下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗

下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成 的诊 断 和 治 疗 徐 州 矿 务 集 团 总 医 院 心 血 管 内 科武 维 恒 VTE： DVT PEVTE的 两 种 临 床 表 现 形 式v DVT: Deep Vein Thrombosis， 深 静 脉 血 栓 形 成 血 液 在 深 静 脉 内 不 正 常 凝 结 引 起 的 病 症v PE: Pulmonary Embolism, 肺 栓 塞 来 自 静 脉 系 统 或 右 心 的 血 栓 阻 塞 肺 动 脉 或 其 分 支 所 致 疾 病 VTE=DVT+PE 人 类 健 康 严 重 的 威 胁 VTE是 继 缺 血 性 心 脏 病 和 卒 中 之 后 位 列 第 3 的 最 常 见 的 心 血 管 疾 病 ； 是 超 过 10%住 院 患 者 的 直 接 死 亡 原 因 ！ 占 全 部 疾 病 死 因 中 的 第 三 位 。 国 外 文 献 报 道 肺 栓 塞 占 尸 检 的 6 64 不 等 。 VTE: 通 常 不 被 警 觉 ； 绝 大 多 数 可 无 临 床 表 现 。 Giuntini C,Di Ricco G,Marini C etal.Pulmonary embolism.epidemiology.Chest 1995;107:3S-9SVTE： 静 脉 血 栓 栓 塞 症 住 院 患 者 VTE发 病 率 极 高 0510152025303540 34.9% 26.1% 9.4%VTE PE 致 死 性 PEVTE发病率（）VTE静 脉 血 栓 栓 塞 性 疾 病PE 肺 动 脉 栓 塞 沉寂的杀手 栓塞物静 脉 血 栓 栓 塞 ： DVT和 PE之 间 联 系 紧 密大 约 50%有 腿 部 近 端 DVT的 病 人 患 有 无 症 状 的 PE在 80%患 有 PE的 病 人 中 能查 到 DVT (无 症 状 ) 转移血栓 1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiologica 1997;45:369- 375.2. G irard P, et al. Chest 1999;116:903-908. 深 静 脉 血 栓 形 成 与 肺 栓塞 是 一 个 疾 病 的 两 个 不同 阶 段 。90%以 上 PE患 者 血 栓 来 源于 下 肢 深 静 脉 深 静 脉 血 栓 形 成 （ DVT） 的 有 效 防 治 可 以 有 效 减 少 肺 栓 塞 的 发 生 。 成 为 血 栓 科 、 呼 吸 内 科 、 心 内 科 、 血 液 科 、 周 围 血 管 科 、 外 科 、 妇 产 科 、 中 医 科 等 临 床 医 师 研 究 的 热 门 课 题 。 需 要 多 学 科 的 共 同 关 注 。 高 度 危 险中 度 危 险低 度 危 险 淤 滞 高 凝内 膜损 伤 卧 床 ,旅 行 ,手 术 , 心 力 衰 竭 等 手 术 , 肿 瘤 ,妊 娠 /避 孕 药 ,ATIII, APC, PS, APS等 创 伤 ,手 术 , 既 往 DVT等VTE危 险 因 素 评 价 三 个 因 素 中 ， 单一 因 素 较 少 致 病， 常 常 是 2个 或 3个 因 素 的 综 合 作用 造 成 深 静 脉 血栓 形 成 ， 血 流 变 化 ： 血 流 停 滞 与 涡 流血 管 壁 损 伤 ： 管 壁 破 损血 液 性 质 改 变 ： 血 小 板 