18项医疗核心制度解读.ppt

Company Logo 卫 计 委 十 八 项 医 疗 核 心 制 度 解 读 v2016年 7月 26日 ， 医 疗 质 量 管 理 办法 经 国 家 卫 生 计 生 委 主 任 会 议 讨 论通 过 ， 于 2016年 11月 1日 正 式 施 行 。v办 法 第 47条 明 确 提 出 了 医 疗 质 量 安全 核 心 制 度 ， 建 立 了 医 疗 安 全 需 遵循 的 十 八 项 核 心 制 度 。 该 制 度 明 确 了医 疗 机 构 及 其 医 务 人 员 涉 及 医 疗 质 量的 法 律 责 任 。 现 状 ： 医 务 人 员 不 熟 悉 医 疗 核 心 制 度 医 疗 核 心 制 度 执 行 不 力 Company Logo 执 行 医 疗 核 心 制 度 的 现 实 意 义v规 范 诊 疗 行 为 ， 发 挥 团 队 合 作 精 神v提 高 医 疗 质 量 ， 保 障 医 疗 安 全v医 务 人 员 自 律 维 权 的 体 现 Company Logo v 首诊负责制度v 三级医师查房制度v 疑难病例讨论制度v 会诊制度v 急危重患者抢救制度v 手术分级管理制度v 术前讨论制度v 死亡病例讨论制度v 查对制度 v 病历书写规范与管理制度v 交接班制度v 危急值报告制度v 分级护理制度v 医疗技术准入制度v 手术安全核查制度v 临床用血审核制度v 信息安全管理制度v 抗菌药物分级管理制度 与 原 核 心 制 度 变 化 Company Logo 删 减 ： 医 患 沟 通 制 度增 加 ： 手 术 安 全 核 查 制 度 、 危 急 值 报 告 制 度 、 抗 菌 药 物 分 级 管 理 制 度 、 信 息 安 全 管 理 制 度 一 首 诊 负 责 制 度 目 的 消 除 拒 推 患 者 的 不 良 作 风 ， 杜 绝 “ 踢 皮 球 ” 现 象 适 用 范 围 适 用 于 门 、 急 诊 患 者 的 诊 疗 过 程 核 心 词 “责 任 制 ” 意 义 在 具 有 随 机 性 变 化 的 医 疗 环 境 中 ， 明 确 医 疗 责 任主 体 制 度 首 诊 医 师 负 责 制 度核 心 责 任 主 体 划 分责 任 主 体首 次 接 诊 的 医 师 或 科 室 。负 责 患 者 检 查 、 诊 断 、 治 疗 、 抢 救 、转 科 或 转 院 工 作 ， 直 到 有 患 者 转 科 、转 院 情 形 发 生 并 完 成 。 责 任 主 体转 入 专 科 或 医 院 。接 替 首 诊 诊 室 （ 医 师 ） 职 责患 者门急诊就诊 诊 断 明 确诊 断 不 明 确特 殊 情 况危 急 症 、 三 无人 员 组 织 专 家 会 诊组 织 抢 救 并 上 报 门急诊治疗 收 入 其 他专 科 诊 疗 ；转 入 他 院诊 疗 v 一 、 第 一 次 接 诊 的 医 师 或 科 室 为 首 诊 医 师 和 首 诊 科 室 ， 首 诊 医 师 对 患 者的 检 查 、 诊 断 、 治 疗 、 抢 救 、 转 院 和 转 科 等 工 作 负 责 。v 二 、 首 诊 医 师 必 须 详 细 询 问 病 史 ， 进 行 体 格 检 查 、 必 要 的 辅 助 检 查 和 处理 ， 并 认 真 记 录 病 历 。 对 诊 断 明 确 的 患 者 应 积 极 治 疗 或 提 出 处 理 意 见 ；对 诊 断 尚 未 明 确 的 患 者 应 在 对 症 治 疗 的 同 时 ， 应 及 时 请 上 级 医 师 或 有 关科 室 医 师 会 诊 ；v 三 、 首 诊 医 师 下 班 前 ， 应 将 患 者 移 交 接 班 医 师 ， 把 患 者 的 病 情 及 需 注 意的 事 项 交 待 清 楚 ， 并 认 真 做 好 交 接 班 记 录 。v 四 、 对 急 、 危 、 重 患 者 ， 首 诊 医 师 应 采 取 积 极 措 施 负 责 实 施 抢 救 。 如 为非 所 属 专 业 疾 病 或 多 科 疾 病 ， 应 组 织 相 关 科 室 会 诊 或 报 告 医 院 主 管 部 门组 织 会 诊 。 危 重 症 患 者 如 需 检 查 、 住 院 或 转 院 者 ， 首 诊 医 师 应 陪 同 或 安排 医 务 人 员 陪 同 护 送 ； 如 接 诊 医 院 条 件 所 限 ， 需 转 院 者 ， 首 诊 医 师 应 与所 转 医 院 联 系 安 排 后 再 予 转 院 。v 五 、 首 诊 医 师 在 处 理 患 者 ， 特 别 是 急 、 危 、 重 患 者 时 ， 有 组 织 相 关 人 员会 诊 、 决 定 患 者 收 住 科 室 等 医 疗 行 为 的 决 定 权 ， 任 何 科 室 、 任 何 个 人 不得 以 任 何 理 由 推 诿 或 拒 绝 。 二 、 三 级 医 师 查 房 制 度 三 级 医 师 查 房 制 度v查 房 形 式 全 科 大 查 房主 任 （ 副 主 任 ） 医 师 查 房主 治 医 师 查 房 住 院 医 师 查 房 v危 重 者 入 院 后 当 天 要 有 上 级 医 师 查 房 ； 夜 间 病 重者 入 院 后 ， 次 日 要 有 上 级 医 师 查 房 记 录 ， 二 级 医师 书 写 三 级 医 师 查 房 记 录 ， 一 级 医 师 书 写 二 级 医师 查 房 记 录 ， 查 房 前 各 级 医 师 对 需 要 进 行 讨 论 诊断 和 治 疗 的 病 例 ， 事 前 应 查 阅 有 关 文 献 资 料 ， 作好 充 分 准 备 ， 以 提 高 查 房 质 量 。 