 重 病 人 专 科 护 理各 种 管 道 的 护 理 ：1.管 道 护 理 ： 二 次 固 定 ， 标 识 清 楚 ， 标 识 上 注 明 管 道 的名 称 ， 置 管 日 期 及 时 间 ， 置 入 深 度 ， 并 记 录 ， 有 刻 度的 注 明 置 入 深 度 ， 无 刻 度 的 在 出 口 3cm处 标 识2.抗 返 流 引 流 袋 每 周 更 换 一 次 （ 周 一 ） ， 并 注 明 更 换 日期 及 时 间 ， 每 班 观 察 记 录 引 流 液 的 色 、 质 、 量 危 重 病 人 专 科 护 理3.尿 管 ： 翻 身 时 避 免 牵 拉 ， 尤 其 男 病 人4.气 管 插 管 ： 双 固 定 ， 外 系 带 松 紧 适 宜 ， 外 系 带 下 垫 纱 布 ， 以 能容 入 一 指 为 宜 ， 烦 躁 病 人 适 当 肢 体 约 束 ， 每 班 接 班 时 查 看 固 定情 况 ， 并 记 录 插 管 深 度 危 重 病 人 专 科 护 理 防 意 外 拔 管 ： 烦 躁 、 谵 妄 、 昏 迷 等 意 识 不清 或 障 碍 的 患 者 应 使 用 保 护 性 约 束 ， 松 紧适 宜 ， 并 做 好 局 部 皮 肤 的 观 察 与 护 理 。 另外 与 医 疗 沟 通 ， 给 予 有 效 镇 静 镇 痛 药 物 。 危 重 病 人 护 理气 道 管 理 ：1.有 效 咳 嗽吸 气 最 重 要 ，成 人 1000ml；听 痰 鸣 音 一 般在 锁 骨 中 线 以 内 危 重 病 人 专 科 护 理 人 工 气 道 位 置1.插 管 后 立 即 判 断2.记 录 门 齿 位 置 ， 交 班3.气 管 切 开*套 管 居 中*判 断 有 无 皮 下 气 肿 危 重 病 人 专 科 护 理 气 囊 的 作 用 -封 闭 气 道1.保 障 有 效 通 气2.防 止 气 囊 上 滞 留 物 进 入 下 呼 吸 道 *气 囊 充 气 足 够 -堵 *清 除 气 囊 上 滞 留 物 -引 危 重 病 人 专 科 护 理 -何 时 不 需 要 气囊 无 需 机 械 通 气 和 气 道 保 护 需 要 人 工 气 道 引 流 分 泌 物 危 重 病 人 专 科 护 理如 何 给 气 囊 充 气 指 触 感 觉 法 最 少 闭 合 技 术 气 囊 测 压 表气 囊 充 气过 多 -黏 膜 损 伤过 少 -误 吸 率 高多 少 合 适 ？ -封 闭 气 道 的 最 少 气 量 最 低 压 力 维 持 囊 内 压 力 在 25 35cm H2O 危 重 病 人 专 科 护 理 -气 道 湿 化 方 法 主 动 湿 化 呼 吸 机 湿 化 装 置 （ 加 热 湿 化 器 ） 附 加 电 加 热 丝 管 路 加 热 的 湿 化 器 气 道 内 滴 注 （ 不 建 议 ） 雾 化 套 管 外 湿 纱 布 覆 盖 法 被 动 湿 化 新 型 的 湿 热 交 换 器 （ 人 工 鼻 ） 危 重 病 人 专 科 护 理 -气 道 湿 化 方 法 药 物 治 疗 湿 化 气 道 ： 水 雾 粒 越 小 ， 距 离 越 远 脱 机 阶 段 人 工 气 道 湿 化 超 声 、 氧 驱 动 危 重 病 人 专 科 护 理 气 切 套 管 的 选 择 一 次 性 普 通 气 切 套 管 ， 带 