数 凝 血 因 子 抗 凝 物 纤 溶 物 付 凝 现 象 胶 原微 纤 维 血 小 板聚 集 凝 血 因子 释 放血 栓 形 成 机 理 静 脉 血 栓 的 形 成 过 程 VTE危 险 因 素 手 术 创 伤 （ 大 创 伤 或 下 肢 创 伤 ） 制 动 ， 下 肢 轻 瘫 癌 症 （ 活 动 性 或 隐 蔽 性 ） 癌 症 治 疗 (激 素 治 疗 ， 化 疗 ， 血 管 生成 抑 制 剂 ， 放 射 治 疗 ） 静 脉 压 迫 （ 肿 瘤 ， 血 肿 ， 动 脉 畸 形） 既 往 VTE史 年 龄 增 加 怀 孕 期 和 产 后 含 雌 激 素 的 口 服 避 孕 药 ， 或 激 素 替代 治 疗 Hirsh J, et al. Chest 2008; 133: 381S-453S 下 肢 静 脉 的 解 剖 深 静 脉 : 位 于 下 肢 中 央 ，靠 近 下 肢 骨 胳 ， 为 肌 肉 所包 绕 ， 能 使 大 约 85 的 血液 返 回 心 脏 ； 髂 静 脉 、 股 静 脉 、 腘 静 脉、 胫 静 脉 为 腿 部 深 静 脉 ； 浅 静 脉 : 靠 近 皮 肤 表 面 ，稍 有 肌 肉 支 持 ， 大 约 能 促进 15 的 血 液 返 回 心 脏 。 左 髂 总 静 脉 受 压 临 床 表 现 下 肢 肿 胀 、 疼 痛 和 浅 静 脉 曲 张 是 下 肢 DVT的 三 大 症 状 。 根 据 下 肢 肿 胀 的 平 面 可 初 步 估 计 静 脉 血 栓 的 上 界 肺 动 脉 血 栓 栓 塞 （ Pulmonary thromboembolism， PTE） 50%-60%的 DVT患 者 可 发 生 PE， 后 者 是 致 死 的 常 见 原 因 。肿 胀 范 围 血 栓 位 置 浅 静 脉 怒 张患 肢 皮 肤 多 有 青 紫 或 潮 红皮 肤 温 度 略 升 高可 凹 性 水 肿深 静 脉 走 向 可 有 深 压 痛 。Homan征 (+)足 背 屈 时 牵 拉 腓 肠 肌 引 起 疼 痛 ,Neuhof征 (+)(中 心 型 常 不 明 显 )（ 腓 肠 肌 压 痛 ）体 征 DVT PTS PE DVT临 床 分 型 DVT周 围 型 中 央 型 混 合 型原 发 性 继 发 性 周围型中心型 周围型 混合型 是 DVT中 最 常 见 的 类 型 麻 醉 、 手 术 、 外 伤 等 制 动 后 深 静 脉 血 栓 形 成 的 好 发 部 位 因 病 变 范 围 较 小 ， 一 般 不 影 响 血 液 回 流 、 所 激 发 的 炎 症 反 应 程 度 较 轻 ， 临 床 症 状 并 不 明 显 ， 易 被 忽 略 。 通 常 感 觉 小 腿 部 疼 痛 或 胀 感 ， 腓 肠 肌 有 压 痛 ， 足 踝 部 轻 度 肿 胀 。 Homan 征 阳 性 （ 足 背 屈 时 牵 拉 腓 肠 肌 引 起 疼 痛 ） Neuhof 征 阳 性 （ 腓 肠 肌 压 痛 ）NOTE： 与 肌 肉 岀 血 、 血 肿 鉴 别 小 腿 肌 肉 静 脉 丛 血 栓 形 成 （ 周 围 型 ） ： 髂 股 静 脉 血 栓 形 成 （ 中 央 型 ） 起 病 较 急 ； 局 部 疼 痛 ， 压 痛 ； 腹 股 沟 韧 带 以 下 患 肢 肿 胀 明 显 ； 浅 静 脉 扩 张 ， 尤 其 腹 股 沟 部 和 下 腹 壁 明 显 ； 股 三 角 区 ， 可 扪 及 股 静 脉 充 满 血 栓 所 形 成 的 条 索 状 物 ； Homans 征 （ +） 、 Neuhof 征 （ +） 可 伴 有 发 烧 ， 但 一 般 不 超 过 38.5 。 