v主 任 (副 主 任 ） 医 师 查 房v查 房 次 数 ： 每 周 查 房 1-2次v查 房 内 容 ： 要 解 决 疑 难 病 例 及 问 题 ， 审 查 对 新 入 院及 重 危 患 者 的 诊 断 、 诊 疗 计 划 ； 决 定 重 大 手 术 及 特殊 检 查 治 疗 ； 抽 查 医 嘱 、 病 历 、 医 疗 、 护 理 质 量 ；听 取 医 师 、 护 士 对 诊 疗 护 理 的 意 见 ； 进 行 必 要 的 教学 工 作 ； 决 定 患 者 出 院 、 转 院 等 v主 治 医 师 查 房v查 房 次 数 ： 一 般 患 者 每 周 查 房 3次 ， 一 般 患 者 入 院后 ， 二 级 医 师 首 次 查 房 不 得 超 过 48小 时 。v查 房 内 容 ： 要 求 对 所 管 患 者 进 行 系 统 查 房 。 尤 其 对新 入 院 、 急 危 重 、 诊 断 未 明 及 治 疗 效 果 不 佳 的 患 者进 行 重 点 检 查 与 讨 论 ； 听 取 住 院 医 师 和 护 士 的 意 见； 倾 听 患 者 的 陈 述 ； 检 查 病 历 ； 了 解 患 者 病 情 变 化并 征 求 对 医 疗 、 护 理 、 饮 食 等 的 意 见 ； 核 查 医 嘱 执行 情 况 及 治 疗 效 果 v住 院 医 师 查 房v查 房 次 数 ： 对 所 管 的 病 人 每 日 至 少 查 房 2次 ， 早 晚查 房 一 次 ， 上 午 、 下 午 下 班 前 各 巡 视 一 次 ， 危 重 病人 和 新 入 院 病 人 及 手 术 病 人 重 点 查 房 并 增 加 巡 视 次数 ， 发 现 新 的 病 情 变 化 及 时 处 理 。v查 房 内 容 ： 要 求 重 点 巡 视 急 危 重 、 疑 难 、 待 诊 断 、新 入 院 、 手 术 后 的 患 者 ， 同 时 巡 视 一 般 患 者 ； 检 查化 验 报 告 单 ， 分 析 检 查 结 果 ， 提 出 进 一 检 查 或 治 疗意 见 ； 核 查 当 天 医 嘱 执 行 情 况 ； 给 予 必 要 的 临 时 医嘱 、 次 晨 特 殊 检 查 的 医 嘱 ； 询 问 、 检 查 患 者 饮 食 情况 ； 征 求 患 者 对 医 疗 、 饮 食 等 方 面 的 意 见 v科 室 大 查 房 频 次 12次 /周 ， 危 重 病 人 随 时 随 检 、 重 点 查 房 主 持 人 科 主 任 及 其 指 定 人 员 参 加 人 员 全 科 医 师 、 护 士 长 、 责 任 护 士v 查 房 内 容 对 全 科 病 历 进 行 巡 查 ， 以 疑 难 、 危 重 病 例 为 主 ； 抽 查 医 嘱 、 病 历 、 护 理 质 量 ； 利 用 典 型 、 特 殊 病 历 、 进 行 教 学 查 房 ； 听 取 各 级 医 师 、 护 士 对 诊 疗 护 理 工 作 及 管 理 方 面 的 意 见 提 出 解 决 问 题 的 办法 或 建 议 ； 结 合 临 床 病 例 考 核 下 级 医 师 “ 三 基 ” 知 识 。 三 、 疑 难 病 例 讨 论 制 度 v 讨 论 对 象 疑 难 病 例 、 入 院 三 天 内 未 明 确 诊 断 、 治 疗 效 果 不 佳 、 病 情 严重 等 病 例 。v 主 持 人 科 主 任 或 主 任 医 师 （ 副 主 任 医 师 ）v 参 加 人 员 有 关 人 员 v主 管 医 师 职 责 做 好 准 备 工 作 ， 将 有 关 材 料 整 理 完 善 ， 写 出 病 历摘 要 ， 做 好 发 准 备 。 应 作 好 书 面 记 录 ， 并 将 讨 论 结果 记 录 于 疑 难 病 例 讨 论 记 录 本 。v记 录 内 容 包 括 讨 论 日 期 、 主 持 人 及 参 加 人 员 的 专 业 技 术 职 务 、病 情 报 告 及 讨 论 目 的 、 参 加 人 员 发 言 、 讨 论 意 见 等， 确 定 性 或 结 论 性 意 见 记 录 于 病 程 记 录 中 。 四 、 会 诊 制 度 急 诊 会 诊 制 度v对 本 科 难 以 处 理 急 需 其 他 科 室 协 助 诊 治 的 急 、 危 、重 症 的 病 人 ， 由 经 治 医 师 或 主 治 医 师 提 出 急 会 诊 申请 ， 并 同 时 上 报 本 科 室 上 级 医 师 ， 并 在 申 请 单 上 注明 “ 急 ” 字 。 在 特 殊 情 况 下 ， 可 电 话 邀 请 。 会 诊 医师 应 迅 速 （ 15分 钟 内 ） 到 达 申 请 科 室 进 行 会 诊 。 申请 会 诊 和 到 达 会 诊 时 间 均 应 记 录 到 分 钟 。 如 遇 疑 难问 题 或 病 情 复 杂 病 例 ， 应 立 即 请 上 级 医 师 协 助 会 诊， 以 及 时 做 出 诊 治 意 见 。 申 请 医 师 必 须 在 场 ， 配 合会 诊 及 抢 救 工 作 。 v科 内 会 诊 制 度 会 诊 对 象 科 内 疑 难 病 例 、 危 重 病 例 、 手 术 病 例 、 出 现 严 重并 发 症 病 例 或 具 有 科 研 教 学 价 值 的 病 例 等 召 集 人 科 主 任 参 加 人 员 全 科 医 师 、 护 士 长 、 责 任 护 士 对 本 科 内 较 疑 难 或 对 科 研 、 教 学 有 意 义 的 所 有 病 例 ， 都 可由 主 治 医 师 主 动 提 出 ， 主 任 医 师 或 科 主 任 召 集 本 科 有 关 医 务及 技 术 人 员 参 加 ， 进 行 会 诊 讨 论 ， 以 进 一 步 明 确 和 统 一 诊 疗意 见 。 会 诊 时 ， 由 经 治 医 师 报 告 病 例 并 分 析 诊 疗 情 况 ， 同 时准 确 ， 完 整 地 做 好 会 诊 记 录 v科 间 会 诊 会 诊 对 象 患 者 病 超 出 本 科 专 业 范 围 ， 需 要 其 他 专 科 协 助 诊 疗 者 ， 需 行科 间 会 诊 。 申 请 人 主 管 医 师 填 写 会 诊 单 ， 写 明 会 诊 要 求 和 目 的 ， 科 主 任 批 准 后 送 交 被 邀 请 科 室 。 