囊 上 冲 洗 的 气 切套 管 危 重 病 人 专 科 护 理 吸 痰 ： 按 需 吸 痰 ， 吸 痰 方 法 分 开 放 式 吸 痰 、 密 闭 式 吸 痰 ， （ Y型 接 头 、 密 闭 式 无 菌 薄 膜 、 鸭 嘴 型 吸 痰 器 控 制 阀 ） ： 防 止 交 叉感 染 ,降 低 院 感 发 生 率 、 节 约 护 理 人 员 人 力 ,减 轻 工 作 量 、 、 减 轻气 道 粘 膜 损 伤 压 力 200mmHg， 时 间 10-15秒 ， 轻 轻 插 入 吸 痰 管 至 有 助 力 后退 1-1.5cm再 吸 ， 吸 痰 前 翻 身 扣 背 ， 吸 痰 前 后 提 高 氧 浓 度 ， 2分钟 纯 氧 通 气 ， 严 格 无 菌 操 作 ， 合 适 的 吸 痰 管 ， 吸 痰 时 观 察 病 人情 况 。 危 重 病 人 专 科 护 理 做 好 机 械 通 气 的 相 关 护 理 ： 严 格 执 行 呼 吸 机 相 关 肺 炎 的 预 防 与 控 制 SOP1、 患 者 的 卧 位 ： 床 头 抬 高 30-45 ， 变 换 卧 位 后 及 时 重 新 调 整 高 度 。2、 口 腔 护 理 g6h， 保 持 口 腔 清 洁 ， 减 少 口 腔 细 菌 的 定 植3、 导 管 的 选 择 ： 持 续 声 门 下 吸 引 ， 每 日 观 察 记 录 吸 引 量 ， 每 日 大 于 20ml4、 吸 痰 护 理 ： 无 菌 操 作 ， 吸 痰 管 合 适 （ 小 儿 不 能 用 成 人 ） ， 开 放 或 密 闭 ，动 作 轻 柔 ， 吸 痰 前 后 2分 钟 纯 氧 ， 吸 痰 深 度 有 阻 力 后 退 1-1.5cm， 压 力200-300mmHg， 时 间 15秒 。 按 需 吸 痰 ， 湿 化 方 式 ， 量 ， 吸 痰 后 充 净管 道5、 气 囊 的 管 理 ： g8h监 测 ， 不 主 张 定 时 放 气 ， 维 持 囊 内 压 25-35cmHo2，监 测 方 法 ： 测 压 表 或 最 小 封 闭 技 术6、 依 病 情 翻 身 拍 背 ， 注 意 翻 身 角 度 ， 侧 卧 位 至 少 大 于 60 危 重 病 人 专 科 护 理7、 严 格 执 行 手 卫 生8、 正 确 进 行 呼 吸 机 及 相 关 配 件 的 消 毒 ： 呼 吸 机 表 面 ，滤 网 ， 呼 吸 机 管 道 每 周 更 换 一 次 ， 有 分 泌 物 污 染 时 应及 时 更 换 ； 集 水 杯 不 得 高 于 气 管 平 面 ， 集 水 杯 中 的 冷凝 水 及 时 倾 倒 ， 湿 化 液 每 日 更 换 一 次9、 每 天 评 估 是 否 可 以 撤 机 和 拔 管10、 保 持 敷 料 清 洁 ， 每 日 更 换 一 次 ， 随 脏 随 换 ， 外 系带 清 洁11、 观 察 记 录 痰 液 的 色 、 质 、 量 ， 及 时 更 换 引 流 袋 危 重 病 人 专 科 护 理 保 持 呼 吸 道 通 畅 （ 建 立 “ 护 士比 抗 生 素 更 有 效 的 理 念 ” ） 小 结 危 重 病 人 早 期 识 别 尤 为 重 要 危 重 症 病 人 日 常 护 理 规 范 化 +个 体 化 关 注 各 系 统 护 士 比 抗 生 素 更 有 效 谢 谢 聆 听