顺 行 扩 展 ， 可 侵 犯 下 腔 静 脉 。 如 血 栓 脱 落 ， 可 形 成 肺 栓 塞 中 央 型 髂 -股 静 脉 血 栓 形 成 可 分 为 原 发 性 和 继 发 性 原 发 性 和 继 发 性 髂 -股 静 脉 血 栓 形 成 的 临 床 鉴 别髂 股 静 脉 血 栓 形 成 的 患 者 还 应 注 意 腔 外 因 素 （ 如 血 管 损 伤 、肿 瘤 压 迫 、 解 剖 异 常 等 ） 。 诊 断 （ 一 ） 下 肢 周 径 的 测 量 和 记 录 方 法 小 腿 ： 髌 骨 下 缘 10cm （ 二 ） 血 管 多 普 勒 超 声 检 查 征 像 ： 深 静 脉 增 宽 ， 实 性 回 声 多 普 勒 断 流 充 盈 缺 损 压 迫 探 头 辩 新 旧 血 栓 评 价 ： 敏 感 性 88-98% 特 异 性 97-100%股 静 脉 血 栓 (三 ） D-二 聚 体 纤 维 蛋 白 原 交 联 时 的 降 解 产 物 ， 来 源 于 静 脉 血 栓 纤 维 基 质 的 降 解 。 D-二 聚 体 在 深 静 脉 血 栓 （ DVT） 中 总 的 诊 断 价 值 和 在 PE中 的 诊 断 价值 类 似 ： 阴 性 的 D-二 聚 体 可 以 基 本 排 除 DVT形 成 的 可 能 。 阳 性 的 结果 意 义 不 大 ， 特 异 性 不 够 强 ， 很 多 疾 病 可 以 引 起 D-二 聚 体 的 升 高 。D-二 聚 体 在 DVT诊 断 中 的 敏 感 性 为 95%， 特 异 性 为 40%， 阳 性 预 测 值为 48%， 阴 性 预 测 值 为 95% 。 Jack Hirsh等 认 为 ， 阴 性 的 D-dimer可 以 排 除 深 静 脉 血 栓 的 可 能 性 。 联 合 应 用 静 脉 超 声 检 查 安 全 有 效 ，能 够 大 大 减 少 有 创 的 顺 行 静 脉 造 影 检 查 （ 曾 被 认 为 诊 断 深 静 脉 血 栓的 金 标 准 ） ； Bounameaux H 等 的 研 究 证 实 单 一 的 D-二 聚 体 检 查 就 可 以 排 除 门 诊 1/3怀 疑 为 DVT病 人 ， 从 而 大 大 节 约 医 疗 费 用 和 时 间 。 D-Dimer 敏 感 性 高 、 特 异 性 差 。 （ 四 ） 阻 抗 容 积 描 记 （ IPG） 能 够 准 确 地 诊 断 腘 静 脉 以 上 深 静 脉 主 干 的 静 脉血 栓 形 成 ， 总 的 准 确 率 达 96%； 但 对 小 腿 肌 肉 静 脉 丛 血 栓 形 成 、 已 建 立 侧 支 循 环 的 陈 旧 性 血 栓 敏 感 性 差 ， 也 不 能 区 别 外 源 性 和 内 源 性 血 栓 形 成 。（ 五 ） 放 射 性 核 素 检 查 放 射 性 核 素 125I纤 维 蛋 白 能 被 正 在 形 成 的 血 栓 摄 取 ， 形 成 放 射 显 像 ， 来 判 断 有 无 血 栓 形 成 。 主 要 优 点 是 可 以 同 时 完 成 周 围 静 脉 检 查 和 肺 扫 描 （ 六 ） 下 肢 上 行 性 静 脉 造 影 （ 七 ） MRV （ 八 ） CTV 治 疗 保 守 治 疗 卧 床 周 、 抬 高 患 肢 、 抗 凝 、 溶 栓 、 祛 聚外 科 治 疗 静 脉 切 开 取 栓 、 溶 栓 、 抗 凝 、 支 持 、 活 动介 入 治 疗 导 管 溶 栓 、 PTA + STENT 目 前 对 于 DVT的 治 疗 仍 有 很 大 争 议 ， 主 要 为 保 守 治 疗 （ 即 单 纯 抗 凝 溶 栓 治 疗 ） ， 还 是 手 术 取 栓 治 疗 成 为 争 议 的 焦 点 。 