要 求 时 限 ： 24小 时 内 资 质 ： 主 治 医 师 以 上 人 员 v全 院 会 诊 制 度 会 诊 对 象 病 情 疑 难 复 杂 且 需 要 多 科 共 同 协 作 者 、 突 发 公 共 卫 生 事 件、 重 大 医 疗 纠 纷 或 某 些 特 殊 患 者 等 应 进 行 全 院 会 诊 。 申 请 人 及 申 请 程 序 科 室 主 任 提 出 ， 报 医 务 科 同 意 或 由 医 务 科 指 定并 决 定 会 诊 日 期 。 要 求 准 备 ： 会 诊 科 室 应 提 前 将 会 诊 病 例 的 病 情 摘 要 、 会 诊 目 的 和 拟 邀 请 人员 报 医 务 科 ， 由 其 通 知 有 关 科 室 人 员 参 加 。 主 持 人 ： 由 医 务 科 或 申 请 会 诊 科 室 主 任 主 持 召 开 ， 必 要 时 请 业 务 副 院长 参 加 。 记 录 ： 主 管 医 师 认 真 做 好 会 诊 记 录 ， 并 将 会 诊 意 见 摘 要 记 入 病 程 记 录。 v外 院 来 院 会 诊 制 度 会 诊 对 象 本 院 不 能 解 决 的 疑 难 病 例 。 申 请 人 及 申 请 程 序 科 室 主 任 提 出 ， 主 管 病 人 的 主 治 医 师 填 写 书 面 报 告， 科 主 任 签 字 送 医 务 科 ， 医 务 科 与 相 关 医 院 联 系 ， 确 定 会 诊 时 间 ， 并 负责 接 待 事 宜 。 要 求 会 诊 科 室 必 须 通 过 医 务 科 与 所 在 医 院 医 务 科 联 系 ， 会 诊 医 师 必 须于 术 前 先 行 来 本 院 会 诊 患 者 病 情 ， 参 与 术 前 讨 论 ， 其 诊 疗 意 见 均 应 记 录在 案 ， 并 有 会 诊 医 师 或 科 主 任 的 签 名 。 危 重 抢 救 的 急 会 诊 可 直 接 电 话 报请 医 务 科 及 主 管 院 长 同 意 后 实 施 。 v院 外 外 出 会 诊 制 度 拟 请 我 院 医 师 外 出 会 诊 和 手 术 的 医 院 ， 应 出 具 医 疗 行 政 部 门 的 邀 请 函（ 用 电 话 或 者 电 子 邮 件 等 方 式 提 出 会 诊 邀 请 的 ， 应 当 及 时 补 办 书 面 手 续） 给 我 院 医 务 科 ， 非 正 常 上 班 时 间 与 总 值 班 联 系 。 内 容 包 括 拟 会 诊 患 者病 历 摘 要 、 拟 请 专 家 姓 名 、 会 诊 目 的 、 理 由 、 时 间 和 费 用 等 情 况 ， 必 时应 和 拟 请 专 家 直 接 通 话 交 流 情 况 。 接 到 外 院 会 诊 邀 请 后 ， 由 医 务 科 安 排 能 代 表 本 院 、 本 专 业 水 平 医 师 参加 院 外 外 出 会 诊 ， 外 出 会 诊 前 后 ， 会 诊 医 师 应 到 医 务 科 办 理 相 关 手 续 各 科 室 或 个 人 一 律 不 准 直 接 对 外 联 系 或 接 受 会 诊 ， 未 经 批 准 私 自 外 出会 诊 者 ， 按 医 院 有 关 规 定 处 理 。 五 、 急 危 重 症 患 者 抢 救 制 度 v 1、 制 定 医 院 突 发 公 共 卫 生 事 件 应 急 预 案 和 各 专 业 常 见 危 重 患 者 抢 救 技术 规 范 ， 并 建 立 定 期 培 训 考 核 制 度 。v 2、 对 危 重 患 者 应 积 极 进 行 救 治 ， 正 常 上 班 时 间 由 主 管 患 者 的 三 级 医 师医 疗 组 负 责 ， 非 正 常 上 班 时 间 或 特 情 况 （ 如 主 管 医 师 手 术 、 门 诊 值 班 或请 假 等 ） 由 值 班 医 师 负 责 ， 重 大 抢 救 事 件 应 由 科 主 任 、 医 务 科 或 院 领 导参 加 组 织 。v 3、 主 管 医 师 应 根 据 患 者 病 情 适 时 与 患 者 家 属 （ 或 随 从 人 员 ） 进 行 沟 通， 口 头 （ 抢 救 时 ） 或 书 面 告 知 病 危 并 签 字 。 v 4、 在 抢 救 危 重 症 时 ， 必 须 严 格 执 行 抢 救 规 程 和 预 案 ， 确 保 抢 救 工 作 及时 、 快 速 、 准 确 、 无 误 。 医 护 人 员 要 密 切 配 合 ， 口 头 医 嘱 要 求 准 确 、 清楚 ， 护 士 在 执 行 口 头 医 嘱 时 必 须 复 述 一 遍 。 在 抢 救 过 程 中 要 作 到 边 抢 救边 记 录 ， 记 时 间 应 具 体 到 分 钟 。 未 能 及 时 记 录 的 ， 有 关 医 务 人 员 应 当 在抢 救 结 束 后 6小 时 内 据 实 补 记 ， 并 加 以 说 明 。 v 5、 抢 救 室 应 制 度 完 善 ， 设 备 齐 全 ， 性 能 良 好 。 急 救 用 品 必 须 实 行 “五 定 ” ， 即 定 数 量 、 地 点 、 定 人 员 管 理 、 定 期 消 毒 灭 菌 、 定 期 检 查 维修 。v 6、 病 情 突 变 的 危 重 病 人 ， 应 及 时 电 话 通 知 医 务 科 或 总 值 班 ， 并 填 写病 重 或 病 危 通 知 单 一 式 三 份 ， 分 别 交 病 人 家 属 和 医 务 科 ， 另 外 一 份 贴在 病 历 上 ， 并 及 时 向 病 人 家 属 或 单 位 说 明 病 情 及 预 后 ， 以 取 得 家 属 或单 位 的 配 合 。 六 、 手 术 分 级 管 理 制 度v 1.为 了 确 保 手 术 安 全 和 手 术 质 量 ， 加 强 各 级 医 师 的 手 术 管 理 ， 根 据 国务 院 医 疗 机 构 管 理 条 例 和 卫 生 部 医 院 分 级 管 理 办 法 要 求 ， 结合 本 院 工 作 实 际 ， 制 订 手 术 分 级 管 理 制 度 。v 2.