两 者 的 治 疗 效 果 远 非 尽 如 人 意 。 如 何 研 究 出 更 为 有 效 的 DVT治 疗 方 法 ， 使 阻 塞 的 静 脉 再 通 ， 减 少 PTS的 发 生 ， 提 高 病 人 生 活 质 量 是 我 们 需 要 进 一 步 研 究 的 课 题 。 保 守治 疗 抑 制 体 内 凝 血 过 程 中 的 一 些 环 节 ， 使 凝 血 时间 延 长 ， 阻 止 血 栓 形 成 ；对 于 已 经 形 成 的 血 栓 不 起 治 疗 作 用 。 对 已 形成 的 血 栓 只 起 到 阻 止 滋 长 、 蔓 延 和 可 预 防 肺栓 塞 及 血 栓 再 发 的 作 用 ， 但 不 能 溶 解 和 清 除静 脉 瓣 膜 上 的 血 栓 物 质 ， 故 不 能 预 防 PTS。抬 高 患 肢 、 急 性 期 卧 床 2周 ， 严 禁 患 肢 按 摩。 一般治疗 抗 凝 溶 栓 祛 聚 UK 、 SK ： 都 是 纤 维 蛋 白 溶 解 系 统 的 激 活 剂主 要 是 通 过 激 活 纤 维 蛋 白 原 ， 使 纤 维 蛋 白 溶酶 原 转 化 为 纤 维 蛋 白 溶 酶 ， 起 到 溶 解 血 栓 的作 用 。应 用 时 最 好 是 静 脉 尚 未 被 血 栓 完 全 堵 塞 ， 使药 液 能 与 血 栓 完 全 接 触 ， 达 到 消 融 目 的 。病 程 中 如 有 侧 支 循 环 建 立 ， 疗 效 则 明 显 降 低。 UFHLMWH华 法 令尿 激 酶链 激 酶rt-PA 急 性 期 药 物 治 疗 - 抗 凝 疗 法 时 间 ： 高 度 可 疑 或 者 一 旦 确 诊 应 立 即 开 始 。 UFH： 静 脉 法 ： 首 剂 静 脉 推 注 80U/kg， 继 以 18U/kg/h维 持 ， 根 据 aPTT调 整 。 皮 下 注 射 ： 第 一 天 首 剂 5000U， 然 后 17500U， Q12h， 根 据 aPTT调 整 。 注 射 普 通 肝 素 需 测 定 APTT(活 化 部 分 凝 血 活 酶 时 间 ) ， 并 根 据 该 测 定 值 调 整 普 通 肝 素 的 剂 量 ， 使 APTT尽 快 达 到 并 维 持 于 正 常 值 的 1.5 2.5倍 。 由 于 应 用 普 通 肝 素 可 能 会 引 起 血 小 板 减 少 症 (heparin-induced thrombocytopenia， HIT)， 故 使 用 普 通 肝 素 必 须 复 查 血 小 板 计 数 。 而 普 通 肝 素 治 疗 2周 后 较 少 出 现 血 小 板 减 少 症 。 若 患 者 出 现 血 小 板 计 数 迅 速 或 持 续 降 低 超 过 50%， 或 血 小 板 计 数 小 于 100 10 9/L， 应 立 即 停 用 普 通 肝 素 ， 一 般 停 用 10日 内 血 小 板 数 量 开 始 逐 渐 恢 复 。 普 通 肝 素 ：急 性 期 的 抗 凝 疗 法 ： 高 度 可 疑 或 者 一 旦 确 诊 应 立 即 开 始 。 低 分 子 肝 素 ： 所 有 低 分 子 肝 素 （ LMWH） 均 应 按 照 体 重 给 药 （ 如 100 IU/kg/次 或1mg/kg/次 ， 皮 下 注 射 ， 每 日 1 2次 ） 。 不 需 监 测 出 血 状 况 ， 除 非 在 较 特 殊 的 情 况 下 如 肾 衰 竭 （ 内 生 肌 酐 清 除 率 100kg ) 、 极 度 消 瘦 (体 重 40kg)的 患 者 ， 按 体 重 给 药 的 剂 量 要 减 少 。 