各 科 室 要 组 织 全 科 人 员 认 真 进 行 讨 论 ， 根 据 科 室 各 级 人 员 技 术 状 况， 科 学 界 定 各 级 人 员 手 术 范 围 。v 3.科 室 根 据 科 内 人 员 晋 升 及 个 人 技 术 水 平 提 高 状 况 ， 定 期 调 整 其 手 术范 围 。 所 称 “ 手 术 范 围 ” ， 系 指 卫 生 行 政 部 门 核 准 的 诊 疗 科 目 内 开 展的 手 术 。v 4.科 室 应 严 格 监 督 落 实 各 级 医 师 手 术 范 围 要 求 ， 任 何 科 室 和 个 人不 得 擅 自 开 展 超 出 相 应 范 围 的 手 术 治 疗 活 动 。v 5.若 遇 特 殊 情 况 (例 如 ： 急 诊 、 病 情 不 允 许 等 )， 医 师 可 超 范 围 开 展 与其 职 称 、 级 别 不 相 称 的 手 术 ， 但 应 及 时 报 请 上 级 医 师 ， 给 予 指 导 或 协 助 诊 治 。 手 术 分 类根 据 手 术 过 程 的 复 杂 性 和 对 手 术 技 术 的 要 求 ， 手 术 分 类 如 下 ：手 术 类型 要 求四 类 手 术 手 术 过 程 复 杂 ， 手 术 技 术 难 度 大 的 各 种 手 术 。三 类 手 术 手 术 过 程 较 复 杂 ， 手 术 技 术 有 一 定 难 度 的 各 种 重大 手 术 。二 类 手 术 手 术 过 程 不 复 杂 ， 手 术 技 术 难 度 不 大 的 各 种 中 等手 术 。一 类 手 术 手 术 过 程 简 单 ， 手 术 难 度 低 的 普 通 常 见 小 手 术 。（ 各 专 业 手 术 分 类 详 见 专 门 资 料 ） 正 常 手 术 审 批 权 限手 术 类 型 审 批 条 件四 类 手 术 由 科 主 任 审 批 ， 高 年 资 副 主 任 医 师 以 上 人员 签 发 手 术 通 知 单 ， 科 主 任 根 据 科 内 讨 论情 况 ， 签 署 意 见 后 报 医 务 科 和 由 业 务 副 院长 审 批 。三 类 手 术 由 科 主 任 审 批 ， 副 主 任 医 师 以 上 人 员 签 发手 术 通 知 单 ， 报 医 务 科 备 案 。二 类 手 术 由 科 主 任 审 批 ， 高 年 资 主 治 医 师 以 上 人 员签 发 手 术 通 知 单 。一 类 手 术 由 主 治 医 师 审 批 ， 并 签 发 手 术 通 知 单 。 开 展 重 大 的 新 手 术 以 及 探 索 性 (科 研 性 )手 术 项 目 ，需 经 卫 生 厅 指 定 的 学 术 团 体 论 证 ， 并 经 医 学 伦 理 委 员会 评 审 后 方 能 在 医 院 实 施 。 对 重 大 涉 及 生 命 安 全 和 社会 环 境 的 项 目 还 需 按 规 定 上 报 国 家 有 关 部 门 批 复 。 特 殊 手 术 类 型 及 审 批 权 限 被 手 术 者 系 外 宾 、 华 侨 、 港 、 澳 、 台 同 胞 的 。 被 手 术 者 系 特 殊 保 健 对 象 如 高 级 干 部 、 著 名 专 家 、 学 者 、知 名 人 士 及 民 主 党 派 负 责 人 。 各 种 原 因 导 致 毁 容 或 致 残 的 。 可 能 引 起 司 法 纠 纷 的 。 同 一 病 人 24小 时 内 需 再 次 手 术 的 。 高 风 险 手 术 。 外 院 医 师 来 院 参 加 手 术 者 。 异 地 行 医 必 须 按 执 业 医 师 法 有关 规 定 执 行 。 大 器 官 移 植 。 以 上 手 术 ， 须 科 内 讨 论 ， 科 主 任 签 字 报 医 务 科 审 核 ， 由业 务 院 长 或 院 长 审 批 ， 由 副 主 任 医 师 以 上 人 员 签 发 手 术 通 知单 。 执 业 医 师 异 地 单 位 ， 异 地 行 医 手 术 ， 需 按 执 业 医 师 法 和 医 师 外 出 会 诊 管 理 规 定 的 要 求 办 理 相 关 审 批 手 续 。 七 、 术 前 讨 论 制 度 讨 论 对 象 对 重 大 、 疑 难 、 致 残 、 重 要 器 官 摘 除 及 新 开 展 的 手 术 ， 必 须 进 行 术前 讨 论 ， 一 般 应 术 前 1-2天 进 行 。 主 持 人 由 科 主 任 主 持参 加 人 员 科 内 所 有 医 师 参 加 ， 手 术 医 师 、 护 士 长 和 责 任 护 士 。 讨 论 内 容 （ 讨 论 情 况 记 入 病 历 ） 诊 断 及 其 依 据 ； 手 术 适 应 证 ； 手 术 方 式 、 要 点 及 注 意 事 项 ； 手 术 可能 发 生 的 危 险 、 意 外 、 并 发 症 及 其 预 防 措 施 ； 是 否 履 行 了 手 术 同 意 书 签 字手 续 （ 需 本 院 主 管 医 师 负 责 谈 话 签 字 ） ； 麻 醉 方 式 的 选 择 ， 手 术 室 的 配 合要 求 ； 术 后 注 意 事 项 ， 患 者 思 想 情 况 与 要 求 等 ； 检 查 术 前 各 项 准 备 工 作 的完 成 情 况 。注 ： 对 于 疑 难 、 复 杂 、 重 大 手 术 ， 病 情 复 杂 需 相 关 科 室 配 合 者 ， 应 提 前 2-3天 邀 请 麻 醉 科 及 有 关 科 室 人 员 会 诊 ， 并 做 好 充 分 的 术 前 准 备 。 八 、 查 对 制 度 临 床 科 室 开 医 嘱 、 处 方 或 进 行 治 疗 时 ， 应 查 对 患 者 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、 床号 、 住 院 号 （ 门 诊 号 ） 。 执 行 医 嘱 时 要 严 格 进 行 三 查 七 对 ： 操 作 前 、 操 作 中 、 操 作 后 ；对 床 号 、 姓 名 、 药 名 、 剂 量 、 时 间 、 用 法 、 浓 度 。 清 点 药 品 时 和 使 用 药 品 前 ， 要 检 查 质 量 、 标 签 、 失 效 期 和 批 号 ，如 不 符 合 要 求 ， 不 得 使 用 。 给 药 前 ， 注 意 询 问 有 无 过 敏 史 ； 使 用 剧 、 毒 、 麻 、 限 药 时 要 经 过反 复 核 对 ； 静 脉 给 药 要 注 意 有 无 变 质 ， 瓶 口 有 无 松 动 、 裂 缝 ； 给 多 种药 物 时 ， 要 注 意 配 伍 禁 忌 。 输 血 时 要 严 格 三 查 八 对 制 度 ， 确 保 输 血 安 全 。 使 用 无 菌 物 品 时 ， 要 检 查 包 装 和 容 器 是 否 严 密 ， 消 毒 日 期 和 消 毒效 果 指 示 标 记 是 否 达 到 要 求 。 输 血 科 血 型 鉴 定 和 交 叉 配 血 试 验 ， 两 人 工 作 时 要 “ 双 查 双 签 ” ， 一 人 工作 时 要 重 做 一 次 。 发 血 时 ， 要 与 取 血 人 共 同 查 对 科 别 、 病 房 、 床 号 、 姓 名 、 血 型 、交 叉 配 血 试 验 结 果 、 血 瓶 （ 袋 ） 号 、 采 血 日 期 、 血 液 种 类 和 剂 量 、 血液 质 量 。 检 验 科 采 取 标 本 时 ， 要 查 对 科 别 、 床 号 、 姓 名 、 检 验 目 的 。 收 集 标 本 时 ， 查 对 科 别 、 姓 名 、 性 别 、 联 号 、 标 本 数 量 和 质 量 。 检 验 时 ， 查 对 试 剂 、 项 目 ， 化 验 单 与 标 本 是 否 相 符 。 检 验 后 ， 查 对 目 的 、 结 果 。 发 报 告 时 ， 查 对 科 别 、 病 房 。 九 、 死 亡 病 例 讨 论 制 度 讨 论 时 限 死 亡 病 例 ， 一 般 情 况 下 应 在 1周 内 组 织 讨 论 特 殊 病 例 （ 存 在 医 疗 纠 纷 的 病 例 ） 在 24小 时 内 讨 论 尸 检 病 例 ， 待 病 理 报 告 发 出 后 1周 内 进 行 讨 论 主 持 人 由 科 主 任 主 持 参 加 人 员 科 内 所 有 医 师 参 加 ， 手 术 医 师 、 护 士 长 和 责 任 护 士 。 疑 难 病 例 或 有 纠 纷 病 例 ， 由 科 主 任 主 持 ， 科 室 所 有 医 师 和有 关 的 医 技 、 护 理 人 员 参 加 ， 特 殊 情 况 请 医 务 科 派 人 参 加 。 v讨 论 内 容 记 录 讨 论 内 容 简 要 记 载 于 死 亡 病 例 讨 论 登 记 本 中 ， 详 细 内 容 经 整 理 后 ， 以 死 亡 病 例 讨 论 记 录 的 形 式 置 于 病 历 中 ， 带 组 主 治 医 师 、 医 疗 组 长或 科 主 任 及 时 审 阅 签 字 ， 出 科 归 档 。 十 、 病 历 书 写 与 管 理 制 度 病 历 的 概 念 ：1） 医 务 人 员 在 医 疗 活 动 过 程 中 形 成 的 。2） 文 字 、 符 号 、 图 表 、 影 像 、 切 片 。3） 包 括 门 （ 急 ） 诊 病 历 和 住 院 病 历 。 病 历 书 写 的 概 念 ：1） 医 务 人 员 通 过 问 诊 、 查 体 、 辅 助 检 查 、 诊 断 、 治 疗 、 护 理 等 医 疗 活 动 获得 有 关 资 料2） 归 纳 、 分 析 、 整 理 形 成 医 疗 活 动 记 录 的 行 为 。 病 历 书 写 的 原 则 ： 客 观 、 真 实 、 准 确 、 及 时 、 完 整 、 规 范 。 病 历 书 写 文 字 要 求 ：使 用 中 文 和 医 学 术 语 。 通 用 的 外 文 缩 写 和 无 正 式 中 文 译 名 的 症 状 、 体 征 、疾 病 名 称 等 可 以 使 用 外 文 。病 历 书 写 中 术 语 要 求使 用 医 学 术 语 ， 文 字 工 整 ， 字 迹 清 晰 ， 表 述 准 确 ， 语 句 通 顺 ， 标 点 正 确 。病 历 修 改 的 要 求 ：出 现 错 字 时 ， 应 当 用 双 线 划 在 错 字 上 ， 保 留 原 记 录 清 楚 、 可 辨 ， 并 注 明 修改 日 期 ， 修 改 人 签 名 。 不 得 采 用 刮 、 粘 、 涂 等 方 法 掩 盖 或 去 除 原 来 的 字 迹 。 病 历 书 写 内 容 、 审 阅 、 修 改 及 签 名 ：1） 病 历 应 当 按 照 规 定 内 容 书 写 ， 并 由 相 应 医 务 人 员 签 名 。2） 实 习 医 务 人 员 、 试 用 期 医 务 人 员 书 写 的 病 历 ， 应 当 经 过 在 本 医 疗 机 构 注册 的 医 务 人 员 审 阅 、 修 改 和 签 名 ， 并 注 明 修 改 日 期 。 3） 进 修 医 务 人 员 应 当 由 接 收 进 修 的 医 疗 机 构 根 据 其 胜 任 本 专 业 工 作 的 实 际情 况 认 定 后 书 写 病 历 。 日 期 和 时 间 的 书 写 要 求 ：1） 阿 拉 伯 数 字 书 写 ： 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9;2） 日 期 采 用 公 历 ， 时 间 采 用 24小 时 制 ；3） 月 份 和 日 数 为 一 位 数 时 在 数 字 前 加 “ 0”补 位 。 如 ： 2017-01-01， 10： 01签 署 知 情 同 意 书 的 要 求 ：1） 需 取 得 患 者 书 面 同 意 方 可 进 行 的 医 疗 活 动 ， 如 手 术 、 有 创 性 诊 疗 项 目 、自 费 药 品 或 器 材 等 ；2） 患 者 本 人 ；3） 患 者 不 具 备 完 全 民 事 行 为 能 力 时 ， 由 法 定 代 理 人 签 名 ；4） 患 者 因 病 无 法 签 字 时 ， 由 患 者 授 权 的 人 员 签 名 ；5） 医 疗 机 构 负 责 人 或 授 权 的 负 责 人 签 名 。 