主 要 由 肾 脏 排 泄 ， 对 有 严 重 肾 功 能 不 全 的 患 者 在 初 始 抗 凝 时 使 用 普 通 肝 素 是 更 好 的 选 择 (肌 酐 清 除 率 30 ml/min)， 因 为 普 通 肝 素 不 经 肾 脏 排 泄 。 对 于 有 严 重 出 血 倾 向 的 患 者 ， 如 须 抗 凝 治 疗 应 选 择 普 通 肝 素 进 行 初 始 抗 凝 ， 一 旦 出 血 可 用 鱼 精 蛋 白 迅 速 纠 正 。 此 外 对 过 度 肥 胖 患 者 或 孕 妇 应 监 测 血 浆 抗 a因 子 活 性 ， 并 据 以 调 整 剂 量 。 低 分 子 肝 素 的 分 子 量 较 小 ， HIT发 生 率 较 普 通 肝 素 低 。 低 分 子 肝 素 不 通 胎 盘 屏 障 ， 孕 妇 使 用 较 安 全 。 华 法 林 ： 华 法 林 是 一 种 维 生 素 K拮 抗 剂 （ VKA） ， 它 通 过 抑 制 依 赖 维 生 素 K凝 血 因 子 ( 、 、 、 )的 合 成 而 发 挥 抗 凝 作 用 ， 定 期 监 测 国 际 标 准 化 比 值 （ INR） ， 使 其 值 稳 定 在 1.8 2.5。 华 法 林 和 其 他 维 生 素 K抑 制 剂 (VKA)可 使 胎 儿 致 畸 和 流 产 的 发 生 风 险 增 加 ， 故 对 妊 娠 前 6个 月 的 患 者 应 禁 用 。 机 械 性 瓣 膜 置 换 术 后 的 孕 期 妇 女 因 其 他 抗 凝 治 疗 预 防 卒 中 和 瓣 膜 血 栓 疗 效 欠 佳 ， 故 可 继 续 应 用 VKAs。 其 他 孕 期 妇 女 可 用 低 分 子 肝 素 （ LMWH） 或 普 通 肝 素 钠 （ UFH） 替 代 VKAs。 准 备 受 孕 的 妇 女 的 抗 凝 治 疗 有 两 种 选 择 ： 一 是 继 续 应 用 VKAs并 频 繁 进 行 妊 娠 试 验 检 测 ， 一 旦 证 实 怀 孕 则 用 LMWH或 UFH替 代 VKAs。 另 一 种 方 案 是 在 怀 孕 前 直 接 用 LMWH或 UFH替 代 VKAs。 后 一 种 治 疗 方 案 可 避 免 VKAs对 胎 儿 造 成 不 良 影 响 ， 其 不 足 之 处 包 括 LMWH和 UFH比 VKAs费 用 高 ； 投 药 方 式 为 每 天 一 次 或 两 次 注 射 给 药 ； 长 期 应 用 UFH或 LMWH 容 易 导 致 骨 质 疏 松 症 。 当 前 的 治 疗 手 段 虽 然 有 效 ， 但 均 有 局 限 性 低 分 子 量 肝 素 （ LMWH） 需 要 每 日 12次 皮 下 注 射 ， 因 此 不 适 合 长 期 使 用 如 果 连 续 使 用 6个 月 以 上 ， 可 能 有 发 生 骨 质 疏 松 症 的 危 险 维 生 素 K拮 抗 剂 华 法 林 起 效 和 清 除 缓 慢 明 显 的 食 物 和 药 物 -药 物 相 互 作 用 反 应 的 变 异 性 高 治 疗 窗 窄 必 须 进 行 血 液 监 测 （ INR） 和 剂 量 调 整 其 他 新 型 抗 凝 药 物 ： 选 择 性 a因 子 抑 制 剂 ， 目 前在 我 国 上 市 有 磺 达 肝 癸 钠 和利 伐 沙 班 药 物 。 其 适 应 症 均为 预 防 骨 科 术 后 静 脉 血 栓 形成 等 。 因 此 批 准 剂 量 也 是 预防 血 栓 形 成 的 剂 量 。 目 前 国内 还 没 有 这 些 药 物 治 疗 肺 栓塞 的 经 验 。 且 近 期 美 国 FDA增加 了 磺 达 肝 癸 钠 治 疗 者 可 能 出 现 APTT延 长 相 关 的 出 血 事件 、 出 现 血 小 板 减 少 的 警 示。