不 具 备 完 全 民 事 行 为 能 力 人1)未 满 18周 岁 的 未 成 年 人2)不 能 辨 认 不 能 完 全 辨 认 自 己 行 为 的 精 神 病 人未 成 年 人 的 法 定 代 理 人 依 次 为 ：父 母 、 成 年 兄 或 姐 、 关 系 密 切 的 其 他 亲 属精 神 病 人 的 法 定 监 护 人 依 次 为 ：配 偶 、 父 母 、 成 年 子 女 、 其 他 近 亲 属 关 于 保 护 性 医 疗 的 处 理 ： 因 实 施 护 性 疗 措 施 不 易 向 患 者 说 明 情 况 的 ， 应 当 将 有 关 情 况 通 知患 者 近 亲 属 ， 由 患 者 近 亲 属 签 署 同 意 书 ， 并 及 时 记 录 。 患 者 无 近 亲 属 的 或 者 患 者 近 亲 属 无 法 签 署 同 意 书 的 ， 由 患 者 的 法定 代 理 人 或 者 关 系 人 签 署 同 意 书 。初 步 诊 断 ： 诊 断 合 理 、 全 面 诊 断 名 称 规 范 初 步 诊 断 为 多 项 时 ， 应 主 分 明 ， 主 前 次 后 待 诊 病 例 ： 应 列 出 可 能 性 较 大的 诊 断 ， 同 时 在 诊 断 名 称 后 加 上 “ ？ ”医 生 签 名 ： 手 写 签 名 字 迹 清 晰 、 可 辨 注 意 医 师 资 质 v 诊 断 名 称 应 确 切 ， 要 符 合 疾 病 命 名 规 定 的 标 准 。 疾 病 名 称 要 分 清 主 次 ，按 顺 序 排 列 。 主 要 疾 病 应 列 于 最 前 。 其 它 诊 断 列 于 主 要 疾 病 之 后 。 1） 诊 断 名 称 使 用 “ 初 步 诊 断 ” 、 “ 入 院 诊 断 ” 与 “ 出 院 诊 断 ” 。 住 院 医师 书 写 入 院 记 录 时 的 诊 断 为 初 步 诊 断 ， 主 治 医 师 首 次 查 房 所 确 定 的 诊 断为 入 院 诊 断 。 2） 若 初 步 诊 断 与 入 院 诊 断 一 致 ， 主 治 医 师 应 在 初 步 诊 断 后 签 上 姓 名 和 日期 。 若 不 一 致 ， 主 治 医 师 应 在 初 步 诊 断 后 写 入 院 诊 断 ， 并 签 上 姓 名 与 日期 。 3） 若 入 院 诊 断 与 出 院 诊 断 不 符 者 ， 应 有 充 分 根 据 并 作 出 出 院 诊 断 ， 并 写明 年 ， 月 ， 日 。 所 做 诊 断 必 须 经 主 治 医 师 或 主 任 （ 副 主 任 ） 医 师 确 认 并签 名 。 v 凡 药 物 过 敏 者 ， 应 在 病 历 及 首 页 药 物 过 敏 栏 内 用 红 色 钢 笔 或 水 笔 注 明 过敏 药 物 名 称 ， 无 药 物 过 敏 者 ， 应 在 栏 内 写 “ 未 发 现 ” 。v 进 修 医 师 、 低 年 资 住 院 医 师 、 试 用 期 医 师 （ 士 ） （ 未 取 得 执 业 医 师 资 格） 轮 转 每 个 专 业 应 书 写 入 院 记 录 （ 既 往 史 须 系 统 回 顾 ， 体 格 检 查 须 对 各系 统 器 官 的 阳 性 ， 阴 性 体 征 的 详 细 描 述 ） 不 少 于 5份 。 上 级 医 师 在 全 面了 解 病 情 基 础 上 进 行 审 查 、 修 改 并 签 字 ， 以 示 负 责 。 十 一 、 交 接 班 制 度 要 点 值 班 人 员 必 须 是 取 得 医 师 资 格 的 医 师 实 行 一 二 三 线 值 班 制 度 ， 一 线 值 班 医 师 为 取 得 医 师 资 格 的 住 院 医 师 ， 二 线 值班 人 员 为 主 治 医 师 或 副 主 任 医 师 。 三 线 值 班 人 员 为 主 任 医 师 或 副 主 任 医 师 。 进 修医 师 值 班 时 应 在 本 院 医 师 指 导 下 进 行 医 疗 工 作 。 要 及 时 书 写 接 诊 病 人 病 历 及 处 理 记 录 ； 认 真 填 写 交 班 记 录 ； 对 急 、 危 、 重 病 患 者 要 进 行 床 前 交 接 班 ， 双 签 字 。 重 大 问 题 ， 及 时 报 科 主 任 或 医 务 科 ， 夜 间 报 总 值 班 。 值 班 医 师 不 能 “ 一 岗 双 责 ” ， 如 即 值 班 又 坐 门 诊 、 做 手 术 等 ， 急 诊 手 术 除 外 。但 在 病 区 有 急 诊 处 理 事 项 时 ， 应 由 备 班 进 行 处 理 。 要 点 全 院 实 行 早 班 集 体 交 班 制 度 交 班 时 ， 值 班 医 师 应 将 重 点 患 者 向 病 区 医 护 人 员 报 告 ， 并 向 主 管 师 告 知 危 重 患者 情 况 及 尚 待 处 理 的 问 题 。 医 护 应 有 书 面 交 班 本 ， 详 细 记 录 危 、 重 、 新 及 手 术 前 后 病 人 情 况 和 注 意 事 项 。 护 士 交 班 时 需 共 同 巡 视 病 人 ， 进 行 床 头 交 接 病 区 均 实 行 24小 时 值 班 制 。 十 二 、 危 急 值 报 告 制 度 v危 急 值 的 概 念 ： “ 危 急 值 ” 是 指 表 明 患 者 可 能 正 处 于 生 命 危 险 边缘 状 态 的 某 检 验 （ 检 查 ） 结 果 值 。各 医 技 科 室 （ 医 学 影 像 科 、 B超 、 心 电 图 、 内 窥 镜 等 ） 全 体 工作 人 员 应 熟 练 掌 握 各 种 危 急 值 项 目 的 “ 危 急 值 ” 范 围 及 其 临 床意 义 ， 检 查 出 的 结 果 为 “ 危 急 值 ” ， 在 确 认 仪 器 设 备 正 常 ， 经上 级 医 师 或 科 主 任 复 核 后 ， 立 即 电 话 报 告 临 床 科 室 ， 不 得 瞒 报 、漏 报 或 延 迟 报 告 ， 并 在 危 急 值 结 果 登 记 本 中 详 细 做 好 相 关记 录 。临 床 科 室 接 到 “ 危 急 值 ” 报 告 后 ， 应 立 即 采 取 相 应 措 施 ， 抢 救病 人 生 命 ， 确 保 医 疗 安 全 。 具 体 操 作 程 序 ： 1、 当 检 查 结 果 出 现 “ 危 急 值 ” 时 ， 检 查 者 首 先 要 确 认 仪 器 和 检 查 过 程 是 否 正 常 ，在 确 认 仪 器 及 检 查 过 程 各 环 节 无 异 常 的 情 况 下 ， 立 即 复 查 ， 复 查 结 果 与 第 一 次 结 果吻 合 无 误 后 ， 检 查 者 立 即 电 话 通 知 患 者 所 在 临 床 科 室 或 门 急 诊 值 班 医 护 人 员 ， 并 在 检 查 危 急 值 结 果 登 记 本 上 详 细 记 录 ， 记 录 检 查 日 期 、 患 者 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、科 别 、 住 院 号 、 检 查 项 目 、 检 查 结 果 、 复 查 结 果 、 临 床 联 系 人 、 联 系 电 话 、 联 系 时间 、 报 告 人 、 备 注 等 项 目 ， 并 将 检 查 结 果 发 出 。 检 验 科 对 原 标 本 妥 善 处 理 后 冷 藏 保存 一 天 以 上 ， 以 便 复 查 。 v 2、 临 床 科 室 接 到 “ 危 急 值 ” 报 告 后 ， 须 紧 急 通 知 主 管 医 师 、 值 班 医 师或 科 主 任 ， 临 床 医 师 需 立 即 对 患 者 采 取 相 应 诊 治 措 施 ， 并 于 6小 时 内 在病 程 记 录 中 记 录 接 收 到 的 “ 危 急 值 ” 检 查 报 告 结 果 和 采 取 的 诊 治 措 施 。v 3、 临 床 医 师 和 护 士 在 接 到 “ 危 急 值 ” 报 告 后 ， 如 果 认 为 该 结 果 与 患 者的 临 床 病 情 不 相 符 或 标 本 的 采 集 有 问 题 ， 应 重 新 留 取 标 本 送 检 进 行 复 查。 如 复 查 结 果 与 上 次 一 致 或 误 差 在 许 可 范 围 内 ， 检 查 科 室 应 重 新 向 临 床科 室 报 告 “ 危 急 值 ” ， 并 在 报 告 单 上 注 明 “ 已 复 查 ” 。 报 告 与 接 收 均 遵循 “ 谁 报 告 （ 接 收 ） ， 谁 记 录 ” 的 原 则 。v 4、 “ 危 急 值 ” 报 告 涉 及 所 有 门 、 急 诊 及 病 区 病 人 ， 重 点 对 象 是 急 诊 科、 手 术 室 、 各 类 重 症 监 护 病 房 等 部 门 的 急 危 重 症 患 者v 5、 “ 危 急 值 ” 报 告 科 室 包 括 ： 检 验 科 、 放 射 科 、 CT室 、 超 声 科 、 心 电图 室 等 医 技 科 室 。 v 6、 为 了 确 保 该 制 度 能 够 得 到 严 格 执 行 ， 相 关 职 能 部 门 定 期 对 所 有 与危 急 值 报 告 有 关 的 科 室 工 作 人 员 ， 包 括 临 床 医 护 人 员 进 行 培 训 ， 内 容包 括 危 急 值 数 值 及 报 告 、 处 理 流 程 。v 7、 “ 危 急 值 ” 报 告 作 为 科 室 管 理 评 价 的 一 项 重 要 考 核 内 容 。 医 务 科对 科 室 的 危 急 值 报 告 工 作 定 期 检 查 并 总 结 。 重 点 追 踪 了 解 患 者 病 情 的变 化 ， 或 是 否 由 于 有 了 危 急 值 的 报 告 而 有 所 改 善 ， 提 出 “ 危 急 值 ” 报告 的 持 续 改 进 措 施 。 十 三 、 分 级 护 理 制 度 一 、 特 级 护 理(一 )病 情 依 据 ：1.病 情 危 重 、 随 时 需 要 抢 救 和 监 护 的 病 人 。2.病 情 复 杂 的 大 手 术 或 新 开 展 的 大 手 术 ， 如 脏 器 移 植 等 。3.各 种 严 重 外 伤 、 大 面 积 烧 伤 。(二 )护 理 要 求 ：1.严 密 观 察 患 者 病 情 变 化 ， 监 测 生 命 体 征 。2.根 据 医 嘱 ， 正 确 实 施 治 疗 、 给 药 措 施 。3.根 据 医 嘱 ， 准 确 测 量 出 入 量 。4.根 据 患 者 病 情 ， 正 确 实 施 基 础 护 理 和 专 科 护 理 ， 如 口 腔 护 理 、压 疮 护 理 、 气 道 护 理 及 管 路 护 理 等 ， 实 施 安 全 措 施 。5.保 持 患 者 的 舒 适 和 功 能 体 位 。6.实 施 床 旁 交 接 。 二 、 一 级 护 理(一 )病 情 依 据 ：1.重 病 、 病 危 、 各 种 大 手 术 后 及 需 要 绝 对 卧 床 休 息 、 生 活 不 能 自 理 者 。2.各 种 内 出 血 或 外 伤 、 高 烧 、 昏 迷 、 肝 肾 功 能 衰 竭 、 休 克 及 极 度 衰 弱 者 。3.瘫 痪 、 惊 厥 、 子 痫 、 早 产 婴 、 癌 症 治 疗 期 。(二 )护 理 要 求 ：1.每 小 时 巡 视 患 者 ， 观 察 患 者 病 情 变 化 ，2.根 据 患 者 病 情 ， 测 量 生 命 体 征 。3.根 据 医 嘱 ， 正 确 实 施 治 疗 、 给 药 措 施 。4.根 据 患 者 病 情 ， 正 确 实 施 基 础 护 理 和 专 科 护 理 ， 如 口 腔 护 理 、 压 疮 护 理， 气 道 护 理 及 管 路 护 理 等 ， 实 施 安 全 措 施 。5. 提 供 护 理 相 关 的 健 康 指 导 三 、 二 级 护 理(一 )病 情 依 据 ：1.