纤维蛋白凝结块XII VIIVIIIIXXI IIV XIXa因 子 抑 制 剂 溶 栓 治 疗适 应 证 ： 新 发 生 的 大 面 积 髂 股 血 管 DVT患 者 ， 尽 管 经 足 量 肝 素 治 疗 仍 存 在 因 静 脉 闭塞 继 发 肢 体 坏 疽 危 险 的 患 者 。 急 性 大 面 积 PE、 血 流 动 力 学 不 稳 定 、 无 出 血 倾 向 的 患 者 。 溶 栓 的 时 间 窗 ： 越 早 越 好 ， 但 14天 仍 可 获 益 。溶 栓 药 物 短 期 静 滴 溶 栓 优 于 长 时 间 静 滴 。 尿 激 酶 负 荷 量 为 4400IU/kg， 继 以 2200IU/kg/h， 滴 注 12h； tPA 100mg滴 注 2h， 同 时 合 用 肝 素 。 其 他 :去 氨 普 酶 、 BB10153(一 种 纤 溶 酶 原 的 变 异 体 )、 蛇 毒 降 纤 酶注 意 事 项 溶 栓 前 应 详 细 询 问 病 史 和 体 检 以 发 现 是 否 有 胃 肠 道 出 血 或 颅 内出 血 的 征 象 。 必 要 的 实 验 室 检 查 包 括 ： 血 红 蛋 白 、 血 细 胞 压 积 和 血 小 板 计数 ， 血 型 以 备 输 血 时 用 。 非 药 物 治 疗 制 动 对 于 非 严 重 内 科 疾 病 和 活 动 不 受 限 的 小 手 术 患 者 ， 仅 需 鼓 励 及早 活 动 即 可 。 对 已 发 生 DVT的 患 者 ， 在 积 极 抗 凝 下 ， 可 在 能 耐 受 的 情况 下 离 床 活 动 。 腔 静 脉 滤 器 近 端 静 脉 血 栓 形 成 患 者 存 在 抗 凝 禁 忌 或 并 发 症 ； PE复 发 高 危 患 者 存 在 抗 凝 禁 忌 证 或 并 发 症 ； 某 些 急 性 上 肢 DVT患 者 ， 如 存 在 抗 凝 禁 忌 证 ， 应 考 虑 置 入 上 腔 静 脉 滤器 ； 经 充 分 的 抗 凝 治 疗 血 栓 栓 塞 （ DVT/PE） 仍 复 发 ； 肝 素 诱 导 的 血 小 板 减 少 症 ； 植 入 滤 器 的 禁 忌 证 ： 静 脉 解 剖 异 常 、 妊 娠 、 欲 置 入 部 位 近 端 出 现 栓 子 。 手 术治 疗 手 术 溶 栓 抗 凝 支 持 活 动 弹 力 绷 带 或 弹 力 袜早 期 下 床 活 动取 栓 +髂 静 脉 处 理区 域 性 病 史 10天 或 周 围 型 患 肢 曾 有 DVT病 史 重 要 内 脏 器 官 功 能 障 碍 有 凝 血 功 能 障 碍 性 疾 病 患 肢 或 盆 腔 有 感 染 性 疾 病 恶 性 肿 瘤 无 治 愈 可 能 者 腹 膜 后 病 变手 术 取 栓 术 的 禁 忌 证 腹 股 沟 切 口 经 股 总 静 脉 取 栓 限 于 病 史 72hr（ 48hr） 事 实 上 多 数 已 过48或 72hr 髂 外 和 髂 总 静 脉 内 的 血 栓 用 取 栓 管 取 出 下 肢 深 静 脉 内 的 血 栓 用 手 法 挤 压 患 肢 驱 出 无 原 发 病 灶 ， 特 别 是 无 髂 总 静 脉 病 变一 般 取 栓 术 手 术 取 栓 示 意 图 放置滤器 球 囊 取 栓 导 管 取 栓 术 中 取 出 的 静 脉 血 栓 弹 力 绷 带 包 扎 、 抬 高 区 域 性 溶 栓 和 抗 凝 （ 经 胫 后 插 管 ） : 输 入 肝 素 生 理 盐 水 低 分 子 右 旋 糖 酐 尿 激 酶 或 /和 抗 栓 酶 等 优 点 ： 溶 栓 药 物 