病 重 期 急 性 症 状 消 失 ， 特 殊 复 杂 手 术 及 大 手 术 后 病 情 稳 定 及 行 骨 牵 引 ，卧 石 膏 床 仍 需 卧 床 休 息 ， 生 活 不 能 自 理 者 。2.年 老 体 弱 或 慢 性 病 不 宜 过 多 活 动 者 。3.一 般 手 术 后 或 轻 型 先 兆 子 痫 等 。(二 )护 理 要 求 ：1.每 2小 时 巡 视 患 者 ， 观 察 患 者 病 情 变 化 ，2.根 据 患 者 病 情 ， 测 量 生 命 体 征 。3.根 据 医 嘱 ， 正 确 实 施 治 疗 、 给 药 措 施 。4.根 据 患 者 病 情 ， 正 确 实 施 护 理 措 施 和 安 全 措 施 。5.提 供 护 理 相 关 的 健 康 指 导 。 四 、 三 级 护 理(一 )病 情 依 据 ：1.轻 症 、 一 般 慢 性 病 、 手 术 前 检 查 准 备 阶 段 、 正 常 孕 妇 等 。2.各 种 疾 病 术 后 恢 复 期 或 即 将 出 院 的 病 人 。3.可 以 下 床 活 动 ， 生 活 可 以 自 理 。(二 )护 理 要 求 ：1.每 3小 时 巡 视 患 者 ， 观 察 患 者 病 情 变 化 ，2.根 据 患 者 病 情 ， 测 量 生 命 体 征 。3.根 据 医 嘱 ， 正 确 实 施 治 疗 、 给 药 措 施 。4. 提 供 护 理 相 关 的 健 康 指 导 十 四 、 医 疗 技 术 准 入 制 度 一 、 新 技 术 应 按 国 家 有 关 规 定 办 理 相 关 手 续 后 方 可 实 施 。二 、 实 施 者 提 出 书 面 申 请 ， 填 写 开 展 新 业 务 、 新 技 术 申 请 表 ， 提 供 理论 依 据 和 具 体 实 施 细 则 、 结 果 及 风 险 预 测 及 对 策 ， 科 主 任 审 阅 并 签 字 同意 后 报 医 务 科 。三 、 医 务 科 组 织 学 术 委 员 会 专 家 进 行 论 证 ， 提 出 意 见 ， 报 主 管 院 长 批 准 后方 可 开 展 实 施 。四 、 新 业 务 、 新 技 术 的 实 施 须 同 患 者 签 署 相 应 协 议 书 ， 并 应 履 行 相 应 告 知义 务 。五 、 新 业 务 、 新 技 术 实 施 过 程 中 由 医 政 (务 )科 负 责 组 织 专 家 进 行 阶 段 性 监 控， 及 时 组 织 会 诊 和 学 术 讨 论 ， 解 决 实 施 过 程 中 发 现 的 一 些 较 大 的 技 术 问题 。 日 常 管 理 工 作 由 相 应 控 制 医 师 和 监 测 医 师 完 成 。 六 、 新 业 务 、 新 技 术 完 成 一 定 例 数 后 ， 科 室 负 责 及 时 总 结 ， 并 向 医 务 科提 交 总 结 报 告 ， 医 务 科 召 开 学 术 委 员 会 会 议 ， 讨 论 决 定 新 业 务 、 新 技术 的 是 否 在 临 床 全 面 开 展 。七 、 科 室 主 任 应 直 接 参 与 新 业 务 、 新 技 术 的 开 展 ， 并 作 好 科 室 新 业 务 、新 技 术 开 展 的 组 织 实 施 工 作 ， 密 切 关 注 新 项 目 实 施 中 可 能 出 现 的 各 种意 外 情 况 ， 积 极 妥 善 处 理 ， 做 好 记 录 。 十 五 、 手 术 安 全 核 查 制 度 手 术 安 全 核 查 是 由 具 有 执 业 资 质 的 手 术 医 师 、麻 醉 医 师 和 手 术 室 护 士 三 方 （ 以 下 简 称 三 方 ） ，分 别 在 麻 醉 实 施 前 、 手 术 开 始 前 和 患 者 离 开 手 术室 前 ， 共 同 对 患 者 身 份 和 手 术 部 位 等 内 容 进 行 核查 的 工 作 。 本 制 度 适 用 于 各 级 各 类 手 术 ， 其 他 有 创 操 作可 参 照 执 行 。 实 施 手 术 安 全 核 查 的 内 容 及 流 程麻 醉 实 施 前 三 方 按 手 术 安 全 核 查 表 依 次 核 对 患 者 身 份 （ 姓 名 、性 别 、 年 龄 、 病 案 号 ） 、 手 术 方 式 、 知 情 同 意 情 况 、手 术 部 位 与 标 识 、 麻 醉 安 全 检 查 、 皮 肤 是 否 完 整 、 术野 皮 肤 准 备 、 静 脉 通 道 建 立 情 况 、 患 者 过 敏 史 、 抗 菌药 物 皮 试 结 果 、 术 前 备 血 情 况 、 假 体 、 体 内 植 入 物 、影 像 学 资 料 等 内 容手 术 开 始 前 三 方 共 同 核 查 患 者 身 份 （ 姓 名 、 性 别 、 年 龄 ） 、 手 术方 式 、 手 术 部 位 与 标 识 ， 并 确 认 风 险 预 警 等 内 容 。 手术 物 品 准 备 情 况 的 核 查 由 手 术 室 护 士 执 行 并 向 手 术 医师 和 麻 醉 医 师 报 告 。患 者 离 开 手 术 室前 三 方 共 同 核 查 患 者 身 份 （ 姓 名 、 性 别 、 年 龄 ） 、 实 际手 术 方 式 ， 术 中 用 药 、 输 血 的 核 查 ， 清 点 手 术 用 物 ，确 认 手 术 标 本 ， 检 查 皮 肤 完 整 性 、 动 静 脉 通 路 、 引 流 管 ， 确 认 患 者 去 向 等 内 容 。最 后 三 方 确 认 后 分 别 在 手 术 安 全 核 查 表 上 签 名 十 六 、 临 床 用 血 审 核 制 度 流 程 用 血 申 请受 血 者 血 样采 集 与 送 检血 型 检 查与 交 叉 配血发 血 输 血 输 血 科 一 、 临 床 用 血 应 严 格 执 行 医 疗 机 构 用 血 管 理 办 法 和 临 床 输 血 技 术规 范 有 关 规 定 ， 提 倡 科 学 合 理 用 血 ， 杜 绝 浪 费 、 滥 用 血 液 ，