直 接 接 触 血 栓 ， 效 果 可 靠 减 少 了 抗 凝 药 物 用 量 ， 对 全 身 影 响 小 3天 后 再 经 胫 后 插 管 深 静 脉 顺 行 造 影 ， 以 确 定 疗 效 如 无 血 栓 ， 可 拔 管 ， 病 人 穿 弹 力 袜 下 床 活 动 口 服 抗 凝 6 12个 月术 后 处 理 左 髂 总 静 脉 病 变 的 外 科 处 理 Palma术 或 Palma-Dale术 左 髂 总 静 脉 病 变 的 外 科 处 理 介 入治 疗 超 声 消 融 术 Amplatz 血 栓 消 融 器 ,ATD Trellis 消 栓 术双 球 囊 保 护 取 栓 溶 栓 术 PTA + STENT 导 管 溶 栓 术 下 腔 静 脉 滤 器 置 入 适 应 证没 有 绝 对 适 应 证 和 禁 忌 证抗 凝 禁 忌PE反 复 发 作右 下 肢 DVT要 积 极 些要 尽 到 告 知 义 务 介 入 和 外 科 治 疗导 管 溶 栓 治 疗 DVT： 是 通 过 专用 导 管 将 溶 栓 药 物 直 接 注 入 血栓 形 成 部 位 进 行 的 一 种 治 疗 。不 推 荐 常 规 使 用 ， 对 闭 塞 性 髂股 DVT， 需 要 挽 救 肢 体 的 患 者考 虑 迅 速 去 除 血 栓 ， 恢 复 静 脉血 流 。 导 管 定 向 溶 栓 可 引 起 局部 和 全 身 出 血 ， 应 仔 细 评 估 获益 风 险 。 经 颈 静 脉 下 腔 静 脉 滤 器 置 入 联 合 插管 溶 栓 治 疗 下 肢 深 静 脉 血 栓 在 导 管 支 撑 下 ， 滤 器 外 鞘 管道 通 过 滤 器 到 达 髂 静 脉 开 口 外 鞘 管 （ 箭 头 ） 进 入 髂 总 静 脉 ，造 影 示 髂 外 静 脉 血 栓 形 成 退 管 至 髂 外 静 脉 继 续 溶 栓 治 疗 溶 栓 8日 ， 髂 外 静 脉 血 栓 完 全 溶解 ， 血 流 通 畅 。 预 防 生 活 方 式 ： 避 免 肥 胖 、 少 动 、 长 时 间 卧 床 及 航 空 旅 行 ； 戒 烟。 机 械 措 施 ： 穿 加 压 弹 力 袜 ， 气 压 靴 。 药 物 预 防 ： 肝 素 （ 目 前 预 防 手 术 后 DVT多 用 低 分 子 肝 素 ， 通 常 7 10d， 高 危 者 30d)、 华 法 林 和 阿 司 匹 林 （ 对 任 何 静 脉 血 栓 栓 塞 病 患 者 不 能 单 独 使 用 阿 司 匹 林 预 防 ） 小结 静 脉 血 栓 栓 塞 症 的 防 治 需 要 多 学 科 的 关 注 。 DVT与 PE密 切 相 关 ， 及 早 有 效 防 治 DVT可 以 大 大 降 低 PE的 发 生 。 下 腔 静 脉 滤 器 放 置 应 规 范 化 、 严 格 掌 握 适 应 证 。 目 前 有 滥 放 之 势 。 影 响 INR（ 华 法 令 ） 的 因 素 甚 多 ， 需 要 研 制 出 更 加 有 效 、 安 全 的 静脉 抗 凝 药 物 。 （ 不 便 监 测 INR的 边 远 地 区 患 者 该 怎 么 办 ？ ） 抗 凝 应 贯 穿 DVT治 疗 的 始 终 ； 需 要 溶 栓 时 应 强 调 “ 尽 早 应 用 ” ； 股青 肿 、 股 白 肿 是 溶 栓 手 术 的 绝 对 指 征 。 左 髂 静 脉 受 压 （ Cochett征 ） 应 受 到 重 视 。 外 周 型 DVT应 注 意 与 肌 肉 间 血 肿 鉴 别 。 药 物 、 手 术 和 介 入 治 疗 是 DVT的 三 大 治 疗 体 系 ， 必 要 时 应 联 合 使 用。 谢谢 13905213975